(强生)肺癌手术课件

肺癌的手术治疗复旦大学附属肿瘤医院胸外科肺癌的手术治疗复旦大学附属肿瘤医院胸外科1肺的实用解剖（气管及血管）前段尖段后段外侧段内侧段背段前基底段后基底段内基底段外基底段尖后段前段上舌段下舌段背段前内基底段外基底段后基底段肺的实用解剖（气管及血管）前段尖后段2肺的实用解剖（肺门）肺的实用解剖（肺门）3肺的实用解剖（淋巴结及淋巴引流）肺的实用解剖（淋巴结及淋巴引流）4肺癌的临床分期

分期 T N M O期 Tis 0 0 IA期 1 0 0 IB期 2 0 0 IIA期 1 1 0

IIB期 2 1 0

3 0 0 IIIA期 1-2 2 0

3 1-2 0

IIIB期 任何 3 0

4 任何 0 IV期 任何 任何 1肺癌的临床分期 分期 T N M O期 Tis 05手术的目的与原则目的临床治愈减轻肿瘤负荷减轻症状基本原则L－Lmitieddiease 主要针对局限期病例U－Uncomplicated 不导致严重并发症N－NSCLC 非小细胞肺癌G－Gaugingoperation 规范的手术方法手术的目的与原则目的基本原则6肺癌的手术适应证I、II期NSCLC病变局限于一侧胸腔，能完全切除的IIIa期及个别IIIb期NSCLC临床高度怀疑或不能排出肺癌，经各种方法均不能确定，估计病变可完全切除肺癌的手术适应证I、II期NSCLC7手术方式的选择楔形切除及肺段切除单纯肺叶切除标准肺叶切除（单一、联合、袖式）全肺切除扩大切除手术方式的选择楔形切除及肺段切除8楔形切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气体位 90o健侧卧切口 前/后外侧第5肋间或相应调整操作 距离肿瘤1cm 血管钳钳夹肿瘤周围肺组织 切除标本后紧贴血管钳交叉褥式缝合 相邻缝针间应有交叉楔形切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气9楔形切除术AB楔形切除术AB10肺段切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气体位 90o健侧卧切口 前/后外侧第5肋间或相应调整操作 游离肺段血管、分别结扎

挤出肺内气体 游离肺段支气管、结扎 恢复肺通气 切除未复张的肺组织肺段切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气11肺叶切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气体位 90o健侧卧切口 前/后外侧第5肋间或相应调整操作 部分病例行先楔形切除活检 静脉－动脉－支气管，顺序结扎 必要时可行（单/双）袖式切除 必要时心包内结扎血管肺叶切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气12全肺切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气体位 90o健侧卧切口 前/后外侧第5肋间或相应调整操作 部分病例先行楔形切除活检 静脉－动脉－支气管，顺序结扎 必要时可行隆凸切除 必要时心包内结扎血管全肺切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气13肺癌手术的基本程序术前核对胸内探查切除程序（静脉－动脉－支气管）淋巴结清扫处理外侵肺癌手术的基本程序术前核对14手术切口的选择后外侧切口前外侧切口侧方肌肉非损伤性小切口正中劈开胸骨切口胸骨劈开切口胸骨横断双侧开胸切口手术切口的选择后外侧切口15手术切口选择（后外侧切口）手术切口选择（后外侧切口）16手术切口选择（前外侧切口）手术切口选择（前外侧切口）17手术切口选择（侧方肌肉非损伤性切口）手术切口选择（侧方肌肉非损伤性切口）18手术切口选择（正中劈开胸骨切口）手术切口选择（正中劈开胸骨切口）19手术切口选择（胸骨部分劈开切口）手术切口选择（胸骨部分劈开切口）20手术切口选择（胸骨横断双侧开胸切口）手术切口选择（胸骨横断双侧开胸切口）21开胸操作皮肤切口皮下组织分离肌肉分离进胸切断(或不肋)肋骨分离胸腔粘连撑开胸腔电刀甲状腺/阑尾拉钩、鼠齿镊肩胛骨拉钩湿纱布咬骨钳、7＃线膈肌缝针Allis钳2-3把、电刀长柄撑开器开胸操作皮肤切口电刀22肺静脉的处理游离显露结扎远端切断加固常规器械、小直角钳小直角钳、7＃线无损伤血管钳两把（弯、直）

Satinsky钳保护近心端远端 8＃针4/7＃线缝扎 近端 4＃远端、7＃近端

4-0血管线、Allis钳 专用关闭器肺静脉的处理游离显露常规器械、小直角钳23肺动脉的处理游离显露结扎切断加固常规器械、小直角钳小直角钳、7＃线带线无损伤血管钳两把（弯、直）

Satinsky钳保护近心端远端 8＃针4＃线缝扎 近端 4＃线远端

4-0血管线、Allis钳 钛夹肺动脉的处理游离显露常规器械、小直角钳24心包内结扎肺血管切开心包游离血管结扎切断加固利多卡因浸润、常规器械小直角钳7＃线带线无损伤血管钳两把（弯、直）

Satinsky保护近心端远端 8＃针4＃线缝扎 近端 无损伤Allis钳 4-0专用血管缝线 专用关闭器

心包内结扎肺血管切开心包利多卡因浸润、常规器械25心包内结扎肺血管心包内结扎肺血管26支气管的处理游离显露切断及缝合标本、切缘送检常规器械1＃线小针2针固定 大直角钳、直角剪刀、Allis钳、4-0专用支气管缝线 专用关闭器(TLH,ATG)

支气管的处理游离显露常规器械27支气管的处理支气管的处理28支气管的处理支气管的处理29支气管的处理支气管的处理30支气管的处理支气管的处理31支气管袖式切除游离支气管切断修剪吻合口两侧气管组织吻合常规器械、小直角钳1＃线小针2针固定常规器械专用支气管缝线

4-0专用血管缝线支气管袖式切除游离支气管常规器械、小直角钳32常用袖式切除方法常用袖式切除方法33淋巴结清扫游离纵隔胸膜淋巴结清扫残留淋巴结标记淋巴结清扫游离纵隔胸膜34关胸前操作冲洗并检查支气管漏气情况止血置胸管关胸前操作冲洗并检查支气管漏气情况35关胸操作肋骨拉拢缝合肌肉缝合皮下缝合皮肤打洞器、拉拢器 双7＃线(或PDS)膈肌缝针1-0可吸收线2根 单7＃线大圆针皮肤钉

4-0可吸收线皮内缝合关胸操作肋骨拉拢打洞器、拉拢器36VATS在肺癌中的应用概念手术创伤较常规手术小手术切口较常规手术小微创手术包括单纯VATS、小切口辅助VATS种手术方式VATS在肺癌中的应用概念37VATS适应证性质来源不明的结节性病灶诊断T1、T2期周围型肺癌，肺功能差的患者行楔形切除IA、IB、IIA期周围型肺癌的肺叶切除术低度恶性肿瘤如类癌的诊断及切除晚期肿瘤合并胸腔、心包积液的引流术晚期肺癌活检VATS适应证性质来源不明的结节性病灶诊断38VATS手术操作要点选择合适病例按照常规开胸手术进行各项准备正确的体位选择恰当的手术切口叶间裂—动脉—静脉—支气管操作顺序或相应调整特殊器械的适当应用VATS手术操作要点选择合适病例39VATS手术切口的选择设计要求第1切口不可太低，以免伤及腹部器官切口间不可相距太近，以免器械相互碰撞内窥镜切口与器械切口要求能够平行操作三个切口与病灶形成倒三角型VATS手术切口的选择设计要求40VATS手术切口第1切口1-2cm腋中线7-8肋间术中放置观察镜术后放置下胸管第2切口1-2cm锁骨中线6肋间术中放置操作器械术后可放置下胸管第3切口1-2cm，可适当延长至6-8cm依据实际情况靠近肿瘤或肺门术中放置操作器械或直视VATS手术切口第1切口第2切口第3切口41VATS手术切口及体位VATS手术切口及体位42VATS手术切口及体位VATS手术切口及体位43VATS手术切口及体位VATS手术切口及体位44VATS手术血管处理VATS手术血管处理45VATS手术支气管处理VATS手术支气管处理46肺癌的手术治疗复旦大学附属肿瘤医院胸外科肺癌的手术治疗复旦大学附属肿瘤医院胸外科47肺的实用解剖（气管及血管）前段尖段后段外侧段内侧段背段前基底段后基底段内基底段外基底段尖后段前段上舌段下舌段背段前内基底段外基底段后基底段肺的实用解剖（气管及血管）前段尖后段48肺的实用解剖（肺门）肺的实用解剖（肺门）49肺的实用解剖（淋巴结及淋巴引流）肺的实用解剖（淋巴结及淋巴引流）50肺癌的临床分期

分期 T N M O期 Tis 0 0 IA期 1 0 0 IB期 2 0 0 IIA期 1 1 0

IIB期 2 1 0

3 0 0 IIIA期 1-2 2 0

3 1-2 0

IIIB期 任何 3 0

4 任何 0 IV期 任何 任何 1肺癌的临床分期 分期 T N M O期 Tis 051手术的目的与原则目的临床治愈减轻肿瘤负荷减轻症状基本原则L－Lmitieddiease 主要针对局限期病例U－Uncomplicated 不导致严重并发症N－NSCLC 非小细胞肺癌G－Gaugingoperation 规范的手术方法手术的目的与原则目的基本原则52肺癌的手术适应证I、II期NSCLC病变局限于一侧胸腔，能完全切除的IIIa期及个别IIIb期NSCLC临床高度怀疑或不能排出肺癌，经各种方法均不能确定，估计病变可完全切除肺癌的手术适应证I、II期NSCLC53手术方式的选择楔形切除及肺段切除单纯肺叶切除标准肺叶切除（单一、联合、袖式）全肺切除扩大切除手术方式的选择楔形切除及肺段切除54楔形切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气体位 90o健侧卧切口 前/后外侧第5肋间或相应调整操作 距离肿瘤1cm 血管钳钳夹肿瘤周围肺组织 切除标本后紧贴血管钳交叉褥式缝合 相邻缝针间应有交叉楔形切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气55楔形切除术AB楔形切除术AB56肺段切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气体位 90o健侧卧切口 前/后外侧第5肋间或相应调整操作 游离肺段血管、分别结扎

挤出肺内气体 游离肺段支气管、结扎 恢复肺通气 切除未复张的肺组织肺段切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气57肺叶切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气体位 90o健侧卧切口 前/后外侧第5肋间或相应调整操作 部分病例行先楔形切除活检 静脉－动脉－支气管，顺序结扎 必要时可行（单/双）袖式切除 必要时心包内结扎血管肺叶切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气58全肺切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气体位 90o健侧卧切口 前/后外侧第5肋间或相应调整操作 部分病例先行楔形切除活检 静脉－动脉－支气管，顺序结扎 必要时可行隆凸切除 必要时心包内结扎血管全肺切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气59肺癌手术的基本程序术前核对胸内探查切除程序（静脉－动脉－支气管）淋巴结清扫处理外侵肺癌手术的基本程序术前核对60手术切口的选择后外侧切口前外侧切口侧方肌肉非损伤性小切口正中劈开胸骨切口胸骨劈开切口胸骨横断双侧开胸切口手术切口的选择后外侧切口61手术切口选择（后外侧切口）手术切口选择（后外侧切口）62手术切口选择（前外侧切口）手术切口选择（前外侧切口）63手术切口选择（侧方肌肉非损伤性切口）手术切口选择（侧方肌肉非损伤性切口）64手术切口选择（正中劈开胸骨切口）手术切口选择（正中劈开胸骨切口）65手术切口选择（胸骨部分劈开切口）手术切口选择（胸骨部分劈开切口）66手术切口选择（胸骨横断双侧开胸切口）手术切口选择（胸骨横断双侧开胸切口）67开胸操作皮肤切口皮下组织分离肌肉分离进胸切断(或不肋)肋骨分离胸腔粘连撑开胸腔电刀甲状腺/阑尾拉钩、鼠齿镊肩胛骨拉钩湿纱布咬骨钳、7＃线膈肌缝针Allis钳2-3把、电刀长柄撑开器开胸操作皮肤切口电刀68肺静脉的处理游离显露结扎远端切断加固常规器械、小直角钳小直角钳、7＃线无损伤血管钳两把（弯、直）

Satinsky钳保护近心端远端 8＃针4/7＃线缝扎 近端 4＃远端、7＃近端

4-0血管线、Allis钳 专用关闭器肺静脉的处理游离显露常规器械、小直角钳69肺动脉的处理游离显露结扎切断加固常规器械、小直角钳小直角钳、7＃线带线无损伤血管钳两把（弯、直）

Satinsky钳保护近心端远端 8＃针4＃线缝扎 近端 4＃线远端

4-0血管线、Allis钳 钛夹肺动脉的处理游离显露常规器械、小直角钳70心包内结扎肺血管切开心包游离血管结扎切断加固利多卡因浸润、常规器械小直角钳7＃线带线无损伤血管钳两把（弯、直）

Satinsky保护近心端远端 8＃针4＃线缝扎 近端 无损伤Allis钳 4-0专用血管缝线 专用关闭器

心包内结扎肺血管切开心包利多卡因浸润、常规器械71心包内结扎肺血管心包内结扎肺血管72支气管的处理游离显露切断及缝合标本、切缘送检常规器械1＃线小针2针固定 大直角钳、直角剪刀、Allis钳、4-0专用支气管缝线 专用关闭器(TLH,ATG)

支气管的处理游离显露常规器械73支气管的处理支气管的处理74支气管的处理支气管的处理75支气管的处理支气管的处理76支气管的处理支气管的处理77支气管袖式切除游离支气管切断修剪吻合口两侧气管组织吻合常规器械、小直角钳1＃线小针2针固定常规器械专用支气管缝线

4-0专用血管缝线支气管袖式切除游离支气管常规器械、小直角钳78常用袖式切除方法常用袖式切除方法79淋巴结清扫游离纵隔胸膜淋巴结清扫残留淋巴结标记淋巴结清扫游离纵隔胸膜80关胸前操作冲洗并检查支气管漏气情况止血置胸管关胸前操作冲洗并检查支气管漏气情况81关胸操作肋骨拉拢缝合肌肉缝合皮下缝合皮肤打洞器、拉拢器 双7＃线(或PDS)膈肌缝针1-0可吸收线2根 单7＃线大圆针皮肤钉

4-0可吸收线皮内缝合关胸操作肋骨拉拢打洞器、拉拢器82VATS在肺