护理临床思维与实践完美课课件

护理临床思维与实践课件护理临床思维与实践课件1（优选）护理临床思维与实践课件（优选）护理临床思维与实践课件2

前言

大脑解剖结构非常神秘和复杂，那么，这本身就导致我们护理的过程中，会面对更多的护理问题和风险。如何去理清我们的护理思维，掌握更多信息去指导我们的护理临床实践呢？——SAH前言大脑解剖结构非常神3解剖结构解剖结构4解剖结构解剖结构5脑膜结构硬脑膜蛛网膜蛛网膜下隙ArachoidGranulation蛛网膜颗粒软脑膜大脑镰上矢状窦脑膜结构硬脑膜蛛网膜蛛网膜下隙ArachoidGranul61疾病相关信息初期护理思维的建立病历有效信息收集

后期护理实践的重点234点击输入标题信息内容1疾病相关信息初期护理思维的建立病历有效信息收集后期护理7基本信息蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH)指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。病因：80%——90%以上颅内动脉瘤。基本信息蛛网膜下腔出血（Subarachnoidh8大脑前动脉前交通动脉大脑中动脉后交通动脉颈内动脉基底动脉椎动脉大脑动脉环(Willis环）大脑后动脉好发于分叉处大脑前动脉前交通动脉大脑中动脉后交通动脉颈内动脉基底动脉椎动9病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失10影像资料中山大学附属第一医院神经外科影像资料中山大学附属第一医院神经外科11Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，除颅神经麻痹外无其他神经症状。Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。

文本信息Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。点击输入标题信息Hunt-Hess分级

Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和文本信息Ⅲ级：中等量出12

情景模拟急诊电话？—SAH情景模拟急诊电话？13初期印象护理初期评估外伤性？自发性？意识瞳孔生命体征床位安置物品准备抢救准备初期印象护理外伤性？自发性？意识瞳孔生命体征床位安置物14点击输入标题信息

镇静绝对卧床休息严密观察有无再出血“宣教”解除血管痉挛初期治疗保持大小便通畅熟知常规治疗点击输入标题信息镇静绝对卧床休息严密观察有无再出血“宣教”15

风险防范意识

颅内动脉瘤就是一个不定时的炸弹，随时有破裂的风险，从而导致病人死亡。——宣教注意场合和方式风险防范意识颅内动脉瘤就是一个不定时——宣教注意16指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和2013-09-0815:00护理临床思维与实践课件患者14:40突然出现意识障碍加深为浅昏迷，左侧瞳孔5.颅内动脉瘤就是一个不定时0mm，对光反射消失。动24小时，并保持伸直位；2013-9-8株洲市天元区人民医院头部CT：全麻插管术后咽喉部有疼痛等不适感；年龄：50岁职业：务农病因：80%——90%以上颅内动脉瘤。——宣教注意场合和方式急诊头颅CT+CTA报告示：1、考虑左侧颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤；既往史：发现“高血压病”病史半年，未定期监测和用药。起病以来，患者精神差，未进食，大便未解。--不但针对患者也针对家属全麻插管术后咽喉部有疼痛等不适感；前言0mm，对光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速静滴后，目前患者神志仍为浅昏迷，双侧瞳孔2.DSACTA完善检查指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网DSACTA完善17选择治疗方案手术治疗介入治疗保守治疗选择治疗方案手术治疗介入治疗保守治疗18护理临床思维与实践完美课课件19

20前期的护理思维模式建立个性化的护理宣教治疗方案完善检查初期治疗初期评估前期的护理思维模式建立个性化的护理宣教治疗方案完善检查初期治21前瞻性护理宣教的实施DSA检查术前宣教术后宣教出院宣教点击输入标题信息前瞻性护理宣教的实施DSA术前术后出院点击输入标题信息22前瞻性护理宣教DSA*检查前告知术后需卧床，穿刺肢体制动24小时，并保持伸直位；穿刺点应给予砂袋加压防出血6-8小时。*如果术后无恶心，呕吐等不适即可进食，可多喝水有利于造影剂排出。*穿刺后24小时可撕除弹力绷带（温热敷）前瞻性护理宣教DSA*检查前告知术后需卧床，穿刺肢体制23前瞻性护理宣教术前宣教--不但针对患者也针对家属术前备皮，以防皮肤感染；您须在术前一日晚10:00开始禁食水，为手术麻醉插管做准备，以防止误吸；手术前一日注意休息，保证充足睡眠，稳定情绪，以减少机体反应过强，影响手术效果；手术当日早晨请脱去您自己所有衣物，只穿着病服，并将所有物品交给家属保管；准备用物：大号护理垫、抽取式纸巾、湿纸巾、毛巾2条；前瞻性护理宣教术--不但针对患者也针对家属术前备皮，以防皮肤24术后宣教手术后第一天患者需复查CT；手术后患者抵抗力低并带有引流管，请您向其家属告知，减少探陪人员，避免交叉感染，请您理解和合作；手术后常留有头部伤口引流管、尿管、输液管等，医护人员会对您的肢体进行保护性约束，请您配合和理解；如果术后您带有引流管，翻身活动时注意安全，避免管路脱出；术后请您不要触摸伤口，不要拉拽头部绷带，避免伤口感染；全麻插管术后咽喉部有疼痛等不适感；术后当天常规禁食水，进食常规顺序为水---流质----半流质-----软食---普食；术后请您适当进行肢体活动，避免深静脉血栓形成，病情允许下，请尽早坐起；术手术后第一天患者需复查CT；25进一步护理评估病历资料入院记录病程记录护理记录常规、生化ECG、B超CT、MRI等进一步病历资料入院记录病程记录护理记录常规、生化ECG、B超26动24小时，并保持伸直位；——宣教注意场合和方式ArachoidGranulation蛛网膜颗粒100-300*109/L准备用物：大号护理垫、抽取式纸巾、湿纸巾、毛巾2中度贫血90g/L—60g/L0mm，对光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速静滴后，目前患者神志仍为浅昏迷，双侧瞳孔2.--不但针对患者也针对家属专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）-“坏”胆固醇入院时间：2013-9-810：35记录时间：2013-09-0812:39Hunt-Hess分级婚姻：已婚住址：株洲市天元区雷打石镇知，减少探陪人员，避免交叉感染，请您理解和合作；否认糖尿病、冠心病史，否认外伤、输血史，否认食物、0mm，对光反射消失。护理临床思维与实践课件中山大学附属第一医院神经外科Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜的炸弹，随时有破裂的风险，病例有效信息病例选择：

23床王淑枚动24小时，并保持伸直位；病例有效信息病例选择：

27入院记录

姓名：王淑枚出生地：湖南株洲性别：女民族：汉族年龄：50岁职业：务农婚姻：已婚住址：株洲市天元区雷打石镇联系电话院时间：2013-9-810：35记录时间：2013-09-0812:39病史陈述者：亲人入院方式：平车主诉：突发剧烈头痛伴意识障碍4小时入院记录

姓名：王淑枚出生地：28现病史：患者4小时前睡觉时突然出现剧烈头痛，家属呼之不应，意识不清，伴小便失禁，无恶心、呕吐、四肢抽搐，无大便失禁。遂由120送至株洲市天元区人民医院，急诊头部CT示蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室变形。予以留置导尿、止血、脱水降颅压等对症处理，病情无明显好转。患者家属要求进一步诊治，由120转入我院。以“自发性蛛网膜下腔出血”收入院。起病以来，患者精神差，未进食，大便未解。现病史：患者4小时前睡觉时突然出现剧烈头痛，家属呼之不应29既往史：发现“高血压病”病史半年，未定期监测和用药。有“痔疮”手术史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史，否认糖尿病、冠心病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：湖南株洲人，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒史，否认放射线、毒物接触史。婚育史：适龄结婚，配偶已故。子女健在。月经史：1初潮14岁，每次持续2-3天/周期30天，末次月经不详。家族史：否认家族性遗传病史。既往史：发现“高血压病”病史半年，未定期监测和用药。30

体格检查T：36.4℃R：22次/分P:72次/分BP：122/86mmHg专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，GCS=E3V3M5=11分，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，颈抵抗阳性，病理征未引出。

31辅助检查结果：2013-9-8株洲市天元区人民医院头部CT：蛛网膜下腔出血破入脑室，右侧侧脑室变形初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血：颅内动脉瘤？高血压病辅助检查结果：32病程记录2013-09-0815:00

患者14:40突然出现意识障碍加深为浅昏迷，左侧瞳孔5.0mm，右侧瞳孔2.0mm，对光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速静滴后，目前患者神志仍为浅昏迷，双侧瞳孔2.0mm，对光反射消失。急诊头颅CT+CTA报告示：1、考虑左侧颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤；2、左侧海马区小血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、脑室少量出血。朱卫华副主任医师查看病人，阅片后指示患者病情危重，目前Hunt-Hess分级为IV级，目前出现病情变化考虑颅内动脉瘤再次破裂出血可能，与患者沟通好病情，征求家属意见。…………病程记录2013-09-0815:0033手术记录手术记录34检

查

结

果检

查

结

果35血常规（AB15）成人（4-10）×109/LWBC＜4×109/LWBC>10×109/L

WBC3100-300*109/L2血红蛋白轻度贫血110g/L—90g/L中度贫血90g/L—60g/L重度贫血60g/L—30g/L极度贫血＜30g/LRBCPt血常规（AB15）成人（4-10）×109/LWBC31036--不但针对患者也针对家属联系电话级：微量出血，无症状或有轻度头痛和中山大学附属第一医院神经外科专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，升高血压（hypertension）否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史，术后当天常规禁食水，进食常规顺序为知，减少探陪人员，避免交叉感染，请您理解和合作；Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。GCS=E3V3M5=11分，双侧瞳孔直径2.一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。的炸弹，随时有破裂的风险，中山大学附属第一医院神经外科予以留置导尿、止血、脱水降颅压等对症处理，病情无明显好转。入院时间：2013-9-810：35记录时间：2013-09-0812:39后期护理实践的重点手术后常留有头部伤口引流管、尿管、输液管等，医护婚育史：适龄结婚，配偶已故。年龄：50岁职业：务农--不但针对患者也针对家属37降钙素原（PCT）一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。降钙素原（PCT）一种用于严重细菌感染诊断、治疗与38性状WBC

OB

轮状病毒比重白细胞红细胞管型：尿蛋白尿糖酮体HCGUrine-R文本点击输入标题信息Stool-R大小便常规性状比重Urine-R文本点击输入标题信息Stool-R39NaKClGa电解质（E4A）（135-145）mmol/L（3.5-5.5）mmol/L点击输入标题信息NaKClGa电解质（E4A）（135-145）mmol/L40护理临床思维与实践完美课课件41

血脂心肌酶点击输入标题信息肝肾功能总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）-“坏”胆固醇高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）-“好”胆固醇甘油三脂（TG）血脂心肌酶点击输入标题信息肝肾功能总胆42MIC（抑菌浓度）R代表耐药S代表敏感痰培养+药敏点击输入标题信息值越小，代表该类药物效果越好；值越大，代表该类药物效果差；（选择抗菌药物：综合考虑患者的疾病、肝肾功能、有无过敏、经济状况）值越大，药物效果就越差。MICR代表耐药S代表敏感痰培养+药敏点击输入标题信息值越小43护理临床思维与实践完美课课件44脑脊液检查脑脊液检查45护理临床思维与实践完美课课件46情允许下，请尽早坐起；护理临床思维与实践课件Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜体格检查Hunt-Hess分级专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，以“自发性蛛网膜下腔出血”收入院。术后请您不要触摸伤口，不要拉拽头部绷带，避免伤口值越小，代表该类药物效果越好；Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。的过程中，会面对更多的护理专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，全麻插管术后咽喉部有疼痛等不适感；术后请您不要触摸伤口，不要拉拽头部绷带，避免伤口家族史：否认家族性遗传病史。手术当日早晨请脱去您自己所有衣物，只穿着病服，并手术后常留有头部伤口引流管、尿管、输液管等，医护动24小时，并保持伸直位；患者家属要求进一步诊治，由120转入我院。情允许下，请尽早坐起；47ECG、B超

MRICTCTA点击输入标题信息辅助检查需动态的关注CT结果ECG、B超MRICTCTA点击输入标题信息辅助检查需动态48护理临床思维与实践完美课课件49护理临床思维与实践完美课课件50护理临床思维与实践完美课课件51血性脑脊液术后护理风险评估指导其术后康复护理的导向意识、瞳孔生命体征肢体活动血管痉挛期并发症血性脑脊液术后护理指导其术后康复护理的导向意识、瞳孔生命体征52临床表现治疗

3H疗法:扩容（hypervolemia）、血液稀释（hemodilution）升高血压（hypertension）钙离子拮抗剂:尼莫地平严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，出现昏迷，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。点击输入标题信息血管痉挛期的渡过临床表现治疗3H疗法:钙离子拮抗剂:严重的脑血管痉挛可引起53血性脑脊液头痛体温高临床表现处理腰穿腰大池引流血性脑脊液头痛体温高临床表现处理腰穿腰大池引流54专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）-“好”胆固醇动24小时，并保持伸直位；急诊头颅CT+CTA报告示：1、考虑左侧颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤；情允许下，请尽早坐起；严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，出现昏迷，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。值越小，代表该类药物效果越好；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）-“坏”胆固醇动24小时，并保持伸直位；Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜婚姻：已婚住址：株洲市天元区雷打石镇手术后常留有头部伤口引流管、尿管、输液管等，医护予以留置导尿、止血、脱水降颅压等对症处理，病情无明显好转。病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失刺激征明显，除颅神经麻痹外无其他神经症状。值越小，代表该类药物效果越好；GCS=E3V3M5=11分，双侧瞳孔直径2.WBC>10×109/L术后请您不要触摸伤口，不要拉拽头部绷带，避免伤口100-300*109/L一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。0mm，对光反射消失。联系电话过程中，会面对更多的护理的护理思维，掌握更多信息去Hunt-Hess分级0mm，对光反射消失。*穿刺后24小时可撕除弹力绷带（温热敷）术后当天常规禁食水，进食常规顺序为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）-“坏”胆固醇药物过敏史，预防接种史不详。前期的护理思维模式建立的过程中，会面对更多的护理朱卫华副主任医师查看病人，阅片后指示患者病情危重，目前Hunt-Hess分级为IV级，目前出现病情变化考虑颅内动脉瘤再次破裂出血可能，与患者沟通好病情，征求家属意见。的炸弹，随时有破裂的风险，给予砂袋加压防出血6-8小时。患者14:40突然出现意识障碍加深为浅昏迷，左侧瞳孔5.患者家属要求进一步诊治，由120转入我院。中山大学附属第一医院神经外科Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。各种并发症脑梗塞颅内感染肺部感染脑积水专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，一种用于严重55护理临床思维与实践课件护理临床思维与实践课件56（优选）护理临床思维与实践课件（优选）护理临床思维与实践课件57

前言

大脑解剖结构非常神秘和复杂，那么，这本身就导致我们护理的过程中，会面对更多的护理问题和风险。如何去理清我们的护理思维，掌握更多信息去指导我们的护理临床实践呢？——SAH前言大脑解剖结构非常神58解剖结构解剖结构59解剖结构解剖结构60脑膜结构硬脑膜蛛网膜蛛网膜下隙ArachoidGranulation蛛网膜颗粒软脑膜大脑镰上矢状窦脑膜结构硬脑膜蛛网膜蛛网膜下隙ArachoidGranul611疾病相关信息初期护理思维的建立病历有效信息收集

后期护理实践的重点234点击输入标题信息内容1疾病相关信息初期护理思维的建立病历有效信息收集后期护理62基本信息蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH)指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。病因：80%——90%以上颅内动脉瘤。基本信息蛛网膜下腔出血（Subarachnoidh63大脑前动脉前交通动脉大脑中动脉后交通动脉颈内动脉基底动脉椎动脉大脑动脉环(Willis环）大脑后动脉好发于分叉处大脑前动脉前交通动脉大脑中动脉后交通动脉颈内动脉基底动脉椎动64病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失65影像资料中山大学附属第一医院神经外科影像资料中山大学附属第一医院神经外科66Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，除颅神经麻痹外无其他神经症状。Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。

文本信息Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。点击输入标题信息Hunt-Hess分级

Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和文本信息Ⅲ级：中等量出67

情景模拟急诊电话？—SAH情景模拟急诊电话？68初期印象护理初期评估外伤性？自发性？意识瞳孔生命体征床位安置物品准备抢救准备初期印象护理外伤性？自发性？意识瞳孔生命体征床位安置物69点击输入标题信息

镇静绝对卧床休息严密观察有无再出血“宣教”解除血管痉挛初期治疗保持大小便通畅熟知常规治疗点击输入标题信息镇静绝对卧床休息严密观察有无再出血“宣教”70

风险防范意识

颅内动脉瘤就是一个不定时的炸弹，随时有破裂的风险，从而导致病人死亡。——宣教注意场合和方式风险防范意识颅内动脉瘤就是一个不定时——宣教注意71指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和2013-09-0815:00护理临床思维与实践课件患者14:40突然出现意识障碍加深为浅昏迷，左侧瞳孔5.颅内动脉瘤就是一个不定时0mm，对光反射消失。动24小时，并保持伸直位；2013-9-8株洲市天元区人民医院头部CT：全麻插管术后咽喉部有疼痛等不适感；年龄：50岁职业：务农病因：80%——90%以上颅内动脉瘤。——宣教注意场合和方式急诊头颅CT+CTA报告示：1、考虑左侧颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤；既往史：发现“高血压病”病史半年，未定期监测和用药。起病以来，患者精神差，未进食，大便未解。--不但针对患者也针对家属全麻插管术后咽喉部有疼痛等不适感；前言0mm，对光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速静滴后，目前患者神志仍为浅昏迷，双侧瞳孔2.DSACTA完善检查指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网DSACTA完善72选择治疗方案手术治疗介入治疗保守治疗选择治疗方案手术治疗介入治疗保守治疗73护理临床思维与实践完美课课件74

75前期的护理思维模式建立个性化的护理宣教治疗方案完善检查初期治疗初期评估前期的护理思维模式建立个性化的护理宣教治疗方案完善检查初期治76前瞻性护理宣教的实施DSA检查术前宣教术后宣教出院宣教点击输入标题信息前瞻性护理宣教的实施DSA术前术后出院点击输入标题信息77前瞻性护理宣教DSA*检查前告知术后需卧床，穿刺肢体制动24小时，并保持伸直位；穿刺点应给予砂袋加压防出血6-8小时。*如果术后无恶心，呕吐等不适即可进食，可多喝水有利于造影剂排出。*穿刺后24小时可撕除弹力绷带（温热敷）前瞻性护理宣教DSA*检查前告知术后需卧床，穿刺肢体制78前瞻性护理宣教术前宣教--不但针对患者也针对家属术前备皮，以防皮肤感染；您须在术前一日晚10:00开始禁食水，为手术麻醉插管做准备，以防止误吸；手术前一日注意休息，保证充足睡眠，稳定情绪，以减少机体反应过强，影响手术效果；手术当日早晨请脱去您自己所有衣物，只穿着病服，并将所有物品交给家属保管；准备用物：大号护理垫、抽取式纸巾、湿纸巾、毛巾2条；前瞻性护理宣教术--不但针对患者也针对家属术前备皮，以防皮肤79术后宣教手术后第一天患者需复查CT；手术后患者抵抗力低并带有引流管，请您向其家属告知，减少探陪人员，避免交叉感染，请您理解和合作；手术后常留有头部伤口引流管、尿管、输液管等，医护人员会对您的肢体进行保护性约束，请您配合和理解；如果术后您带有引流管，翻身活动时注意安全，避免管路脱出；术后请您不要触摸伤口，不要拉拽头部绷带，避免伤口感染；全麻插管术后咽喉部有疼痛等不适感；术后当天常规禁食水，进食常规顺序为水---流质----半流质-----软食---普食；术后请您适当进行肢体活动，避免深静脉血栓形成，病情允许下，请尽早坐起；术手术后第一天患者需复查CT；80进一步护理评估病历资料入院记录病程记录护理记录常规、生化ECG、B超CT、MRI等进一步病历资料入院记录病程记录护理记录常规、生化ECG、B超81动24小时，并保持伸直位；——宣教注意场合和方式ArachoidGranulation蛛网膜颗粒100-300*109/L准备用物：大号护理垫、抽取式纸巾、湿纸巾、毛巾2中度贫血90g/L—60g/L0mm，对光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速静滴后，目前患者神志仍为浅昏迷，双侧瞳孔2.--不但针对患者也针对家属专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）-“坏”胆固醇入院时间：2013-9-810：35记录时间：2013-09-0812:39Hunt-Hess分级婚姻：已婚住址：株洲市天元区雷打石镇知，减少探陪人员，避免交叉感染，请您理解和合作；否认糖尿病、冠心病史，否认外伤、输血史，否认食物、0mm，对光反射消失。护理临床思维与实践课件中山大学附属第一医院神经外科Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜的炸弹，随时有破裂的风险，病例有效信息病例选择：

23床王淑枚动24小时，并保持伸直位；病例有效信息病例选择：

82入院记录

姓名：王淑枚出生地：湖南株洲性别：女民族：汉族年龄：50岁职业：务农婚姻：已婚住址：株洲市天元区雷打石镇联系电话院时间：2013-9-810：35记录时间：2013-09-0812:39病史陈述者：亲人入院方式：平车主诉：突发剧烈头痛伴意识障碍4小时入院记录

姓名：王淑枚出生地：83现病史：患者4小时前睡觉时突然出现剧烈头痛，家属呼之不应，意识不清，伴小便失禁，无恶心、呕吐、四肢抽搐，无大便失禁。遂由120送至株洲市天元区人民医院，急诊头部CT示蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室变形。予以留置导尿、止血、脱水降颅压等对症处理，病情无明显好转。患者家属要求进一步诊治，由120转入我院。以“自发性蛛网膜下腔出血”收入院。起病以来，患者精神差，未进食，大便未解。现病史：患者4小时前睡觉时突然出现剧烈头痛，家属呼之不应84既往史：发现“高血压病”病史半年，未定期监测和用药。有“痔疮”手术史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史，否认糖尿病、冠心病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：湖南株洲人，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒史，否认放射线、毒物接触史。婚育史：适龄结婚，配偶已故。子女健在。月经史：1初潮14岁，每次持续2-3天/周期30天，末次月经不详。家族史：否认家族性遗传病史。既往史：发现“高血压病”病史半年，未定期监测和用药。85

体格检查T：36.4℃R：22次/分P:72次/分BP：122/86mmHg专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，GCS=E3V3M5=11分，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，颈抵抗阳性，病理征未引出。

86辅助检查结果：2013-9-8株洲市天元区人民医院头部CT：蛛网膜下腔出血破入脑室，右侧侧脑室变形初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血：颅内动脉瘤？高血压病辅助检查结果：87病程记录2013-09-0815:00

患者14:40突然出现意识障碍加深为浅昏迷，左侧瞳孔5.0mm，右侧瞳孔2.0mm，对光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速静滴后，目前患者神志仍为浅昏迷，双侧瞳孔2.0mm，对光反射消失。急诊头颅CT+CTA报告示：1、考虑左侧颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤；2、左侧海马区小血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、脑室少量出血。朱卫华副主任医师查看病人，阅片后指示患者病情危重，目前Hunt-Hess分级为IV级，目前出现病情变化考虑颅内动脉瘤再次破裂出血可能，与患者沟通好病情，征求家属意见。…………病程记录2013-09-0815:0088手术记录手术记录89检

查

结

果检

查

结

果90血常规（AB15）成人（4-10）×109/LWBC＜4×109/LWBC>10×109/L

WBC3100-300*109/L2血红蛋白轻度贫血110g/L—90g/L中度贫血90g/L—60g/L重度贫血60g/L—30g/L极度贫血＜30g/LRBCPt血常规（AB15）成人（4-10）×109/LWBC31091--不但针对患者也针对家属联系电话级：微量出血，无症状或有轻度头痛和中山大学附属第一医院神经外科专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，升高血压（hypertension）否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史，术后当天常规禁食水，进食常规顺序为知，减少探陪人员，避免交叉感染，请您理解和合作；Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。GCS=E3V3M5=11分，双侧瞳孔直径2.一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。的炸弹，随时有破裂的风险，中山大学附属第一医院神经外科予以留置导尿、止血、脱水降颅压等对症处理，病情无明显好转。入院时间：2013-9-810：35记录时间：2013-09-0812:39后期护理实践的重点手术后常留有头部伤口引流管、尿管、输液管等，医护婚育史：适龄结婚，配偶已故。年龄：50岁职业：务农--不但针对患者也针对家属92降钙素原（PCT）一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。降钙素原（PCT）一种用于严重细菌感染诊断、治疗与93性状WBC

OB

轮状病毒比重白细胞红细胞管型：尿蛋白尿糖酮体HCGUrine-R文本点击输入标题信息Stool-R大小便常规性状比重Urine-R文本点击输入标题信息Stool-R94NaKClGa电解质（E4A）（135-145）mmol/L（3.5-5.5）mmol/L点击输入标题信息NaKClGa电解质（E4A）（135-145）mmol/L95护理临床思维与实践完美课课件96

血脂心肌酶点击输入标题信息肝肾功能总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）-“坏”胆固醇高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）-“好”胆固醇甘油三脂（TG）血脂心肌酶点击输入标题信息肝肾功能总胆97MIC（抑菌浓度）R代表耐药S代表敏感痰培养+药敏点击输入标题信息值越小，代表该类药物效果越好；值越大，代表该类药物效果差；（选择抗菌药物：综合考虑患者的疾病、肝肾功能、有无过敏、经济状况）值越大，药物效果就越差。MICR代表耐药S代表敏感痰培养+药敏点击输入标题信息值越小98护理临床思维与实践完美课课件99脑脊液检查脑脊液检查100护理临床思维与实践完美课课件101情允许下，请尽早坐起；护理临床思维与实践课件Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜体格检查Hunt-Hess分级专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，以“自发性蛛网膜下腔出血”收入院。术后请您不要触摸伤口，不要拉拽头部绷带，避免伤口值越小，代表该类药物效果越好；Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。的过程中，会面对更多的护理专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，全麻插管术后咽喉部有疼痛等不适感；术后请您不要触摸伤口，不要拉拽头部绷带，避免伤口家族史