诊所病人安全管理综合概论

診所病人安全管理概論台中健康暨管理學院許國敏教授大綱前言古老「醫療事故」的法律現代醫療事故人皆會犯錯安全事件、事故系統觀病人安全體制實地查証與基層執業經驗診所病人安全課題與對應結語關鍵語:醫療事故醫療事件警訊事件醫療過失、疏失醫療糾紛事件(案件)前言(一)92年2月衛生署「病人安全委員會」成立。93年度推展病人安全五大目標94年度推展病人安全六大目標提昇用藥安全、落實院內感染控制、提昇手術正確性、提昇病人辦識的正確性、預防病人跌倒。

鼓勵異常事件通報前言(二)92年10日23日公告:診所安全作業參考指引93年4月29日公告:中醫醫療院所安全作業參考指引由醫院推廣至診所醫院:體制全面建構診所:作業面標準化

「病人安全」定義病人在接受醫院診療過程中免於發生未預期的安全上遭致傷害的「事件」或「事故」，順利達成預期之醫療目標。

潛在之疾病傷害減輕、痊癒疾病傷害醫療殘廢死亡醫療之功能發病康復治療惡化正常健康疾病傷害意外臨床醫療行為=必要之惡=危險之行為=Peril醫療環境=危機、風險(危險)四伏之狀況因子=Hazard事件(Incident)=未造成明顯傷害之行為過程與結果事故(Accident)=造成明顯傷害之行為過程與結果RISK醫療行為=危險行為社會、文明種族生存生命維持思考、學習檢討養成安全習性形成安全文化建構安全體系安全文化哈姆拉拉比Hammurabi憲法法「以牙還還牙、、以眼眼還眼眼」典故之之由來來公元前前1750年(約三三千餘餘年前前)巴巴比倫倫(現現伊拉拉克)Hammurabi國王王頒訂訂法條共共282條條若傷瞎瞎他人人兒子子之眼眼，則則傷其其眼(196條條)若傷他他人之之牙，，則傷傷其牙牙(200條)哈姆拉拉比Hammurabi憲法法若手術術治療療成功功，給給銀10(西克克)——215條條若賤民民，則則給銀銀5(西克克)——216條條若奴隸隸，則則給銀銀2(西克克)---217條條若手術術致死死，或或致瞎瞎，則則切其其手---218條條若手術術致奴奴隸死死，應應賠同同格之之奴隸隸—219條條~~有有醫療療即有有醫療療事故故與刑刑罰、、民事事賠償償~~存於法法國魯魯布列列博物物館之之HAMMURABI石石碑美國病病安三三大事事件1、BetsyLehaman事件件（37歲歲）1994年年11月波波士頓頓DanaFarberCancerInstitute;Endoxan過量量注射射死亡亡。2、WillieKing事件件（51歲歲）1995年年2月月佛州州Tanpa市市大學學社區區醫院院RolandoSanchez醫醫師誤誤切右右下肢肢，11天天後拔拔錯另另一呼呼吸治治療病病人氣氣管插插管致致死。。3、BenKolb事事件（（7歲歲）1995年年12月13日日佛州州Stuart市MartinMemorialHospital,Epinephrin當當成Lidocain致致死。。IOM報告告之震震撼與與影響響1999年年11月美美國NationalAcademyofScience所屬屬InstituteofMedicine(IOM)提出“ToErrisHuman:BuildingaSafeHealthSystem””報告書書.2001年年3月月續提提“CrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stCentury”報告.造成醫醫界極極大之之衝擊擊.醫療事事故何何其多多住院病病人:2.9~3.7%藥物物為為因因之之死死亡亡比比例例住院院:1∕∕854門診診:1∕∕131可預預防防之之事事故故:58%~70%每年年死死於於醫醫療療事事故故:四四萬萬四四千千人人~九九萬萬八八千千人人車禍禍死死亡亡:四四萬萬三三千千四四百百人人乳乳癌癌死死亡亡:四四萬萬二二千千三三百百人人AIDS死死亡亡:六六千千五五百百人人日本本醫醫療療事事故故1999年年1月月11日日：：橫橫濱濱市市立立醫醫科科大大學學心心臟臟瓣瓣膜膜手手術術及及肺肺細細胞胞切切除除術術病病人人之之誤誤換換1999年年2月月：：東東京京都都立立廣廣尾尾醫醫院院整整型型外外科科在在中中指指滑滑膜膜切切除除術術後後病病人人誤誤將將清清除除鄰鄰床床傷傷口口之之消消毒毒劑劑注注射射而而死死亡亡2000年年日日本本媒媒體體醫醫療療事事故故報報導導事事件件(一一)4/27東東京京都都癌癌研研究究會會附附屬屬醫醫院院3倍倍量量抗抗癌癌劑劑致致死死(隔隔三三週週誤誤為為連連續續三三天天)5/14東東京京醫醫科科齒齒科科大大學學醫醫院院安眠眠藥藥量量0.5mg誤誤指指示示為為5mg6/8東東海海大大學學醫醫學學部部附附屬屬醫醫院院心臟臟病病人人點點滴滴輸輸液液過過量量致致死死6/29市市立立豐豐橋橋市市民民醫醫院院注射射器器感感染染一一女女性性病病人人敗敗血血症症死死亡亡7/4國國立立筑筑波波大大學學附附屬屬醫醫院院檢檢檢檢體物物誤誤換換行行肺肺癌癌切切除除手手術術7/6橫橫濱濱市市立立大大學學醫醫學學部部附附屬屬醫醫院院腹腔腔內內手手術術遺遺留留紗紗布布8/11日日本本大大學學板板橋橋醫醫院院誤將將降降血血壓壓劑劑為為葡葡萄萄糖糖液液致致死死8/25城城南南福福祉祉醫醫療療協協會會大大田田醫醫院院接錯錯氣氣切切管管10/7琦琦玉玉醫醫科科大大學學綜綜合合醫醫療療中中心心醫師師處處方方錯錯誤誤女女高高中中生生致致死死10/17國國立立療療養養所所高高松松醫醫院院腸阻阻塞塞病病人人，，手手術術行行不不必必要要的的小小腸腸切切除除手手術術10/21神神戶戶大大學學附附屬屬醫醫院院手術術中中裝裝錯錯儀儀器器缺缺氧氧死死亡亡10/23三三重重大大學學醫醫學學部部附附屬屬醫醫院院醫師師誤誤將將「「A」」型型血血液液輸輸予予「「O」」型型病病人人致致死死2000年年日日本本媒媒體體醫醫療療事事故故報報導導事事件件(二二)11/1產產業業醫醫科科大大學學醫醫院院手術術病病人人誤誤將將棉棉球球留留置置腹腹腔腔再再手手術術11/2公公立立學學校校共共濟濟組組合合近近畿畿中中央央醫醫院院出生生第第四四天天新新生生兒兒誤誤予予10倍倍量量之之抗抗生生素素11/7新新瀉瀉縣縣之之癌癌症症中中心心醫醫院院誤切除另另側無癌癌症之乳乳房11/19鹿兒兒島縣立立大島醫醫院因護士聯聯絡錯誤誤O型病病人輸入入B型血血死亡11/22高岡岡市民醫醫院PC操作作錯誤，，將肌鬆鬆弛劑(Saxin)誤為(Saxizon)致致死亡12/3新瀉大大學醫學學部附屬屬醫院發現在過過去10年曾有有5件手手術將紗紗布遺留留體內2000年日本本媒體醫醫療事故故報導事事件(三三)人皆會犯犯錯高低平恍惚睡眠意識狀況新作業確認步驟熟悉作業中間無意識意識集中SkillBaseRuleBaseKnowledgeBase工作(作作業)情情況與意意識狀態態之關係係安全(事事件)事事故系統統觀事故(傷傷害)與與事件理理論1931年HEINRICH理論論1:29:30055萬案案例分析析300件件nearmiss1969年BIRD理論1:10:30:600175萬萬案例分分析600件件nearmiss1975年JAMES&PIERSON理論1:3:50:80:400100萬萬案例分分析400件件nearmiss129300重傷害(死亡)輕傷害無傷害事事件110600重傷害輕傷害無傷害損損失事件件30財物損失失13400重傷害輕傷害事件80財物損失失50緊急處理理安全事故故發生的的要因不安全狀狀態背景要因人的要因Man管理的要因Management設備機器的要因Machine環境的要因Media不安全行動傷害發生異常狀況無傷害現場的要因【INCIDENT】Nearmiss【根源】【根本原因】【直接原因】【ACCIDENT】(安全事故)管理系統缺失傷害風險人Man設備器材材Machine藥材衛材材Material環境Environment管理制度度ManagementSoftwareEnvironmentHardwareLivewareManagement醫療事件件及事故故之處理理事故發生事件發生系統缺失WHY為什麼會發生？處罰WHO誰造成？大事化小小事化無ACTION對策為何？責任導向《懲罰了事》原因導向《人為因素》《系統缺失》【YES】WHAT發生什麼事？

HOW該怎麼對應？改善防止【NO】日本厚生生省統計計、年發發生(事事件)數數約為病病床數之之四倍事件(Incident)(Nearmiss)之發發掘與對對應，重重於事故故(Accident)之事事後檢討討事件、事事故之檢檢討分析析要因分析析法(一一)4M1EMan:教育訓練練、安全全認知、、意識及及作業技技能知識識Machine:儀器設備備操作、、維護保保養Material:藥材衛材材\管理舆舆使用Method:作業處置置方法Environment:醫療作業業環境、、消防、、安全環環境Management:PDCA或TQMSHELModelS=SoftwareH=HardwareE=EnvironmentL=Liveware(M=Management)要因分析析法(二二)mHSLELSLELH實地查證證案例一、所見見事況某以呼吸吸治療為為核心業業務之地地區醫院院外包清潔潔人員重複使用用病房感染染性及非非感染性性廢棄物物垃圾筒筒之小垃圾袋，手部（（戴手套套）接觸觸內容物物，手套套成為散散播病原原菌之媒媒介病房工作作人員視而不見見習以為為常。院內病人人安全講習習不同日期期不同課課程之紀紀錄照片片，講員員不同但但黑板上上之課程程名稱皆皆相同。。出席人員員簽到多多以印章章簽之。。查證確認認該院院院內感染率高高，已被列列入主管管機關輔輔導對象象實地查證證案例二、省思思與檢討討治標：洗手治本委外人員員教育訓訓練委外契約約（招標標規格））之檢討討安全文化化之植根根（落實實員工教教育訓練練）經營者之之理念、、價值與與管理制制度之建建立診所執業業的經驗驗62年代代夏季手手術後連連續感染染、錯怪怪護士消消毒、刷刷手不佳佳之經驗驗(百密密一疏亦亦無知)92年評評審北部部某參賽賽品質獎獎醫院新新生兒ICU空空調不符符標準空氣標準準:美國國FEDST20913;0.5umP/ft31-10-100-1000-10000-100000以Class表示示。IS0FDIS~14644以0.1um∕m31~8級級表示7級=Class10000HEPA高效率率過濾網網:0.3um浮遊粒粒子過濾濾99.97%TB菌〉0.3um正負壓及及流向等等安全管理理(風險險管理)體系之之建構組織：委委員會組組織(中中央);小組組組織(各部科科)人員：專專任;兼任事件通報報系統、事故通通報系統統、作業業監察系系統.資料分析析、改善善機制.作業規範範、手冊冊、指引引、標準準書之修修訂.資訊系統統之運用用、人員教育育訓練、、安全文文化之培培植相關委員員會組織織間之聯聯繫整合合病人安全全體制示示意圖院務會議病人安全委員會醫療品質委員會執行小組CaseAnalysisIncidentReportingSystem

RiskManagerTQMEBM醫療品質審查小組TQIP推動小組標準化管理委員會(對策研擬、作業改善)(異常訊息之傳遞)滿意度調查小組品管圈推動小組提案審查小組實證醫學推動小組實證臨床路徑審查小組WalkRound(巡迴輔導)EventReport事故報告醫行室申訴抱怨處理系統申訴抱怨處理系統訊息IncidentReport系系統操操作說明明IncidentReport系系統操操作說明明四次項中任選一項點選其細項即可此項可提提供您填填寫藥物物名稱或或使用時時間等,例如：：Voren1Ampqd但電電腦卻點點成Voren1Ampqid申訴抱怨怨—顧客客之聲系統化蒐蒐集多元元窗口之之訊息分分析檢討討、改善善、說明明比照事件件報告訊訊息處理理(品質質改善)預防重於於治療診所病人人安全之之實務課課題有限人力力、財力力、空間間、時間間。資訊情報報不足。。支援體系系資源不不足。對應之方方:認知、共共識、安安全文化化之培育育(教育育訓練、、內部