急性心肌梗死合并心律失常诊治要点

急性心肌梗死合并心律失常诊治要点急性心肌梗死（AMI）全程均可并发各种心律失常。心肌梗死极早期，由于心肌缺血及迷走神经的兴奋，心律失常以窦性心动过缓及房室传导阻滞多见；心肌梗死早期，因心肌缺血加剧和心肌坏死，炎性水肿显著，易发生室性心律失常；心肌梗死后期，随着坏死心肌修复完成，由心肌缺血导致的心律失常明显减少，但梗死区域岛状存活心肌可形成折返环，进而产生折返型室性心动过速。另一方面，心律失常类型亦可因受累心肌部位不同而不同，如前壁心肌梗死多为冠状动脉左前降支受累，梗死范围相对较大，以室性心律失常及室内传导阻滞多见；而下壁心肌梗死则多累及右冠状动脉，后者常为窦房结及房室结提供血供，其堵塞易产生不同程度的窦性心动过缓及房室传导阻滞。一、AMI合并室上性心动过速的急性处理1、心房颤动的急性处理此类患者总体上可分为两大类：1）是患者既往有心房颤动发作病史或为持续性心房颤动；2）是在心肌梗死急性期新发生的心房颤动，与交感过度兴奋，急性左、右心室功能衰竭引起心房压升高，心房过度扩张，或合并心房梗死，或透壁心肌梗死导致心包炎症及电解质紊乱等有关。AMI患者若出现心房颤动，应遵循心房颤动的一般处理原则，主要包括3个方面：节律控制、室率控制及抗栓治疗。对出现进行性心肌缺血伴血流动力学紊乱的心房颤动患者，无论发作时间长短，均应立即采取同步电复律，然后根据此次心房颤动发作持续时间是否超过48小时决定是否抗栓（事实上AMI患者多已在双联抗血小板基础治疗上常规加用低分子肝素抗凝治疗）。若患者电复律无效或窦性心律不能维持，可采取药物控制心室率的策略：即静脉应用B受体阻滞剂、地尔硫草或维拉帕米。若患者伴有严重左室功能障碍及心力衰竭，则可静脉应用洋地黄类药物（但AMI后24小时内不建议使用）。若患者心房颤动未造成血流动力学紊乱，可试行药物复律，可选用静脉注射胺碘酮；或控制心室率，可选用静脉注射B受体阻滞剂、地尔硫草或维拉帕米，注意观察心功能变化。无论采取节律控制策略还是室率控制策略，均需结合患者AMI及心房颤动栓塞风险充分评估患者血栓风险及出血风险。进而采取相应的最佳抗栓方案。心房颤动合并AMI或急性冠脉综合征患者，既需要抗凝治疗预防卒中，又需要双联抗血小板治疗（阿司匹林+ADP受体拮抗剂）预防再梗及血栓事件，但抗凝、抗血小板联合治疗又会增加出血发生率。原则是根据出血风险高低，尽量缩短抗凝、抗血小板三联抗栓治疗时间，减少出血并发症。对心房颤动合并冠心病患者，进行PCI治疗后也需要抗凝、抗血小板治疗，新的指南中推荐，一般情况下，PCI术前、术中及术后住院期间，三联抗栓治疗，从出院即采用两联抗栓治疗12个月，以后长期单独服抗凝剂治疗。但可以根据出血风险不同做必要调整：①对于出血高危患者，可以两联治疗6个月后改为单独长期服抗凝药；②对于低出血风险和高血栓风险患者，术后可以三联抗栓1个月，两联抗栓治疗11个月，以后长期单独服抗凝剂。2、其他室上性心动过速的急性处理：1）对于房性期前收缩，除非患者症状明显，否则无需特殊处理。2）AMI患者合并心房扑动者，按心房颤动处理原则进行处理即可，但心房扑动的药物治疗效果不及心房颤动效果。3）少数心肌梗死患者还可合并房室（结）折返性心动过速等，治疗需根据患者临床情况决策。若患者伴有进行性心肌缺血或血流动力学紊乱，应立即同步电复律；若患者一般状况良好，可采取物理性治疗或药物治疗。前者包括行颈动脉窦按摩、做Valsalva动作、压迫眼球及刺激咽喉部等兴奋迷走神经方法，主要用以阻断房室结传导，终止心动过速。此外，还可采用食管调搏方法中止心动过速；药物治疗与一般阵发性室上性心动过速相似，但多使用静脉制剂，包括腺昔、美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔及洋地黄类。4）如有心功能不全时，不能使用非二氢吡啶钙拮抗剂；如有急性左心功能不全，不能使用B受体阻滞剂；如有病态窦房结综合征，不能使用腺昔；洋地黄类药物一般不作为首选，尤其是心肌梗死发生24小时内。二、AMI合并缓慢性心律失常1、窦性心动过缓AMI患者合并窦性心动过缓较常见，窦性心动过缓多见于急性下壁心肌梗死，尤其是发病后第1小时内。此类窦性心动过缓患者一般无需特殊处理，大多可自行恢复。若患者出现窦性心动过缓相关症状、窦性停搏〉3秒、心率＜40次/min,或窦性心动过缓出现低血压等血流动力学紊乱，可静脉注射0.5〜1.0mg阿托品，最大剂量可用至2mg；若心动过缓仍持续存在，应行临时起搏术，首选心房起搏。因此类窦性心动过缓大多可自行恢复，故应慎重植入永久起搏器。此外，AMI时，若窦房结相应血供受累，亦可导致窦性心动过缓，早期处理原则前者相似。但此类窦性心动过缓，除非患者能及时开通病变血管或形成有效侧支循环，使窦房结血供得以重新恢复，否则窦性心动过缓很难恢复，可能需要植入永久性起搏器。大多数情况下很难区分，故临床上多在临时起搏支持下较长时间（10〜14天）观察患者窦性心动过缓恢复情况，以决定是否真正需要植入永久性起搏器。2、房室传导阻滞新出现的完全性左束支传导阻滞通常提示患者心肌缺血梗死范围广泛，预示患者可能出现完全性房室传导阻滞或心力衰竭。AMI患者出现房室传导滞，其处理原则与窦性心动过缓相似：当患者发生房室传导阻滞相关血流动力学障碍时，应静脉注射阿托品0.5〜1.0mg，每5分钟可重复1次，直至达到预期疗效。不推荐应用异丙肾