巨细胞动脉炎-课件

巨细胞动脉炎

（giantcellarteritis,GCA）1ppt课件巨细胞动脉炎

（giantcellarteritis,G血管炎概述系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为病理特征的疾病，它可以累及全身各种血管，临床表现多种多样

2ppt课件血管炎概述系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为病理历史1952年Zeek首次提出了坏死性血管炎(necrotizingangiitis)这一名称作为超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎这5类系统性血管炎的总称，但韦格纳肉芽肿(Wegenergranuloma,WG)以及大动脉炎(Takayasuarteritis)并不包括在内1964年Alarcón-Segovia分类标准1975年deshazo分类标准1978年

Fauci分类标准1988年

Scott分类标准等3ppt课件历史1952年3ppt课件历史1990年

美国风湿病学会(ACR)发表的血管炎的分类标准对以下7种明确的血管炎病变进行了分析定义。

结节性多动脉炎

Churg-Strauss综合征

韦格纳肉芽肿

超敏性血管炎

过敏性紫癜

颞动脉炎

大动脉炎显微镜下的动脉周围炎(microscopicformofpolyarteritisnodosa)，即显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis)并未包括在ACR的分类中。

4ppt课件历史1990年显微镜下的动脉周围炎(microscopic历史

1993年

ChapelHill会议

（ChapelHillConsensusConference,CHCC）根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和定义首次建议使用“显微镜下多血管炎（

microscopicpolyangiitis）”

而非

“显微镜下多动脉炎

(microscopicpolyarteritis)”

因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、静脉和毛细血

管，可无动脉受累。根据ChapelHill会议的定义，显微

镜下多血管炎的发病远多于结节性多动脉炎的发病。5ppt课件历史1993年ChapelHill会议因为显微镜6ppt课件6ppt课件历史1994年

Lie就ChapelHill会议的阐述了不同意见(如川崎病可以累及冠状动脉的分支小动脉)并在Zeek的分类标准为基础提出了自己的分类标准。

原发性

血管炎继发性该分类使血管炎的概念更为广泛，且更符合临床实际。白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小静脉最常受累，但上述血管炎分类中皆未将其收入。

7ppt课件历史1994年Lie就ChapelHill会议的阐述了8ppt课件8ppt课件大~中动脉小动脉微动脉毛细血管小静脉静脉皮肤白细胞破碎性血管炎过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎主动脉显微镜下多血管炎大动脉炎和巨细胞性血管炎结节性多动脉炎和川崎病韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎大~中动脉小动脉微动脉毛细血管小静脉静脉皮肤白细胞破碎性血管临床表现一般症状：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等神经系统：头痛、中风、视力改变、单或多外周神经炎呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高10ppt课件临床表现一般症状：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食肌肉骨Cr及BUN升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低补体血症、高r-球蛋白、血沉增快、CRP增高。ANCA阳性抗内皮细胞抗体阳性外周血化验异常11ppt课件Cr及BUN升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低补体血症、巨细胞动脉炎giantcellarteritis,GCA12ppt课件巨细胞动脉炎12ppt课件成人最常见的动脉炎

50岁以上最常累计颈动脉颅外分支最严重的并发症是不可逆视觉丧失曾用名：颞动脉炎、颅动脉炎、肉芽肿

动脉炎等13ppt课件成人最常见的动脉炎13ppt课件流行病学0.1/1000000-33/1000000不等；50岁之后发病率稳步上升；几乎不发生在50岁之前；美国明尼苏达州纳威亚移民聚居区：200/1000000尸检发病率更高：1.6%男女比率：1：214ppt课件流行病学0.1/1000000-33/1000000不等病因遗传：HLA-DRB1*04吸烟：女性增高6倍感染：肺炎支原体、水痘-带状疱疹、细小病毒B19、Ⅰ型副流感病毒糖尿病:女性糖尿病患者发病比率降低

50%15ppt课件病因遗传：HLA-DRB1*0415ppt课件病理阶段性受累多始于主动脉弓和中等肌性动脉累计血管的内外弹力层和滋养血管

（由于颅内动脉缺乏上述结构故一般不累计颅内动脉）浅表颞动脉、椎动脉、眼和捷状后动脉

此外，也可能有主动脉、颈内外动脉、锁骨下动脉、肱动脉和腹部动脉受累16ppt课件病理阶段性受累16ppt课件病变早期：内外弹力层和外膜有淋巴细胞浸润

病变后期：动脉血管壁横截面全层存在多核组织细胞、异物巨细胞、组织细胞、淋巴细胞及少量浆细胞和成纤维细胞

上图示血管壁全层破坏，箭头为多核巨细胞17ppt课件病变早期：内外弹力层和外膜有淋巴细胞浸润

病变后期：动脉血管图片示升主动脉破裂部位远端

可见弹力动脉的破裂（箭头示）18ppt课件图片示升主动脉破裂部位远端

可见弹力动脉的破裂（箭头示）1819ppt课件19ppt课件发病机制DCs细胞免疫状态（核心）正常时：中动脉外膜-中膜交界处有不成熟的树突状细胞（DCs），而不成熟DCs保持免疫耐受；GCA时：触发抗原活化DCs，活化的DCs释放炎症介质及趋化因子参与炎症浸润的发展，最后导致血管壁全层的炎性破坏20ppt课件发病机制DCs细胞免疫状态（核心）20ppt课件

发病机制示意图21ppt课件发病机制示意图21ppt课件典型临床表现一、全身症状二、头痛三、视觉症状四、颌跛行五、PMR22ppt课件典型临床表现一、全身症状22ppt课件一、全身症状疲劳体重下降疲劳不适发热23ppt课件一、全身症状疲劳23ppt课件二、头痛/头部3/4的患者主要在颞区严重程度不一多描述为中等疼痛的钻顶痛头痛可自行缓解颞动脉的异常可在半数患者中出现：扩张、结节性肿胀、触痛、搏动消失；自觉头皮痛24ppt课件二、头痛/头部3/4的患者24ppt课件三、眼睛视力丧失：单侧（较少）或双侧、一过性或永久性、部分的或完全的

睫状体后动脉闭塞性动脉炎所致复视：通常有缺血引起的眼运动神经麻痹所致，治疗开始后可缓解眼肌麻痹25ppt课件三、眼睛视力丧失：单侧（较少）或双侧、一过性或永久性、部分的四、颌跛行肌肉的间歇性运动障碍可发生在咀嚼肌（颌跛行）和四肢，偶尔累计舌肌及相关肌群。累计咀嚼肌时，患者在咀嚼肉类是尤感不适，可能出现单侧受累严重。在某些病例，面动脉受累还可导致咀嚼肌痉挛。26ppt课件四、颌跛行肌肉的间歇性运动障碍可发生在咀嚼肌（颌跛GCA不典型表现不明原因发热呼吸道症状（特别是咳嗽）耳鼻喉表现

舌炎舌梗死咽喉痛听力受损大动脉疾病

主动脉瘤主动脉夹层肢体跛行雷诺现象

神经系统表现

周围神经病短暂性脑缺血发作、卒中痴呆谵妄

心肌梗死

肿瘤样损害

乳房肿块卵巢和子宫肿块

抗利尿激素分泌异常综合症微血管病性溶血性贫血27ppt课件GCA不典型表现不明原因发热神经系统表现27ppt课件GCA和PMR的关系1、大量证据表明GCA和PMA相关；2、一种疾病过程的不同表现；3、两者年龄、种族、地理分布、HLA-Ⅱ等位基因相关性相同；4、30%-50%的GCA有PMA表现；5、单纯PMA患者有10%-15%颞动脉活检阳性28ppt课件GCA和PMR的关系1、大量证据表明GCA和PMA相关；28查体表现和实验室异常特征出现频率

任意的颞动脉异65%突起或扩张的颞动脉47%颞动脉搏动消失45%头皮压痛31%任意眼底检查异常31%ESR异常96%ESR＞50mm/h83%ESR＞100mm/h39%贫血44%29ppt课件查体表现和实验室异常特征诊断“金标准”：颞动脉活检(1)Timing:Samplesshouldbeobtainedpriortoglucocorticoid。therapy.However,positivefindingsmaybeobservedinsamplesobtainedondays14to28ofglucocorticoidtherapy.(2)Sizeoftemporalarterysamples:Sampleswithalengthof≥2cmarepreferable.(3)Relationshipbetweenhistologicalfindingsandclinicalsigns/symptoms:Mandibularpain,abnormaltemporalarteries,andsystemicsigns/symptomscorrelatewithpositivehistologicalfindings.Theseverityofintimalthickeningisassociatedwithvisualimpairment.(4)Bilateralbiopsyisnotnecessary.Biopsyspecimenmaybeobtainedfromonesidealone.

GuidelineforManagementofVasculitisSyndrome(JCS2008)30ppt课件诊断“金标准”：颞动脉活检(1)Timing:Sampl其他特殊检查MRIFDG-PETultrasonographyareuseful

PETisquiteuseful,and83%ofpatientswithtemporalarteritishavePET-positivelesionsinthesubclavianarteries,aorta,andfemoralarteries

31ppt课件其他特殊检查MRI31ppt课件ACR分类标准判定标准

发病年龄≥50岁

发生症状或体征是年龄为50或大于50

新发生的头痛

新发生的或新类型的头痛

颞动脉异常

颞动脉触痛或搏动减弱，与颈动脉硬化无关

ESR升高

Westergren法检测ESRESR≥50mm/h

动脉活检异常

动脉活检是以单核细胞为主的浸润或肉芽肿性炎症为特征的血管炎，常伴有多核巨细胞需具备上述5项中的至少3条，敏感性：93.5%；特异性：91.2%32ppt课件ACR分类标准判定标准32ppt课件诊断流程图疑诊巨细胞动脉炎颞动脉活检活检阳性：GCA活检阴性依然高度疑诊GCAGCA疑诊度较低进行第二次颞动脉活检或枕动脉活检或者怀疑大动脉受累则进行影像学检查不再活检33ppt课件诊断流程图疑诊巨细胞动脉炎颞动脉活检活检阳性：GCA活检阴性34ppt课件34ppt课件35ppt课件35ppt课件36ppt课件36ppt课件37ppt课件37ppt课件治疗糖皮质激素初始足量激素:40-60mg/day必要时1000mg三天冲击治疗10-20mg/day维持数月检测:IL-6（临床不常用）

ESRCRP38ppt课件治疗糖皮质激素38ppt课件免疫抑制剂、其他MTX有益其他细胞毒药物、氨苯砜、抗疟药和环孢素效果不明确2005年HoffmanGS等人用22周的临床试验证实英夫利昔单抗治疗GCA组与安慰剂组相比较，疗效无统计学差异.阿司匹林亦有益39ppt课件免疫抑制剂、其他MTX有益39ppt课件谢谢40ppt课件谢谢40ppt课件巨细胞动脉炎

（giantcellarteritis,GCA）41ppt课件巨细胞动脉炎

（giantcellarteritis,G血管炎概述系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为病理特征的疾病，它可以累及全身各种血管，临床表现多种多样

42ppt课件血管炎概述系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为病理历史1952年Zeek首次提出了坏死性血管炎(necrotizingangiitis)这一名称作为超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎这5类系统性血管炎的总称，但韦格纳肉芽肿(Wegenergranuloma,WG)以及大动脉炎(Takayasuarteritis)并不包括在内1964年Alarcón-Segovia分类标准1975年deshazo分类标准1978年

Fauci分类标准1988年

Scott分类标准等43ppt课件历史1952年3ppt课件历史1990年

美国风湿病学会(ACR)发表的血管炎的分类标准对以下7种明确的血管炎病变进行了分析定义。

结节性多动脉炎

Churg-Strauss综合征

韦格纳肉芽肿

超敏性血管炎

过敏性紫癜

颞动脉炎

大动脉炎显微镜下的动脉周围炎(microscopicformofpolyarteritisnodosa)，即显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis)并未包括在ACR的分类中。

44ppt课件历史1990年显微镜下的动脉周围炎(microscopic历史

1993年

ChapelHill会议

（ChapelHillConsensusConference,CHCC）根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和定义首次建议使用“显微镜下多血管炎（

microscopicpolyangiitis）”

而非

“显微镜下多动脉炎

(microscopicpolyarteritis)”

因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、静脉和毛细血

管，可无动脉受累。根据ChapelHill会议的定义，显微

镜下多血管炎的发病远多于结节性多动脉炎的发病。45ppt课件历史1993年ChapelHill会议因为显微镜46ppt课件6ppt课件历史1994年

Lie就ChapelHill会议的阐述了不同意见(如川崎病可以累及冠状动脉的分支小动脉)并在Zeek的分类标准为基础提出了自己的分类标准。

原发性

血管炎继发性该分类使血管炎的概念更为广泛，且更符合临床实际。白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小静脉最常受累，但上述血管炎分类中皆未将其收入。

47ppt课件历史1994年Lie就ChapelHill会议的阐述了48ppt课件8ppt课件大~中动脉小动脉微动脉毛细血管小静脉静脉皮肤白细胞破碎性血管炎过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎主动脉显微镜下多血管炎大动脉炎和巨细胞性血管炎结节性多动脉炎和川崎病韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎大~中动脉小动脉微动脉毛细血管小静脉静脉皮肤白细胞破碎性血管临床表现一般症状：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等神经系统：头痛、中风、视力改变、单或多外周神经炎呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高50ppt课件临床表现一般症状：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食肌肉骨Cr及BUN升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低补体血症、高r-球蛋白、血沉增快、CRP增高。ANCA阳性抗内皮细胞抗体阳性外周血化验异常51ppt课件Cr及BUN升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低补体血症、巨细胞动脉炎giantcellarteritis,GCA52ppt课件巨细胞动脉炎12ppt课件成人最常见的动脉炎

50岁以上最常累计颈动脉颅外分支最严重的并发症是不可逆视觉丧失曾用名：颞动脉炎、颅动脉炎、肉芽肿

动脉炎等53ppt课件成人最常见的动脉炎13ppt课件流行病学0.1/1000000-33/1000000不等；50岁之后发病率稳步上升；几乎不发生在50岁之前；美国明尼苏达州纳威亚移民聚居区：200/1000000尸检发病率更高：1.6%男女比率：1：254ppt课件流行病学0.1/1000000-33/1000000不等病因遗传：HLA-DRB1*04吸烟：女性增高6倍感染：肺炎支原体、水痘-带状疱疹、细小病毒B19、Ⅰ型副流感病毒糖尿病:女性糖尿病患者发病比率降低

50%55ppt课件病因遗传：HLA-DRB1*0415ppt课件病理阶段性受累多始于主动脉弓和中等肌性动脉累计血管的内外弹力层和滋养血管

（由于颅内动脉缺乏上述结构故一般不累计颅内动脉）浅表颞动脉、椎动脉、眼和捷状后动脉

此外，也可能有主动脉、颈内外动脉、锁骨下动脉、肱动脉和腹部动脉受累56ppt课件病理阶段性受累16ppt课件病变早期：内外弹力层和外膜有淋巴细胞浸润

病变后期：动脉血管壁横截面全层存在多核组织细胞、异物巨细胞、组织细胞、淋巴细胞及少量浆细胞和成纤维细胞

上图示血管壁全层破坏，箭头为多核巨细胞57ppt课件病变早期：内外弹力层和外膜有淋巴细胞浸润

病变后期：动脉血管图片示升主动脉破裂部位远端

可见弹力动脉的破裂（箭头示）58ppt课件图片示升主动脉破裂部位远端

可见弹力动脉的破裂（箭头示）1859ppt课件19ppt课件发病机制DCs细胞免疫状态（核心）正常时：中动脉外膜-中膜交界处有不成熟的树突状细胞（DCs），而不成熟DCs保持免疫耐受；GCA时：触发抗原活化DCs，活化的DCs释放炎症介质及趋化因子参与炎症浸润的发展，最后导致血管壁全层的炎性破坏60ppt课件发病机制DCs细胞免疫状态（核心）20ppt课件

发病机制示意图61ppt课件发病机制示意图21ppt课件典型临床表现一、全身症状二、头痛三、视觉症状四、颌跛行五、PMR62ppt课件典型临床表现一、全身症状22ppt课件一、全身症状疲劳体重下降疲劳不适发热63ppt课件一、全身症状疲劳23ppt课件二、头痛/头部3/4的患者主要在颞区严重程度不一多描述为中等疼痛的钻顶痛头痛可自行缓解颞动脉的异常可在半数患者中出现：扩张、结节性肿胀、触痛、搏动消失；自觉头皮痛64ppt课件二、头痛/头部3/4的患者24ppt课件三、眼睛视力丧失：单侧（较少）或双侧、一过性或永久性、部分的或完全的

睫状体后动脉闭塞性动脉炎所致复视：通常有缺血引起的眼运动神经麻痹所致，治疗开始后可缓解眼肌麻痹65ppt课件三、眼睛视力丧失：单侧（较少）或双侧、一过性或永久性、部分的四、颌跛行肌肉的间歇性运动障碍可发生在咀嚼肌（颌跛行）和四肢，偶尔累计舌肌及相关肌群。累计咀嚼肌时，患者在咀嚼肉类是尤感不适，可能出现单侧受累严重。在某些病例，面动脉受累还可导致咀嚼肌痉挛。66ppt课件四、颌跛行肌肉的间歇性运动障碍可发生在咀嚼肌（颌跛GCA不典型表现不明原因发热呼吸道症状（特别是咳嗽）耳鼻喉表现

舌炎舌梗死咽喉痛听力受损大动脉疾病

主动脉瘤主动脉夹层肢体跛行雷诺现象

神经系统表现

周围神经病短暂性脑缺血发作、卒中痴呆谵妄

心肌梗死

肿瘤样损害

乳房肿块卵巢和子宫肿块

抗利尿激素分泌异常综合症微血管病性溶血性贫血67ppt课件GCA不典型表现不明原因发热神经系统表现27ppt课件GCA和PMR的关系1、大量证据表明GCA和PMA相关；2、一种疾病过程的不同表现；3、两者年龄、种族、地理分布、HLA-Ⅱ等位基因相关性相同；4、30%-50%的GCA有PMA表现；5、单纯PMA患者有10%-15%颞动脉活检阳性68ppt课件GCA和PMR的关系1、大量证据表明GCA和PMA相关；28查体表现和实验室异常特征出现频率

任意的颞动脉异65%突起或扩张的颞动脉47%颞动脉搏动消失45%头皮压痛31%任意眼底检查异常31%ESR异常96%ESR＞50mm/h83%ESR＞100mm/h39%贫血44%69ppt课件查体表现和实验室异常特征诊断“金标准”：颞动脉活检(1)Timing:Samplesshouldbeobtainedpriortoglucocorticoid。therapy.However,positivefindingsmaybeobservedinsamplesobtainedondays14to28ofglucocorticoidtherapy.(2)Sizeoftemporalarterysamples:Sampleswithalengthof≥2cmarepreferable.(3)Relationshipbetweenhistologicalfindingsandclinicalsigns/symptoms:Mandibularpain,abnormaltemporalarteries,andsystemicsigns/symptomscorrelatewithpositivehistologicalfindings.Theseverityofintimalthickeningisassociatedwithvisualimpairment.(4)Bilateralbiopsyisnot