质量管理制度医院改进与安全控制程序

医院质量管理制度医院质量改进与安全管理控制程 质量管理三级组 医院组织结构 2015年医院质量改进与安全管理要 医院风险管理控制程 医院统计报告分析、评价与管 统计上报与院内报表分 医疗日报标准化操作流 医疗信息月报标准化操作流 医院网络直报数据上报流 细菌耐药监测数据上报流 抗菌药物临床应用监测数据上报流 心血管疾病介入诊疗数据上报流 医院统计信息需求管理规 流程设计与改进管 病种质量管理制 临床路径管理实施办 医院绩效管理评价制 不良事件管理与控制程 记录控制程 内部审核控制程 “时钟”校准管理制 医院有害物资管理与控制程 医院质量改进与安全管理控制程院长是医院质量管理的第一责任人实行三级质量管理构架医院质量管理控制中心作为质量管理协调部门，负责质量与安全管理的日常工作。根据 管理依据国家、市卫生行政机构质量管理要控制项目及责任分工管理质量全员到位果有；质控中心负责。医疗工作量完成情常规控制项目以医院全面质量管理为，包括医疗管理、护理管理、院内、后勤管理、设备管理、管理、药品管理、信息管理等方面。由各个职能科室分工负责监督检年度重点项质量重点，确定全院、科室重点，频率，，组织控中心汇总小组分析情况，报主管院。协调召开医院质量与安全管理委员科室质量管理指控制方法按照责任分工，根据质量改进与患者安全情况，确定年度质量控制重点国际患者安全目标和环境设施等优先项目，采用失效模式和效应分析法(failuremodeandeffectysis，FMEA)进行风险评估，针对测得的风险QCPDCA采取统计学方法收集整理与分析医院质量管理指标和数据，与、医追踪改进情况，通过医院质量管理会，医院内部等方式通报质量监督问医院重点项目汇总质量管理三级组织医院质量与医院质量与安全管理委 学术 员病案理委会各会会会会委员临床科室质控制医技科室质控制医辅科室质控制职能科室质控制医院组织结构图外 外

院 信息

科

检验 血

2015年医院质量改进与安全管理， 理，、差错、事故和潜在影响的因素管理，医疗规章制度，医财务管理：合理性、三单符合性等，财务部负责。设备管理：医疗设备及使用管理，设备科负责。人力资源管理：医务人员着装、仪表等，人力资源部负责。重点项内容、频率及责任领监测项目监频项目12345率6789目标科室监测项目监频项目12345率6789数6123456789重点项目流程及方医院医教部、护理部、质控中心、科、药剂科等主要部门每年度负责收项目，并分解确定临床科室、医技科室、护理病区重点项目，明确各项目监测频率、项目，报主管，医院质量与安全管理各项目组成立项目管理组，负责本组重点项目的监督与管理；并按计划要求的频度进行，的方法要与项目的工作流程相适应，量能够满足管理需求，针对结果进行统计、分析，并按监控频率把相关数据反馈科室，指导科室项目中出现问题的原因分析，持后按频率报质控中心，由统计师整理和进一步分析数据，需要时采用统计学工具进行数据处理，并将处理后的数据分类下发相关科室，同时上医管理保数据院围内效沟。各部门要保证数据准确无误，当工作流程、数据源、数据对象、改统计指标体系管理审标准》和JCI相关病种控制要求，临床路径管理有关规定为依据。（SAC质量改进项目流各各药剂协助数其他科设备临床各科护理医教质控中心汇总、立题、按项目规定 周期，结果总结报与相关科室共同组织QC小组开事件确质 项院长项医院风险管理控制程患者直接诊疗风险不良事件、输血不良事件、行政管理不良事件等13患者间接诊疗风险建立风险评估量表，对风险进行评估分级（见下表风险评估分级量表53692345（SAC等方式。医教部设立管理，统一承担医院管理工作，风险管理目标风险管理人员职责医疗与纠纷责任分工医院质量与安全管理责任数据分析任何都可能会导致警讯事件的发生。失效模式和效应分析(FMEA)是一种工具，可以对关键的高风险流程进行前瞻性的分析。可以运用相似的工具来识别和风险控制修订完善规章制度加强工作协调，建立工作机制建立风险信息，苗头问题及早发现作台账、。定期排查突出性和普遍性问题，切实做到随时掌握情况、随《医疗管理规定医院统计报告分析、评价与统计报告的种类与时限报告统计流程一般报表流程（日报、周报、月报、年报管院长及，院办定期对纸制报表收集汇总，归档保管。特殊报表流程（卫生局季报年报、单病种报表、明天计划费用分析、提要卫生局统计管理软件生成季报、年报，部门审核、院长后按时限要单病种报表、项目数据分析：按医院和信息需求，质控中心HIS息，对基础数据核对、汇总及统计分析，最终形成项目数据统计分析报提要：每年年初对上年度的数据进行收集、汇总、统计分析，各相关部门负2统计报告重点内容住院患者主要疾病谱等信息变化趋势、增减幅度及关注的问题。分析评价方法执行情况，如发现计划完成不理想，及时提出分析报告及建议。价，向提出运行效果评价报告。为指导运营提供数据支持。统计资料管理计资料的工作。统计上报与院内报表分类上报医院服务网络直报出院疾病转归情况、出院疾病分类别情况每月提供给科、药剂科主要工作量数据医疗日报标准化操作流程医疗信息月报标准化操作流程医院网络直报数据上报流年报；医疗服务网络直报；细菌耐药监测信息系统季报。质控中心审核报表 细菌耐药监测数据上报流程季后3季后5日内 管理科审季后3季后5日内 管理科审季后10日内将再审数据报质控中心季后10日内将再审数据报质控中心季后15日内上 细菌耐药监测抗菌药物临床应用监测数据上报流程月报数据季报数据年报数据月报数据--住院病例和药剂药剂

质控中每月20日前每月20日前 信息上报质控中抽取手术、非手 各15药剂质控中季报数据--住院患者抗菌药物使用年报数据--医院抗菌药物使用管理情表况质控中心向相关科上报数据每年度一月每年度一月底前完成上报心血管疾病介入诊疗数据上报流程为加强心血管疾病介入诊疗技术准入管理，动态掌握医疗机构和医师心血管心血管疾病介入诊疗数据上报完成完成介入诊疗10日内填报病例信否否是每季度与医院信息统核对手术完成介入诊疗病例信确认上报病审核介入诊疗病例信医院统计信息需求管理规息数据需求申请表，经科室审阅签字后，将申请表交由相关审核人员审核，审核通过并签字后将申请表交至质控中心。质控中心按照意见向申请人/申请科室用于科研、写作等用途所需数据/资需要质控中心定期提供的数据/资料（只需提交一次申请即可进行申请，但须由申请科室口头质控中心周亚春，质控中心根据医院统计数据需求申请申请科室申请所需统计数据/资料内容所需统计数据/资料用途科室签日审核人意见审核人签字日本科同意，质控中心审核，医疗副院长批准。流程设计与改进管医疗服务流程及系统的设计和优化由院长直接。以临床诊疗方案、临床路径相关的循证医学信息，依据国内外资料：临床诊疗指南，国际标准和规范以评估其科学依据并得到医院的正式病种质量管理制单病种质量管理专家组成员，包括：医院主管，项目组长，与本专业相关专质量控制的病种由医教部根据要求、听取专家组意见提出，由医院质量管理通过确定。病种质量控制标准要以发布的单病种质量控制标准、病种质量控制小组每年要向医院质量与安全管理临床路径管理实施办指导思想组织实效果评价医院绩效管理评价制评价体系中层对院的评价评价方法和流中层对院、医疗医辅科室护士长对职能科室的评价为每年评价内容评价控制直接交院长。评价结果在院长公布之前不得。相关记录《中层对院评价表《医疗医辅科室护士长对职能科室评价表《职工对本科室护士长评价表年职工对医院管理评价评价内满基本满不满意建院班--防对象:□医生□护士□其他专技□非专技人员□行政后勤人员时间： 年医疗医辅科室职工对职能科室评价表对象:□医生□护士□其他专技□非专技人员时间： 评价内满基本满不满建医院年医疗科室职工对医辅科室评价表对象:□医生□护士□其他专技□非专技人员时间： 评价内满基本满不满建门诊住院年中层对院评价对象:□医疗医辅科室□职能科室□护士长时间：月评价内满基本满不满意建年医疗医辅科室护士长对职能科室评价时间 月评价内满基本满不满意建医院质量控制中心医教部护理部财务部信息部设备部年职工对本科室护士长评价对象:□医生□护士□其他专技□非专技人员时间： 评价内满基本满不满意建年对上级主管部门评价对象:□□职工时间：月不良事件管理与控制程医教部、护理部、科、药剂科、后勤保障部、设备科、信息部等职能科室不良事件定义不良事件等级划分Ⅰ级事件（警训事件）——非预期的，或是非疾病自然进展过程中造成永因输血或血液制品、移植受污染的或组织而造成慢或绝症医院内人员职场或谋杀不良事件分类医技检查、药物治疗、康复治疗、饮食、转运、住院、门诊、、留观、公共服务医院主要不良事件分类与管理部门分内负责部门Ⅰ、Ⅱ类、品、剧品丢失，职业事件科职场或谋杀事不良事件管理实施要点不良事件报告发现人立即报告本部门，部门迅速组织处理，同告医教部、护不良事件发生后，责任部门在24-48小时内按不良事件报告流程填写《不良事不良事件上报管理科整改情况的，并在每月10不良事件报告流程发生发生或发现不良事即采取措施，防止事件的Ⅲ、Ⅳ级事件2个工作日填写填写 不良事件报告单》HIS系统不良事件上上报各类不良事件管理部每月10日前汇每季提交院长办提交院长办公不良事件处理要点1)及时处理，减小对发生的任何不良事件，特别是对患者造成的不良事件，要当机立断，及时大努力和减少事件所造成的。2)分析，实施改 3)临界错误事件的处理不良事件严重程度评估法医院的不良事件采用国SeverityAssessmentCode(SAC)分级统计，按照发生频率和严重程度将不良事件分为4级，具体分级方法见下表：1123311234122341234423344（PDCA《事件报告管理规定《医疗器械不良事件监测与管理办法《单项管理规定201412记录控制程况，为各项服务过程是否满足要求提供客观，为管理体系改进提供依据。4.4.3病案的借阅和复印，按《查阅、借调、复印规定》执行内部审核控制程审核：审核要做到问、听、看相结合，现场观察和文件、记录查阅相与被审核部门意见不一致时，做好相关记录并由审核组长及相关人员讨被审核部门针对审核中发现的质量问题，分析问题原因，在1-2周内有针对“时钟”校准管理制医院时钟分类时钟校准原则服务器、计算机时钟管理设备及设备计算机时钟管各科室使用时钟管理医院有害物资管理与控制建立医院有害物资与废弃物控制程序，为医院管理者和员工提供信息，培训、教育与防护、报告及持续改进。医院质量与安全管理负责医院有害物资及废弃物管理控制程序的审定、放射性品由核医学科管理，医教部使用有害物品和废弃物相关工作制度情况的监督管理。有害物品和废弃物管理的基本原则相关管理和使用部门要明确此管理方案的重要性，日常工作严格要求员为避免受到有害物资和废弃物，所有接触有害物资和废弃物的员工接触相关领域前科室要对其进行教育，明确有害物资和废弃物的性质、对的严格遵守正确的有害物资与废弃物、、处理方法，最大限度减少或医院有害物资和废弃物的分类气体和蒸汽，传染性、病理性、性医疗废弃物等。24件5）组织及责任医院质量与安全管理负责医院有害物资和废弃物管理方案的审定、修按分工负责本管辖范围内有害物资和废弃物的采购、标识、、使有害物资及废弃物的标识放射性有害物资内外两层包装，包装上必须贴有，注明药品品名、放射易燃0易爆00防□标识含义：中表示任何温度下都可被点燃；重表示随时会在空气中扩散并燃烧。黄色：表示易爆。0表示基本稳定；轻表示通常情况下稳定，高温高压下会发生强烈化学变化；中表示可能，或在强烈晃动等条件下会；重表示随时随或或 。0表示无健康损害，不需要警惕预防；轻表示会引起刺激及轻重表示极短时间也会引起或是严重残留。医院有害物资和废弃物的清点下送医院站，严格做好交接、记录，分类标识与存放。做好与市废医院有害物资和废弃物的锁管理，易燃易爆及中度以上的有害物资必须放在柜中。理，易燃易爆及中度以上的有害物资必须放在柜中。有害物资和废弃物处理程医用气体处理执行《医用气体应急预案出现有害物资和废弃物损伤的处理规程人员受应立即脱离污染区域蒸汽立即远离区域，按损伤程度到医院处理发生有害物资和废弃物溢出 的报告与部门报告，并报告主管院。出现蒸汽情况，立即报告后勤保障部、工程部主管；同时立即 员工的教育与培训废弃物的性质、对的危害、个人防护知识和出现损伤的处理规程，保证《水银处理规程《医用气体应急处理预案《蒸汽应急处理预案《市医疗废物交接记录单《医院废弃物分类《医院危害气体和蒸汽分类《化学有害物资性（表样

水银处理规水银溅落清理物品准备袋（2到6mm厚塑料带盖密封容器（如35mm薄膜罐清理方法如果有物品或玻璃碎片，请拣起。把所有破损的物体放在一张上。折起放入袋中密封并做好标识。 附件 1名规数5111/31007359171111111111111111111附件3:各科室药品相关有害物资表 爱而施1瓶500108（卡匣5瓶15002瓶11111瓶112瓶科1瓶瓶20瓶供应室另备：400ML-6表 序化学品名称别所属科室12班3456789危害气体和蒸汽应急管预防措施应急