新版急性心肌梗死培训课件

1新版急性心肌梗死1/4/20231新版急性心肌梗死12/28/202212新版急性心肌梗死1/4/20232新版急性心肌梗死12/28/20222

心肌梗死定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死3新版急性心肌梗死1/4/2023心肌梗死定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基34新版急性心肌梗死1/4/20234新版急性心肌梗死12/28/20224病因和发病机制一、基本病因：

冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。5新版急性心肌梗死1/4/2023病因和发病机制一、基本病因：5新版急性心肌梗死12/28/25斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜6新版急性心肌梗死1/4/2023斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore6破裂的斑块7新版急性心肌梗死1/4/2023破裂的斑块7新版急性心肌梗死12/28/20227二诱因外科手术、严重心律失常饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血睡眠、高脂饮食AMI可发生在无心绞痛病史的患者8新版急性心肌梗死1/4/2023二诱因外科手术、严重心律失常8新版急性心肌梗死12/28/8

先兆症状发病前数日出现乏力、胸部不适，活动时心悸、气紧、烦躁、心绞痛等前驱症状心绞痛发作的性质改变，与以往相比发作更频、更剧、持续时间更长、硝酸甘油疗效差疼痛时伴恶心、呕吐、头晕、大汗、心悸，可伴血压明显波动，或伴严重心律失常或伴新功能不全9新版急性心肌梗死1/4/2023先兆症状发病前数日出现乏力、胸910新版急性心肌梗死1/4/202310新版急性心肌梗死12/28/202210症状

1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2.全身症状:发热、心动过速

3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4.心律失常:

最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5.低血压和休克:

在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿临床表现11新版急性心肌梗死1/4/2023症状临床表现11新版急性心肌梗死12/28/202211

体征

心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征12新版急性心肌梗死1/4/2023体征12新版急性心肌梗死12/28/202212心电图表现ST段抬高V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相邻的两个导联出现。13新版急性心肌梗死1/4/2023心电图表现ST段抬高13新版急性心肌梗死12/28/202213心电图表现病理性Q波时限≥30ms振幅≥1mm14新版急性心肌梗死1/4/2023心电图表现病理性Q波14新版急性心肌梗死12/28/202214定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

侧壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前间壁——V1-3

广泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R15新版急性心肌梗死1/4/2023定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波下壁——Ⅱ1516新版急性心肌梗死1/4/202316新版急性心肌梗死12/28/20221617新版急性心肌梗死1/4/202317新版急性心肌梗死12/28/20221718新版急性心肌梗死1/4/202318新版急性心肌梗死12/28/20221819新版急性心肌梗死1/4/202319新版急性心肌梗死12/28/20221920新版急性心肌梗死1/4/202320新版急性心肌梗死12/28/202220

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌坏死标志物

MYO肌红蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌钙蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

实验室检查21新版急性心肌梗死1/4/2023实验室检查21新版急性心肌梗死12/28/202221正常情况下外周血cTnI参考值：①0.02～0.13μg/L.②>0.2μg/L为临界值。③>0.5μg/L可以诊断AMI.22新版急性心肌梗死1/4/2023正常情况下外周血cTnI参考值：①0.02～0.13μ2223新版急性心肌梗死1/4/202323新版急性心肌梗死12/28/202223

超声心动图

了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全

放射性核素

心肌显象/血池扫描

其他检查24新版急性心肌梗死1/4/2023超声心动图其他检查24新版急性心肌梗死12/28/24心肌梗死诊断典型临床表现：缺血性胸痛的病史，疼痛持续30分钟以上特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化25新版急性心肌梗死1/4/2023心肌梗死诊断典型临床表现：缺血性胸痛的病25新版急性心肌梗25

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后26新版急性心肌梗死1/4/2023新的AMI诊断指南：26新版急性心肌梗死12/226

心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症

心肌梗死鉴别诊断27新版急性心肌梗死1/4/2023心绞痛心肌梗死鉴别诊断27新版急性心肌梗死12/227心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部

2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈

3、诱因 劳力、情绪激动 不常有

4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天

5、频率 频繁发作 不频繁

6、NTG疗效 显著 无效28新版急性心肌梗死1/4/2023心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛 28乳头肌功能失调或断裂

高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见

心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症29新版急性心肌梗死1/4/2023乳头肌功能失调或断裂心肌梗死并发症29新版急性心肌梗死12/29

尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大

心肌梗死治疗原则30新版急性心肌梗死1/4/2023心肌梗死治疗原则30新版急性心肌梗死1230治疗1一般治疗2再灌注治疗

a溶栓治疗

b介入治疗3药物硝酸甘油、阿司匹林等4积极处理并发症31新版急性心肌梗死1/4/2023治疗1一般治疗31新版急性心肌梗死12/28/202231监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:

度冷丁/吗啡；硝酸制剂

心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施。消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭32新版急性心肌梗死1/4/2023监护和一般治疗:32新版急性心肌梗死12/28/202232介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时33新版急性心肌梗死1/4/2023介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-33溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。34新版急性心肌梗死1/4/2023溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。34新34预后与预防预后与梗死范围大小、部位、测支循环的情况及治的疗是否及时等有关。死亡都发生在第一周，在最初数小时内，死亡者多有严重心律失常、休克或心衰预防，在社会人群中普及有关心肌梗死的急救知识和急救意识，在病人中强化自防自救的药物准备35新版急性心肌梗死1/4/2023预后与预防预后与梗死范围大小、部位、测支循环的情况及治的疗是35二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂

BBetaloe–预防心律失常，减轻心脏负荷等

Bloodpressure－－控制好血压

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒烟

DDiet控制饮食

Diabetes治疗糖尿病

EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）

Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼36新版急性心肌梗死1/4/2023二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为36总结与回顾

1.心肌梗死的诱因是什么？

2.心肌梗死的临床表现是什么？37新版急性心肌梗死1/4/2023总结与回顾 1.心肌梗死的诱因是什么？37新版急性心肌梗死3738新版急性心肌梗死1/4/20231新版急性心肌梗死12/28/20223839新版急性心肌梗死1/4/20232新版急性心肌梗死12/28/202239

心肌梗死定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死40新版急性心肌梗死1/4/2023心肌梗死定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基4041新版急性心肌梗死1/4/20234新版急性心肌梗死12/28/202241病因和发病机制一、基本病因：

冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。42新版急性心肌梗死1/4/2023病因和发病机制一、基本病因：5新版急性心肌梗死12/28/242斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜43新版急性心肌梗死1/4/2023斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore43破裂的斑块44新版急性心肌梗死1/4/2023破裂的斑块7新版急性心肌梗死12/28/202244二诱因外科手术、严重心律失常饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血睡眠、高脂饮食AMI可发生在无心绞痛病史的患者45新版急性心肌梗死1/4/2023二诱因外科手术、严重心律失常8新版急性心肌梗死12/28/45

先兆症状发病前数日出现乏力、胸部不适，活动时心悸、气紧、烦躁、心绞痛等前驱症状心绞痛发作的性质改变，与以往相比发作更频、更剧、持续时间更长、硝酸甘油疗效差疼痛时伴恶心、呕吐、头晕、大汗、心悸，可伴血压明显波动，或伴严重心律失常或伴新功能不全46新版急性心肌梗死1/4/2023先兆症状发病前数日出现乏力、胸4647新版急性心肌梗死1/4/202310新版急性心肌梗死12/28/202247症状

1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

2.全身症状:发热、心动过速

3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛

4.心律失常:

最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

5.低血压和休克:

在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿临床表现48新版急性心肌梗死1/4/2023症状临床表现11新版急性心肌梗死12/28/202248

体征

心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征49新版急性心肌梗死1/4/2023体征12新版急性心肌梗死12/28/202249心电图表现ST段抬高V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相邻的两个导联出现。50新版急性心肌梗死1/4/2023心电图表现ST段抬高13新版急性心肌梗死12/28/202250心电图表现病理性Q波时限≥30ms振幅≥1mm51新版急性心肌梗死1/4/2023心电图表现病理性Q波14新版急性心肌梗死12/28/202251定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

侧壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前间壁——V1-3

广泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R52新版急性心肌梗死1/4/2023定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波下壁——Ⅱ5253新版急性心肌梗死1/4/202316新版急性心肌梗死12/28/20225354新版急性心肌梗死1/4/202317新版急性心肌梗死12/28/20225455新版急性心肌梗死1/4/202318新版急性心肌梗死12/28/20225556新版急性心肌梗死1/4/202319新版急性心肌梗死12/28/20225657新版急性心肌梗死1/4/202320新版急性心肌梗死12/28/202257

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌坏死标志物

MYO肌红蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌钙蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

实验室检查58新版急性心肌梗死1/4/2023实验室检查21新版急性心肌梗死12/28/202258正常情况下外周血cTnI参考值：①0.02～0.13μg/L.②>0.2μg/L为临界值。③>0.5μg/L可以诊断AMI.59新版急性心肌梗死1/4/2023正常情况下外周血cTnI参考值：①0.02～0.13μ5960新版急性心肌梗死1/4/202323新版急性心肌梗死12/28/202260

超声心动图

了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全

放射性核素

心肌显象/血池扫描

其他检查61新版急性心肌梗死1/4/2023超声心动图其他检查24新版急性心肌梗死12/28/61心肌梗死诊断典型临床表现：缺血性胸痛的病史，疼痛持续30分钟以上特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化62新版急性心肌梗死1/4/2023心肌梗死诊断典型临床表现：缺血性胸痛的病25新版急性心肌梗62

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后63新版急性心肌梗死1/4/2023新的AMI诊断指南：26新版急性心肌梗死12/263

心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症

心肌梗死鉴别诊断64新版急性心肌梗死1/4/2023心绞痛心肌梗死鉴别诊断27新版急性心肌梗死12/264心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部

2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈

3、诱因 劳力、情绪激动 不常有

4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天

5、频率 频繁发作 不频繁

6、NTG疗效 显著 无效65新版急性心肌梗死1/4/2023心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛 65乳头肌功能失调或断裂

高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见

心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症66新版急性心肌梗死1/4/2023乳头肌功能失调或断裂心肌梗死并发症29新版急性心肌梗死12/66

尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大

心肌梗死治疗原则67新版急性心肌梗死1/4/2023心肌梗死治疗原则30新版急性心肌梗死1267治疗1一般治疗2再灌注治疗

a溶栓治疗

b介入治疗3药物硝酸甘油、阿司匹林等4积极处理并发症68新版急性心肌梗死1/4/2023治疗1一般治疗31新版急性心肌梗死12/28/202268监护和一般治疗:

休息、吸氧、