腹部闭合性损伤课件

腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤1腹部闭合性损伤重点与难点重点：1、掌握其急救、早期诊断方法及治疗原则。2、熟悉肝、脾、胰各肠破裂的鉴别诊断。难点：如何判定有无内脏损伤。腹部闭合性损伤重点与难点重点：1、掌握其急救、早期诊断方法及2一、概述腹部体表面积大，且无骨架保护，故腹部损伤较常见，尤其是现代交通、现代化工程建设日益发展，腹部损伤愈来愈多，其发生率占各种损伤的0.4~1.8%。死亡率：闭合性单发脏器伤：5%~8%多发脏器伤：14%~20%损伤脏器越多，死亡率越高。一、概述腹部体表面积大，且无骨架保护，故腹部损伤较常见，尤其3二、腹部损伤分类1、开放性损伤：多为锐器伤，有明显的伤道，诊断较易明确，处理容易及时，治疗效果及预后也较好。2、闭合性损伤：一般为撞击或钝器伤所致，体表无损伤，往往有内脏损伤，具有隐蔽性，容易漏诊。二、腹部损伤分类1、开放性损伤：多为锐器伤，有明显的伤道，诊4腹部损伤腹壁损伤内脏损伤实质性内脏伤空腔性内脏伤出血、休克腹膜炎死亡腹部损伤腹壁损伤内脏损伤实质性内脏伤空腔性内脏伤出血、休克腹5三、病因1、暴力（直接、间接）：如：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。2、常见内脏损伤顺序依次为：脾》肠》肝》胰》十二脂肠。3、损伤的严重程度与受伤的机制和脏器的解剖、病理、功能状态有关。三、病因1、暴力（直接、间接）：如：坠落、碰撞、冲击、挤压、6四、受伤机制1、暴力的强度、暴力的大小、速度、方向；2、暴力的作用部位、硬度、持续时间。四、受伤机制1、暴力的强度、暴力的大小、速度、方向；7受伤机制—脏器特点生理因素：1、肝、脾质地脆弱、血管丰富，容易破裂出血。2、肠管固定处3、脊柱前方脏器病理因素：肝、脾原有病理情况功能状态：胃、膀胱充盈时、妊娠时受伤机制—脏器特点生理因素：1、肝、脾质地脆弱、血管丰富，8五、临床表现单纯腹壁损伤：症状、体征轻，压痛局限，扩大，没有胃肠道症状、没有休克表现及腹膜炎体征。腹内脏器挫伤：症状、体征轻，B超诊断、X线片、CT诊断。五、临床表现单纯腹壁损伤：症状、体征轻，压痛局限，9临床表现腹内实质脏器损伤：肝脾胰肾、大血管1、腹腔内及腹膜后出血症状为主2、失血性休克表现3、血性腹膜炎表现（腹膜刺激征较轻）4、并有胰管、肝内胆管、肠管同时损伤时腹膜刺激征明显。临床表现腹内实质脏器损伤：肝脾胰肾、大血管10临床表现腹部空腔脏器损伤：胃、肠道、胆道、膀胱1、弥漫性腹膜炎为主：肌紧张、压痛、反跳痛2、消化道症状：腹痛、恶心、呕吐、便血、呕血。

3、气腹—肠麻痹、腹胀、可出现感染性休克4、最突出的是腹膜刺激征。腹内混合脏器损伤：内出血加腹膜炎临床表现腹部空腔脏器损伤：胃、肠道、胆道、膀胱11腹膜刺激征：1、腹内空腔脏器破裂的主要表现2、压痛最明显处通常是损伤脏器所在部位3、其程度因空腔脏器内容物不同而异：胃液胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液、尿液最轻。腹膜刺激征：12六、诊断病史及体格检查是诊断的主要依据1、有无内脏损伤2、什么样的脏器损伤3、是否有合并其它脏器损伤4、遇到诊断困难可采取的措施六、诊断病史及体格检查是诊断的主要依据13诊断1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行）可能因病情的早期、损伤小或合并其它伤情，为了防止漏诊，必须注意：（1）、重视全身情况，T、P、R、BP及神志（2）、详细了解受伤史，尤其是致伤条件（3）、全面而重点的体格检查：肝浊音界、肠鸣音腹膜刺激征。（4）、必要的化验：血尿常规、淀粉酶

诊断1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行）14下列情况之一考虑脏器损伤1、早期出现休克（失血性）2、持续性腹剧痛，进行性加剧伴消化道症状3、有明显的腹膜刺激征4、有气腹表现5、有移动性浊音6、便血、呕血或血尿7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血下列情况之一考虑脏器损伤1、早期出现休克（失血性）15诊断2、什么样的脏器损伤：实质性的——休克表现为主空腔性的——腹膜炎为主，消化道症状，气腹泌尿性——排尿困难、血尿下位肋骨骨折——肝、脾破裂

诊断2、什么样的脏器损伤：16诊断3、是否为多发性损伤（应特别注意）包括：1、一脏器多处破裂2、腹内一个以上脏器受损3、腹内损伤合并腹外损伤4、腹外损伤累及腹内脏器诊断3、是否为多发性损伤（应特别注意）17诊断4、遇到诊断困难采取的措施（1）、辅助检查（情况允许）A、诊断性腹腔灌洗术：阳性率可达90%，比较理想，简单、不搬动、没有并发症B、X线检查：KUB---膈下游离气体；胸片---肋骨骨折C、B超检查：既方便、又可靠D、CT、MRI、选择性血管造影、腹腔镜检查诊断4、遇到诊断困难采取的措施18诊断（2）、进行严密观察的内容：A、每15-30分钟测定P、R、BPB、每30分钟检查腹部体征（腹膜刺激征）C、每30-60分钟测定HB、RBC等D、必要时重复腹穿诊断（2）、进行严密观察的内容：19严密观察时应做到三不：（1）、不要随意搬动，以免加重病情（2）、不注射止痛剂，以免掩盖病情（3）、不给饮食，以免加重污染三要：（1）、积极补液，防治休克（2）、注射抗生素，防治感染（4）、胃肠减压

严密观察时应做到三不：（1）、不要随意搬动，以免加重病情20诊断（3）、剖腹探查：通过上述方法不能确认，且不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差、休克，且经积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。诊断（3）、剖腹探查：通过上述方法不能确认，且不能排除脏器损21七、处理原则腹部损伤处理总原则：先救命、后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救的顺序是：胸（大血管）》腹》颅》骨。腹内脏器损伤：实质脏器——在积极抗休克的同时手术治疗空腔脏器——先抗休克后手术治疗手术中：先止血、后探查；先污染重、后污染轻；全面探查、注意复合伤。七、处理原则腹部损伤处理总原则：先救命、后治伤。先处理对生命22腹部损伤临床思维路线图腹部损伤（判定1：有无内脏损伤）无：对症处理疑：严密观察、相应处理、必要检查有：（判定2：哪一类脏器损伤）实质性？空腔性？积极抗休克同时手术或先抗休克后手术

腹部损伤临床思维路线图腹部损伤（判定1：有无内脏损伤）23腹部闭合性损伤各论1、脾破裂2、肝破裂3、小肠破裂4、大肠破裂腹部闭合性损伤各论24一、脾破裂发病率占各种腹部损伤的40%~50%，最易损伤，病理脾更易破裂。分三种类型：1：被膜下破裂（被膜未破裂）2、中央型破裂（形成血肿）3、真性脾破裂占85%临床表现及诊断：典型失血休克表现一、脾破裂发病率占各种腹部损伤的40%~50%，最易损伤，病25特别要注意的情况及治疗被膜下血肿，在某些微弱的外力作用下，突然转变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局面，常发生在伤后1~2周，应当予以高度警惕，称延迟型脾破裂。治疗：一经诊断，立即手术。一般采取脾切除术，儿童也采取脾修补术及脾移植。近年来也有非手术保脾疗法。特别要注意的情况及治疗被膜下血肿，在某些微弱的外力作用下，突26二、肝破裂发生率占各种腹部损伤的15%~20%，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。病理类型及临床表现与脾破裂及为相似。但因肝破裂可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜炎体征比脾破裂更为明显。可能有周期性胆道出血，因为脾破裂的血管与胆管沟通。中央型肝破裂可形成肝脓肿。二、肝破裂发生率占各种腹部损伤的15%~20%，右肝损伤比左27肝破裂治疗基本要求彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除。长〈10CM，深〈3CM：修补加引流。长10CM，深3CM：大网膜填塞加引流。多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。伴随大血管损伤：直视下血管修补。肝破裂治疗基本要求彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅28三、小肠损伤受伤的机会较多，有明显的腹膜刺激征。一般出现较早，少部分病人有气腹。有消化道症状。中毒症状，后期出现感染性休克。一经确诊，立即手术，修补和/或肠切除，吻合加引流。三、小肠损伤受伤的机会较多，有明显的腹膜刺激征。29四、大肠损伤发病率比小肠低，腹膜炎体征出现晚，但较严重，粪性腹膜炎。治疗原则：右半结肠，裂口小，腹腔污染轻，全身情况好，可一期修补或切除吻合。其它病人先造瘘或肠外置，待3~4周后再行二期手术。四、大肠损伤发病率比小肠低，腹膜炎体征出现晚，但较严重，粪性30腹部损伤临床思维路线图腹部损伤（判定1：有无内脏损伤）无：对症处理疑：严密观察、相应处理、必要检查有：（判定2：哪一类脏器损伤）实质性？空腔性？积极抗休克同时手术或先抗休克后手术腹部损伤临床思维路线图腹部损伤（判定1：有无内脏损伤）31谢谢！谢谢！32腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤33腹部闭合性损伤重点与难点重点：1、掌握其急救、早期诊断方法及治疗原则。2、熟悉肝、脾、胰各肠破裂的鉴别诊断。难点：如何判定有无内脏损伤。腹部闭合性损伤重点与难点重点：1、掌握其急救、早期诊断方法及34一、概述腹部体表面积大，且无骨架保护，故腹部损伤较常见，尤其是现代交通、现代化工程建设日益发展，腹部损伤愈来愈多，其发生率占各种损伤的0.4~1.8%。死亡率：闭合性单发脏器伤：5%~8%多发脏器伤：14%~20%损伤脏器越多，死亡率越高。一、概述腹部体表面积大，且无骨架保护，故腹部损伤较常见，尤其35二、腹部损伤分类1、开放性损伤：多为锐器伤，有明显的伤道，诊断较易明确，处理容易及时，治疗效果及预后也较好。2、闭合性损伤：一般为撞击或钝器伤所致，体表无损伤，往往有内脏损伤，具有隐蔽性，容易漏诊。二、腹部损伤分类1、开放性损伤：多为锐器伤，有明显的伤道，诊36腹部损伤腹壁损伤内脏损伤实质性内脏伤空腔性内脏伤出血、休克腹膜炎死亡腹部损伤腹壁损伤内脏损伤实质性内脏伤空腔性内脏伤出血、休克腹37三、病因1、暴力（直接、间接）：如：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。2、常见内脏损伤顺序依次为：脾》肠》肝》胰》十二脂肠。3、损伤的严重程度与受伤的机制和脏器的解剖、病理、功能状态有关。三、病因1、暴力（直接、间接）：如：坠落、碰撞、冲击、挤压、38四、受伤机制1、暴力的强度、暴力的大小、速度、方向；2、暴力的作用部位、硬度、持续时间。四、受伤机制1、暴力的强度、暴力的大小、速度、方向；39受伤机制—脏器特点生理因素：1、肝、脾质地脆弱、血管丰富，容易破裂出血。2、肠管固定处3、脊柱前方脏器病理因素：肝、脾原有病理情况功能状态：胃、膀胱充盈时、妊娠时受伤机制—脏器特点生理因素：1、肝、脾质地脆弱、血管丰富，40五、临床表现单纯腹壁损伤：症状、体征轻，压痛局限，扩大，没有胃肠道症状、没有休克表现及腹膜炎体征。腹内脏器挫伤：症状、体征轻，B超诊断、X线片、CT诊断。五、临床表现单纯腹壁损伤：症状、体征轻，压痛局限，41临床表现腹内实质脏器损伤：肝脾胰肾、大血管1、腹腔内及腹膜后出血症状为主2、失血性休克表现3、血性腹膜炎表现（腹膜刺激征较轻）4、并有胰管、肝内胆管、肠管同时损伤时腹膜刺激征明显。临床表现腹内实质脏器损伤：肝脾胰肾、大血管42临床表现腹部空腔脏器损伤：胃、肠道、胆道、膀胱1、弥漫性腹膜炎为主：肌紧张、压痛、反跳痛2、消化道症状：腹痛、恶心、呕吐、便血、呕血。

3、气腹—肠麻痹、腹胀、可出现感染性休克4、最突出的是腹膜刺激征。腹内混合脏器损伤：内出血加腹膜炎临床表现腹部空腔脏器损伤：胃、肠道、胆道、膀胱43腹膜刺激征：1、腹内空腔脏器破裂的主要表现2、压痛最明显处通常是损伤脏器所在部位3、其程度因空腔脏器内容物不同而异：胃液胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液、尿液最轻。腹膜刺激征：44六、诊断病史及体格检查是诊断的主要依据1、有无内脏损伤2、什么样的脏器损伤3、是否有合并其它脏器损伤4、遇到诊断困难可采取的措施六、诊断病史及体格检查是诊断的主要依据45诊断1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行）可能因病情的早期、损伤小或合并其它伤情，为了防止漏诊，必须注意：（1）、重视全身情况，T、P、R、BP及神志（2）、详细了解受伤史，尤其是致伤条件（3）、全面而重点的体格检查：肝浊音界、肠鸣音腹膜刺激征。（4）、必要的化验：血尿常规、淀粉酶

诊断1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行）46下列情况之一考虑脏器损伤1、早期出现休克（失血性）2、持续性腹剧痛，进行性加剧伴消化道症状3、有明显的腹膜刺激征4、有气腹表现5、有移动性浊音6、便血、呕血或血尿7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血下列情况之一考虑脏器损伤1、早期出现休克（失血性）47诊断2、什么样的脏器损伤：实质性的——休克表现为主空腔性的——腹膜炎为主，消化道症状，气腹泌尿性——排尿困难、血尿下位肋骨骨折——肝、脾破裂

诊断2、什么样的脏器损伤：48诊断3、是否为多发性损伤（应特别注意）包括：1、一脏器多处破裂2、腹内一个以上脏器受损3、腹内损伤合并腹外损伤4、腹外损伤累及腹内脏器诊断3、是否为多发性损伤（应特别注意）49诊断4、遇到诊断困难采取的措施（1）、辅助检查（情况允许）A、诊断性腹腔灌洗术：阳性率可达90%，比较理想，简单、不搬动、没有并发症B、X线检查：KUB---膈下游离气体；胸片---肋骨骨折C、B超检查：既方便、又可靠D、CT、MRI、选择性血管造影、腹腔镜检查诊断4、遇到诊断困难采取的措施50诊断（2）、进行严密观察的内容：A、每15-30分钟测定P、R、BPB、每30分钟检查腹部体征（腹膜刺激征）C、每30-60分钟测定HB、RBC等D、必要时重复腹穿诊断（2）、进行严密观察的内容：51严密观察时应做到三不：（1）、不要随意搬动，以免加重病情（2）、不注射止痛剂，以免掩盖病情（3）、不给饮食，以免加重污染三要：（1）、积极补液，防治休克（2）、注射抗生素，防治感染（4）、胃肠减压

严密观察时应做到三不：（1）、不要随意搬动，以免加重病情52诊断（3）、剖腹探查：通过上述方法不能确认，且不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差、休克，且经积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。诊断（3）、剖腹探查：通过上述方法不能确认，且不能排除脏器损53七、处理原则腹部损伤处理总原则：先救命、后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救的顺序是：胸（大血管）》腹》颅》骨。腹内脏器损伤：实质脏器——在积极抗休克的同时手术治疗空腔脏器——先抗休克后手术治疗手术中：先止血、后探查；先污染重、后污染轻；全面探查、注意复合伤。七、处理原则腹部损伤处理总原则：先救命、后治伤。先处理对生命54腹部损伤临床思维路线图腹部损伤（判定1：有无内脏损伤）无：对症处理疑：严密观察、相应处理、必要检查有：（判定2：哪一类脏器损伤）实质性？空腔性？积极抗休克同时手术或先抗休克后手术

腹部损伤临床思维路线图腹部损伤（判定1：有无内脏损伤）55腹部闭合性损伤各论1、脾破裂2、肝破裂3、小肠破裂4、大肠破裂腹部闭合性损伤各论56一、脾破裂发病率占各种腹部损伤的40%~50%，最易损伤，病理脾更易破裂。分三种类型：1：被膜下破裂（被膜未破裂）2、中央型破裂（形成血肿）3、真性脾破裂占85%临床表现及诊断：典型失血休克表现一、脾破裂发病率占各种腹部损伤的40%~50%，最易损伤，病57特别要注意的情况及治疗被膜下血肿，在某些微弱的外力作用下