第六章急性脊髓创伤课件

第六章急性脊髓创伤第六章急性脊髓创伤1脊髓位置：形态6条沟两个膨大：颈膨大腰骶膨大

脊髓圆锥终丝31对脊神经31个脊髓节段脊髓解剖（一）脊髓的位置与形态脊髓位置：形态6条沟两个膨大：颈膨大脊髓圆锥终丝脊髓解剖（一2（二）脊髓节段与椎骨对应关系①

C1-4

髓节→与同序数椎骨相对应②

C5-8

髓节③T1-4

髓节比同序数椎骨高1

个椎体④T5-8

髓节→比同序数椎骨高2

个椎体⑤

T9-12

髓节→比同序数椎骨高3个椎体⑥

L1-5

髓节→平对第10、11、12胸椎⑦

S1-5、Co1髓节→平对第1

腰椎体C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1（二）脊髓节段与椎骨对应关系①C1-4髓节→与同序数椎3C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T4脊髓的内部结构C8T6T3T12L2L5S2脊髓的内部结构C8T6T3T12L2L5S25脊髓的内部结构灰质白质前角侧角（T1-L3）后角中间带：灰质前、后连合、中央管网状结构前索

外侧索后索白质前后连合Graymaterwhitemater脊髓的灰质白质前角网状结构前索白质前后连合Graymat6(一）灰质中央管后角（后柱）前角(前柱)中间带侧角（侧柱）灰质连合前角后角中间带侧角(一）灰质中央管后角（后柱）前角(前柱)中间带侧角（侧柱）灰7前角：由运动神经元组成。1）内侧群：支配躯干肌2）外侧群： 支配四肢肌前角内侧群前角外侧群前角：由运动神经元组成。1）内侧群：支配躯干肌2）外侧群： 8前角有两种运动神经元1）α-运动神经元：大型，支配梭外肌纤维，直接引起运动。

小型，支配梭内肌纤维，调节肌张力。2）γ-运动神经元：前角有两种运动神经元1）α-运动神经元：大型，支配梭92、中间带含内、外侧两个核群。中间带外侧核群是中、小型多极神经元，其轴突加入脊神经前根，支配平滑肌、心肌和腺体活动。其中，位于脊髓胸腰节段侧角的是交感神经核；位于脊髓骶2—4节段的是副交感神经核。它们都是自主神经的低级中枢。

2、中间带含内、外侧两个核群。中间带外侧核群是中、小型多103、后角缘层胶状质后角固有核后角边缘核胶状质后角固有核聚集着与传导感觉有关的神经元胞体，主要接受由脊神经后根传人的躯体感觉和内脏感觉冲动。3、后角缘层胶状质后角固有核后角边缘核胶状质后角固有核11后索外侧索前索白质前连合后正中沟后外侧沟前外侧沟前正中裂位于灰质外面的白质，由外面的纵沟分为3个索。各索中的白质，主要由纵行的有髓神经纤维组成。凡起止、功能相同的传导束，大都以起止部位命名。(二)．白质后索外侧索前索白质前连合后正中沟后外侧沟前外侧沟前正中裂12（三）脊髓的血供脊髓的血供可分为七级，一级为主动脉，末级为脊髓内毛细血管肉。中间级包括节间动脉、根动脉、脊髓前后动脉纵干、穿支及脊髓内小动脉、前毛细血管。（三）脊髓的血供脊髓的血供可分为七级，一级为主动脉13脊髓有两个血供危险区，分别位于第4胸髓（T2脊椎平面）和第1腰髓（T10脊椎平面），该处侧支循环不良。在此段脊髓，任何操作如累及营养血管易发生截瘫。脊髓有两个血供危险区，分别位于第4胸髓（T2脊椎平面）和第114（四）脊髓的功能脊髓为躯干和四肢的初级反射中枢，构造上具有节段性，脊髓的活动受脑的控制。传导功能：上行传导（感觉）、下行传导（运动）。（四）脊髓的功能脊髓为躯干和四肢的初级反射中枢，构造15位置觉、运动觉、震颤觉、皮肤精细触觉、躯干、四肢意识性本体感觉中央后回中上部中央旁小叶后部肌、腱关节、皮肤周围突脊神经脊神经节中枢突薄束楔束薄束核楔束核对侧内侧丘系脑干各部背侧丘脑腹后外侧核内囊后肢①③②本体感觉传导路位置觉、运动觉、震颤觉、皮肤精细触觉、中央后回中上部肌、腱16损伤表现：患者闭眼时不能确定同侧各关节的位置和运动方向、身体摇晃易倾倒，同时还丧失精细触觉。损伤表现：患者闭眼时不能确定同侧各关节的位置和运动方17躯干、四肢痛温觉和粗触觉传导路皮肤周围突脊神经脊神经节中枢突脊髓Ⅰ、Ⅳ～Ⅶ层中央后回中上部中央旁小叶后部脑干各部背侧丘脑腹后外侧核内囊后肢③①②脊髓丘系对侧脊髓丘脑束躯干、四肢痛温觉和粗触觉传导路皮肤周围突脊神经脊神经节中枢突18损伤表现：若在脊髓损伤脊髓丘脑束，对侧伤面1-2节段以下痛、温度觉消失若在脊髓以上损伤通路，将出现整个对侧躯干和上、下肢感觉障碍。损伤表现：若在脊髓损伤脊髓丘脑束，对侧伤面1-2节段以下痛、19躯干肌、四肢肌皮质脊髓束中央前回中上部中央旁小叶前部锥体细胞内囊后肢脑干各部皮质脊髓侧束皮质脊髓前束脊髓前角运动神经元脊神经①②躯干肌、四肢肌皮质脊髓束中央前回中上部锥体细胞内囊后肢脑干各20在锥体交叉处约75～90%的纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束，行于脊髓外侧索终止于脊髓前角，支配四肢肌。未交叉的纤维行于脊髓前索，为皮质脊髓前束，终止于对侧前角，支配躯干肌。在锥体交叉处约75～90%的纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束21一侧皮质脊髓侧束损伤后出现损伤同侧损伤平面以下骨骼肌的瘫痪一侧皮质脊髓侧束损伤后出现损伤同侧损伤平面以下骨骼肌的瘫痪22皮质脊髓前束皮质脊髓前束23只见于T4以上节段。位于前索最内侧。大多数纤维在白质前联合处交叉，终止于对侧前角细胞。支配上肢、躯干上部的骨骼肌。皮质脊髓前束只见于T4以上节段。皮质脊髓前束24T4以下只接受同侧皮质脊髓侧束，T4以上同时接受同侧皮质脊髓侧束和对侧皮质脊髓前束。T4以下只接受同侧皮质脊髓侧束，T4以上同时接受同侧皮质脊髓25T4以下节段损伤，下肢瘫痪程度重，恢复慢，因只接受皮质脊髓侧束支配。T4以上节段损伤，上肢瘫痪程度相对较轻，恢复相对快，因其接受同侧皮质脊髓侧束和对侧前束支配，在侧束损伤的情况下，前束仍保留功能。T4以下节段损伤，下肢瘫痪程度重，恢复慢，因只接受皮质脊髓侧26脊髓损伤后瘫痪恢复顺序：先躯干肌上肢肌下肢肌脊髓损伤后瘫痪恢复顺序：27一、脊髓创伤的病因绝大多数是伴随脊柱创伤而发生的闭合性脊髓创伤，平时多因间接作用造成。创伤部位好发于下颈椎，其次为胸腰段。一、脊髓创伤的病因绝大多数是伴随脊柱创伤而发生的闭合性脊髓创28第六章急性脊髓创伤课件291、脊髓震荡由暴力引起脊髓神经的超限抑制和传导暂停而出现的一种可逆性暂时性功能紊乱。脊髓损伤平面以下脊髓神经功能立即、完全的丧失，表现为肌力低下的弛缓性瘫痪，各种脊髓反射包括病理反射的消失及排尿排便功能丧失。二、脊髓创伤的病理1、脊髓震荡二、脊髓创伤的病理30病理上在光镜下无明显实质性损伤或有少量渗出、出血。常在24小时内开始恢复，3～6周内完全恢复正常神经功能。由于早期其表现为不完全性截瘫，故脊髓休克系一回顾性诊断，即在6周获得完全恢复者的最后诊断病理上在光镜下无明显实质性损伤或有少量渗出、出血。31脊髓休克

也称脊休克。当脊髓与高位中枢断离时，脊髓暂时丧失反射活动的能力而进入无反应状态的现象称为脊髓休克。

脊髓休克的存在使脊髓损伤程度的早期诊断存在一定困难。脊髓休克

也称脊休克。当脊髓与高位中枢断离时，脊髓暂32广义的脊髓休克期包括脊髓明显实质性损伤（脊髓不完全损伤，脊髓完全性损伤）节段以下脊髓恢复反射前期。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。

广义的脊髓休克期包括脊髓明显实质性损伤（脊髓不完全损伤，脊髓332、脊髓挫裂伤临床常见的一种脊髓损伤，伴随脊柱损伤出现。可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。

2、脊髓挫裂伤343、脊髓受压由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。

3、脊髓受压351、脊髓损伤可分为

原发性脊髓损伤：外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤

继发性脊髓损伤：外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。四、脊髓创伤的分类1、脊髓损伤可分为四、脊髓创伤的分类362、按损伤程度分类不完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤脊髓前部损伤中央型脊髓损伤脊髓半切损伤脊髓后部损伤2、按损伤程度分类不完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤脊髓前部损伤373、按损伤部位分类颈髓损伤：四肢瘫（上颈椎四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎的四肢瘫由于脊髓颈膨大部分和神经根的毁损，上肢表现为迟缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪胸腰段脊髓损伤：表现为截瘫圆锥及马尾损伤3、按损伤部位分类颈髓损伤：四肢瘫（上颈椎四肢瘫均为痉挛性瘫38截瘫：胸腰段损伤使损伤平面以下的躯干和肢体产生运动及感觉障碍四肢瘫：颈段脊髓损伤后，双上肢及下肢出现神经功能障碍，表现为四肢瘫痪截瘫：胸腰段损伤使损伤平面以下的躯干和肢体产生运动及感觉障碍39开放性脊髓创伤闭合性脊髓创伤开放性脊髓创伤40五、脊髓创伤的检查通过对肌力、反射和感觉等的检查，可以对创伤的脊髓作出正确的定位检查。五、脊髓创伤的检查通过对肌力、反射和感觉等的检查，可以对创伤41皮区：指多个神经段（神经根）内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。肌节:指受每个节段神经根运动轴突所支配的一群肌肉。神经平面：指脊髓具有身体双侧感觉、运动功能的最低节段。椎骨平面：指Ｘ线检查发现损害最严重的椎体平面。感觉平面：指具有身体两侧正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面：指具有身体两侧正常运动功能的最低脊髓节段。皮区：指多个神经段（神经根）内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。421、肌力检查颈４为三角肌颈5为屈肘肌（肱二头肌、肱肌）颈6为桡腕伸肌（包括肱桡肌）颈7为肱三头肌颈8为中指屈指肌

胸1为小指外展肌腰2为髂腰肌腰3为股四头肌腰4为胫前肌腰５为拇及趾长伸肌骶１为小腿三头肌。推荐检查10对肌节中的关键肌。自上而下按肌肉分级1、肌力检查颈４为三角肌胸1为小指外展肌推荐检查10对肌节中43肌力按０－５级记录，评定分为无、减弱及正常。运动平面的确定是根据相邻的上一个关键肌的肌力必定在４－５级，表明这块肌肉受两个完整的神经节段支配，例如颈７支配的关键肌无力收缩，颈６支配肌肉肌力３级，颈５支配肌肉肌力为４或以上，则运动平面在颈６即以肌力为３级的神经节段为运动平面。

肌力按０－５级记录，评定分为无、减弱及正常。运动平面的确定是44反射弧(Reflexarc)感受器传入神经Effecter中枢效应器传出神经2、反射检查反射弧(Reflexarc)感受器传入神经Effecter45生理反射（深反射、浅反射）腱反射和骨膜反射是刺激肌腱、骨膜和关节内的本体感受器所引起的反射。1．深反射反射的程度：消失（一），减退（+），正常（++），增强（+++），亢进或阵挛（++++）生理反射（深反射、浅反射）腱反射和骨膜反射是刺激肌腱、骨膜46肱二头肌反射正常反应：肘关节屈曲，受肌皮神经支配，脊髓节段C5～7

肱二头肌反射正常反应：肘关节屈曲，受肌皮神经支配，47医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈髓5～８节。

桡骨骨膜反射医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎48膝腱反射正常反应：膝关节伸展，受股神经支配，脊髓节段C2～4膝腱反射正常反应：膝关节伸展，受股神经支配，脊髓节段C2～449跟腱反射正常反应：足部跖屈，受胫神经支配，脊髓节段L4～S2跟腱反射正常反应：足部跖屈，受胫神经支配，脊髓节段L4～S50浅反射是刺激皮肤所引起的反射一般记录方法：消失（一），迟钝（+），活跃（++），亢进（+++）。

浅反射是刺激皮肤所引起的反射一般记录方法：消失（一），迟钝（51腹壁反射腹壁反射52上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓7～8节中部腹壁反射消失—病损定位于胸髓9～10节下部腹壁反射消失—病损定位于胸髓11～12节

一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损上、中、下腹壁反射消失—见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓7～8节中部腹壁反射消失—53提睾反射：轻划大腿内上侧皮肤，出现睾丸上提，病损定位在L1～4

肛门反射：轻划肛门旁皮肤，出现肛门收缩，病损定位在S4～5

提睾反射：轻划大腿内上侧皮肤，出现睾丸上提，病损定位在L1～54病理反射在中枢神经损害时，才出现的异常反射系皮质运动区或锥体束损伤后失去了对脑干和脊髓的抑制作用所产生的

？病理反射在中枢神经损害时，才出现的异常反射系皮质运动区或锥体551．弹手指征又称霍夫曼（Hoffmann）征医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。1．弹手指征又称霍夫曼（Hoffmann）征医生左手持病562．划跖试验又称巴彬斯基（Babinski）征病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。2．划跖试验又称巴彬斯基（Babinski）征病人仰卧，573．压擦胫试验又称奥本海姆（Oppenheim）征拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征3．压擦胫试验又称奥本海姆（Oppenheim）征拇指及584．捏腓肠肌试验又称戈登（Gordon）征拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。4．捏腓肠肌试验又称戈登（Gordon）征拇指和其它四指59医者一手托住患者腘窝，一手握足，用力使其踝关节突然背伸，然后放松，可以产生踝关节连续的交替的伸屈运动，则视为阳性。5．踝阵挛医者一手托住患者腘窝，一手握足，用力使其踝关节突然背伸，然606．髌阵挛患者仰卧，医者以一手的拇、食两指抵住髌骨上极，用力向下急促推动髌骨，然后放松，引起髌骨连续交替的上下移动为阳性。阵挛的原因？阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。6．髌阵挛患者仰卧，医者以一手的拇、食两指抵住髌骨上极，用力61反射检查是神经系统损害定位诊断的最基本方法，判断反射是否正常需要两侧对比，叩击的力量均等，部位准确。反射检查是神经系统损害定位诊断的最基本方法，判断623、感觉检查应检查上肢躯干及下肢共28个皮区的关键点，如颈3为锁骨上窝，颈4为肩锁关节顶部，胸1为肘前窝尺侧，胸2为腋窝，胸3以下为同序数肋间。每个关键点应检查轻触觉与针刺痛觉，以缺失为0，障碍为1，正常为２来记录与评分。3、感觉检查应检查上肢躯干及下肢共28个皮区的关键点，如颈363第六章急性脊髓创伤课件64感觉障碍

定位诊断感65脊髓节段皮肤分布区域脊髓节段支配的骨骼肌Ｃ２枕部Ｃ２～４斜方肌Ｃ３颈部Ｃ５～６三角肌Ｃ４肩部Ｃ５～６肱二头肌Ｃ５～Ｔ１上肢Ｃ６～８肱三头肌Ｔ２胸骨角平面Ｃ６～７旋前圆肌Ｔ４乳头平面Ｃ６～８桡侧腕屈肌Ｔ６剑突根平面Ｃ６～８桡侧腕伸肌Ｔ８肋弓下Ｃ８～Ｔ１拇指对掌肌Ｔ１０脐平面Ｃ８～Ｔ１骨间肌（手）Ｔ１２脐与耻骨联合之间Ｔ１～８胸肌Ｌ１腹股沟部Ｔ６～１２腹肌Ｌ２～Ｓ３下肢Ｌ２～４股四头肌Ｓ４～Ｃo会阴部Ｌ５～Ｓ２腓肠肌脊髓节段皮肤分布区域脊髓节段支配的骨骼肌Ｃ２枕部Ｃ２～４斜664、肛门括约肌及会阴感觉检查

此为美国脊柱学会1992年修订脊髓损伤分类和功能标准所强调的一项检查。肛门括约肌的检查系指带指套插入肛门中（略等片刻），问其有无感觉及令其收缩肛门，存在肛门括约肌收缩与肛门黏膜感觉及会阴感觉者为不完全脊髓损伤，消失者为完全性损伤。

4、肛门括约肌及会阴感觉检查

此为美国脊柱学会1992年675、影像学检查X线、CT、MRI检查6、脊髓造影7、诱发电位检查5、影像学检查X线、CT、MRI检查6、脊髓造影7、诱发68五、脊髓创伤的临床表现与诊断脊髓损伤相对应的肢体、躯干的感觉、运动、反射等功能丧失脊髓损伤平面以下的运动和感觉功能减退或消失、排尿排便功能障碍伤员不能感到疼痛，不能感觉到温度的变化，肢体不能运动五、脊髓创伤的临床表现与诊断脊髓损伤相对应的肢体、躯干的感觉69⒈脊髓休克或脊髓震荡：脊髓损伤平面以下脊髓神经功能立即、完全的丧失，表现为肌力低下的弛缓性瘫痪，各种脊髓反射包括病理反向的消失及排尿排便功能丧失。脊髓震荡可于伤后短时间内开始恢复。反射恢复的次序由下而上，先从肛门反射，球海绵体发射和跖屈反射开始。⒈脊髓休克或脊髓震荡：702、脊髓挫裂或脊髓受压，于数天或数十天度过脊髓休克期，瘫痪的肢体逐渐出现肌张力增强，腱反射亢进，病理反射阳性。根据损伤脊髓程度及部位的不同，可出现相应的临床表现。2、脊髓挫裂或脊髓受压，于数天或数十天度过脊髓休克期，瘫痪的71不完全性损伤（不完全性瘫）脊髓半侧损伤：（脊髓半切综合症）损伤平面以下同侧本体感觉和运动觉的丧失（薄束、楔束、皮质脊髓束），对侧痛温觉（脊髓丘脑束）丧失。不完全性损伤（不完全性瘫）72在肌肉瘫痪平面，由于损伤节段后根受累，感觉纤维进入脊髓时既被累及，出现阶段性感觉消失，一般显示一条细窄的无感觉区。由于对上位节段产生刺激，于感觉消失区上方，有阶段性感觉过敏区。在肌肉瘫痪平面，由于损伤节段后根受累，感觉纤维进73第六章急性脊髓创伤课件74中央型脊髓损伤：见于颈椎后伸损伤或爆裂骨折，几乎只发生于颈段，而骶部感觉未受损。中央型脊髓损伤：见于颈椎后伸损伤或爆裂骨折，几乎只发生于颈段75临床特点：伤后上肢瘫重于下肢瘫，瘫痪肢体深感觉仍然存在，而痛温觉在损伤平面以下可以减退或消失，膀胱功能障碍，括约肌可无障碍或轻度障碍。临床特点：伤后上肢瘫重于下肢瘫，瘫痪肢体深感觉仍然存在，而痛76皮质脊髓束中神经纤维排列支配上肢近中央，支配下肢远离中央。下肢受累轻；中央管受损，故脊髓丘脑束受损，而薄束、楔束在边缘，故受损轻。皮质脊髓束中神经纤维排列支配上肢近中央，支配下肢远离中央。下77前脊髓损伤：见于椎体严重压缩骨折、椎间盘突出等损伤平面以下不同程度运动（皮质脊髓前束）和粗触觉（脊髓丘脑前束）丧失，而本体感觉（薄束、楔束）存在。脊髓丘脑侧束脊髓丘脑前束皮质脊髓前束皮质脊髓侧束前脊髓损伤：见于椎体严重压缩骨折、椎间盘突出等损伤平面以下不78脊髓后索及后根损伤主要症状——损伤平面以下深感觉丧失。浅感觉迟钝或正常，运动、肌力正常脊髓后索及后根损伤主要症状——损伤平面以下深感觉丧失。79脊髓后索及后根损伤后索内的传导纤维排列顺序由内向外为骶、腰、胸、颈脊髓后索及后根损伤后索内的传导纤维排列顺序由内向外为骶、腰、80脊髓圆锥损伤

正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。

脊髓圆锥损伤

正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第181马尾神经损伤

马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘，马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征.。马尾神经损伤

马尾神经起自第2腰椎的82完全性损伤（完全性瘫）（完全性脊髓损伤）（脊髓横断伤）：临床判断标准：损伤平面以下①深、浅感觉完全丧失，包括鞍区感觉及震颤感丧失。②运动完全瘫痪，1个肌肉的主动收缩也不存在。③浅反射消失，深反射消失或亢进，病理反射可在脊髓休克过后出现。④大小便潴留失控。上述症状持续24小时以上，或在同期间两次诱发电位（SEP）均为阴性，则系完全性截瘫。完全性损伤（完全性瘫）（完全性脊髓损伤）（脊髓横断伤）：83脊髓创伤后，反射恢复有一定的规律，屈曲反射早于伸直反射，同侧反射早于对称反射，简单反射早于复杂反射。到晚期，高位截瘫时，各种反射变为亢进。脊髓创伤后，反射恢复有一定的规律，屈曲反射早于伸直反射，同侧84不同平面节段的脊髓损伤，表现不同的临床表现1、颈髓损伤：颈4节段横断——高位瘫痪，呼吸肌瘫痪，病人呼吸困难，危及患者生命，四肢痉挛性瘫痪颈7节段横断——屈肘位瘫痪：肱三头肌瘫痪，伸肘不能，肱二头肌由颈5、6支配，屈肘正常

C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1不同平面节段的脊髓损伤，表现不同的临床表现1、颈髓损伤：C1852、胸髓损伤胸脊髓1节段平面：可出现霍纳综合征。拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪，肋间肌及下肢完全瘫痪。感觉障碍在上臂远端及前臂内侧与上臂下段。躯干及下肢感觉障碍亦明显。上肢除肱三头肌反射存在外，其余反射均消失。腹壁、提睾、膝腱、跟腱反射明显障碍。C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co12、胸髓损伤C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T863、腰髓损伤腰4节段平面：臀中肌瘫痪，行走步态不稳，呈摇摆状。足的跖屈和外翻功能障碍，但背屈和内翻功能存在。膀胱和直肠括约肌无功能。鞍区及小腿以下感觉消失。膝反射消失或减弱，跟腱反射与跖屈反射消失。T12T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co13、腰髓损伤T12T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3871、创伤平面的定位：依据感觉、运动、括约肌功能、浅深反射障碍平面及脊椎骨的创伤平面判定。2、脊髓创伤程度的判定：完全性或不完全性损伤。脊髓创伤诊断1、创伤平面的定位：依据感觉、运动、括约肌功能、浅深反射障碍88美国脊髓损伤协会(ASIA)损伤分级（1992）等级功能状态A：完全性损害在骶段(S4～5)无任何感觉、运动功能保留。B：不完全性损害在神经平面以下包括骶段(S4～5)存在感觉功能，但无运动功能。C：不完全性损害在神经平面以下存在运动功能，大部分肌力小于３级。D：不完全性损害在神经平面以下存在运动功能，大部分肌力大于３级。E：正常感觉运动功能正常。美国脊髓损伤协会(ASIA)损伤分级（1992）功能状态A：89国际脊髓损伤神经分类标准（1992）检查身体两侧各28个皮区的关健点及两侧各10个肌节的关健肌感觉检查的关健点（双侧）评分：０为缺失；１为障碍；２为正常。运动检查的关健肌（双侧）评分表：肌力０～５（六）级国际脊髓损伤神经分类标准（1992）90脊髓创伤的救治原则1、急救和搬运：六、脊髓创伤的治疗凡怀疑有脊柱脊髓损伤的患者，均须按脊柱脊髓损伤处理，以免造成或加重损伤脊髓创伤的救治原则六、脊髓创伤的治疗凡怀疑有脊柱脊髓损伤的患912、注意防治休克及其他部位的合并伤。3、开放性脊髓伤者，及早进行手术。4、高位截瘫者注意保持呼吸通畅和防治并发症。5、已发生截瘫者，注意防止并发症。6、闭合性损伤及早手术治疗。7、加强功能锻炼。2、注意防治休克及其他部位的合并伤。92现场急救：除非患者的安全受到威胁，立即移出现场，脊柱脊髓损伤患者均应制动固定后再移动，这样可以大大减少继发性损伤的可能，使完全截瘫的发生率明显下降。现场急救：除非患者的安全受到威胁，立即移出现场，脊柱脊髓损伤93制动位置有两种选择㈡、中立位制动，是一种传统的制动方式。在变化到中立体位时应观察患者有无疼痛或神经损害加重情况，不要强行改变体位。㈠、保持受伤后的体位，如脊柱屈曲位，这可避免移动时再次损伤脊髓制㈡、中立位制动，是一种传统的制动方式。在变化到中立体位时应94制动的装置各有优劣，其中简单实用的是，用一平板，固定时应用毛巾填充木与背部之间的空隙，用布带将头、颈、胸、腹部可靠的固定在板上，以免搬运过程中移位。颈髓损伤后，可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制。对于脊柱损伤怀疑椎体骨折者，搬运时要让伤者两下肢靠拢，两上肢贴于腰侧，并保持伤者的体位为直线，平卧在硬板床上，固定脊柱为中立位。颈椎骨折时，要用衣物、枕头挤压在头颈两侧，使头颈固定不动，防止搬运时挫伤脊髓。如患者呕吐，可将平板和患者一起倾斜防止误吸。单纯颈椎损伤可用各种围领制动。制动的装置各有优劣，其中简单实用的是，用一平板，固定时应用毛95正确的搬运方法正确的搬运方法96正确的搬运方法正确的搬运方法97不正确的搬运方法不正确的搬运方法98可能有脊柱、脊髓损伤的患者，经过初步诊断在可靠的制动、固定和移离现场后最后一步就是将患者转运至医院应选择最近的、能处理脊柱脊髓损伤的医院，不应常规逐级转院，以免浪费时间延误救治321可能有脊柱、脊髓损伤的患者，在可靠的制动、固定和移离现场后最99早期临床评价首先判断患者的生命体征情况，特别是检查气道是否通畅。颈4以上的脊髓损伤，膈肌和肋间肌同时受累，容易造成呼吸动力障碍。多种不利因素引起的呼吸衰竭，成为脊柱脊髓损伤死亡早期的首要原因。系统的全身检查是判断损伤性质和程度的必要步骤，同时应检查有无合并重要器官损伤。脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤(1):早期临床评价首先判断患者的生命体征情况，特别是检查气道是否通100生命的急救初期复苏的ABC程序同样适用于脊柱脊髓损伤。昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损伤者应送入ICU进行监护。脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤(2):生命的急救初期复苏的ABC程序脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤101严格脊柱制动措施颅骨牵引是最佳的颈椎制动，可以防止脊柱脊髓损伤的进一步加重。有研究表明早期躯干制动有助于改善脊髓损伤的神经功能。脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤(3):严格脊柱制动措施颅骨牵引是最佳的颈椎制动，可以防止脊柱脊髓损102脊柱损伤的评价X线片、CT或MIR检查可明确脊柱脊髓损伤的影像学特征表现。需要强调的是，脊柱外伤的患者慎行脊柱动态摄片，以防止加重脊柱脊髓损伤。脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤(4):脊柱损伤的评价X线片、CT或MIR检查可明确脊柱脊髓损伤的影103保护损伤的脊髓如脊柱脊髓损伤在8h之内接受治疗的，可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法;超过8h者，则不宜应用。脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤(5):保护损伤的脊髓如脊柱脊髓损伤在8h之内接受治疗的，可采用正规104脊髓损伤后的继发损伤，应用大剂量激素(通常使用甲泼尼龙或甲基强的松龙）具有明显的保护损伤后神经细胞和其他细胞膜的作用，早期采用激素治疗能减轻脊髓损伤缺血性的发展，但不能逆转其进展，早期应用激素足以产生抗氧化作用。脊髓损伤后的继发损伤，应用大剂量激素105脊髓损伤后3h内首次激素30mg/kg，作为冲击量于15min内静脉输入，然后5.4mg/(kg·h),连续23h脊髓损伤后后3~8h间治疗者冲击量治疗后,维持量5.4mg/(kg·h),连续47h脊髓损伤后后不超过12h，仍可以用1000mg静滴应用激素治疗时，应注意护胃！脊髓损伤后3h内首次激素30mg/kg，作为冲击量于15mi106脱水脱水107甘露醇为有效的脱水剂及各种自由基清除剂。可以减轻血管内皮细胞的水肿，改善微循环，也可以改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压，还可以清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。应早期应用，应用时间为5~7天。20%甘露醇125mlivgttQ8h甘露醇为有效的脱水剂及各种自由基清除剂。可以减轻血管内皮细胞108对于条件许可者，可进行高压氧治疗，并辅以利尿剂、神经营养药物等，并早期进行康复指导对于条件许可者，可进行高压氧治疗，并辅以利尿剂、神经营养药物109手术目的解除对脊髓的压迫恢复脊柱的稳定性手术目的110手术治疗可根据损伤病程选择前路手术、后路手术或前后路联合手术。通常认为，脊柱损伤后3一7d，是机体应激反应最强烈的阶段，这时手术的并发症和死亡率高，属于脊柱外伤手术的危险期。但必须指出，若损伤后生命体征平稳，主要脏器功能良好，即可进行手术。手术手术治疗可根据损伤病程选择前路手术、后路手术或前后路联合手术111脊柱脊髓损伤的治疗原则抢救患者生命，预防和减少脊髓功能丧失，预防和治疗并发症，应用各种方法包括医学的、工程的、教育等方法最大限度利用所有的脊髓残存功能，尽可能使患者在较短时间内重新开始自理，创造性的生活。脊柱脊髓损伤的治疗原则抢救患者生命，预防和减少脊髓功能丧失1121、早期治疗2、整复骨折脱位3、综合性治疗脊髓损伤4、预防和治疗并发症5、功能重建和康复。1、早期治疗113第六章急性脊髓创伤第六章急性脊髓创伤114脊髓位置：形态6条沟两个膨大：颈膨大腰骶膨大

脊髓圆锥终丝31对脊神经31个脊髓节段脊髓解剖（一）脊髓的位置与形态脊髓位置：形态6条沟两个膨大：颈膨大脊髓圆锥终丝脊髓解剖（一115（二）脊髓节段与椎骨对应关系①

C1-4

髓节→与同序数椎骨相对应②

C5-8

髓节③T1-4

髓节比同序数椎骨高1

个椎体④T5-8

髓节→比同序数椎骨高2

个椎体⑤

T9-12

髓节→比同序数椎骨高3个椎体⑥

L1-5

髓节→平对第10、11、12胸椎⑦

S1-5、Co1髓节→平对第1

腰椎体C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1（二）脊髓节段与椎骨对应关系①C1-4髓节→与同序数椎116C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T117脊髓的内部结构C8T6T3T12L2L5S2脊髓的内部结构C8T6T3T12L2L5S2118脊髓的内部结构灰质白质前角侧角（T1-L3）后角中间带：灰质前、后连合、中央管网状结构前索

外侧索后索白质前后连合Graymaterwhitemater脊髓的灰质白质前角网状结构前索白质前后连合Graymat119(一）灰质中央管后角（后柱）前角(前柱)中间带侧角（侧柱）灰质连合前角后角中间带侧角(一）灰质中央管后角（后柱）前角(前柱)中间带侧角（侧柱）灰120前角：由运动神经元组成。1）内侧群：支配躯干肌2）外侧群： 支配四肢肌前角内侧群前角外侧群前角：由运动神经元组成。1）内侧群：支配躯干肌2）外侧群： 121前角有两种运动神经元1）α-运动神经元：大型，支配梭外肌纤维，直接引起运动。

小型，支配梭内肌纤维，调节肌张力。2）γ-运动神经元：前角有两种运动神经元1）α-运动神经元：大型，支配梭1222、中间带含内、外侧两个核群。中间带外侧核群是中、小型多极神经元，其轴突加入脊神经前根，支配平滑肌、心肌和腺体活动。其中，位于脊髓胸腰节段侧角的是交感神经核；位于脊髓骶2—4节段的是副交感神经核。它们都是自主神经的低级中枢。

2、中间带含内、外侧两个核群。中间带外侧核群是中、小型多1233、后角缘层胶状质后角固有核后角边缘核胶状质后角固有核聚集着与传导感觉有关的神经元胞体，主要接受由脊神经后根传人的躯体感觉和内脏感觉冲动。3、后角缘层胶状质后角固有核后角边缘核胶状质后角固有核124后索外侧索前索白质前连合后正中沟后外侧沟前外侧沟前正中裂位于灰质外面的白质，由外面的纵沟分为3个索。各索中的白质，主要由纵行的有髓神经纤维组成。凡起止、功能相同的传导束，大都以起止部位命名。(二)．白质后索外侧索前索白质前连合后正中沟后外侧沟前外侧沟前正中裂125（三）脊髓的血供脊髓的血供可分为七级，一级为主动脉，末级为脊髓内毛细血管肉。中间级包括节间动脉、根动脉、脊髓前后动脉纵干、穿支及脊髓内小动脉、前毛细血管。（三）脊髓的血供脊髓的血供可分为七级，一级为主动脉126脊髓有两个血供危险区，分别位于第4胸髓（T2脊椎平面）和第1腰髓（T10脊椎平面），该处侧支循环不良。在此段脊髓，任何操作如累及营养血管易发生截瘫。脊髓有两个血供危险区，分别位于第4胸髓（T2脊椎平面）和第1127（四）脊髓的功能脊髓为躯干和四肢的初级反射中枢，构造上具有节段性，脊髓的活动受脑的控制。传导功能：上行传导（感觉）、下行传导（运动）。（四）脊髓的功能脊髓为躯干和四肢的初级反射中枢，构造128位置觉、运动觉、震颤觉、皮肤精细触觉、躯干、四肢意识性本体感觉中央后回中上部中央旁小叶后部肌、腱关节、皮肤周围突脊神经脊神经节中枢突薄束楔束薄束核楔束核对侧内侧丘系脑干各部背侧丘脑腹后外侧核内囊后肢①③②本体感觉传导路位置觉、运动觉、震颤觉、皮肤精细触觉、中央后回中上部肌、腱129损伤表现：患者闭眼时不能确定同侧各关节的位置和运动方向、身体摇晃易倾倒，同时还丧失精细触觉。损伤表现：患者闭眼时不能确定同侧各关节的位置和运动方130躯干、四肢痛温觉和粗触觉传导路皮肤周围突脊神经脊神经节中枢突脊髓Ⅰ、Ⅳ～Ⅶ层中央后回中上部中央旁小叶后部脑干各部背侧丘脑腹后外侧核内囊后肢③①②脊髓丘系对侧脊髓丘脑束躯干、四肢痛温觉和粗触觉传导路皮肤周围突脊神经脊神经节中枢突131损伤表现：若在脊髓损伤脊髓丘脑束，对侧伤面1-2节段以下痛、温度觉消失若在脊髓以上损伤通路，将出现整个对侧躯干和上、下肢感觉障碍。损伤表现：若在脊髓损伤脊髓丘脑束，对侧伤面1-2节段以下痛、132躯干肌、四肢肌皮质脊髓束中央前回中上部中央旁小叶前部锥体细胞内囊后肢脑干各部皮质脊髓侧束皮质脊髓前束脊髓前角运动神经元脊神经①②躯干肌、四肢肌皮质脊髓束中央前回中上部锥体细胞内囊后肢脑干各133在锥体交叉处约75～90%的纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束，行于脊髓外侧索终止于脊髓前角，支配四肢肌。未交叉的纤维行于脊髓前索，为皮质脊髓前束，终止于对侧前角，支配躯干肌。在锥体交叉处约75～90%的纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束134一侧皮质脊髓侧束损伤后出现损伤同侧损伤平面以下骨骼肌的瘫痪一侧皮质脊髓侧束损伤后出现损伤同侧损伤平面以下骨骼肌的瘫痪135皮质脊髓前束皮质脊髓前束136只见于T4以上节段。位于前索最内侧。大多数纤维在白质前联合处交叉，终止于对侧前角细胞。支配上肢、躯干上部的骨骼肌。皮质脊髓前束只见于T4以上节段。皮质脊髓前束137T4以下只接受同侧皮质脊髓侧束，T4以上同时接受同侧皮质脊髓侧束和对侧皮质脊髓前束。T4以下只接受同侧皮质脊髓侧束，T4以上同时接受同侧皮质脊髓138T4以下节段损伤，下肢瘫痪程度重，恢复慢，因只接受皮质脊髓侧束支配。T4以上节段损伤，上肢瘫痪程度相对较轻，恢复相对快，因其接受同侧皮质脊髓侧束和对侧前束支配，在侧束损伤的情况下，前束仍保留功能。T4以下节段损伤，下肢瘫痪程度重，恢复慢，因只接受皮质脊髓侧139脊髓损伤后瘫痪恢复顺序：先躯干肌上肢肌下肢肌脊髓损伤后瘫痪恢复顺序：140一、脊髓创伤的病因绝大多数是伴随脊柱创伤而发生的闭合性脊髓创伤，平时多因间接作用造成。创伤部位好发于下颈椎，其次为胸腰段。一、脊髓创伤的病因绝大多数是伴随脊柱创伤而发生的闭合性脊髓创141第六章急性脊髓创伤课件1421、脊髓震荡由暴力引起脊髓神经的超限抑制和传导暂停而出现的一种可逆性暂时性功能紊乱。脊髓损伤平面以下脊髓神经功能立即、完全的丧失，表现为肌力低下的弛缓性瘫痪，各种脊髓反射包括病理反射的消失及排尿排便功能丧失。二、脊髓创伤的病理1、脊髓震荡二、脊髓创伤的病理143病理上在光镜下无明显实质性损伤或有少量渗出、出血。常在24小时内开始恢复，3～6周内完全恢复正常神经功能。由于早期其表现为不完全性截瘫，故脊髓休克系一回顾性诊断，即在6周获得完全恢复者的最后诊断病理上在光镜下无明显实质性损伤或有少量渗出、出血。144脊髓休克

也称脊休克。当脊髓与高位中枢断离时，脊髓暂时丧失反射活动的能力而进入无反应状态的现象称为脊髓休克。

脊髓休克的存在使脊髓损伤程度的早期诊断存在一定困难。脊髓休克

也称脊休克。当脊髓与高位中枢断离时，脊髓暂145广义的脊髓休克期包括脊髓明显实质性损伤（脊髓不完全损伤，脊髓完全性损伤）节段以下脊髓恢复反射前期。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。

广义的脊髓休克期包括脊髓明显实质性损伤（脊髓不完全损伤，脊髓1462、脊髓挫裂伤临床常见的一种脊髓损伤，伴随脊柱损伤出现。可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。

2、脊髓挫裂伤1473、脊髓受压由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。

3、脊髓受压1481、脊髓损伤可分为

原发性脊髓损伤：外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤

继发性脊髓损伤：外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。四、脊髓创伤的分类1、脊髓损伤可分为四、脊髓创伤的分类1492、按损伤程度分类不完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤脊髓前部损伤中央型脊髓损伤脊髓半切损伤脊髓后部损伤2、按损伤程度分类不完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤脊髓前部损伤1503、按损伤部位分类颈髓损伤：四肢瘫（上颈椎四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎的四肢瘫由于脊髓颈膨大部分和神经根的毁损，上肢表现为迟缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪胸腰段脊髓损伤：表现为截瘫圆锥及马尾损伤3、按损伤部位分类颈髓损伤：四肢瘫（上颈椎四肢瘫均为痉挛性瘫151截瘫：胸腰段损伤使损伤平面以下的躯干和肢体产生运动及感觉障碍四肢瘫：颈段脊髓损伤后，双上肢及下肢出现神经功能障碍，表现为四肢瘫痪截瘫：胸腰段损伤使损伤平面以下的躯干和肢体产生运动及感觉障碍152开放性脊髓创伤闭合性脊髓创伤开放性脊髓创伤153五、脊髓创伤的检查通过对肌力、反射和感觉等的检查，可以对创伤的脊髓作出正确的定位检查。五、脊髓创伤的检查通过对肌力、反射和感觉等的检查，可以对创伤154皮区：指多个神经段（神经根）内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。肌节:指受每个节段神经根运动轴突所支配的一群肌肉。神经平面：指脊髓具有身体双侧感觉、运动功能的最低节段。椎骨平面：指Ｘ线检查发现损害最严重的椎体平面。感觉平面：指具有身体两侧正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面：指具有身体两侧正常运动功能的最低脊髓节段。皮区：指多个神经段（神经根）内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。1551、肌力检查颈４为三角肌颈5为屈肘肌（肱二头肌、肱肌）颈6为桡腕伸肌（包括肱桡肌）颈7为肱三头肌颈8为中指屈指肌

胸1为小指外展肌腰2为髂腰肌腰3为股四头肌腰4为胫前肌腰５为拇及趾长伸肌骶１为小腿三头肌。推荐检查10对肌节中的关键肌。自上而下按肌肉分级1、肌力检查颈４为三角肌胸1为小指外展肌推荐检查10对肌节中156肌力按０－５级记录，评定分为无、减弱及正常。运动平面的确定是根据相邻的上一个关键肌的肌力必定在４－５级，表明这块肌肉受两个完整的神经节段支配，例如颈７支配的关键肌无力收缩，颈６支配肌肉肌力３级，颈５支配肌肉肌力为４或以上，则运动平面在颈６即以肌力为３级的神经节段为运动平面。

肌力按０－５级记录，评定分为无、减弱及正常。运动平面的确定是157反射弧(Reflexarc)感受器传入神经Effecter中枢效应器传出神经2、反射检查反射弧(Reflexarc)感受器传入神经Effecter158生理反射（深反射、浅反射）腱反射和骨膜反射是刺激肌腱、骨膜和关节内的本体感受器所引起的反射。1．深反射反射的程度：消失（一），减退（+），正常（++），增强（+++），亢进或阵挛（++++）生理反射（深反射、浅反射）腱反射和骨膜反射是刺激肌腱、骨膜159肱二头肌反射正常反应：肘关节屈曲，受肌皮神经支配，脊髓节段C5～7

肱二头肌反射正常反应：肘关节屈曲，受肌皮神经支配，160医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈髓5～８节。

桡骨骨膜反射医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎161膝腱反射正常反应：膝关节伸展，受股神经支配，脊髓节段C2～4膝腱反射正常反应：膝关节伸展，受股神经支配，脊髓节段C2～4162跟腱反射正常反应：足部跖屈，受胫神经支配，脊髓节段L4～S2跟腱反射正常反应：足部跖屈，受胫神经支配，脊髓节段L4～S163浅反射是刺激皮肤所引起的反射一般记录方法：消失（一），迟钝（+），活跃（++），亢进（+++）。

浅反射是刺激皮肤所引起的反射一般记录方法：消失（一），迟钝（164腹壁反射腹壁反射165上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓7～8节中部腹壁反射消失—病损定位于胸髓9～10节下部腹壁反射消失—病损定位于胸髓11～12节

一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损上、中、下腹壁反射消失—见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓7～8节中部腹壁反射消失—166提睾反射：轻划大腿内上侧皮肤，出现睾丸上提，病损定位在L1～4

肛门反射：轻划肛门旁皮肤，出现肛门收缩，病损定位在S4～5

提睾反射：轻划大腿内上侧皮肤，出现睾丸上提，病损定位在L1～167病理反射在中枢神经损害时，才出现的异常反射系皮质运动区或锥体束损伤后失去了对脑干和脊髓的抑制作用所产生的

？病理反射在中枢神经损害时，才出现的异常反射系皮质运动区或锥体1681．弹手指征又称霍夫曼（Hoffmann）征医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。1．弹手指征又称霍夫曼（Hoffmann）征医生左手持病1692．划跖试验又称巴彬斯基（Babinski）征病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。2．划跖试验又称巴彬斯基（Babinski）征病人仰卧，1703．压擦胫试验又称奥本海姆（Oppenheim）征拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征3．压擦胫试验又称奥本海姆（Oppenheim）征拇指及1714．捏腓肠肌试验又称戈登（Gordon）征拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。4．捏腓肠肌试验又称戈登（Gordon）征拇指和其它四指172医者一手托住患者腘窝，一手握足，用力使其踝关节突然背伸，然后放松，可以产生踝关节连续的交替的伸屈运动，则视为阳性。5．踝阵挛医者一手托住患者腘窝，一手握足，用力使其踝关节突然背伸，然1736．髌阵挛患者仰卧，医者以一手的拇、食两指抵住髌骨上极，用力向下急促推动髌骨，然后放松，引起髌骨连续交替的上下移动为阳性。阵挛的原因？阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。6．髌阵挛患者仰卧，医者以一手的拇、食两指抵住髌骨上极，用力174反射检查是神经系统损害定位诊断的最基本方法，判断反射是否正常需要两侧对比，叩击的力量均等，部位准确。反射检查是神经系统损害定位诊断的最基本方法，判断1753、感觉检查应检查上肢躯干及下肢共28个皮区的关键点，如颈3为锁骨上窝，颈4为肩锁关节顶部，胸1为肘前窝尺侧，胸2为腋窝，胸3以下为同序数肋间。每个关键点应检查轻触觉与针刺痛觉，以缺失为0，障碍为1，正常为２来记录与评分。3、感觉检查应检查上肢躯干及下肢共28个皮区的关键点，如颈3176第六章急性脊髓创伤课件177感觉障碍

定位诊断感178脊髓节段皮肤分布区域脊髓节段支配的骨骼肌Ｃ２枕部Ｃ２～４斜方肌Ｃ３颈部Ｃ５～６三角肌Ｃ４肩部Ｃ５～６肱二头肌Ｃ５～Ｔ１上肢Ｃ６～８肱三头肌Ｔ２胸骨角平面Ｃ６～７旋前圆肌Ｔ４乳头平面Ｃ６～８桡侧腕屈肌Ｔ６剑突根平面Ｃ６～８桡侧腕伸肌Ｔ８肋弓下Ｃ８～Ｔ１拇指对掌肌Ｔ１０脐平面Ｃ８～Ｔ１骨间肌（手）Ｔ１２脐与耻骨联合之间Ｔ１～８胸肌Ｌ１腹股沟部Ｔ６～１２腹肌Ｌ２～Ｓ３下肢Ｌ２～４股四头肌Ｓ４～Ｃo会阴部Ｌ５～Ｓ２腓肠肌脊髓节段皮肤分布区域脊髓节段支配的骨骼肌Ｃ２枕部Ｃ２～４斜1794、肛门括约肌及会阴感觉检查

此为美国脊柱学会1992年修订脊髓损伤分类和功能标准所强调的一项检查。肛门括约肌的检查系指带指套插入肛门中（略等片刻），问其有无感觉及令其收缩肛门，存在肛门括约肌收缩与肛门黏膜感觉及会阴感觉者为不完全脊髓损伤，消失者为完全性损伤。

4、肛门括约肌及会阴感觉检查

此为美国脊柱学会1992年1805、影像学检查X线、CT、MRI检查6、脊髓造影7、诱发电位检查5、影像学检查X线、CT、MRI检查6、脊髓造影7、诱发181五、脊髓创伤的临床表现与诊断脊髓损伤相对应的肢体、躯干的感觉、运动、反射等功能丧失脊髓损伤平面以下的运动和感觉功能减退或消失、排尿排便功能障碍伤员不能感到疼痛，不能感觉到温度的变化，肢体不能运动五、脊髓创伤的临床表现与诊断脊髓损伤相对应的肢体、躯干的感觉182⒈脊髓休克或脊髓震荡：脊髓损伤平面以下脊髓神经功能立即、完全的丧失，表现为肌力低下的弛缓性瘫痪，各种脊髓反射包括病理反向的消失及排尿排便功能丧失。脊髓震荡可于伤后短时间内开始恢复。反射恢复的次序由下而上，先从肛门反射，球海绵体发射和跖屈反射开始。⒈脊髓休克或脊髓震荡：1832、脊髓挫裂或脊髓受压，于数天或数十天度过脊髓休克期，瘫痪的肢体逐渐出现肌张力增强，腱反射亢进，病理反射阳性。根据损伤脊髓程度及部位的不同，可出现相应的临床表现。2、脊髓挫裂或脊髓受压，于数天或数十天度过脊髓休克期，瘫痪的184不完全性损伤（不完全性瘫）脊髓半侧损伤：（脊髓半切综合症）损伤平面以下同侧本体感觉和运动觉的丧失（薄束、楔束、皮质脊髓束），对侧痛温觉（脊髓丘脑束）丧失。不完全性损伤（不完全性瘫）185在肌肉瘫痪平面，由于损伤节段后根受累，感觉纤维进入脊髓时既被累及，出现阶段性感觉消失，一般显示一条细窄的无感觉区。由于对上位节段产生刺激，于感觉消失区上方，有阶段性感觉过敏区。在肌肉瘫痪平面，由于损伤节段后根受累，感觉纤维进186第六章急性脊髓创伤课件187中央型脊髓损伤：见于颈椎后伸损伤或爆裂骨折，几乎只发生于颈段，而骶部感觉未受损。中央型脊髓损伤：见于颈椎后伸损伤或爆裂骨折，几乎只发生于颈段188临床特点：伤后上肢瘫重于下肢瘫，瘫痪肢体深感觉仍然存在，而痛温觉在损伤平面以下可以减退或消失，膀胱功能障碍，括约肌可无障碍或轻度障碍。临床特点：伤后上肢瘫重于下肢瘫，瘫痪肢体深感觉仍然存在，而痛189皮质脊髓束中神经纤维排列支配上肢近中央，支配下肢远离中央。下肢受累轻；中央管受损，故脊髓丘脑束受损，而薄束、楔束在边缘，故受损轻。皮质脊髓束中神经纤维排列支配上肢近中央，支配下肢远离中央。下190前脊髓损伤：见于椎体严重压缩骨折、椎间盘突出等损伤平面以下不同程度运动（皮质脊髓前束）和粗触觉（脊髓丘脑前束）丧失，而本体感觉（薄束、楔束）存在。脊髓丘脑侧束脊髓丘脑前束皮质脊髓前束皮质脊髓侧束前脊髓损伤：见于椎体严重压缩骨折、椎间盘突出等损伤平面以下不191脊髓后索及后根损伤主要症状——损伤平面以下深感觉丧失。浅感觉迟钝或正常，运动、肌力正常脊髓后索及后根损伤主要症状——损伤平面以下深感觉丧失。192脊髓后索及后根损伤后索内的传导纤维排列顺序由内向外为骶、腰、胸、颈脊髓后索及后根损伤后索内的传导纤维排列顺序由内向外为骶、腰、193脊髓圆锥损伤

正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。

脊髓圆锥损伤

正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1194马尾神经损伤

马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘，马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征.。马尾神经损伤

马尾神经起自第2腰椎的195完全性损伤（完全性瘫）（完全性脊髓损伤）（脊髓横断伤）：临床判断标准：损伤平面以下①深、浅感觉完全丧失，包括鞍区感觉及震颤感丧失。②运动完全瘫痪，1个肌肉的主动收缩也不存在。③浅反射消失，深反射消失或亢进，病理反射可在脊髓休克过后出现。④大小便潴留失控。上述症状持续24小时以上，或在同期间两次诱发电位（SEP）均为阴性，则系完全性截瘫。完全性损伤（完全性瘫）（完全性脊髓损伤）（脊髓横断伤）：196脊髓创伤后，反射恢复有一定的规律，屈曲反射早于伸直反射，同侧反射早于对称反射，简单反射早于复杂反射。到晚期，高位截瘫时，各种反射变为亢进。脊髓创伤后，反射恢复有一定的规律，屈曲反射早于伸直反射，同侧197不同平面节段的脊髓损伤，表现不同的临床表现1、颈髓损伤：颈4节段横断——高位瘫痪，呼吸肌瘫痪，病人呼吸困难，危及患者生命，四肢痉挛性瘫痪颈7节段横断——屈肘位瘫痪：肱三头肌瘫痪，伸肘不能，肱二头肌由颈5、6支配，屈肘正常

C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1不同平面节段的脊髓损伤，表现不同的临床表现1、颈髓损伤：C11982、胸髓损伤胸脊髓1节段平面：可出现霍纳综合征。拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪，肋间肌及下肢完全瘫痪。感觉障碍在上臂远端及前臂内侧与上臂下段。躯干及下肢感觉障碍亦明显。上肢除肱三头肌反射存在外，其余反射均消失。腹壁、提睾、膝腱、跟腱反射明显障碍。C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co12、胸髓损伤C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T1993、腰髓损伤腰4节段平面：臀中肌瘫痪，行走步态不稳，呈摇摆状。足的跖屈和外翻功能障碍，但背屈和内翻功能存在。膀胱和直肠括约肌无功能。鞍区及小腿以下感觉消失。膝反射消失或减弱，跟腱反射与跖屈反射消失。T12T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co13、腰髓损伤T12T11L5L1L2L3L4S5S1S2S32001、创伤平面的定位：依据感觉、运动、括约肌功能、浅深反射障碍平面及脊椎骨的创伤平面判定。2、脊髓创伤程度的判定：完全性或不完全性损伤。脊髓创伤诊断1、创伤平面的定位：依据感觉、运动、括约肌功能、浅深反射障碍201美国脊髓损伤协会(ASIA)损伤分级（1992）等级功能状态A：完全性损害在骶段(S4～5)无任何感觉、运动功能保留。B：不完全性损害在神经平面以下包括骶段(S4～5)存在感觉功能，但无运动功能。C：不完全性损害在神经平面以下存在运动功能，大部分肌力小于３级。D：不完全性损害在神经平面以下存在运动功能，大部分肌力大于３级。E：正常感觉运动功能正常。美国脊髓损伤协会(ASIA)损伤分级（1992）功能状态A：202国际脊髓损伤神经分类标准（1992）检查身体两侧各28个皮区的关健点及两侧各10个肌