护理评估单使用方法及注意事项

护理评估单使用方法及注意事项一、《成人病人入院评估单》简介依据MajoryGordon功能性健康型态分类标准，结合生理、心理、社会三方面影响因素，北京协和医院设计了成人病人入院评估单，是护士对新入院病人实施健康评估的实用性工具。表格式的设计便于护士通过体格检查、观察、交流等方法采集病人即可信息，识别病人护理需求和护理风险，从而为病人提供个性化的护理计划提供重要依据。二、表格内容1、一般资料包括病房、床号、科别、病案号、姓名、年龄、性别、民族、入院日期及时间、入院方式、入院诊断、教育程度、职业、宗教信仰、费用支付情况、婚姻、家庭子女情况等。2、体格检查包括生命体征、意识状况、循环系统、呼吸系统、排泄系统、视力状况、听力状况、活动能力、皮肤完整性。3、病人状况包括饮食、睡眠、自理能力、心理、情绪，本次入院原因、吸烟饮酒史、既往史、用药史、过敏史、家族史等。4、健康教育需求及宣教内容包括入院护理指导、检查、治疗、用药及专科护理指导、出院护理指导等。三、表格使用方法及注意事项1、责任护士负责接收新入院病人，使用医保卡或身份证等有效证件核对病人身份，与病人腕带信息一致。如遇意识不清、语言交流障碍的病人，应与病人家属共同核对病人身份。2、护士应在病人入院后24小时内完成评估，如遇意识不清、语言交流障碍或对自身疾病不能叙述清楚的病人，应向日常照顾病人的家属了解情况。3、准备好体格检查用物，包括体温计、血压计、手表、测量病人生命体征。必要时携带软尺，测量肿胀肢体或腹围等。测量生命体征时要注意让病人休息平静半小时左右再进行测量，防止因为活动等因素造成测量数值不准确。如遇隔离病人，该用物应放置在病人床旁，供病人专人专用，使用后统一进行消毒处理。4、对病人意识状态评估。分为清醒、嗜睡、朦胧、躁动和昏迷。嗜睡是一种病理性倦怠，病人呈持续睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又进入再次睡眠。朦胧、躁动是较嗜睡更深的一种意识障碍。昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍。5、病人情绪反应可分为平静、烦躁、焦虑、恐惧等。烦躁是病人心中烦闷不安、急躁易怒，甚至手足动作及行为举止躁动不宁的表现。焦虑是由紧张、焦急、忧虑、担心和恐惧等感受交织而成的一种复杂的情绪反应，内心极度不安的期待状态，伴有大祸临头的恐惧感。表现为惶惶不安、坐立不安、精神紧张。恐惧是指人或动物面对现实或想象中的危险、自己厌恶的事物等产生的处于惊慌与紧急的状态，伴随恐惧而来的是心率改变、血压升高、盗汗、颤抖等生理上的应急反应，有时甚至发生心脏骤停、休克等更强烈的生理反应。6、循环系统评估主要是病人脉搏频率和频次的评估。脉搏跳动有规则，即为脉搏齐，没有规则，即为脉不齐。每分钟脉搏大于1次为脉过速，每分钟脉搏小于60次为脉过缓。如安装起搏器病人应特别注明。7、呼吸系统评估主要对病人呼吸情况和呼吸方式进行评估。呼吸节律均匀、深浅适度即为正常呼吸。如病人感到空气不足，呼吸费力，呼吸频率、节律和深度均出现异常为呼吸困难；如病人为了减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位为端坐呼吸。如有气管切开、气管插管、使用有创呼吸机或无创呼吸机，鼻导管吸氧、面罩吸氧等情形，需特别注意。8、接诊病人后，应仔细查看病人周身皮肤是否完整，特别是枕后、耳后、腋下、骶尾部、脚踝、足跟、会阴部皱褶等部位。判断皮肤颜色，区分潮红、苍白、黄疸还是发绀。如果皮肤有压疮或破损，需测量皮损面积，注明部位，多个部位或多个破损应逐一对应填写清楚。如有压疮风险，应继续填写单独的“压疮评估单”。9、饮食方面主要了解病人此次患病之前与之后食欲的变化，对于慢性病病人，了解此次住院前后食欲的变化和食物有无禁忌。10、对于过敏史，医生和护士都会评估。特别是药物过敏的询问，为避免病人回答不一致，护士评估后要与医生进行沟通，必要时于病人近亲家属核实，确保药物过敏信息的准确性，加强用药安全防范。11、视力和听力评估，以病人或家属回答为依据，对于眼科、耳鼻喉科等病人，可以借助工具，如视力表进行评估。当病人视力异常时，应警惕病人跌倒坠床风险。12、排泄评估包括了大小便、呕吐及引流情况。小便异常中有失禁、尿频、尿潴留等。当膀胱顺应性和尿道壁张力出现问题，尿液失去控制不由自主地流出即为尿失禁。膀胱内积有大量尿液而不能排出时即发生尿潴留。少尿即为24小时尿量少于4ml。大便异常中有失禁、腹泻、便秘。腹泻是指排便次数增加，粪便稀薄并带有黏液、脓血或未消化的食物。便秘是排便次数减少，粪便量少且干燥，并伴有排便困难。引流可包括脑室引流、胸腔引流、腹腔引流、伤引流等。、13、通过对病人观察了解病人的活动能力，是否使用助行器、是否有残肢。无法行动的病人分为两种，一种情况是病人不能自行活动，如脑卒中偏瘫病人，另一种是限制活动，如心肌梗死病人，责任护士在评估时应加以区分，对于限制活动的病人应做好健康宣教。14、对病人睡眠习惯的评估是近期病人在家时的睡眠情况，每日大概连续睡眠时间，是否有间断入睡或失眠情况。是否有服用镇静剂等辅助睡眠。睡眠质量也影响病人疾病的康复进程。15、多种疾病与吸烟饮酒有相关性，评估病人入院前的吸烟饮酒习惯有助于了解病人是否存在疾病危险因素，如病人已经戒烟戒酒，也需询问病人以往吸烟饮酒时间和数量，对于仍在吸烟饮酒的病人，应做好戒烟戒酒的健康宣教。应向病人特别强调为保障病室安全，不允许在医院内吸烟。16、既往史应了解病人有无住院经历，包括本院住院经历和在外院的住院经历，只写住院主要原因。手术经历指做过的手术名称，并说明在本院还是在外院进行的手术。长期用药是指慢性病病人的主要的长期服用药种类，了解病人长期用药情况，可以帮助责任护士了解病人存在哪些慢性病，疾病控制情况如何，病人服药依从性和正确性如何，以及本次入院是否存在用药配伍禁忌，用药中是否有引发病人跌倒坠床、出血等高危因素，如镇静剂可以引发病人跌倒，阿司匹林可以造成出血等。有时候病人遗忘既往史，责任护士可以通过病人长期服用的意外种类，判断病人有哪些既往史，如用药中有二甲双胍，就可以判断病人还患有糖尿病。17、家族史是询问病人的父母或兄弟姐妹患有疾病情况。18、入院护理指导是指病人在入院时告知病人的与住院相关的信息，环境介绍中包括医生办公室、护士站、配膳室、杂物间、卫生间等。告诉病人如何使用呼叫器及卫生间呼叫器，病房作息时间、医生查房时间、治疗时间、探视时间、如何订餐、如何办理陪伴等，并叮嘱病人保管好自己的贵重物品。提示病人预防跌倒，如备有跌倒宣传材料可及时发给病人，方便阅读。对有陪伴的病人，以上信息同样告知陪护。19、此次入院原因应重点写这次病人有哪些主要不适，哪些主要症状和异常检查，住院目的是解决什么问题，字数在1-2字左右。应使用医学术语正确书写。20、在病人出院前应完成出院小结及护理指导，评估病人出科方式，填写手术名称。根据病人疾病特点和自身情况，个性化指导病人出院后的饮食注意事项、可以采取的活动和休息方式，以及活动中需注意的问题，出院后如何用药，药物主要作用及副作用。提醒病人按照医生要求定期门诊复诊等。21、在进行评估时，注意使用恰当的沟通技巧，如评估之前做好自我介绍，热情大方，取得病人和家属配合。其次使用适宜的语言，病人能够理解，避免或减少使