改变与心肌缺血心肌梗死

关于改变与心肌缺血心肌梗死第一页，共十七页，2022年，8月28日心肌梗死基本图形及机制

冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。各部分心肌接受不同冠状动脉分支的血液供应，因此图形改变常具有明显的区域特点。心电图显示的电位变化是梗死后心肌多种心电变化综合的结果。心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的定位诊断心肌梗死的分类和鉴别诊断第二页，共十七页，2022年，8月28日心肌梗死基本图形及机制

1.“缺血型”改变冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。2.“损伤型”改变随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。3.“坏死型”改变更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。坏死的心肌细胞丧失可电活动，该部位心肌不再产生心电向量，而正常健康心肌仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生于室间隔或左室壁心肌，往往引起起始0.03－0.04S除极向量背离坏死区，所以“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波（时间≥0.04s,振幅≥1/4R）或者呈QS波。（A正常心肌除极顺序：室间隔向量产生QBO靠近坏死区周围受损心肌呈损伤型改变，记录到ST段抬高；而外边受损较轻的心肌呈缺血型改变，记录到T波倒置。体表心电图导联可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变。此时，若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。

第三页，共十七页，2022年，8月28日（二）心肌梗死1.基本图形损伤性改变T高尖S-T弓背抬高缺血性改变T倒置S-T压低坏死性改变病理性Q波第四页，共十七页，2022年，8月28日心肌梗死基本图形第五页，共十七页，2022年，8月28日心肌梗死心肌梗死的图形演变及分期

1.超急性期（亦称超急性损伤期）：急性心肌梗死发生数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。这些表现仅持续数小时，临床上多因持续时间太短而不易记录到。此期若治疗及时而适宜，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生心肌梗死的范围趋于缩小。2.急性期（充分发展期）此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。S-T呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由自立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和曲线型的T波倒置在此期内可同时并存。

第六页，共十七页，2022年，8月28日心肌梗死心肌梗死的图形演变及分期

3.近期（亚急性期）：出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的S－T段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。

4.陈旧期（愈合期）：常出现在急性心肌梗死3－6月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。理论上异常Q波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常Q波甚至消失。－需要指出，今年来，急性心肌梗死的诊断和治疗手段已经发生很大变化，通过对急性心肌梗死患者早期实施有效资料（溶栓、抗栓或介入性资料等），已显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。

第七页，共十七页，2022年，8月28日2.分期和演变超急性/早期分钟-小时T高尖S-T上斜型↑急性期小时-天S-T↑T→↓Q波形成亚急性期周-月T↓→恒定陈旧期6月后或更久异常Q波持续存在第八页，共十七页，2022年，8月28日心肌梗死心肌梗死的定位诊断

－心电图上心肌梗死部位的诊断一般主要根据坏死型图形（异常Q波或QS波）出现于哪些导联而作出定位判断。发生心肌梗死的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关，因此，心电图的定位基本上与病理一致。期间壁梗死时，V1-V3导联出现异常QS波或Q波；前壁心肌梗死时，异常Q波主要出现在V3、V4（V5）导联；侧壁心肌梗死时在I、aVL、V5、V6导联出现异常Q波；下壁心肌梗死时，在II、III、aVF导联出现异常Q波或QS波;后壁心肌梗死时，V7、V8、V9导联记录到异常Q波或QS波，而与正后壁导联相对应的V1、V2导联出现R波增高、S-T段压低及T波增高。如果大部分胸导联或所有胸导联（V1-V6）都出现异常Q波或QS波，则称为广泛前壁心肌梗死。第九页，共十七页，2022年，8月28日心肌梗死心肌梗死的分类和鉴别诊断

1.非Q波型心肌梗死（non－Qwavemyocardialinfarction）

过去称为“非透壁性心肌梗死”或“心内膜下心肌梗死”。部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波导置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断。今年研究发现：非Q波型梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性。与典型的Q波型心肌梗死比较，此种不典型心肌梗死较多见于多支冠状动脉病变。此外，发生多部位梗死（不同部位的电位变化相互作用发生抵消）或梗死范围局限或梗死区位于心电图常规导联记录的盲区（如右心室、左心室后基底段、孤立正后壁梗死等）均可产生不典型的心肌梗死图形。2.ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死

临床研究发现：ST段抬高心肌梗死可以不出现Q波，而非ST段抬高梗死有的可能出现Q波，心电图是否出现Q波通常是回顾性诊断。为了最大程度地改善心肌梗死病人的预后，今年提出把心肌梗死分类为ST段抬高和非ST段抬高梗死，并且与不稳定心绞痛一起统称为急性冠脉综合征。以ST段改变代替传统的Q波分类突出了早期干预的重要性。在Q波出现之前及时进行干预（溶栓、抗栓、介入治疗等），可挽救濒临坏死的心肌或减小梗死面积。另外，ST段抬高梗死和非ST段抬高梗死二者的干预对策是不同的，可以根据心电图ST段是否抬高而选择正确和合理的治疗方案。在作出ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死诊断时，应该结合临床病史并注意排除其他原因引起的ST段改变。

第十页，共十七页，2022年，8月28日心肌梗死心肌梗死的分类和鉴别诊断

3.心肌梗死合并其他病变

心肌梗死合并室壁瘤时，可见升高的S-T段持续存在达半年以上。心肌梗死合并右束支阻滞时，心室除极初始向量表现出心肌梗死特征，终末向量表现出右束支阻滞特点，一般不影响二者的诊断。心肌梗死合并左束支阻滞，梗死图形常被掩盖，按原标准进行诊断比较困难。4.心肌梗死的鉴别诊断

单纯的S-T抬高还可见于急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征等，可根据病史、是否伴有异常Q波及典型ST-T演变过程予以鉴别。异常Q波不一定都提示为心肌梗死，例如感染或脑血管意外时，可出现短暂QS波或Q波，但缺乏典型演变过程，很快可以恢复正常；心脏横位可导致III导联出现Q波，但II导联通常正常。顺钟向转位、左室肥大及左束支阻滞时，V1、V2导联可能出现QS波，但并非前间壁心肌梗死。预激综合征心电图在某些导联上可出现“Q”或“QS”波。此外，右心室肥大、心肌病等也可以在某些导联出现异常Q波，结合病史和其他临床资料一般不难鉴别。仅当异常的Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变。第十一页，共十七页，2022年，8月28日3.心电图定位下壁IIIIIavF前间壁V1-V3前壁V2-V4右室V3R-V5R广泛前壁V1-V6后壁V7-V94.心内膜下心肌梗死

ST段avR