高血压合并冠心病患者的降压治疗策略培训课件

收缩压与心脑血管事件风险+10mmHg:1.53(1.48-1.59)MeanusualSBP(mmHgl)

1101201301401501601700.51.02.04.08.0APCSC数据:亚洲/中国+10mmHg:1.31(1.26-1.35)冠心病卒中1高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023收缩压与心脑血管事件风险+10mmHg:1.53(1.1

中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化

(1990to2008)2009中国卫生统计年鉴(1/100000)27%130%126%2高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化2高血压合并心血管疾病带来巨大经济负担2003年我国高血压合并冠心病和脑卒中的直接经济负担分别是62.6和128.2亿元，总计为190.8亿元，其中冠心病直接经济负担占39.9%高血压导致的冠心病和脑卒中直接经济负担所占比例脑卒中冠心病翟屹等。中华流行病学杂志。2006；27（9）：744-7473高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023高血压合并心血管疾病带来巨大经济负担2003年我国高血压合并3ASCC研究:

20.1%医院就诊的高血压患者合并有冠心病患者比例%戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，49家为二级医院脑血管事件史临床诊断冠心病心力衰竭史周围血管病糖尿病慢性肾脏病4高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ASCC研究:

20.1%医院就诊的高血压患者合并有冠心病4高血压与冠心病SNS兴奋性↑RAAS兴奋性↑其他致病因素作用高血压左室肥厚动脉僵硬肥厚冠脉粥样斑块形成DBP↓心肌氧需↑心肌氧供↓高血压患者冠心病危险↑↑↑高血压患者更易发生心绞痛、MI、或其他事件，MI后病死率高SBP↑5高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023高血压与冠心病SNS兴奋性↑高血压左室肥厚动脉僵硬肥厚冠脉5抗高血压治疗的主要获益源自降压本身

——2007ESH/ESC高血压指南国际大量随机化对照的降压临床试验Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收缩压每降低10~12mmHg和/或舒张压每降低5~6mmHg脑卒中风险减少38％冠心病风险减少16％总的主要心血管事件减少20％6高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023抗高血压治疗的主要获益源自降压本身

——2007ESH/ES6SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降13%降低血压可降低心血管风险Verdecchiaetal.JHypertens.2010;28:1356-1365.血压的小幅下降可产生明显益处DBP下降2mmHg(30项试验;n=221,024)心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12%7高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降137舒张压和冠心病

1.DBP和冠脉事件呈连续关系

DBP越低，危险性越低

2.DBP和“J”形曲线

DBP＝冠脉灌注压“J”形曲线见于冠心病伴高血压和LVH

HOT试验：DBP＜70mmHg心血管事件(MI、心血管病死率)↑8高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023舒张压和冠心病1.DBP和冠脉事件呈连续关系8高血压合8《中国高血压防治指南》(2010年修订版)2011年5月15日在北京发布全文将刊登于2011年7月《中华心血管病杂志》9高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023《中国高血压防治指南》(2010年修订版)2011年5月1592010年中国高血压防治指南

——高血压伴冠心病的降压目标降压目标水平冠心病一级预防＜140/90mmHg稳定性心绞痛＜130/80mmHg不稳定性心绞痛＜130/80mmHg非ST抬高MI＜130/80mmHgST抬高MI＜130/80mmHg如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60mmHg以上。对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（＜60mmHg）。10高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/20232010年中国高血压防治指南

——高血压伴冠心病的降压目标102010年中国高血压防治指南

——高血压伴冠心病降压选用的药物

优先考虑选用的药物冠心病一级预防各种降压药或其合用稳定性心绞痛β阻滞剂、二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂不稳定性心绞痛或非ST抬高MIβ阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、利尿剂ST抬高MIβ阻滞剂、ACEI或ARB冠心病高危人群ACEI或ARB或CCB或噻嗪类利尿剂11高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/20232010年中国高血压防治指南

——高血压伴冠心病降压选用的药11稳定性冠心病降压治疗RAS阻滞剂与DHP-CCB比较

同时扩张动、静脉

抗心绞痛作用

抑制反射性交感激活

抗动脉粥样硬化作用

改善胰岛素敏感性

与他汀类有协同作用

左心室功能减退

心绞痛和心肌缺血

糖尿病

血压较高RASIDHP-CCB作用特点优势人群12高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023稳定性冠心病降压治疗 同时扩张动、静脉 抗心绞痛122010年中国高血压防治指南

——ARB的地位……大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险……中国高血压防治指南。2010年13高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/20232010年中国高血压防治指南

——ARB的地位……大量较大规132005年指南2010年版指南ARB类药物适应症2型糖尿病肾病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI所致咳嗽糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征2010版中国高血压防治指南推荐

——第一次肯定了ARB冠心病的适应证14高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/20232005年指南2010年版指南ARB类2型糖尿病肾病糖尿病肾142010年版中国高血压防治指南推荐

——ARB用于高血压伴冠心病的治疗高血压伴冠心病患者的治疗：伴稳定性心绞痛的高血压,可应用的药物还有ARB(ONTARGET)……

伴ST段抬高心肌梗死的高血压，早期ARB等可显著降低心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。中国高血压防治指南。2010年15高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/20232010年版中国高血压防治指南推荐

——ARB用于高血压伴冠15ARB治疗各阶段冠心病患者

得到国际指南的认可2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南根据冠心病的不同阶段进行推荐RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.冠心病不同阶段首选药物高冠心病危险#ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂或联合稳定性心绞痛β阻断剂+ACEI或ARB不稳定心绞痛/非ST段抬高型心梗β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+β阻滞剂+醛固酮拮抗剂+利尿剂#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病AHA：美国心脏协会16高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ARB治疗各阶段冠心病患者

得到国际指南的认可2007AHA16ARB获得“冠心病”适应症的循证证据ACEI：冠心病(心梗后)/心衰ARB：冠心病(心梗后)/心衰HOPEAIRETRACEEUROPAACCOMPLISH……ONTARGETVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE……循证证据的积累，使ARB得到更广泛的推荐17高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ARB获得“冠心病”适应症的循证证据ACEI：冠心病(心梗后17血管紧张素II的双重作用-血压/血管功能Vasoconstriction血管收缩ModificationofSNS增高交感活性RenalSaltandWaterRetention肾脏钠、水的潴留VascularStructureandFunctionModificationofDiseaseProgression影响血管的结构与功能，导致靶器官损害促进疾病进展BloodPressure血压Atherogenesis动脉粥样硬化形成LVH左室肥厚GlomerularSclerosis肾小球硬化血管紧张素II在心血管疾病发生发展中的作用18高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023血管紧张素II的双重作用-血压/血管功能Vasoconst18血管紧张素II

在心血管疾病事件链中的作用

UngerT.,AmJCardiol2002;89(suppl):3A–10AadaptedfromDzau,Braunwald,AmHeartJ1991;121:1244–1263猝死终末期心脏病死亡心力衰竭心室扩大结构重塑心律失常和

心肌丧失心肌梗死冠脉血栓形成冠心病动脉粥样硬化危险因素

高血压

LDL-C↑

糖尿病等血管紧张素II

RAS激活AngIIBK-NO19高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023血管紧张素II

在心血管疾病事件链中的作用

UngerT19HOPE研究:雷米普利的心血管保护作用雷米普利,n=4645;安慰剂,n=4652MI,卒中,心血管死亡心血管死亡MI卒中–22%P<0.001–26%P<0.001–20%P<0.001–32%P<0.001%相比安慰剂雷米普利治疗危险性降低%YusufS.,etal.NEnglJMed2000;342:145–153-20高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023HOPE研究:雷米普利的心血管保护作用雷米普利,n=46420冠心病脑血管病外周动脉疾病糖尿病伴靶器官损害既往的ARB心血管保护研究的局限VALUE2高血压+额外危险因素对于心肌梗死：缬沙坦<氨氯地平LIFE1极高收缩压和左心室肥厚

氯沙坦>阿替洛尔高血压CHARM4心力衰竭坎地沙坦=标准治疗(CHARM增加部分:坎地沙坦+ACEI>标准治疗)ELITEII6心力衰竭

氯沙坦=卡托普利心力衰竭/新近心肌梗死VALIANT3新近心肌梗死缬沙坦=卡托普利Val-HeFT5心力衰竭缬沙坦

=标准治疗I-PRESERVE7心力衰竭

厄贝沙坦=标准治疗既往的ARB研究中，没有与HOPE研究类似，在广泛心血管高危患者中进行的研究DahlöfB,etal.

Lancet2002;359:995–1003JuliusS,etal.Lancet.2004;363:2022-31PfefferMA,etal.NEnglJMed2003;349:1893-906PfefferMA,etal.

Lancet2003362:759–66CohnJN,etal.NEnglJMed2003;345;1667-75PittB,etal.Lancet2000;355:1582–87MassieBM,etal.NEnglJMed20084;359:2456-67心血管高危患者21高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023冠心病既往的ARB心血管保护研究的局限VALUE2LIFE121NEnglJMed2008,358;15

对于心血管疾病或高危糖尿病不伴有心衰的病人，ACEI已经证实了可以减少发病率和死亡率，但ARBs对这部分病人的作用不明确在ONTARGET研究之前，ARB在冠心病治疗中的地位并不明确22高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023NEnglJMed2008,358;15对于心22ONTARGET:研究设计**联合目前的最佳标准治疗‡批准用于治疗高血压的最大剂量Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGET®studyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGET®trialcurrentlyrecruited25,621patients.ONTARGET

TRANSCEND随机分组(n=5,926)n=8,542美卡素

80mg/d‡+

安慰剂n=8,576雷米普利10mg/d+

安慰剂n=2,972

安慰剂**n=2,954

美卡素

80mg/d**随机分组(n=25,620)6周时随访每6个月随访，共5.5年6周时随访每6个月随访，共5.5年5.5年筛选n=8,502美卡素

80mg/d+雷米普利

10mg/dTheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008;372:1174-8323高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ONTARGET:研究设计**联合目前的最佳标准治疗Bec23ONTARGET:主要基线特征RamiprilTelmisartanCombinationN857685428502Age66.466.466.5%females27.226.326.5%CAD74.474.574.7%Stroke/TIA21.020.620.9%Diabetes36.738.037.9%HTNBP69.0141.8/82.168.6141.7/82.168.5141.9/82.1Statins61.062.061.8Antiplatelet80.581.181.1-blocker56.556.957.424高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ONTARGET:主要基线特征RamiprilTelmis24ONTARGET研究:目的ACE=血管紧张素转化酶;CV=心血管;RAS=肾素血管紧张素系统;TRANSCEND=ACE不耐受的心血管疾病患者中美卡素的随机评估研究

TeoK,etal.AmHeartJ2004;148:52–61;TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–1559在心血管高危患者（TRANSCEND:ACEI不耐受）中

比较美卡素和雷米普利的疗效

评价美卡素对心血管高危患者心血管事件的影响

在高危心血管疾病风险患者中，评价联合治疗或双重RAS

阻断有无额外效用

对于不能耐受ACEI的患者，评价ARB美卡素心血管保护作用25高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ONTARGET研究:目的ACE=血管紧张素转化酶;25PRISMAI&II研究:美卡素vs雷米普利24101412681618202224给药后时间（小时）对于24小时、清晨、日间和夜间平均血压，

美卡素80mg相比雷米普利10mg，p<0.001-14-12-10-8-6-4-20自基线的变化（mmHg）美卡素80mg雷米普利10mgWilliamsetal.Hypertension2004;44;576.26高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023PRISMAI&II研究:美卡素vs雷米普利241026NeutelJM,etal.JClinHypertens2003;5(1):58-63.5项大型临床研究数据荟萃分析结果显示，替米沙坦80mg与氨氯地平5mg同样有效控制24小时动态血压，替米沙坦组24小时血压自基线的平均降低幅度优于氨氯地平组。5项临床研究荟萃分析证实：替米沙坦强效降压，优于氨氯地平替米沙坦vs氨氯地平27高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023NeutelJM,etal.JClinHype27复合心血管风险=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,非致死性卒中充血性心力衰竭入院降低复合心血管风险ONTARGET研究：美卡素80mg

与雷米普利10mg具有相当的心血管保护作用TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59累积风险比随访年份美卡素雷米普利28高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023复合心血管风险=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,非致死28对于主要心血管事件，

美卡素与雷米普利具有同样的保护作用*复合心血管终点=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,因充血性心力衰竭入院,非致死性卒中†HOPE研究的主要终点

(心血管病因导致的死亡,心肌梗死,卒中)TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59心血管死亡心肌梗死卒中充血性心力衰竭入院复合心血管终点*次要复合心血管终点发生率(%)美卡素(80mg)+雷米普利(10mg)雷米普利(10mg)美卡素(80mg)ONTARGET中HOPE终点:美卡素=13.9%,雷米普利=14.1%,美卡素+雷米普利=14.1%HOPE主要终点事件:

雷米普利=14.0%,安慰剂=17.8%29高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023对于主要心血管事件，

美卡素与雷米普利具有同样的保护作用*复29ONTARGET研究纳入75%（超过2万人）的冠心病患者PTCA：经皮冠状动脉成形术；CABG：冠状动脉搭桥术TeoK,etal.AmHeartJ.2004Jul;148(1):52-61患者比例（%）30高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ONTARGET研究纳入75%（超过2万人）的冠心病患者PT30心血管死亡心梗卒中复合心血管终点ONTARGET研究显示：美卡素®80mg与雷米普利对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效YusufS,etal.NEnglJMed.2008Apr10;358(15):1547-59*心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中HOPE研究主要重点（因心血管原因+心梗+卒中导致死亡）ONTARGET研究显示：美卡素®80mg显著降低心血管高危患者终点事件*发生风险达21%次要复合心血管终点因充血性心衰住院发生率(%)31高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023心血管死亡心梗卒中复合心血管终点ONTARGET研究显示：美31ONTARGET研究亚组分析显示：美卡素降低左室重量的疗效与雷米普利相当与基线相比左室重量的变化（g）美卡素（n=100）雷米普利（n=90）CowanBR,etal.AmJCardiol.2009Dec1;104(11):1484-932高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ONTARGET研究亚组分析显示：美卡素降低左室重量的疗效与32ONTARGET研究对于心血管疾病治疗的意义ONTARGET研究证实：美卡素是目前唯一被大规模临床研究证明，对心血管高危患者具有确证全面心血管保护作用的ARB

ONTARGET研究证实：美卡素可预防1/5的严重心血管事件或心血管原因导致的死亡YusufS,etal.NEnglJMed.2008Apr10;358(15):1547-5933高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ONTARGET研究对于心血管疾病治疗的意义ONTARGET33美卡素：全面心血管保护新适应症基于ONTARGET研究结果，2009年11月，欧盟药品评审局（EMEA）正式批准美卡素®（替米沙坦）新适应症美卡素可用于降低以下患者的心血管疾病发病率：动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病、卒中、外周动脉疾病史）2型糖尿病伴靶器官损害34高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023美卡素：全面心血管保护新适应症基于ONTARGET研究结果34中国：美卡素全面心血管保护新适应症截止2009年12月，美国（FDA）、加拿大、阿根廷、墨西哥、巴拉圭、玻利维亚、智利、菲律宾、泰国和乌拉圭等国也相继批准美卡素相似适应症ONTARGET研究在中国入组了1600名患者，占全球总入组病人数约5%基于ONTARGET研究中国人群数据，美卡素全面心血管保护的新适应症在中国SFDA的申请也在进行当中35高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023中国：美卡素全面心血管保护新适应症截止2009年12月，美35数据来源：根据中国SFDA批准的说明书适应症Product产品氯沙坦厄贝沙坦奥美沙坦缬沙坦坎地沙坦MICARDIS美卡素原发性高血压伴高血压的2型糖尿病

预防心血管疾病2型糖尿病伴靶器官损害

动脉粥样硬化性心血管疾病，如-冠心病-外周动脉疾病-卒中=降压外适应证。预期在2011年Q3获批=高血压患者。已经被批准的不同ARB在中国适应证比较36高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023数据来源：根据中国SFDA批准的说明书适应症36谢谢37高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023谢谢37高血压合并冠心病患者的降压治疗策略12/30/20237收缩压与心脑血管事件风险+10mmHg:1.53(1.48-1.59)MeanusualSBP(mmHgl)

1101201301401501601700.51.02.04.08.0APCSC数据:亚洲/中国+10mmHg:1.31(1.26-1.35)冠心病卒中38高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023收缩压与心脑血管事件风险+10mmHg:1.53(1.38

中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化

(1990to2008)2009中国卫生统计年鉴(1/100000)27%130%126%39高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化39高血压合并心血管疾病带来巨大经济负担2003年我国高血压合并冠心病和脑卒中的直接经济负担分别是62.6和128.2亿元，总计为190.8亿元，其中冠心病直接经济负担占39.9%高血压导致的冠心病和脑卒中直接经济负担所占比例脑卒中冠心病翟屹等。中华流行病学杂志。2006；27（9）：744-74740高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023高血压合并心血管疾病带来巨大经济负担2003年我国高血压合并40ASCC研究:

20.1%医院就诊的高血压患者合并有冠心病患者比例%戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，49家为二级医院脑血管事件史临床诊断冠心病心力衰竭史周围血管病糖尿病慢性肾脏病41高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ASCC研究:

20.1%医院就诊的高血压患者合并有冠心病41高血压与冠心病SNS兴奋性↑RAAS兴奋性↑其他致病因素作用高血压左室肥厚动脉僵硬肥厚冠脉粥样斑块形成DBP↓心肌氧需↑心肌氧供↓高血压患者冠心病危险↑↑↑高血压患者更易发生心绞痛、MI、或其他事件，MI后病死率高SBP↑42高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023高血压与冠心病SNS兴奋性↑高血压左室肥厚动脉僵硬肥厚冠脉42抗高血压治疗的主要获益源自降压本身

——2007ESH/ESC高血压指南国际大量随机化对照的降压临床试验Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收缩压每降低10~12mmHg和/或舒张压每降低5~6mmHg脑卒中风险减少38％冠心病风险减少16％总的主要心血管事件减少20％43高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023抗高血压治疗的主要获益源自降压本身

——2007ESH/ES43SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降13%降低血压可降低心血管风险Verdecchiaetal.JHypertens.2010;28:1356-1365.血压的小幅下降可产生明显益处DBP下降2mmHg(30项试验;n=221,024)心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12%44高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降1344舒张压和冠心病

1.DBP和冠脉事件呈连续关系

DBP越低，危险性越低

2.DBP和“J”形曲线

DBP＝冠脉灌注压“J”形曲线见于冠心病伴高血压和LVH

HOT试验：DBP＜70mmHg心血管事件(MI、心血管病死率)↑45高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023舒张压和冠心病1.DBP和冠脉事件呈连续关系8高血压合45《中国高血压防治指南》(2010年修订版)2011年5月15日在北京发布全文将刊登于2011年7月《中华心血管病杂志》46高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023《中国高血压防治指南》(2010年修订版)2011年5月15462010年中国高血压防治指南

——高血压伴冠心病的降压目标降压目标水平冠心病一级预防＜140/90mmHg稳定性心绞痛＜130/80mmHg不稳定性心绞痛＜130/80mmHg非ST抬高MI＜130/80mmHgST抬高MI＜130/80mmHg如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60mmHg以上。对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（＜60mmHg）。47高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/20232010年中国高血压防治指南

——高血压伴冠心病的降压目标472010年中国高血压防治指南

——高血压伴冠心病降压选用的药物

优先考虑选用的药物冠心病一级预防各种降压药或其合用稳定性心绞痛β阻滞剂、二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂不稳定性心绞痛或非ST抬高MIβ阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、利尿剂ST抬高MIβ阻滞剂、ACEI或ARB冠心病高危人群ACEI或ARB或CCB或噻嗪类利尿剂48高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/20232010年中国高血压防治指南

——高血压伴冠心病降压选用的药48稳定性冠心病降压治疗RAS阻滞剂与DHP-CCB比较

同时扩张动、静脉

抗心绞痛作用

抑制反射性交感激活

抗动脉粥样硬化作用

改善胰岛素敏感性

与他汀类有协同作用

左心室功能减退

心绞痛和心肌缺血

糖尿病

血压较高RASIDHP-CCB作用特点优势人群49高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023稳定性冠心病降压治疗 同时扩张动、静脉 抗心绞痛492010年中国高血压防治指南

——ARB的地位……大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险……中国高血压防治指南。2010年50高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/20232010年中国高血压防治指南

——ARB的地位……大量较大规502005年指南2010年版指南ARB类药物适应症2型糖尿病肾病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI所致咳嗽糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征2010版中国高血压防治指南推荐

——第一次肯定了ARB冠心病的适应证51高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/20232005年指南2010年版指南ARB类2型糖尿病肾病糖尿病肾512010年版中国高血压防治指南推荐

——ARB用于高血压伴冠心病的治疗高血压伴冠心病患者的治疗：伴稳定性心绞痛的高血压,可应用的药物还有ARB(ONTARGET)……

伴ST段抬高心肌梗死的高血压，早期ARB等可显著降低心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。中国高血压防治指南。2010年52高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/20232010年版中国高血压防治指南推荐

——ARB用于高血压伴冠52ARB治疗各阶段冠心病患者

得到国际指南的认可2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南根据冠心病的不同阶段进行推荐RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.冠心病不同阶段首选药物高冠心病危险#ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂或联合稳定性心绞痛β阻断剂+ACEI或ARB不稳定心绞痛/非ST段抬高型心梗β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+β阻滞剂+醛固酮拮抗剂+利尿剂#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病AHA：美国心脏协会53高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ARB治疗各阶段冠心病患者

得到国际指南的认可2007AHA53ARB获得“冠心病”适应症的循证证据ACEI：冠心病(心梗后)/心衰ARB：冠心病(心梗后)/心衰HOPEAIRETRACEEUROPAACCOMPLISH……ONTARGETVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE……循证证据的积累，使ARB得到更广泛的推荐54高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ARB获得“冠心病”适应症的循证证据ACEI：冠心病(心梗后54血管紧张素II的双重作用-血压/血管功能Vasoconstriction血管收缩ModificationofSNS增高交感活性RenalSaltandWaterRetention肾脏钠、水的潴留VascularStructureandFunctionModificationofDiseaseProgression影响血管的结构与功能，导致靶器官损害促进疾病进展BloodPressure血压Atherogenesis动脉粥样硬化形成LVH左室肥厚GlomerularSclerosis肾小球硬化血管紧张素II在心血管疾病发生发展中的作用55高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023血管紧张素II的双重作用-血压/血管功能Vasoconst55血管紧张素II

在心血管疾病事件链中的作用

UngerT.,AmJCardiol2002;89(suppl):3A–10AadaptedfromDzau,Braunwald,AmHeartJ1991;121:1244–1263猝死终末期心脏病死亡心力衰竭心室扩大结构重塑心律失常和

心肌丧失心肌梗死冠脉血栓形成冠心病动脉粥样硬化危险因素

高血压

LDL-C↑

糖尿病等血管紧张素II

RAS激活AngIIBK-NO56高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023血管紧张素II

在心血管疾病事件链中的作用

UngerT56HOPE研究:雷米普利的心血管保护作用雷米普利,n=4645;安慰剂,n=4652MI,卒中,心血管死亡心血管死亡MI卒中–22%P<0.001–26%P<0.001–20%P<0.001–32%P<0.001%相比安慰剂雷米普利治疗危险性降低%YusufS.,etal.NEnglJMed2000;342:145–153-57高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023HOPE研究:雷米普利的心血管保护作用雷米普利,n=46457冠心病脑血管病外周动脉疾病糖尿病伴靶器官损害既往的ARB心血管保护研究的局限VALUE2高血压+额外危险因素对于心肌梗死：缬沙坦<氨氯地平LIFE1极高收缩压和左心室肥厚

氯沙坦>阿替洛尔高血压CHARM4心力衰竭坎地沙坦=标准治疗(CHARM增加部分:坎地沙坦+ACEI>标准治疗)ELITEII6心力衰竭

氯沙坦=卡托普利心力衰竭/新近心肌梗死VALIANT3新近心肌梗死缬沙坦=卡托普利Val-HeFT5心力衰竭缬沙坦

=标准治疗I-PRESERVE7心力衰竭

厄贝沙坦=标准治疗既往的ARB研究中，没有与HOPE研究类似，在广泛心血管高危患者中进行的研究DahlöfB,etal.

Lancet2002;359:995–1003JuliusS,etal.Lancet.2004;363:2022-31PfefferMA,etal.NEnglJMed2003;349:1893-906PfefferMA,etal.

Lancet2003362:759–66CohnJN,etal.NEnglJMed2003;345;1667-75PittB,etal.Lancet2000;355:1582–87MassieBM,etal.NEnglJMed20084;359:2456-67心血管高危患者58高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023冠心病既往的ARB心血管保护研究的局限VALUE2LIFE158NEnglJMed2008,358;15

对于心血管疾病或高危糖尿病不伴有心衰的病人，ACEI已经证实了可以减少发病率和死亡率，但ARBs对这部分病人的作用不明确在ONTARGET研究之前，ARB在冠心病治疗中的地位并不明确59高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023NEnglJMed2008,358;15对于心59ONTARGET:研究设计**联合目前的最佳标准治疗‡批准用于治疗高血压的最大剂量Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGET®studyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGET®trialcurrentlyrecruited25,621patients.ONTARGET

TRANSCEND随机分组(n=5,926)n=8,542美卡素

80mg/d‡+

安慰剂n=8,576雷米普利10mg/d+

安慰剂n=2,972

安慰剂**n=2,954

美卡素

80mg/d**随机分组(n=25,620)6周时随访每6个月随访，共5.5年6周时随访每6个月随访，共5.5年5.5年筛选n=8,502美卡素

80mg/d+雷米普利

10mg/dTheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008;372:1174-8360高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ONTARGET:研究设计**联合目前的最佳标准治疗Bec60ONTARGET:主要基线特征RamiprilTelmisartanCombinationN857685428502Age66.466.466.5%females27.226.326.5%CAD74.474.574.7%Stroke/TIA21.020.620.9%Diabetes36.738.037.9%HTNBP69.0141.8/82.168.6141.7/82.168.5141.9/82.1Statins61.062.061.8Antiplatelet80.581.181.1-blocker56.556.957.461高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ONTARGET:主要基线特征RamiprilTelmis61ONTARGET研究:目的ACE=血管紧张素转化酶;CV=心血管;RAS=肾素血管紧张素系统;TRANSCEND=ACE不耐受的心血管疾病患者中美卡素的随机评估研究

TeoK,etal.AmHeartJ2004;148:52–61;TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–1559在心血管高危患者（TRANSCEND:ACEI不耐受）中

比较美卡素和雷米普利的疗效

评价美卡素对心血管高危患者心血管事件的影响

在高危心血管疾病风险患者中，评价联合治疗或双重RAS

阻断有无额外效用

对于不能耐受ACEI的患者，评价ARB美卡素心血管保护作用62高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023ONTARGET研究:目的ACE=血管紧张素转化酶;62PRISMAI&II研究:美卡素vs雷米普利24101412681618202224给药后时间（小时）对于24小时、清晨、日间和夜间平均血压，

美卡素80mg相比雷米普利10mg，p<0.001-14-12-10-8-6-4-20自基线的变化（mmHg）美卡素80mg雷米普利10mgWilliamsetal.Hypertension2004;44;576.63高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023PRISMAI&II研究:美卡素vs雷米普利241063NeutelJM,etal.JClinHypertens2003;5(1):58-63.5项大型临床研究数据荟萃分析结果显示，替米沙坦80mg与氨氯地平5mg同样有效控制24小时动态血压，替米沙坦组24小时血压自基线的平均降低幅度优于氨氯地平组。5项临床研究荟萃分析证实：替米沙坦强效降压，优于氨氯地平替米沙坦vs氨氯地平64高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023NeutelJM,etal.JClinHype64复合心血管风险=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,非致死性卒中充血性心力衰竭入院降低复合心血管风险ONTARGET研究：美卡素80mg

与雷米普利10mg具有相当的心血管保护作用TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59累积风险比随访年份美卡素雷米普利65高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1/3/2023复合心血管风险=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,非致死65对于主要心血管事件，

美卡素与雷米普利具有同样的保护作用*复合心血管终点=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,因充血性心力衰竭入院,非致死性卒中†HOPE研究的主要终点

(心血管病因导致的死亡,心肌梗死,卒中)TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;