骨关节炎治疗规范汇总课件

骨性关节炎及治疗骨性关节炎及治疗1骨性关节病概况关节疾病在老龄化人群中占慢性疾病的一半骨性关节炎已成为世界范围的健康问题

在美国骨骼肌肉系统疾病是主要的致残原因，每年就医人数达1亿3千万人次

为此世界卫生组织开展一项全球性公益活动---骨与关节十年/arthrosis/骨性关节病概况关节疾病在老龄化人群中占慢性疾病的一半htt2

骨性关节炎（Osteoarthritis,OA）是指以软骨丢失及伴有关节周围骨反应为特点的一种滑膜关节病。又称骨关节病、退行性骨关节病、肥大性或增生性关节炎等

增龄性疾病，大多于50岁前后发病最终致残率为53%

多累及手的小关节和负重关节临床特点:关节疼痛、变形和活动受限骨性关节炎概况骨性关节炎（Osteoarthritis,OA）是指以软骨3我国骨性关节炎发病率骨性关节炎概况地点普查人数骨性关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%＞40岁10-17%＞60岁50%＞75岁80%美国人口的15％(4000万)患关节炎，其中OA占43％(1600万)因OA退休人数与因心脏病退休人数相当（占退休人数的5％）中华风湿病学杂志2003，11，Vol7.11,702我国骨性关节炎发病率骨性关节炎概况地点普查人数骨性关节炎发48种骨病的发病率比较（意大利1994）Resource:FrancescoPrioloBoneandJointimaginginRheumaticandOrthopedicDiseasesIncidenceofvarioustypesofmusculoskeletaldisease

inItaly(1994).(fromCiocci,1996-modified)%Extra关节风湿病强直性脊柱炎结缔组织病其他骨关节炎风湿性关节炎急性关节风湿病8种骨病的发病率比较（意大利1994）Resource:F5发病因素人种年龄肥胖炎症创伤遗传因素发病因素人种6人种白人妇女手骨关节炎常见南非黑人、印度东部及中国人髋的OA比欧洲人和美国人低美国印地安人的OA比一般人的发病率高人种白人妇女手骨关节炎常见7年龄Felson报告，70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0％和11.2％，放射学上可证实的膝OA为27.4％和43.7％Butter报告，44岁以下、45－59岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6％、42.0％年龄Felson报告，70岁以下和80岁以上膝的OA分别8临床与放射学诊断OA的比较临床与放射学诊断OA的比较9职业矿工：髋和脊柱拳击手：掌指关节芭蕾舞演员：踝关节篮球运动员：膝关节职业矿工：髋和脊柱10区域、生活方式中国的北方比南方的发病率明显高旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关性别:-50岁以后女性患者明显多于男性区域、生活方式中国的北方比南方的发病率明显高11肥胖据报道肥胖患者的OA发病率为12％-43％37岁时超重20％的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍其他的因素如遗传等肥胖据报道肥胖患者的OA发病率为12％-43％12关节炎的危害关节疼、僵、长时间不活动后尤甚膝屈曲、内翻畸形关节炎的危害关节疼、僵、长时间不活动后尤甚膝屈曲、内翻畸形13受累关节疼痛，肿胀，晨僵，关节积液及骨性肥大，伴骨擦音，功能障碍或畸形骨性关节炎的症状和体征症状和体征常见部位早期表现后期表现关节疼痛及压痛关节局部，如负重关节及双手间断性隐痛随病情进展加重致活动受限。关节局部可有压痛关节肿胀关节周围局限性肿胀；弥漫性肿胀，滑囊增厚，关节积液关节周围触及骨赘晨僵晨起关节僵硬及黏着感关节摩擦音膝关节骨关节炎多见软骨破坏，关节面粗糙受累关节疼痛，肿胀，晨僵，关节积液及骨性肥大，伴骨擦14手常见远端指间关节受累，赫伯登结节：关节伸侧面的两侧骨膨大布夏尔结节：近端指间关节伸侧膨大结节部位轻度红肿，疼痛，压痛膝膝关节受累最常见。疼痛，严重时出现膝内翻或膝外翻畸形。

不同部位的骨性关节炎手不同部位的骨性关节炎15髋髋关节局部间断性钝痛，持续性疼痛。运动障碍。脊柱颈椎受累常见。锥体，椎间盘增生，骨赘，局部疼痛和僵硬感足跖趾关节受累出现局部疼痛，压痛，拇外翻等畸形

不同部位的骨性关节炎髋不同部位的骨性关节炎16原发性全身性骨性关节炎侵蚀性炎症性骨性关节炎

弥漫性特发性骨质增生症特殊类型骨性关节炎原发性全身性骨性关节炎特殊类型骨性关节炎17累及膝、髋、拇指基底节等多处关节。症状包括关节痛、僵硬、活动受限或关节稳定性降低部分病人可存在放射学骨关节炎而无临床症状由于内、外因素的作用引起软骨受损，软骨的进一步破坏，软骨下骨板代偿性增生(骨赘形成)，滑膜轻度炎症，关节囊常增厚。骨性关节炎的病生特点累及膝、髋、拇指基底节等多处关节。骨性关节炎的病生特点18

骨性关节炎的病理学骨质萎缩软骨细胞减少，脂肪退行性变和胶原纤维的改变软化灶软骨粗糙不平表面剥落糜烂软骨下骨质暴露

脱落的碎片滑膜炎症承受压力和磨损大的部位象牙样变，增厚外周承受压力小的部位骨赘（骨刺）骨质疏松临床症状过度使用理化因素炎症反应骨关节炎骨性关节炎的病理学骨质萎缩软骨细胞减少，脂肪退行性变和胶19病理变化软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成病理变化软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织20软骨破坏软骨破坏21骨关节炎治疗规范汇总课件22正常软骨的结构及功能软骨软骨细胞（占总体积的1-2％）：产生细胞外基质细胞外基质（占总体积的98-99％）I型胶原蛋白聚糖（占软骨干重的15-40％）水（占湿重的80％）核心蛋白硫酸软骨素硫酸角质素寡糖侧链正常软骨的结构及功能软骨软骨细胞（占总体积的1-2％）：产生23关节软骨的组成软骨细胞(细胞成分)透明质酸胶原(II型)蛋白多糖连接蛋白蛋白多糖聚合物(基质成分)细胞外大分子基质水关节软骨的组成软骨细胞(细胞成分)透明质酸胶原(II型)蛋白24蛋白聚糖(PG)在OA的意义水水水水水水水水糖胺多糖硫酸角质素硫酸软骨素透明质酸蛋白多糖聚合物核心蛋白连接蛋白蛋白聚糖(PG)在OA的意义水水水水水水水水糖胺多糖硫酸角质25纤维层软骨细胞纤维层软骨细胞26透明软骨透明软骨27纤维软骨纤维软骨28弹性软骨弹性软骨29

蛋白聚糖（聚合素）+水使软骨富有压缩性胶原网络包绕蛋白聚糖软骨的一定形态及硬度蛋白聚糖（聚合素）+水使软骨富有压缩性胶原30II型胶原：形成一定的张力强度II型胶原：形成一定的张力强度31骨性关节炎的软骨改变一、形态改变：失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘骨性关节炎的软骨改变一、形态改变：32关节软骨的结构关节软骨软骨细胞细胞周围区近细胞区远远细胞区胶原纤维蛋白多糖聚合物关节切面关节软骨的结构关节软骨软骨细胞细胞周围区近细胞区远远细胞区胶33

正常关节及关节软骨关节软骨关节囊滑膜软骨下骨正常关节及关节软骨正常关节及关节软骨关节软骨关节囊滑膜软骨下骨正常关节及关节34

关节改变-软骨病变是关键（早期）关节面粗糙，间隙变窄关节软骨表面纤毛变早期基质分子网络受损（水分

增加，蛋白多糖减少）浅表撕裂硬化早期退行性变关节改变-软骨病变是关键（早期）关节面粗糙，关节软骨表面纤35软骨缺失，

关节间隙变窄骨赘反应性滑膜炎纤毛变的软骨脱落撕裂到软骨下骨酶降解，

关节软骨变薄软骨下骨硬化明显

关节改变-软骨病变是关键（中期）进展期退行性变软骨缺失，

关节间隙变窄骨赘反应性滑膜炎纤毛变的软骨脱落撕裂36软骨下囊性变关节软骨缺失（骨面暴露）关节囊纤维化软骨下骨暴露软骨下软骨软骨下囊性变软骨下硬化

关节改变-软骨病变是关键（末期）终末期退行性变骨赘软骨下囊性变关节软骨缺失关节囊纤维化软骨下骨暴露软骨下软骨软371.2.3.4.韧带撕裂关节囊软骨滑膜液骨赘软骨表面磨损暴露骨关节内游离骨骨.韧带撕裂软骨滑膜液骨赘软骨表面暴露骨关节内游38侵蚀侵蚀39磨损磨损40纤维化纤维化41纤维化纤维化42裂开裂开43二、生化改变水份含量明显减少I型胶原蛋白增多胶原纤维变小，排列松弛紊乱蛋白聚糖含量减少透明质酸成分减少硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素减少二、生化改变水份含量明显减少44三、代谢改变软骨自身的酶合成和释放增加溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素三、代谢改变软骨自身的酶合成和释放增加45OA血清中的胶原酶-1（基质金属蛋白酶-1）基质溶解素-1（基质金属蛋白酶-3）增加蛋白聚糖降解加速OAOA血清中的胶原酶-1（基质金属蛋白酶-1）增加蛋白聚糖降解46OA早期蛋白聚糖、蛋白质、透明质酸和DNA合成增加OA晚期合成下降

软骨细胞“衰竭”OA早期蛋白聚糖、蛋白质、透明质酸和DNA合成增47缺乏特异性实验室检查影像学检查

X线平片表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化（象牙质变）

CT主要用于椎间盘病变的诊断

MRI有利于OA的早期诊断目前国内多采用ACR1995年诊断标准骨性关节炎的临床诊断缺乏特异性实验室检查骨性关节炎的临床诊断48一、实验室检查一般情况下正常严重患者：C-反应蛋白可轻度升高

ESR30-35mm/h一、实验室检查一般情况下正常49二、滑液检查量增多蛋白质增多，乳酸脱氢酶增多WBC8×109/L以下（以淋巴细胞为主）胶原酶、前列腺素、白介素-1增加二、滑液检查量增多50三、特异性标记物来自血液、滑液、尿、关节组织反映软骨降解和合成程度及软骨下骨代谢状态反映局部病变进展情况，提示病情活动和预后葡糖胺聚糖：OA病人滑液中增多，与X线程度一致，经有效治疗后，葡糖胺聚糖下降，以此判断病情是否活动透明质酸：主要是由滑膜衬里细胞的B型细胞产生，OA中，其浓度、分子量、粘性均降低，以此判断OA的预后三、特异性标记物来自血液、滑液、尿、关节组织51四、影像学所见：X线特点关节间隙狭窄，如在膝关节可小于3mm关节面硬化、变形关节边缘骨赘关节鼠软骨下囊性变，其边缘分界清楚骨变形或关节半脱位末端指间关节：Heberden结节，关节软骨下骨硬化髋关节：臼上缘密度增大，间隙狭窄，骨赘及囊性变膝关节：各室的狭窄不一致，内侧明显，胫骨常向外移，内翻，骨赘形成四、影像学所见：X线特点关节间隙狭窄，如在膝关节可小于3mm52手OA手OA53Heberden结节Heberden结节54关节软骨下骨硬化关节软骨下骨硬化55膝外翻膝外翻56骨关节炎治疗规范汇总课件57骨关节炎治疗规范汇总课件58骨关节炎治疗规范汇总课件59骨关节炎治疗规范汇总课件60五、核磁共振检查显示关节软骨、韧带、半月板及关节腔积液等病变情况，如：关节软骨病变，膝交叉韧带松弛变细，半月板变性、撕裂，滑囊和纤维囊病变等。五、核磁共振检查显示关节软骨、韧带、半月板及关节腔积液等病61Kellgren和Lawrence放射学诊断标准0级：正常I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘II级：有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变IV级：有大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形Kellgren和Lawrence放射学诊断标准0级：62CMA诊断标准（膝OA）满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5条即可诊断满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断临床标准临床+放射学标准1.近1个月来大多数时间有膝关节疼痛1.近1个月大多数时间有膝痛2.有骨摩擦音2.X线片示骨赘形成3.晨僵≤30分钟3.关节液检查符合OA4.年龄≥38岁4.年龄≥40岁5.有骨性膨大5.晨僵≤30分6.有骨摩擦音ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA诊断标准（膝OA）满足1+2+3+4条或1+2+5条满63CMA诊断标准（手OA）临床标准1，近一个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵2，10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个3，掌指关节肿胀≤2个4，远端指间关节骨性膨大＞2个5，10个指间关节中,畸形关节≥1个

满足1+2+3+4条或1+2+3+5条即可诊断注：10个指间关节为双侧第2、第3远端及近段指间关节，双侧第1腕掌关节ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA诊断标准（手OA）临床标准ChinJRheumat64CMA诊断标准（髋OA）满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条即可诊断临床+放射学标准1.近1个月大多数时间髋痛

2.血沉（ESR）≤20mm/h3.X线片示骨赘形成4.X线片示髋关节间隙狭窄ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA诊断标准（髋OA）满足1+2+3条或1+2+4条或1+651995年ACR诊断标准（髋OA）满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+7+8条即可诊断满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条即可诊断临床标准临床+实验室+放射学标准1.前月大多数时间髋痛1.前月大多数时间髋痛

2.内旋＜15°2.血沉＜20mm/h3.血沉＜45mm/h3.X线片有骨赘形成4.屈曲＜1154.X线片示髋关节间隙狭窄5.外旋＞15。6.晨僵＜60分7.年龄＞50岁8.内旋时疼痛1995年ACR诊断标准（髋OA）满足1+2+3条或1+2+66

减轻症状延缓关节结构改变维持关节功能提高生活质量１９９５年美国风湿病学会（ＡＣＲ）提出的ＯＡ治疗的金字塔方案，２０００年ＡＣＲ制定的ＯＡ治疗指南以及欧洲风湿病学会联盟（ＥＵＬＡＲ）非药物治疗、药物治疗、手术治疗OA治疗目的

减轻症状OA治疗目的67

骨性关节炎治疗的金字塔方案关节内激素/透明质酸/冲洗

外科治疗处方NSAIDs非处方NSAIDs对乙酰氨基酚病人教育，物理教育，减肥、锻炼、辅助器械局部镇痛药骨性关节炎治疗的金字塔方案关节内激素/透明质酸/冲洗外科68病人教育保持乐观情绪，自我调理，减轻体重医疗体育户外锻炼物理治疗增加关节活动范围，增强肌力的锻炼职业治疗穿刺抽液辅助器械等选择合适的鞋袜，使用支架非药物治疗病人教育保持乐观情绪，自我调理，减轻体重非药物治疗69病人教育有益活动无益活动适当的散步跳跃慢跑负重，蹲起骑自行车登高，远行抓握等锻炼久站久坐游泳游泳对颈椎椎小关节骨关节炎不利病人教育有益活动无益活动适当的散步跳跃慢跑负重，蹲起骑自行车70物理治疗

-热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激

-中医针灸、按摩等传统疗法物理治疗

-热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激71据美国统计：美国65岁以上老年人占总人口的13%，50岁以上老年人占总人口的25%25-50%的老人受疼痛的困扰约1/5的人每周需服止痛剂

3/5的人持续服用镇痛剂6个月以上OA的药物治疗据美国统计：OA的药物治疗72OA的药物治疗药物治疗目的缓解症状，改善疼痛改善功能，重建受损之软骨及骨的结构，避免或者减少畸形延缓病情进展，利于受损关节修复维持功能，提高生活质量药物治疗理想目标：帮助、有利于关节软骨的修复OA的药物治疗药物治疗目的73主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂

控制症状的药物，也称为非特异性药物-NSAIDs：具有抗炎、止痛、解热等功能的非类固醇药物，主要药物包括双氯芬酸等。

-止痛剂：对乙酰氨基酚（扑热息痛），弱阿片类-局部治疗：

1，外用NSAIDs如双氯芬酸二乙胺盐，如辣椒辣素，水杨酸甲酯。

2，关节腔内注射药物，如注射糖皮质激素，其强大抗炎作用，可有效缓解关节疼痛、发僵、肿胀、积液等症状药物治疗，ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂药物治疗，74也称为治疗OA的特异性药物-降低金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用软骨损伤可能与氧自由基有关，维生素C,D,E可发挥抗氧化机制其他药物：过氧化物歧化酶(SOD)D葡糖胺四环素类抗生素氨基葡聚糖衍生物改善病情药物及软骨保护剂ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11也称为治疗OA的特异性药物改善病情药物及软骨保护剂Chin75临床常用OA治疗药物口服对乙酰氨基酚关节软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖NSAIDs

非选择性NSAIDs(+米索前列醇或质子泵抑制剂）

COX2抑制剂其他止痛剂

盐酸曲马多关节内注射糖皮质激素透明质酸钠局部外用药治疗双氯芬酸二乙胺盐乳胶剂依托芬那酯霜ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11临床常用OA治疗药物口服对乙酰氨基酚关节软骨76对疼痛的辨证认识抗炎镇痛药不宜长期使用OA使用NSAIDs剂量一般是类风湿关节炎、强直性脊柱炎半量辩证使用抗炎镇痛药物对疼痛的辨证认识辩证使用抗炎镇痛药物77抗炎镇痛药应用危险因素胃肠道副作用危险因素肾脏损害危险因素年龄≥65岁年龄≥65岁有溃疡病或上消化道出血史有高血压和/或充血性心力衰竭联合使用糖皮质激素或抗凝剂同时使用利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂者同时使用2种以上NSAIDs吸烟、饮酒抗炎镇痛药应用危险因素胃肠道副作用危险因素肾脏损害危险因素年78关节镜和外科治疗关节镜冲洗整形外科手术，关节置换术外科治疗外科治疗79什么是NSAIDs是Non-steroidAnti-inflammationDrugs的缩写中文：“非甾体（激素）类抗炎药”的简称是指除肾上腺皮质激素外，用来抗炎镇痛的药物什么是NSAIDs80非甾类抗炎药—一线药物很快抑制疼痛和炎性介质作用，缓解关节肿痛和晨僵缓解全身症状严重不良反应少

非甾类抗炎药—一线药物很快抑制疼痛和炎性介质作用，缓解关节81NSAIDs分类水杨酸类阿斯匹林苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺林/百服宁)非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）昔布类罗非昔布(万络)塞来昔布(西乐葆)昔康类美洛昔康（莫比可）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林)NSAIDsNSAIDs分类水杨酸类苯胺类有机酸类奈基烷酸昔布类昔康类吲82理想的关节炎治疗药物

保护关节软骨，防止关节畸变抗炎镇痛，缓解症状价格合理，适合长期治疗理想的关节炎治疗药物保护关节软骨，防止关节畸变83非甾类抗炎药对软骨的作用

对软骨可能有损伤作用：阿斯匹林、消炎痛、保泰松对软骨无不良影响：舒林酸、炎痛喜康促进软骨代谢：扶他林、Benoxaprofen、Tenidap（国内未上市）非甾类抗炎药对软骨的作用对软骨可能有损伤作用：阿斯匹林、消84双氯芬酸的药理学特点

双氯芬酸口服吸收迅速，血清半衰期2小时，与血浆蛋白结合高达99.7%

滑液中浓度高于血浆，主要从肾排泄通过抑制COX，阻断前列腺素的产生而发挥抗炎止痛效果治疗各种关节炎、软组织风湿病和其他相关疼痛疾病剂量为75-150mg/d，剂型有肠衣片和缓释剂双氯芬酸的药理学特点双氯芬酸口服吸收迅速，血清半衰期2小时85双氯芬酸强力抗炎镇痛,出众疗效品质有效治疗各类骨关节病改善率(%)Rivet,H.-P.Richard,A.Gaz.med.Fr.(F)84(32)3547-3554双氯芬酸强力抗炎镇痛,出众疗效品质有效治疗各类骨关节病改善率86双氯芬酸治疗急性疼痛效果最佳WeMeReCBulletinVol.10No.1,March2003双氯芬酸治疗急性疼痛效果最佳WeMeReCBulletin87不良反应发生率7.7%2,749例未发生率92.3%32,904例35,653例JapaneseJournalofInflammation,Vol.10,No.3May1990双氯芬酸具有良好的耐受性不良反应发生率未发生率35,653例JapaneseJou88增加剂量治疗时，耐受性同样好Rivet,J.P.Richard,A.Voltarenasanti-tinflammatorydruginrheumatologydruginrheumatology.GazMed.Fr.84,35471,1977不佳4%75mg/日100mg/日 150mg/日

n=801n=1,520 n=7,901不佳5%不佳5%极好或好95%极好或好95%极好或好95%增加剂量治疗时，耐受性同样好Rivet,J.P.Rich89药品ug/mlGAG合成抑制%对照3.6萘普生1002.0*44布洛芬1002.4*33阿司匹林303.0*17双氯芬酸13.211NSAIDs对10例OA患者关节软骨合成GAG的影响NSAIDs对10例OA患者关节软骨90鸡OA模型膝关节受损程度X-ray比较参考文献：DieterA.KalbhenProteoglycansynthesisandcartilageprotectioninthehenmodelofosteoarthritis.Aninternationalsymposiumheldduringthe6thSEAPALCongressofRheumatology,

Tokyo,JapanSeptember1988

（周）

平均破坏强度鸡OA模型膝关节受损程度X-ray比较参考文献：Dieter91

鸡膝OA模型软骨破坏强度比较参考文献：DieterA.KalbhenProteoglycansynthesisandcartilageprotectioninthehenmodelofosteoarthritis.Aninternationalsymposiumheldduringthe6thSEAPALCongressofRheumatology,Tokyo,Japan

September1988

平均破坏程度鸡膝OA模型软骨破坏强度比较参考文献：DieterA.92保护骨关节炎关节间隙不变窄

参考文献；KalbhenDAetal.Therapieuwoche1986;36:4945（动物模型）

关节间隙(mm)保护骨关节炎关节间隙不变窄参考文献；Kalbhen93扶他林在关节滑液中保持高浓度扶他林具有高蛋白结合率（99.7%)关节滑液与血液的pH值不同滑膜屏障对扶他林非对称转移（关节内关节外）扶他林在关节滑液中保持高浓度扶他林具有高蛋白结合率（99.794扶他林价格合理，效价比高MIMS2002元NSAIDs28天治疗费用比较扶他林价格合理，效价比高MIMS2002元NSAIDs2895骨性关节炎治疗理想选择-扶他林

强力抗炎镇痛，独特的软骨保护功能确定的安全性,放心耐受的治疗药物。价格合理,效价比更高。骨性关节炎治疗理想选择-扶他林强力抗炎镇痛，独特的软骨保护96谢谢！谢谢！97骨性关节炎及治疗骨性关节炎及治疗98骨性关节病概况关节疾病在老龄化人群中占慢性疾病的一半骨性关节炎已成为世界范围的健康问题

在美国骨骼肌肉系统疾病是主要的致残原因，每年就医人数达1亿3千万人次

为此世界卫生组织开展一项全球性公益活动---骨与关节十年/arthrosis/骨性关节病概况关节疾病在老龄化人群中占慢性疾病的一半htt99

骨性关节炎（Osteoarthritis,OA）是指以软骨丢失及伴有关节周围骨反应为特点的一种滑膜关节病。又称骨关节病、退行性骨关节病、肥大性或增生性关节炎等

增龄性疾病，大多于50岁前后发病最终致残率为53%

多累及手的小关节和负重关节临床特点:关节疼痛、变形和活动受限骨性关节炎概况骨性关节炎（Osteoarthritis,OA）是指以软骨100我国骨性关节炎发病率骨性关节炎概况地点普查人数骨性关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%＞40岁10-17%＞60岁50%＞75岁80%美国人口的15％(4000万)患关节炎，其中OA占43％(1600万)因OA退休人数与因心脏病退休人数相当（占退休人数的5％）中华风湿病学杂志2003，11，Vol7.11,702我国骨性关节炎发病率骨性关节炎概况地点普查人数骨性关节炎发1018种骨病的发病率比较（意大利1994）Resource:FrancescoPrioloBoneandJointimaginginRheumaticandOrthopedicDiseasesIncidenceofvarioustypesofmusculoskeletaldisease

inItaly(1994).(fromCiocci,1996-modified)%Extra关节风湿病强直性脊柱炎结缔组织病其他骨关节炎风湿性关节炎急性关节风湿病8种骨病的发病率比较（意大利1994）Resource:F102发病因素人种年龄肥胖炎症创伤遗传因素发病因素人种103人种白人妇女手骨关节炎常见南非黑人、印度东部及中国人髋的OA比欧洲人和美国人低美国印地安人的OA比一般人的发病率高人种白人妇女手骨关节炎常见104年龄Felson报告，70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0％和11.2％，放射学上可证实的膝OA为27.4％和43.7％Butter报告，44岁以下、45－59岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6％、42.0％年龄Felson报告，70岁以下和80岁以上膝的OA分别105临床与放射学诊断OA的比较临床与放射学诊断OA的比较106职业矿工：髋和脊柱拳击手：掌指关节芭蕾舞演员：踝关节篮球运动员：膝关节职业矿工：髋和脊柱107区域、生活方式中国的北方比南方的发病率明显高旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关性别:-50岁以后女性患者明显多于男性区域、生活方式中国的北方比南方的发病率明显高108肥胖据报道肥胖患者的OA发病率为12％-43％37岁时超重20％的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍其他的因素如遗传等肥胖据报道肥胖患者的OA发病率为12％-43％109关节炎的危害关节疼、僵、长时间不活动后尤甚膝屈曲、内翻畸形关节炎的危害关节疼、僵、长时间不活动后尤甚膝屈曲、内翻畸形110受累关节疼痛，肿胀，晨僵，关节积液及骨性肥大，伴骨擦音，功能障碍或畸形骨性关节炎的症状和体征症状和体征常见部位早期表现后期表现关节疼痛及压痛关节局部，如负重关节及双手间断性隐痛随病情进展加重致活动受限。关节局部可有压痛关节肿胀关节周围局限性肿胀；弥漫性肿胀，滑囊增厚，关节积液关节周围触及骨赘晨僵晨起关节僵硬及黏着感关节摩擦音膝关节骨关节炎多见软骨破坏，关节面粗糙受累关节疼痛，肿胀，晨僵，关节积液及骨性肥大，伴骨擦111手常见远端指间关节受累，赫伯登结节：关节伸侧面的两侧骨膨大布夏尔结节：近端指间关节伸侧膨大结节部位轻度红肿，疼痛，压痛膝膝关节受累最常见。疼痛，严重时出现膝内翻或膝外翻畸形。

不同部位的骨性关节炎手不同部位的骨性关节炎112髋髋关节局部间断性钝痛，持续性疼痛。运动障碍。脊柱颈椎受累常见。锥体，椎间盘增生，骨赘，局部疼痛和僵硬感足跖趾关节受累出现局部疼痛，压痛，拇外翻等畸形

不同部位的骨性关节炎髋不同部位的骨性关节炎113原发性全身性骨性关节炎侵蚀性炎症性骨性关节炎

弥漫性特发性骨质增生症特殊类型骨性关节炎原发性全身性骨性关节炎特殊类型骨性关节炎114累及膝、髋、拇指基底节等多处关节。症状包括关节痛、僵硬、活动受限或关节稳定性降低部分病人可存在放射学骨关节炎而无临床症状由于内、外因素的作用引起软骨受损，软骨的进一步破坏，软骨下骨板代偿性增生(骨赘形成)，滑膜轻度炎症，关节囊常增厚。骨性关节炎的病生特点累及膝、髋、拇指基底节等多处关节。骨性关节炎的病生特点115

骨性关节炎的病理学骨质萎缩软骨细胞减少，脂肪退行性变和胶原纤维的改变软化灶软骨粗糙不平表面剥落糜烂软骨下骨质暴露

脱落的碎片滑膜炎症承受压力和磨损大的部位象牙样变，增厚外周承受压力小的部位骨赘（骨刺）骨质疏松临床症状过度使用理化因素炎症反应骨关节炎骨性关节炎的病理学骨质萎缩软骨细胞减少，脂肪退行性变和胶116病理变化软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成病理变化软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织117软骨破坏软骨破坏118骨关节炎治疗规范汇总课件119正常软骨的结构及功能软骨软骨细胞（占总体积的1-2％）：产生细胞外基质细胞外基质（占总体积的98-99％）I型胶原蛋白聚糖（占软骨干重的15-40％）水（占湿重的80％）核心蛋白硫酸软骨素硫酸角质素寡糖侧链正常软骨的结构及功能软骨软骨细胞（占总体积的1-2％）：产生120关节软骨的组成软骨细胞(细胞成分)透明质酸胶原(II型)蛋白多糖连接蛋白蛋白多糖聚合物(基质成分)细胞外大分子基质水关节软骨的组成软骨细胞(细胞成分)透明质酸胶原(II型)蛋白121蛋白聚糖(PG)在OA的意义水水水水水水水水糖胺多糖硫酸角质素硫酸软骨素透明质酸蛋白多糖聚合物核心蛋白连接蛋白蛋白聚糖(PG)在OA的意义水水水水水水水水糖胺多糖硫酸角质122纤维层软骨细胞纤维层软骨细胞123透明软骨透明软骨124纤维软骨纤维软骨125弹性软骨弹性软骨126

蛋白聚糖（聚合素）+水使软骨富有压缩性胶原网络包绕蛋白聚糖软骨的一定形态及硬度蛋白聚糖（聚合素）+水使软骨富有压缩性胶原127II型胶原：形成一定的张力强度II型胶原：形成一定的张力强度128骨性关节炎的软骨改变一、形态改变：失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘骨性关节炎的软骨改变一、形态改变：129关节软骨的结构关节软骨软骨细胞细胞周围区近细胞区远远细胞区胶原纤维蛋白多糖聚合物关节切面关节软骨的结构关节软骨软骨细胞细胞周围区近细胞区远远细胞区胶130

正常关节及关节软骨关节软骨关节囊滑膜软骨下骨正常关节及关节软骨正常关节及关节软骨关节软骨关节囊滑膜软骨下骨正常关节及关节131

关节改变-软骨病变是关键（早期）关节面粗糙，间隙变窄关节软骨表面纤毛变早期基质分子网络受损（水分

增加，蛋白多糖减少）浅表撕裂硬化早期退行性变关节改变-软骨病变是关键（早期）关节面粗糙，关节软骨表面纤132软骨缺失，

关节间隙变窄骨赘反应性滑膜炎纤毛变的软骨脱落撕裂到软骨下骨酶降解，

关节软骨变薄软骨下骨硬化明显

关节改变-软骨病变是关键（中期）进展期退行性变软骨缺失，

关节间隙变窄骨赘反应性滑膜炎纤毛变的软骨脱落撕裂133软骨下囊性变关节软骨缺失（骨面暴露）关节囊纤维化软骨下骨暴露软骨下软骨软骨下囊性变软骨下硬化

关节改变-软骨病变是关键（末期）终末期退行性变骨赘软骨下囊性变关节软骨缺失关节囊纤维化软骨下骨暴露软骨下软骨软1341.2.3.4.韧带撕裂关节囊软骨滑膜液骨赘软骨表面磨损暴露骨关节内游离骨骨.韧带撕裂软骨滑膜液骨赘软骨表面暴露骨关节内游135侵蚀侵蚀136磨损磨损137纤维化纤维化138纤维化纤维化139裂开裂开140二、生化改变水份含量明显减少I型胶原蛋白增多胶原纤维变小，排列松弛紊乱蛋白聚糖含量减少透明质酸成分减少硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素减少二、生化改变水份含量明显减少141三、代谢改变软骨自身的酶合成和释放增加溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素三、代谢改变软骨自身的酶合成和释放增加142OA血清中的胶原酶-1（基质金属蛋白酶-1）基质溶解素-1（基质金属蛋白酶-3）增加蛋白聚糖降解加速OAOA血清中的胶原酶-1（基质金属蛋白酶-1）增加蛋白聚糖降解143OA早期蛋白聚糖、蛋白质、透明质酸和DNA合成增加OA晚期合成下降

软骨细胞“衰竭”OA早期蛋白聚糖、蛋白质、透明质酸和DNA合成增144缺乏特异性实验室检查影像学检查

X线平片表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化（象牙质变）

CT主要用于椎间盘病变的诊断

MRI有利于OA的早期诊断目前国内多采用ACR1995年诊断标准骨性关节炎的临床诊断缺乏特异性实验室检查骨性关节炎的临床诊断145一、实验室检查一般情况下正常严重患者：C-反应蛋白可轻度升高

ESR30-35mm/h一、实验室检查一般情况下正常146二、滑液检查量增多蛋白质增多，乳酸脱氢酶增多WBC8×109/L以下（以淋巴细胞为主）胶原酶、前列腺素、白介素-1增加二、滑液检查量增多147三、特异性标记物来自血液、滑液、尿、关节组织反映软骨降解和合成程度及软骨下骨代谢状态反映局部病变进展情况，提示病情活动和预后葡糖胺聚糖：OA病人滑液中增多，与X线程度一致，经有效治疗后，葡糖胺聚糖下降，以此判断病情是否活动透明质酸：主要是由滑膜衬里细胞的B型细胞产生，OA中，其浓度、分子量、粘性均降低，以此判断OA的预后三、特异性标记物来自血液、滑液、尿、关节组织148四、影像学所见：X线特点关节间隙狭窄，如在膝关节可小于3mm关节面硬化、变形关节边缘骨赘关节鼠软骨下囊性变，其边缘分界清楚骨变形或关节半脱位末端指间关节：Heberden结节，关节软骨下骨硬化髋关节：臼上缘密度增大，间隙狭窄，骨赘及囊性变膝关节：各室的狭窄不一致，内侧明显，胫骨常向外移，内翻，骨赘形成四、影像学所见：X线特点关节间隙狭窄，如在膝关节可小于3mm149手OA手OA150Heberden结节Heberden结节151关节软骨下骨硬化关节软骨下骨硬化152膝外翻膝外翻153骨关节炎治疗规范汇总课件154骨关节炎治疗规范汇总课件155骨关节炎治疗规范汇总课件156骨关节炎治疗规范汇总课件157五、核磁共振检查显示关节软骨、韧带、半月板及关节腔积液等病变情况，如：关节软骨病变，膝交叉韧带松弛变细，半月板变性、撕裂，滑囊和纤维囊病变等。五、核磁共振检查显示关节软骨、韧带、半月板及关节腔积液等病158Kellgren和Lawrence放射学诊断标准0级：正常I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘II级：有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变IV级：有大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形Kellgren和Lawrence放射学诊断标准0级：159CMA诊断标准（膝OA）满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5条即可诊断满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断临床标准临床+放射学标准1.近1个月来大多数时间有膝关节疼痛1.近1个月大多数时间有膝痛2.有骨摩擦音2.X线片示骨赘形成3.晨僵≤30分钟3.关节液检查符合OA4.年龄≥38岁4.年龄≥40岁5.有骨性膨大5.晨僵≤30分6.有骨摩擦音ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA诊断标准（膝OA）满足1+2+3+4条或1+2+5条满160CMA诊断标准（手OA）临床标准1，近一个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵2，10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个3，掌指关节肿胀≤2个4，远端指间关节骨性膨大＞2个5，10个指间关节中,畸形关节≥1个

满足1+2+3+4条或1+2+3+5条即可诊断注：10个指间关节为双侧第2、第3远端及近段指间关节，双侧第1腕掌关节ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA诊断标准（手OA）临床标准ChinJRheumat161CMA诊断标准（髋OA）满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条即可诊断临床+放射学标准1.近1个月大多数时间髋痛

2.血沉（ESR）≤20mm/h3.X线片示骨赘形成4.X线片示髋关节间隙狭窄ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA诊断标准（髋OA）满足1+2+3条或1+2+4条或1+1621995年ACR诊断标准（髋OA）满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+7+8条即可诊断满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条即可诊断临床标准临床+实验室+放射学标准1.前月大多数时间髋痛1.前月大多数时间髋痛

2.内旋＜15°2.血沉＜20mm/h3.血沉＜45mm/h3.X线片有骨赘形成4.屈曲＜1154.X线片示髋关节间隙狭窄5.外旋＞15。6.晨僵＜60分7.年龄＞50岁8.内旋时疼痛1995年ACR诊断标准（髋OA）满足1+2+3条或1+2+163

减轻症状延缓关节结构改变维持关节功能提高生活质量１９９５年美国风湿病学会（ＡＣＲ）提出的ＯＡ治疗的金字塔方案，２０００年ＡＣＲ制定的ＯＡ治疗指南以及欧洲风湿病学会联盟（ＥＵＬＡＲ）非药物治疗、药物治疗、手术治疗OA治疗目的

减轻症状OA治疗目的164

骨性关节炎治疗的金字塔方案关节内激素/透明质酸/冲洗

外科治疗处方NSAIDs非处方NSAIDs对乙酰氨基酚病人教育，物理教育，减肥、锻炼、辅助器械局部镇痛药骨性关节炎治疗的金字塔方案关节内激素/透明质酸/冲洗外科165病人教育保持乐观情绪，自我调理，减轻体重医疗体育户外锻炼物理治疗增加关节活动范围，增强肌力的锻炼职业治疗穿刺抽液辅助器械等选择合适的鞋袜，使用支架非药物治疗病人教育保持乐观情绪，自我调理，减轻体重非药物治疗166病人教育有益活动无益活动适当的散步跳跃慢跑负重，蹲起骑自行车登高，远行抓握等锻炼久站久坐游泳游泳对颈椎椎小关节骨关节炎不利病人教育有益活动无益活动适当的散步跳跃慢跑负重，蹲起骑自行车167物理治疗

-热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激

-中医针灸、按摩等传统疗法物理治疗

-热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激168据美国统计：美国65岁以上老年人占总人口的13%，50岁以上老年人占总人口的25%25-50%的老人受疼痛的困扰约1/5的人每周需服止痛剂

3/5的人持续服用镇痛剂6个月以上OA的药物治疗据美国统计：OA的药物治疗169OA的药物治疗药物治疗目的缓解症状，改善疼痛改善功能，重建受损之软骨及骨的结构，避免或者减少畸形延缓病情进展，利于受损关节修复维持功能，提高生活质量药物治疗理想目标：帮助、有利于关节软骨的修复OA的药物治疗药物治疗目的170主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂

控制症状的药物，也称为非特异性药物-NSAIDs：具有抗炎、止痛、解热等功能的非类固醇药物，主要药物包括双氯芬酸等。

-止痛剂：对乙酰氨基酚（扑热息痛），弱阿片类-局部治疗：

1，外用NSAIDs如双氯芬酸二乙胺盐，如辣椒辣素，水杨酸甲酯。

2，关节腔内注射药物，如注射糖皮质激素，其强大抗炎作用，可有效缓解关节疼痛、发僵、肿胀、积液等症状药物治疗，ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂药物治疗，171也称为治疗OA的特异性药物-降低金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用软骨损伤可能与氧自由基有关，维生素C,D,E可发挥抗氧化机制其他药物：过氧化物歧化酶(SOD)D葡糖胺四环素类抗生素氨基葡聚糖衍生物改善病情药物及软骨保护剂ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11也称为治疗OA的特异性药物改善病情药物及软骨保护剂Chin172临床常用OA治疗药物口服对乙酰氨基酚关节软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖NSAIDs

非选择性NSAIDs(+米索前列醇或质子泵抑制剂）

COX2抑制剂其他止痛剂

盐酸曲马多关节内注射糖皮质激素透明质酸钠局部外用药治疗双氯芬酸二乙胺盐乳胶剂依托芬那酯霜ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11临床常用OA治疗药物口服对乙酰氨基酚关节软骨173对疼痛的辨证认识抗炎镇痛药不宜长期使用OA使用NSAIDs剂量一般是类风湿关节炎、强直性脊柱炎半量辩证使用抗炎镇痛药物对疼痛的辨证认识辩证使用抗炎镇痛药物174抗炎镇痛药应用危险因素胃肠道副作用危险因素肾脏损害危险因素年龄≥65岁年龄≥65岁有溃疡病或上消化道出血史有高血压和/或充血性心力衰竭联合使用糖皮质激素或抗凝剂同时使用利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂者同时使用2种以上NSAIDs吸烟、饮酒抗炎镇痛药应用危险因素胃肠道副作用危险因素肾脏损害危险因素年175关节镜和外科治疗关节镜冲洗整形外科手术，关节置换术外科治疗外科治疗176什么是NSAIDs是Non-steroidAnti-inflammationDrugs的缩写中文：“非甾体（激素）类抗炎药”的简称是指除肾上腺皮质激素外，用来抗炎镇痛的药物什么是NSAIDs177非甾类抗炎药—一线药物很快抑制疼痛和炎性介质作用，缓解关节肿痛和晨僵缓解全身症状严重不良反应少

非甾类抗炎药—一线药物很快抑制疼痛和炎性介质作用，缓解关节178NSAIDs分类水杨酸类阿斯匹林苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺林/百服宁)非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）昔布类罗非昔布(万络)塞来昔布(西乐葆)昔康类美洛昔康（莫比可）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林)NSAIDsNSAIDs分类水杨酸类苯胺类有机酸类奈基烷酸昔布类昔康类吲179理想的关节炎治疗药物

保护关节软骨，防止关节畸变抗炎镇痛，缓解症状价格合理，适合长期治疗理想的关节炎治疗药物保护关节软骨，防止关节畸变180非甾类抗炎药对软骨的作用

对软骨可能有损伤作用：阿斯匹林、消炎痛、保泰松对软骨无不良影响：舒林酸、炎痛喜康促进软骨代谢：扶他林、Benoxaprofen、Tenidap（国内未上市）非甾类抗炎药对软骨的作用对软骨可能有损伤作用：阿斯匹林、消181双氯芬酸的药理学特点

双氯芬酸口服吸收迅速