伤口护理新进展(课堂)课件

烧伤整形科

伤口护理新进展1烧伤整形科1

内容提要伤口的定义伤口的评估及记录伤口护理新观念:伤口湿性愈合理论伤口新型敷料的种类及应用伤口负压治疗各期压力性损伤的处理2内容提要伤口的定义2伤口定义的更新急性伤口：突发原因造成、有意或无意，在预期时间内正常愈合。慢性伤口：由于内在和外部因素对个体和伤口的影响，伤口愈合缓慢、延迟、中断或停滞。在全面评估排除或纠正了潜在病因（如缺血后），慢性伤口（难愈性伤口）提示生物膜感染的存在。将时限从慢性伤口定义中去除，对于无法愈合的非癌性伤口，无论时间长短，都应归为慢性伤口。3伤口定义的更新急性伤口：突发原因造成、有意或无意，在预期时间

内容提要伤口的定义伤口的评估及记录伤口护理新观念:伤口湿性愈合理论伤口新型敷料的种类及应用伤口负压治疗各期压力性损伤的处理4内容提要伤口的定义4

伤口评估的目的预支可能需要的治疗时间及费用以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的资料以发展出有系统且实用的临床方法以共有效教学之用伤口的评估与分类5伤口评估的目的预支可能需要的治疗时间及费用以相同的方法及工个人因素全身性因素局部性因素伤口评估内容6个人因素全身性因素局部性因素伤口评估内容6

（一）个人因素营养评估疼痛评估心理、生理、社会等的评估7（一）个人因素营养评估疼痛评估心理、生理、社会等的评年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖神经系统受损心理状态全身用药情况（二）全身性因素8年龄（二）全身性因素8影响伤口愈合的全身因素伤口营养状况高龄体型

慢性病、免疫力压力血运、血氧凝血机制药物作用9影响伤口愈合的全身因素伤口营养状况高龄体型慢性病、免（三）局部性因素创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位局部放疗10（三）局部性因素创面的类型以及其所处的愈合阶段10影响伤口愈合的局部因素局部因素伤口感染

异物、黑痂及坏死组织过于干燥，渗液过多受摩擦、牵拉或压力组织缺氧无效的血纤维蛋白分解组织肿胀温度、湿度不恒定11影响伤口愈合的局部因素局部因素伤口感染

伤口评估感染部位疼痛渗出液潜行/窦道/瘘管皮层及组织受损程度类型边缘及周围皮肤皮层及伤口组织的颜色测量伤口根据下列要点作定期评估12伤口评估感染部位疼痛渗出液潜行/窦道/瘘管皮层及组织受损手术后切口烧烫伤伤口供皮区创伤伤口急性伤口慢性伤口伤口的类型

—以时间分压力性损伤伤口下肢血管性溃疡糖尿病足其他难以愈合的伤口13手术后切口急性伤口慢性伤口伤口的类型压力性损伤伤口13全层皮肤缺损的伤口（Fullthicknesswound）部分皮肤缺损的伤口（Partialthicknesswound）伤口的类型

—以皮肤生理结构分14全层皮肤缺损的伤口部分皮肤缺损的伤口伤口的类型14

黑色伤口（干性坏死期）

黄色伤口（炎症反应期）红色伤口（肉芽生长期）混合型伤口（不同颜色组织）伤口的类型

—以伤口基底部颜色分15黑色伤口（干性坏死期）黄色伤口（炎症反应期）红色伤口（肉伤口测量二维面积:长×宽使用测量尺拍照头脚

伤口评估16伤口测量二维面积:长×宽头脚伤口评估16三维面积:长×宽×深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊子头脚

伤口评估17三维面积:长×宽×深头脚伤口评估17伤口尺棉棒换药器械使用测量工具或参照物18伤口尺棉棒窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道.

伤口评估19窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.举例:六点至九伤口边缘及周围皮肤:颜色厚度硬化、内卷潜行情况水肿完整性肉芽过长色素沉着、浸渍、糜烂.病人的疼痛度:视觉模拟评分法从0（无痛）—10（最痛）来记录伤口局部评估20伤口边缘及周围皮肤:伤口局部评估20渗液量的描述状态提示干燥没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍湿润可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍潮湿可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍饱和第一层敷料潮湿及穿透至外敷料漏出全层敷料已浸透及渗液溢出21渗液量的描述状态提示干燥没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍渗液气味分级渗液气味分级得分一进屋/病房/诊室就能闻到0分进入屋内能闻到1分与患者一个手臂距离能闻到2分敷料存在时可闻到3分移除敷料后可闻到4分5分无气味22渗液气味分级渗液气味分级得分一进屋/病房/诊室就能闻到0分进

内容提要伤口的定义伤口的评估及记录伤口护理新观念:伤口湿性愈合理论伤口新型敷料的种类及应用伤口负压治疗各期压力性损伤的处理23内容提要伤口的定义23

传统伤口处理方法与弊病方法：保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次机械损伤24传统伤口处理方法与弊病方法：24

伤口湿性愈合环境理论的形成

1958年，奥兰（Odland）发现:保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些。

1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物(猪)实验中证实：伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。

1963年，赫曼（Hinman）及美巴克（Maibach）在人体创面上证实了同样的结果。25伤口湿性愈合环境理论的形成1958年，奥兰

伤口湿性愈合环境理论的形成

1981年，美国加州大学旧金山分校外科系首次发现在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。“伤口透气”--陈旧的伤口愈合观念认为伤口愈合需要氧气的作用。但事实上，是利用人体体内血红蛋白的氧合作用，大气氧是不能被伤口直接所利用的。密闭的环境：保持伤口的湿润，为伤口愈合提供了适宜的温度、湿度及PH值。26伤口湿性愈合环境理论的形成1981年，美国加

伤口湿性愈合环境理论

伤口湿性愈合=适度湿润的环境

+密闭的环境（研究表明，保持创面温度接近或恒定在人体常温：37℃细胞有丝分裂速度增加108%）27

伤口湿性愈合环境理论

（研究表明，保持创面温度接近或恒定在

伤口湿性愈合原理（1）调节创面氧张力，促进毛细血管的形成（2）有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解（3）促进多种生长因子的释放（4）有利于细胞增殖分化和移行（5）降低感染的机会（6）保持创面恒温（7）保持创面湿润

28伤口湿性愈合原理（1）调节创面氧张力，促进毛细血管的形成

伤口敷料的选择伤口敷料应具有止血、促进伤口愈合、提供保护的作用。满足三方面的需要：生物学病人医务人员及管理人员。

29伤口敷料的选择29理想的敷料功能1.

满足生物学需要湿润环境吸收渗液保持温度维持适量血运和氧分压保护组织防止感染

2.满足病人需要加速愈合换药无痛缓解疼痛减少换药次数无异味可洗澡无明显异物感不影响外观价廉

30理想的敷料功能1.满足生物学需要2.满足病人需要30

理想的敷料功能3.满足医务人员及管理人员需要减少换药工作量操作简便，易清创有利于愈合易于观察容易储存安全性好4.其他填充作用脱痂作用止血作用减少或去除疤痕的形成调节伤口周边的金属离子含量加快伤口的愈合速度31理想的敷料功能3.满足医务人员及管理人员需要4伤口敷料分类敷料的种类相应的特性举例被动型敷料（传统敷料）被动覆盖伤口和吸收渗出物，为伤口提供有限的保护作用。天然纱布，棉垫，合成纤维等相互作用型敷料敷料与伤口之间存在着多种形式的相互作用，如吸收渗出液，允许气体交换，为愈合创造一个理想的环境，阻隔性外层结构，防止环境中微生物侵入，预防交叉感染等。薄膜敷料（PolymericFilm）泡沫敷料（Formdressing）水凝胶（Hydrogel）水胶体敷料（Hydrocolloiddressing）藻酸盐敷料（Alignatedressing）生物活性型敷料自身具有活性或能促进有活性物质及杀菌的银离子释放，从而使伤口愈合速度加快。生长因子敷料银离子敷料（Silverdressing）32伤口敷料分类敷料的种类相应的特性举例被动型敷料（传统敷料）被3333常用的新型敷料透明薄膜类敷料水胶体敷料藻酸盐类敷料水凝胶敷料泡沫类敷料银离子敷料含碳敷料无粘性敷料水胶体油纱34常用的新型敷料透明薄膜类敷料34（1）透明薄膜类敷料

优点：保护创面，减轻伤口疼痛提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲。缺点:吸收渗液能力差不能用于死腔或深部腔洞伤口周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用35（1）透明薄膜类敷料优点：35（2）水胶体敷料优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长溶解坏死组织提高生活质量，可沐浴且外表美观不被大小便浸湿预防瘢痕的形成缺点:不适用于渗液多的伤口周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用36（2）水胶体敷料优点：36（3）藻酸盐类敷料成份：从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。优点：提供湿性愈合环境感染伤口止血保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘘管、窦道等缺点:不能用于干痂伤口无粘性产品需要二级敷料固定37（3）藻酸盐类敷料成份：从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产亲水性纤维-爱康肤Aquacel由羧甲基纤维素钠纤维制成柔软无纺纤维38亲水性纤维-爱康肤Aquacel由羧甲基纤维素钠纤维制成38亲水性纤维-爱康肤优点：高吸收性吸收渗液是自身重量25倍形成的凝胶可以紧密的附着在各种形状的创面上，避免死腔的形成，减少细菌的生长，防止伤口粘连。保持伤口湿润促进肉芽组织形成和坏死组织的分解垂直吸收的特性防止伤口周围皮肤浸渍可以整块取出可用于感染伤口39亲水性纤维-爱康肤优点：高吸收性39亲水性纤维-爱康肤缺点：需要外敷料不主张用在干的黑色焦痂上40亲水性纤维-爱康肤缺点：40（4）水凝胶类敷料成份：

由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成优点：提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死缺点:涂抹过多容易造成伤口浸渍不能涂抹在正常皮肤上需要二级敷料固定41（4）水凝胶类敷料成份：41（5）泡沫类敷料优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液肉芽组织水肿感染伤口不浸渍周围皮肤缺点:无粘胶的敷料，需二级敷料固定不透明,不方便观察伤口42（5）泡沫类敷料优点：42（6）银离子敷料成份：敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛释放银离子杀菌,控制感染促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液缺点:使用时间超过2个月需重新评估不能用在良好生长的肉芽伤口上会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除43（6）银离子敷料成份：43（7）含碳敷料特点：利用炭的吸附作用，吸附异味加入银的成份能增加抗菌能力有些加有海藻和亲水性纤维能增加吸收能力44（7）含碳敷料特点：44（8）无粘性敷料表面有一个可塑的塑料膜或其他无粘性材料，防止粘在伤口上，塑胶膜能允许渗液穿过进入敷料的吸收层适应证：干的缝合伤口表浅的割伤擦伤和少量渗出的损害优点：无粘性允许渗液由伤口进入敷料吸收层缺点：不能用于大量或粘液性渗出性伤口45（8）无粘性敷料表面有一个可塑的塑料膜或其他无粘性材料，防止（9）水胶体油纱是一种添加了水胶体颗粒（CMC）的凡士林纱布，可增强其吸收性，吸收渗液后形成凝胶，既保持伤口湿润环境，又不与伤口粘连，促进伤口愈合。适应症：浅表的创伤、溃疡、烧伤和皮肤移植优点：有吸收性，不粘伤口减低粘性移动时无创伤缺点：需二层敷料更换频率：12~24hr或根据伤口条件46（9）水胶体油纱是一种添加了水胶体颗粒（CMC）的凡士林纱布

选用产品清创能力：水凝胶>水胶体敷料>其他吸收能力：海绵敷料>藻酸盐敷料>水胶体敷料促进肉芽生长能力：水胶体敷料>藻酸盐敷料>海绵敷料抗菌作用：含银离子敷料

及时评估，及时调整47选用产品清创能力：47小结没有哪种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪种敷料适用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状况选择合适的敷料!48小结48伤口评估全身性/局部性确定伤口护理需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345最佳伤口处理方案的步骤49伤口评估确定伤口选择辅助治疗跟踪与12345最佳伤口处理方案负压治疗的机理及适应症负压治疗的组成宏应变及超微结构应变作用激励及适应症50负压治疗的机理及适应症负压治疗的组成50负压治疗系统的组成51负压治疗系统的组成51宏应变与超微结构应变52宏应变与超微结构应变52治疗的作用机理负压Therapy减少局部的水肿促进肉芽组织的生长增加局部血流量可能会直接刺激细胞的繁殖封闭的湿润的创面愈合环境去除创面的渗出液53治疗的作用机理负压Therapy减少局部的水肿促进肉芽组织的伤口的定义伤口的评估及记录伤口护理新观念:伤口湿性愈合理论伤口新型敷料的种类及应用伤口负压治疗各期压力性损伤的处理54伤口的定义54伤口清洗液和凝胶溶液类型细胞毒性对生物膜的作用评价生理盐水等渗无无无菌，非消毒溶液无菌蒸馏水低渗无无饮用水未知无非无菌PHMB聚六亚甲基胍表面活性剂、抗菌剂低/无表面活性剂破坏生物膜黏附低表面张力，易于在无活力组织表面分布扩散，不诱导耐药菌株OCT盐酸奥替尼啶表面活性剂、抗菌剂体外实验显示高细胞毒性；不吸收无全身效应预防新生生物膜达3h抑制浮游细菌及生物膜生长，长达72h低表面张力，易于在无活力组织表面分布扩散超氧化次氯酸和次氯酸钠灭菌剂根据浓度不同而不同快速穿透生物膜，从内部杀灭不诱导耐药菌株用于去除腐肉和提供抗微生物活性聚维酮碘灭菌剂抑制新生生物膜形成杀灭新生生物膜菌落显著降低生物膜菌落的成熟增强血管生成移除慢性伤口中过量的蛋白酶55伤口清洗液和凝胶溶液类型细胞毒性对生物膜的作用评价生理盐水等

1期压力性损伤

指压时不变白红斑局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。此期颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织压力性损伤。561期压力性损伤

指压时不变白红斑561期压力性损伤：95%的专家认为原本定义中的“redness（发红）”应改为“erythema（红斑）”。另外强调的是1期压力性损伤不是疤痕组织，也不是深部组织受损。2016年571期压力性损伤：95%的专家认为原本定义中的“redness1期压力性损伤处理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。581期压力性损伤处理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发

1期压力性损伤处理建议整体减压和局部保护，预防剪切力纠正营养不良管理失禁预防其他部位发生压力性损伤治疗和控制并发症盐水清洗皮肤和局部使用泡沫或水胶体敷料保护局部和营造有利于修复的环境，3-5天更换和观察评估1次，筛查量表（BradenQ表或格拉摩根儿童压疮危险评估表、Braden量表等）评分上报，动态评估，根据结果调整措施591期压力性损伤处理建议整体减压和局部保护，预防剪切力592期压力性损伤部分真皮层损伤此期伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。602期压力性损伤部分真皮层损伤602期压力性损伤进一步描述（补充说明）不良的环境和骨盆表面皮肤和足跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。612期压力性损伤进一步描述（补充说明）612016年2期压力性损伤：强调其愈合靠表皮再生，而不是肉芽组织。需要和MASD（潮湿环境相关性皮炎）、MARSI（医用粘胶相关皮肤损伤）、IAD（失禁性皮炎）和ITD（皮肤皱褶处皮炎）做出鉴别诊断。622016年2期压力性损伤：强调其愈合靠表皮再生，而不是肉芽组2期压力性损伤的处理建议计分并上报查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接减压和预防剪切力纠正营养不良治疗和控制并发症盐水清洗局部使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料632期压力性损伤的处理建议计分并上报632期压力性损伤的处理建议未破的小水疱（直径小于5mm），疱液清：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收大水疱（直径大于5mm）：常规消毒皮肤，可用无菌注射器在水泡的最下端抽出疱内液体或低位剪开,保留疱皮，排除疱液或凝血块消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎伤口敷料选择：--水胶体敷料--泡沫敷料换药间隔2-7天642期压力性损伤的处理建议未破的小水疱（直径小于5mm），疱液

保护创面预防感染2期压力性损伤652期压力性损伤65

3期压力性损伤

全层皮肤缺失溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。66

3期压力性损伤

全层皮肤缺失663期压力性损伤进一步描述（补充说明）深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。潜行和窦道也可能存在。但无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨头暴露。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤。673期压力性损伤进一步描述（补充说明）673期压力性损伤：示意图中额外加入一种边缘内卷的图例。同时在专家投票过程中，发现75%的专家认为，由于缺乏皮下组织，鼻梁、耳朵、头枕部、足踝部等处不会发生3期压力性损伤。2016年683期压力性损伤：示意图中额外加入一种边缘内卷的图例。同时在专3期压力性损伤的处理建议计分并上报查找高危因素和影响愈合的因素减压措施和班班交接专业人员处理伤口评估测量清创：自溶与锐器清创相结合根据渗液量和伤口颜色选择敷料动态调整至愈合693期压力性损伤的处理建议计分并上报69

3期压力性损伤处理：先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量中量，使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自溶性清创的效果如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料特性确定换药时间。703期压力性损伤处理：70

3期处理要点清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险抗感染引流减压和间歇活动方案纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素治疗和控制并发症负压治疗定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合。健康指导：提高患者及家属的依从性713期处理要点清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果

4期压力性损伤全层皮肤和组织缺失可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头伤口床可见腐肉和/或焦痂常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行724期压力性损伤全层皮肤和组织缺失72

4期压力性损伤进一步描述（补充说明）不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异（鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下组织可能表现为表浅溃疡）如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的深度，即出现不可分期压力性损伤734期压力性损伤进一步描述（补充说明）734期压力性损伤：80%的专家认为应当将“osteomyelitis（骨髓炎）”从旧的定义中移除2016744期压力性损伤：80%的专家认为应当将“osteomyel

4期压力性损伤处理：当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须进行外科清创术，以便确定受损伤的深度及等级。首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层

第二：遵守伤口处理原则（TIME原则）754期压力性损伤处理：75

4期压力性损伤

处理:首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度若存在感染选择银敷料最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫或纱布垫注意：应用抗感染敷料时，建议细菌培养764期压力性损伤处理:76

4期处理要点清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险抗感染引流减压和预防剪切力纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素治疗和控制并发症负压治疗健康指导：提高患者及家属的依从性774期处理要点清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果

伤口处理时的注意事项

一、规范伤口培养取标本的程序及培养管的选择78

伤口处理时的注意事项

78

棉棒刮取法伤口培养取标本的程序

（1）医生开出伤口培养医嘱

(2)将采集管标上患者的基本数据：姓名、病历号、采集位置、日期等。（3）戴干净隔离手套，移除伤口上的敷料，然后使用无菌生理盐水清洗伤口，先清除伤口坏死的组织，主要是因为坏死的组织会带有表皮细菌污染检体。（4）脱下染污的手套，丢弃于医疗垃圾袋中。79

棉棒刮取法伤口培养取标本的程序

79

棉棒刮取法伤口培养取标本的程序

（5）洗手（6）戴无菌手套（7）取需氧菌培养标本时，在伤口活组织上，按十点方式移动并同时旋转棉棒，将棉棒的末端在伤口上施以一点压力将伤口内液体挤出(图)；操作厌氧菌培养时，在伤口活组织上，使用含有钙离子的洋菜胶采集棒或棉棒，必须深入伤口的隧道或者是坑道内去采样。

(8)将棉棒牢固地置入采集管内(置入时勿碰到管子外部)80

棉棒刮取法伤口培养取标本的程序

80

棉棒刮取法伤口培养取标本的程序

(9）从外部挤压采集管底部，让棉棒充分浸润入培养基（10）执行伤口换药，完成敷料覆盖及固定

(11)将染污的手套丢弃于医疗垃圾袋（12）洗手（13）对于每个伤口都按照前面的步骤处理（14）完成必需的病历记载（15）将采集的检体及伤口培养检验单送到检验室去分析，以确认是何种致病菌81

棉棒刮取法伤口培养取标本的程序

(9）从外部挤压采集管

十点方式进行伤口培养取标本

棉棒可以顺时钟或逆时钟旋转，由伤口一侧边缘到另一侧边缘（注意不可接触到周围皮肤）并且从上到下共10个点收集培养物82

十点方式进行伤口培养取标本

棉棒可以顺时钟或逆时钟旋转，由

棉棒刮取法伤口培养管的选择

需氧菌培养管厌氧菌培养管83

棉棒刮取法伤口培养管的选择

需氧菌培养管厌氧菌培养管8384共同呵护美满生活

谢谢8484共同呵护美满生活谢谢84

烧伤整形科

伤口护理新进展85烧伤整形科1

内容提要伤口的定义伤口的评估及记录伤口护理新观念:伤口湿性愈合理论伤口新型敷料的种类及应用伤口负压治疗各期压力性损伤的处理86内容提要伤口的定义2伤口定义的更新急性伤口：突发原因造成、有意或无意，在预期时间内正常愈合。慢性伤口：由于内在和外部因素对个体和伤口的影响，伤口愈合缓慢、延迟、中断或停滞。在全面评估排除或纠正了潜在病因（如缺血后），慢性伤口（难愈性伤口）提示生物膜感染的存在。将时限从慢性伤口定义中去除，对于无法愈合的非癌性伤口，无论时间长短，都应归为慢性伤口。87伤口定义的更新急性伤口：突发原因造成、有意或无意，在预期时间

内容提要伤口的定义伤口的评估及记录伤口护理新观念:伤口湿性愈合理论伤口新型敷料的种类及应用伤口负压治疗各期压力性损伤的处理88内容提要伤口的定义4

伤口评估的目的预支可能需要的治疗时间及费用以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的资料以发展出有系统且实用的临床方法以共有效教学之用伤口的评估与分类89伤口评估的目的预支可能需要的治疗时间及费用以相同的方法及工个人因素全身性因素局部性因素伤口评估内容90个人因素全身性因素局部性因素伤口评估内容6

（一）个人因素营养评估疼痛评估心理、生理、社会等的评估91（一）个人因素营养评估疼痛评估心理、生理、社会等的评年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖神经系统受损心理状态全身用药情况（二）全身性因素92年龄（二）全身性因素8影响伤口愈合的全身因素伤口营养状况高龄体型

慢性病、免疫力压力血运、血氧凝血机制药物作用93影响伤口愈合的全身因素伤口营养状况高龄体型慢性病、免（三）局部性因素创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位局部放疗94（三）局部性因素创面的类型以及其所处的愈合阶段10影响伤口愈合的局部因素局部因素伤口感染

异物、黑痂及坏死组织过于干燥，渗液过多受摩擦、牵拉或压力组织缺氧无效的血纤维蛋白分解组织肿胀温度、湿度不恒定95影响伤口愈合的局部因素局部因素伤口感染

伤口评估感染部位疼痛渗出液潜行/窦道/瘘管皮层及组织受损程度类型边缘及周围皮肤皮层及伤口组织的颜色测量伤口根据下列要点作定期评估96伤口评估感染部位疼痛渗出液潜行/窦道/瘘管皮层及组织受损手术后切口烧烫伤伤口供皮区创伤伤口急性伤口慢性伤口伤口的类型

—以时间分压力性损伤伤口下肢血管性溃疡糖尿病足其他难以愈合的伤口97手术后切口急性伤口慢性伤口伤口的类型压力性损伤伤口13全层皮肤缺损的伤口（Fullthicknesswound）部分皮肤缺损的伤口（Partialthicknesswound）伤口的类型

—以皮肤生理结构分98全层皮肤缺损的伤口部分皮肤缺损的伤口伤口的类型14

黑色伤口（干性坏死期）

黄色伤口（炎症反应期）红色伤口（肉芽生长期）混合型伤口（不同颜色组织）伤口的类型

—以伤口基底部颜色分99黑色伤口（干性坏死期）黄色伤口（炎症反应期）红色伤口（肉伤口测量二维面积:长×宽使用测量尺拍照头脚

伤口评估100伤口测量二维面积:长×宽头脚伤口评估16三维面积:长×宽×深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊子头脚

伤口评估101三维面积:长×宽×深头脚伤口评估17伤口尺棉棒换药器械使用测量工具或参照物102伤口尺棉棒窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道.

伤口评估103窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.举例:六点至九伤口边缘及周围皮肤:颜色厚度硬化、内卷潜行情况水肿完整性肉芽过长色素沉着、浸渍、糜烂.病人的疼痛度:视觉模拟评分法从0（无痛）—10（最痛）来记录伤口局部评估104伤口边缘及周围皮肤:伤口局部评估20渗液量的描述状态提示干燥没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍湿润可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍潮湿可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍饱和第一层敷料潮湿及穿透至外敷料漏出全层敷料已浸透及渗液溢出105渗液量的描述状态提示干燥没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍渗液气味分级渗液气味分级得分一进屋/病房/诊室就能闻到0分进入屋内能闻到1分与患者一个手臂距离能闻到2分敷料存在时可闻到3分移除敷料后可闻到4分5分无气味106渗液气味分级渗液气味分级得分一进屋/病房/诊室就能闻到0分进

内容提要伤口的定义伤口的评估及记录伤口护理新观念:伤口湿性愈合理论伤口新型敷料的种类及应用伤口负压治疗各期压力性损伤的处理107内容提要伤口的定义23

传统伤口处理方法与弊病方法：保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次机械损伤108传统伤口处理方法与弊病方法：24

伤口湿性愈合环境理论的形成

1958年，奥兰（Odland）发现:保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些。

1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物(猪)实验中证实：伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。

1963年，赫曼（Hinman）及美巴克（Maibach）在人体创面上证实了同样的结果。109伤口湿性愈合环境理论的形成1958年，奥兰

伤口湿性愈合环境理论的形成

1981年，美国加州大学旧金山分校外科系首次发现在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。“伤口透气”--陈旧的伤口愈合观念认为伤口愈合需要氧气的作用。但事实上，是利用人体体内血红蛋白的氧合作用，大气氧是不能被伤口直接所利用的。密闭的环境：保持伤口的湿润，为伤口愈合提供了适宜的温度、湿度及PH值。110伤口湿性愈合环境理论的形成1981年，美国加

伤口湿性愈合环境理论

伤口湿性愈合=适度湿润的环境

+密闭的环境（研究表明，保持创面温度接近或恒定在人体常温：37℃细胞有丝分裂速度增加108%）111

伤口湿性愈合环境理论

（研究表明，保持创面温度接近或恒定在

伤口湿性愈合原理（1）调节创面氧张力，促进毛细血管的形成（2）有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解（3）促进多种生长因子的释放（4）有利于细胞增殖分化和移行（5）降低感染的机会（6）保持创面恒温（7）保持创面湿润

112伤口湿性愈合原理（1）调节创面氧张力，促进毛细血管的形成

伤口敷料的选择伤口敷料应具有止血、促进伤口愈合、提供保护的作用。满足三方面的需要：生物学病人医务人员及管理人员。

113伤口敷料的选择29理想的敷料功能1.

满足生物学需要湿润环境吸收渗液保持温度维持适量血运和氧分压保护组织防止感染

2.满足病人需要加速愈合换药无痛缓解疼痛减少换药次数无异味可洗澡无明显异物感不影响外观价廉

114理想的敷料功能1.满足生物学需要2.满足病人需要30

理想的敷料功能3.满足医务人员及管理人员需要减少换药工作量操作简便，易清创有利于愈合易于观察容易储存安全性好4.其他填充作用脱痂作用止血作用减少或去除疤痕的形成调节伤口周边的金属离子含量加快伤口的愈合速度115理想的敷料功能3.满足医务人员及管理人员需要4伤口敷料分类敷料的种类相应的特性举例被动型敷料（传统敷料）被动覆盖伤口和吸收渗出物，为伤口提供有限的保护作用。天然纱布，棉垫，合成纤维等相互作用型敷料敷料与伤口之间存在着多种形式的相互作用，如吸收渗出液，允许气体交换，为愈合创造一个理想的环境，阻隔性外层结构，防止环境中微生物侵入，预防交叉感染等。薄膜敷料（PolymericFilm）泡沫敷料（Formdressing）水凝胶（Hydrogel）水胶体敷料（Hydrocolloiddressing）藻酸盐敷料（Alignatedressing）生物活性型敷料自身具有活性或能促进有活性物质及杀菌的银离子释放，从而使伤口愈合速度加快。生长因子敷料银离子敷料（Silverdressing）116伤口敷料分类敷料的种类相应的特性举例被动型敷料（传统敷料）被11733常用的新型敷料透明薄膜类敷料水胶体敷料藻酸盐类敷料水凝胶敷料泡沫类敷料银离子敷料含碳敷料无粘性敷料水胶体油纱118常用的新型敷料透明薄膜类敷料34（1）透明薄膜类敷料

优点：保护创面，减轻伤口疼痛提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲。缺点:吸收渗液能力差不能用于死腔或深部腔洞伤口周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用119（1）透明薄膜类敷料优点：35（2）水胶体敷料优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长溶解坏死组织提高生活质量，可沐浴且外表美观不被大小便浸湿预防瘢痕的形成缺点:不适用于渗液多的伤口周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用120（2）水胶体敷料优点：36（3）藻酸盐类敷料成份：从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。优点：提供湿性愈合环境感染伤口止血保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘘管、窦道等缺点:不能用于干痂伤口无粘性产品需要二级敷料固定121（3）藻酸盐类敷料成份：从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产亲水性纤维-爱康肤Aquacel由羧甲基纤维素钠纤维制成柔软无纺纤维122亲水性纤维-爱康肤Aquacel由羧甲基纤维素钠纤维制成38亲水性纤维-爱康肤优点：高吸收性吸收渗液是自身重量25倍形成的凝胶可以紧密的附着在各种形状的创面上，避免死腔的形成，减少细菌的生长，防止伤口粘连。保持伤口湿润促进肉芽组织形成和坏死组织的分解垂直吸收的特性防止伤口周围皮肤浸渍可以整块取出可用于感染伤口123亲水性纤维-爱康肤优点：高吸收性39亲水性纤维-爱康肤缺点：需要外敷料不主张用在干的黑色焦痂上124亲水性纤维-爱康肤缺点：40（4）水凝胶类敷料成份：

由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成优点：提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死缺点:涂抹过多容易造成伤口浸渍不能涂抹在正常皮肤上需要二级敷料固定125（4）水凝胶类敷料成份：41（5）泡沫类敷料优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液肉芽组织水肿感染伤口不浸渍周围皮肤缺点:无粘胶的敷料，需二级敷料固定不透明,不方便观察伤口126（5）泡沫类敷料优点：42（6）银离子敷料成份：敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛释放银离子杀菌,控制感染促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液缺点:使用时间超过2个月需重新评估不能用在良好生长的肉芽伤口上会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除127（6）银离子敷料成份：43（7）含碳敷料特点：利用炭的吸附作用，吸附异味加入银的成份能增加抗菌能力有些加有海藻和亲水性纤维能增加吸收能力128（7）含碳敷料特点：44（8）无粘性敷料表面有一个可塑的塑料膜或其他无粘性材料，防止粘在伤口上，塑胶膜能允许渗液穿过进入敷料的吸收层适应证：干的缝合伤口表浅的割伤擦伤和少量渗出的损害优点：无粘性允许渗液由伤口进入敷料吸收层缺点：不能用于大量或粘液性渗出性伤口129（8）无粘性敷料表面有一个可塑的塑料膜或其他无粘性材料，防止（9）水胶体油纱是一种添加了水胶体颗粒（CMC）的凡士林纱布，可增强其吸收性，吸收渗液后形成凝胶，既保持伤口湿润环境，又不与伤口粘连，促进伤口愈合。适应症：浅表的创伤、溃疡、烧伤和皮肤移植优点：有吸收性，不粘伤口减低粘性移动时无创伤缺点：需二层敷料更换频率：12~24hr或根据伤口条件130（9）水胶体油纱是一种添加了水胶体颗粒（CMC）的凡士林纱布

选用产品清创能力：水凝胶>水胶体敷料>其他吸收能力：海绵敷料>藻酸盐敷料>水胶体敷料促进肉芽生长能力：水胶体敷料>藻酸盐敷料>海绵敷料抗菌作用：含银离子敷料

及时评估，及时调整131选用产品清创能力：47小结没有哪种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪种敷料适用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状况选择合适的敷料!132小结48伤口评估全身性/局部性确定伤口护理需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345最佳伤口处理方案的步骤133伤口评估确定伤口选择辅助治疗跟踪与12345最佳伤口处理方案负压治疗的机理及适应症负压治疗的组成宏应变及超微结构应变作用激励及适应症134负压治疗的机理及适应症负压治疗的组成50负压治疗系统的组成135负压治疗系统的组成51宏应变与超微结构应变136宏应变与超微结构应变52治疗的作用机理负压Therapy减少局部的水肿促进肉芽组织的生长增加局部血流量可能会直接刺激细胞的繁殖封闭的湿润的创面愈合环境去除创面的渗出液137治疗的作用机理负压Therapy减少局部的水肿促进肉芽组织的伤口的定义伤口的评估及记录伤口护理新观念:伤口湿性愈合理论伤口新型敷料的种类及应用伤口负压治疗各期压力性损伤的处理138伤口的定义54伤口清洗液和凝胶溶液类型细胞毒性对生物膜的作用评价生理盐水等渗无无无菌，非消毒溶液无菌蒸馏水低渗无无饮用水未知无非无菌PHMB聚六亚甲基胍表面活性剂、抗菌剂低/无表面活性剂破坏生物膜黏附低表面张力，易于在无活力组织表面分布扩散，不诱导耐药菌株OCT盐酸奥替尼啶表面活性剂、抗菌剂体外实验显示高细胞毒性；不吸收无全身效应预防新生生物膜达3h抑制浮游细菌及生物膜生长，长达72h低表面张力，易于在无活力组织表面分布扩散超氧化次氯酸和次氯酸钠灭菌剂根据浓度不同而不同快速穿透生物膜，从内部杀灭不诱导耐药菌株用于去除腐肉和提供抗微生物活性聚维酮碘灭菌剂抑制新生生物膜形成杀灭新生生物膜菌落显著降低生物膜菌落的成熟增强血管生成移除慢性伤口中过量的蛋白酶139伤口清洗液和凝胶溶液类型细胞毒性对生物膜的作用评价生理盐水等

1期压力性损伤

指压时不变白红斑局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。此期颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织压力性损伤。1401期压力性损伤

指压时不变白红斑561期压力性损伤：95%的专家认为原本定义中的“redness（发红）”应改为“erythema（红斑）”。另外强调的是1期压力性损伤不是疤痕组织，也不是深部组织受损。2016年1411期压力性损伤：95%的专家认为原本定义中的“redness1期压力性损伤处理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。1421期压力性损伤处理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发

1期压力性损伤处理建议整体减压和局部保护，预防剪切力纠正营养不良管理失禁预防其他部位发生压力性损伤治疗和控制并发症盐水清洗皮肤和局部使用泡沫或水胶体敷料保护局部和营造有利于修复的环境，3-5天更换和观察评估1次，筛查量表（BradenQ表或格拉摩根儿童压疮危险评估表、Braden量表等）评分上报，动态评估，根据结果调整措施1431期压力性损伤处理建议整体减压和局部保护，预防剪切力592期压力性损伤部分真皮层损伤此期伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。1442期压力性损伤部分真皮层损伤602期压力性损伤进一步描述（补充说明）不良的环境和骨盆表面皮肤和足跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。1452期压力性损伤进一步描述（补充说明）612016年2期压力性损伤：强调其愈合靠表皮再生，而不是肉芽组织。需要和MASD（潮湿环境相关性皮炎）、MARSI（医用粘胶相关皮肤损伤）、IAD（失禁性皮炎）和ITD（皮肤皱褶处皮炎）做出鉴别诊断。1462016年2期压力性损伤：强调其愈合靠表皮再生，而不是肉芽组2期压力性损伤的处理建议计分并上报查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接减压和预防剪切力纠正营养不良治疗和控制并发症盐水清洗局部使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料1472期压力性损伤的处理建议计分并上报632期压力性损伤的处理建议未破的小水疱（直径小于5mm），疱液清：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收大水疱（直径大于5mm）：常规消毒皮肤，可用无菌注射器在水泡的最下端抽出疱内液体或低位剪开,保留疱皮，排除疱液或凝血块消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎伤口敷料选择：--水胶体敷料--泡沫敷料换药间隔2-7天1482期压力性损伤的处理建议未破的小水疱（直径小于5mm），疱液

保护创面预防感染2期压力性损伤1492期压力性损伤65

3期压力性损伤

全层皮肤缺失溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。150

3期压力性损伤

全层皮肤缺失663期压力性损伤进一步描述（补充说明）深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。潜行和窦道也可能存在。但无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨头暴露。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤。1513期压力性损伤进一步描述（补充说明）673期压力性损伤：示意图中额外加入一种边缘内卷的图例。同时在专家投票过程中，发现75%的专家认为，由于