慢性咳嗽课件

咳嗽诊治进展1.咳嗽诊治进展1.目的推行咳嗽的规范化诊断与治疗

共同努力提高国内慢性咳嗽的诊治水平2目的2有助于各级医师克服以往的“习惯思维”制定合理的诊治思路为不同类型的咳嗽进行科学的诊治提供依据和指导性建议进一步推动咳嗽的病因及诊治研究中国咳嗽指南的意义3有助于各级医师克服以往的“习惯思维”中国咳嗽指南的意义3咳嗽的分类病史与辅助检查急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽的诊断与治疗慢性咳嗽常见病因的诊治其它慢性咳嗽病因的诊治慢性咳嗽病因诊断程序常用镇咳与祛痰药物慢性咳嗽的经验性治疗咳嗽指南基本结构（2009年）4咳嗽的分类咳嗽指南基本结构（2009年）4咳嗽咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸科门诊20％～30%咳嗽的病因繁多，胸部影像学无明显异常的亚急性、慢性咳嗽患者，最易忽视，或过度检查和治疗5咳嗽咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸科门诊咳嗽分类分类病程病因急性咳嗽＜3周普通感冒、急性支气管炎急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘亚急性咳嗽3-8周感染（感冒）后咳嗽细菌性鼻窦炎、哮喘慢性咳嗽>8周上气道咳嗽综合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）中华结核和呼吸杂志.20096咳嗽分类分类病程病因急性咳嗽＜3周普通感冒、急性支气管炎亚急1998年前≥3周1998年后≥3-8周（美国指南1）2006年＞

8周（美国指南2）2003年日本指南持续8周以上2004年欧洲指南＞

8周7MoriceAH.EurRespirJ,2004,24(3):481-492FrenchCT,etal.Chest,2002,121(4):1123-1131慢性咳嗽定义变迁71998年前≥3周7MoriceAH.EurResp

咳嗽病因构成比

PNDS41%CVA24%GERC21%

慢支

5%

支扩4%

其它

5%

慢性咳嗽的病因(IrwinRS,1990)8咳嗽病因

咳嗽病因例数（构成比）

PNDS20（24%）

CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)

嗜酸细胞性支气管炎12(13.2%)GERC7(7.7%）

原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)

支扩5(5.5%)ACEI相关咳嗽4(4.4%)

肺癌2(2.2%)

肺间质纤维化1(1.1%)慢性咳嗽的病因(BrightlingCE,1999)

9咳嗽病因

咳嗽病因例数(构成比)

特应性咳嗽(AC)89(49.4%)

咳嗽变异型哮喘(CVA)28(15.5%)

副鼻窦支气管综合征(SBS)20(11.1%)

AC+哮喘11(6.1%)AC+SBS10(5.6%)

ACEI相关咳嗽6(3.3%)

心因性咳嗽3(1.7%)

GERC1(0.6%)

原因不明12(6.7%)慢性咳嗽的病因(FujimuraM,1999)10咳嗽病因例数(全国多中心慢性咳嗽病因调查2010N=77411全国多中心慢性咳嗽病因调查2010N=77411

慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,29:96-9912慢性咳嗽病因分布嗜酸细胞性支气管炎22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎/鼻窦炎n=30胃食管反流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（%）n=123例次慢性咳嗽定义为>8周刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-425

慢性咳嗽病因分布1322%20.3%24.4%33.3%0510152025301、询问病史2、体格检查3、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：Demeester积分（6）咳嗽敏感性检查：咳嗽激发试验（7）其它病史和辅助检查141、询问病史病史和辅助检查14普通感冒：对症治疗

减充血、抗过敏、退热、镇咳急性气管-支气管炎：急性咳嗽诊断和治疗15普通感冒：对症治疗急性咳嗽诊断和治疗15病因相对简单，最常见为普通感冒普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关当健康成人具备以下几条标准时，可以诊断为普通感冒：鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感），伴或不伴发热流泪,咽喉刺激感或不适胸部体检正常急性咳嗽诊断16病因相对简单，最常见为普通感冒急性咳嗽诊断16普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。减充血剂：伪麻黄碱。退热药物：解热镇痛药。抗过敏药：第一代抗组胺药。止咳药物：中枢性/外周性镇咳药。急性咳嗽治疗17普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。急性咳嗽感染后咳嗽（post-infectiouscough,PIC）：自限性，多不需要抗菌素,对症处理上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS)：鼻炎/鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎、舌根疾患等。咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA)——判断先前呼吸道感染，经验性治疗无效，

进入慢性咳嗽诊治流程亚急性咳嗽主要病因18感染后咳嗽（post-infectiouscough,P（一）COPD（二）支气管扩张（三）肺结核（四）肺癌（五）弥漫性间质肺疾病（六）免疫性和血管炎症性疾病常见具有慢性咳嗽症状的病因

（胸部影象学检查异常）19（一）COPD常见具有慢性咳嗽症状的病因

（胸（一）上气道咳嗽综合征（upperairwaycough

syndrome,UACS)/鼻后滴流综合征（postnasal

dripsyndrome,PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（coughvariantasthma,CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic

bronchitis,EB）（四）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal

reflux-relatedchroniccough,GERC）常见具有慢性咳嗽症状的病因

（胸部影象学检查无异常）20（一）上气道咳嗽综合征（upperairwaycough（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/

鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治

21（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/常见慢性咳嗽症状的病因和鼻部疾病、变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等上气道咳嗽综合征（UACS)22鼻部疾病、变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽。

鼻后滴流综合征（PNDs）

23由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚至气上气道咳嗽综合症诊断病因（UACS）分泌物倒流至鼻后或咽喉部，甚至声门或气管，以咳嗽为主的综合症咳嗽、咳痰、咽喉滴流感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏、声嘶、讲话诱发咳嗽，病前有URI慢性鼻窦炎的影像表现为副鼻窦粘膜增厚大于6mm、气液平面或窦腔模糊季节性或与特异变应原有关过敏性鼻炎非过敏性鼻炎血管运动性鼻炎感染后鼻炎慢性鼻炎鼻息肉急慢性鼻窦炎咳嗽粘液脓性痰鼻咽粘膜炎症性改变咽后壁结节状淋巴滤泡X线鼻窦炎改变24上气道咳嗽综合症诊断病因（UACS）分泌物倒流至鼻后或咽喉部PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴流无分泌物后滴气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？约50%PNDs的机制25PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴流无分泌物后滴气临床表现阵发性或持续性咳嗽鼻后滴流感，咽部不适、痒，

咽喉清洁感，异物感、咽部发堵或“浆糊豁着咽喉”的感觉急、慢性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎引起者还可伴有喷嚏、

流涕、鼻塞、鼻疼、头痛、头昏夜间睡眠差、白天嗜睡精神不振和记忆力下降等症状。鼻黏膜充血、肿胀，中、下鼻甲肥大下鼻甲表面不平,桑堪状,下鼻道、总鼻道粘、脓性分泌物。前组鼻窦炎粘液、脓涕位于中鼻道或积留于下鼻道,后组鼻窦炎则多积留于上鼻道和嗅裂。咽后壁粘膜呈鹅卵石样改变可

见炎性分泌物沿咽后壁向下，咽后壁或咽侧壁有脓涕附着。26临床表现阵发性或持续性咳嗽鼻黏膜充血、肿胀，中、下鼻甲肥大2发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽鼻后滴漏和/或咽后壁黏液附着感鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观经针对性治疗后咳嗽缓解PNDs的诊断标准27发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽PNDs的鉴别诊断没有合并鼻、鼻窦疾病的咽炎有表现的慢性咳嗽患者中，最后明确诊断UACS或PNDS占23．3l％，其他病因包括CVA18．71％，嗜酸细胞性支气管炎22．47％，GERC16．56％，变应性咳嗽14．72％，其他病因8．59％，病因不明3．68％。有些慢性咳嗽患者诱导痰检查、支气管激发试验、食管24小时pH值监测等检查均无异常，患者唯一的主诉就是咽喉发痒或不适诱发咳嗽，这些患者很可能是慢性咽喉炎所致其他明确病因的咽炎伴有咽炎样。目前对于慢性咽喉炎的诊断及分型缺乏客观公认的标准，治疗亦缺乏有效的方法。28鉴别诊断没有合并鼻、鼻窦疾病的咽炎有些慢性咳嗽患者诱导痰检查非变应性鼻炎、普通感冒：抗组胺药物变应性鼻炎：吸入糖皮质激素和口服组胺药物细菌性鼻窦炎：抗菌素、同时抗炎药物（糖皮质激素）和减充血剂疗程：1-3周内科无效，专科治疗PNDs的治疗29非变应性鼻炎、普通感冒：抗组胺药物PNDs的治疗29（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/

鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治

30（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/常见慢性咳嗽症状的病因和咳嗽唯一症状，无明显喘息、气促体征，伴有气道高反应，一种特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）

31咳嗽唯一症状，无明显喘息、气促体征，伴有气道高反应，一种特殊CVA诊断及治疗标准中国咳嗽指南2009CVA诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥12％支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。32CVA诊断及治疗标准中国咳嗽指南2009CVA诊断标准32（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/

鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治

33（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/常见慢性咳嗽症状的病因和以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，气道高反应阴性。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

34以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，嗜酸粒细胞性支气临床表现缺乏特征性，部分与CVA类似，但诊断依靠诱导痰细胞学检查慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）诊断35临床表现缺乏特征性，部分与CVA类似，嗜酸粒细胞性支气管炎（糖皮质激素（口服渐转吸入）疗程：大于4周嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）治疗36糖皮质激素（口服渐转吸入）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）治疗3（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/

鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治

37（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/常见慢性咳嗽症状的病因和典型反流症状：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气。部分以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息。肺功能正常，无气道高反应性。抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。胃食管反流性咳嗽（GERC）38典型反流症状：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气。胃食管反流性咳嗽（G39GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？神经性炎症胃食管反流性咳嗽（GERC）3939GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端诊断手段24小时pH监测和多通道食管腔内阻抗-pH联合监测(MII-pH)MII-pH是诊断非酸性GERC的唯一手段可在使用(onPPI)或停用(offPPI)PPI条件下进行JGastrointestMotil,1991,3:151-62.40诊断手段24小时pH监测和多通道食管腔内阻抗-pH联合监测(MII-pH41MII-pH41国际诊断标准酸性GERC

慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气24小时pH监测或MII-pH≥14.72或酸SAP≥95%抗反流(PPI)治疗咳嗽明显减轻或消失非酸性GERC可疑GERC经标准PPI治疗咳嗽不缓解

MII-pH显示非酸反流SAP95%抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。JNeurogastroenterolMotil,2010,16:258-6442国际诊断标准酸性GERCJNeurogastroente国内诊断标准酸性GERC

慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和EB等24小时pH监测或MII-pH≥12.72或酸SAP≥75%抗反流治疗咳嗽明显减轻或消失非酸性GERC（我科暂用）慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和EB等

MII-pH显示DeMeester积分<12.72，非酸反流SAP75%抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。和国际上的差别在于未规定接受PPI治疗前提，选用SAP较小

哮喘学组.中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-13徐镶怀，邱忠民中华结核和呼吸杂志，2011，34：855-85743国内诊断标准酸性GERC哮喘学组.中华结核和呼吸杂志，200小结GERC国内地域和医院之间分布不同近年来有增多趋势，是慢性咳嗽重要病因临床表现有其咳嗽特点无明显特异性可由酸和非酸性GER引起，诊断依赖于食管内pH监测国内和国外诊断标准有差异，各有优缺点食管监测阴性不能完全排除GERC抑酸和减少反流是主要治疗措施部分难治性GERC可考虑联合抑酸和使用巴氯芬治疗44小结GERC国内地域和医院之间分布不同44慢性咳嗽，以白天咳嗽为主酸性反流：24h食管pH值监测

Demeester积分≥12.70，和/或SAP≥75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病非酸性反流：食道腔内阻抗测定抗反流治疗有效反流与咳嗽症状的相关概率（symptomassociationprobability,SAP)GERC诊断45慢性咳嗽，以白天咳嗽为主反流与咳嗽症状的相关概率（sympt调整生活方式制酸剂促胃动力药疗程：2-4周显效，3个月以上治疗GERC治疗46调整生活方式GERC治疗46变应性咳嗽气管-支气管结核ACEI诱发咳嗽心理性咳嗽其它慢性咳嗽的病因和诊治

47变应性咳嗽其它慢性咳嗽的病因和诊治

47（1）慢性咳嗽。（2）肺通气功能正常,气道高反应性阴性。（3）具有下列指征之一：

①过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；

③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。中国变应性咳嗽（AC）的诊断48（1）慢性咳嗽。中国变应性咳嗽（AC）的诊断48原则重视病史：耳鼻咽喉和消化等根据病因选择检查由简到繁先检查常见病，后查少见病诊断和治疗应同步或顺序进行慢性咳嗽病因诊断程序49原则慢性咳嗽病因诊断程序49询问病史体格检查X线胸片诱导痰通气功能+激发试验明确诊断UACSCVAEBPNDs其它病因或经验性治疗有效无效选择性检查鼻窦片鼻咽镜食道pH值纤支镜CTSPT，IgEPNDsGERCAC其它病因治疗或经验性治疗有效无效慢性咳嗽病因诊断程序50询问病史体格检查X线胸片诱导痰通气功能+激发试验明确诊断UA病因构成复杂：除CVA、EB、

UACS或PNDs,还包括OSAS、甲状腺疾病、声带功能障碍、气道塌陷病因识别不易：有多种疾病共同引起治疗手段不足：诊疗疗程缺乏基于循证医学证据诊治难点51病因构成复杂：除CVA、EB、UACS或PNDs,还包括OSlide52加强认识，帮助正确鉴别CVAUACS/PNDSEBGERCAC慢性咳嗽特点刺激性干咳，较剧烈夜间咳嗽为主咳嗽、咳痰，伴鼻塞、鼻腔分泌物增加等刺激性干咳或伴少量白黏痰白天或夜间咳嗽干咳或咳少量白黏痰白天咳嗽为主刺激性干咳，多阵发性白天或夜间咳嗽伴随症状鼻、鼻窦、咽、喉部等不适烧心、反酸、嗳气等咽喉发痒咳嗽的诱发或加重因素感冒、冷空气、灰尘、油烟等与鼻部、咽喉部疾病相关油烟、灰尘、异味或冷空气进食酸性、油腻食物油烟、灰尘、冷空气、讲话等气道高反应性(+)(-)(-)相关辅助检查及诊断依据肺功能检查：支气管激发试验(+)呼气峰流速日间变异率>12%支气管舒张试验(+)局部影像学检查变应原检查痰细胞学检查：嗜酸粒细胞比例≥2.5%X线胸片(-)肺通气功能(-)24h食管PH值监测：Demeester积分≥12.70，和(或)SAP≥75%食管阻抗检测或胆汁反流监测肺通气功能(-)具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史变应原皮试(+)血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性检查增高其他诊断依据支气管舒张剂治疗有效针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征，EB=嗜酸粒细胞性支气管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=变应性咳嗽52Slide52加强认识，帮助正确鉴别CVAUACS/PNDS哮喘（asthma）咽喉炎（LPI）鼻炎（RI）鼻咽炎（RSI）胃食道反流（GERD）上呼吸道感染（UAI）嗜酸性细胞支气管炎（EB）慢性咳嗽（CC）53哮喘咽喉炎（LPI）胃食道反流（GERD）上呼吸道感染（UA常见病因治疗：推测可能病因：夜间刺激性咳嗽—CVA

咳嗽伴明显反酸、嗳气、烧心—GERC

感冒后继发咳嗽迁延不愈—感染后咳嗽

咳嗽伴流涕、鼻塞、频繁清喉——PNDs推荐使用复方制剂咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕：抗菌素UACS或PNDs、CVA、EB经验治疗1-2周

GERC至少2-4周经验性治疗无效：及时到有条件医院进行检查54慢性咳嗽的经验性治疗54常见病因治疗：54慢性咳嗽的经验性治疗54气道感受器高反应性综合症

Airwaysensoryhyperreactivitysyndrome

——MillqvistEPulmPharmacolTher2010咳嗽高敏感性综合征

CoughhypersensitivitySyndrome——MoriceAH:Lung2010慢性咳嗽高敏感性综合征

Chronic“Coughhypersensitivitysyndrome”——ChungF:PulmPharmacolTher2011咳嗽反射高敏感性

Coughreflexhypersensitivity——BirringSS:AJRCCM2011慢性咳嗽新概念—咳嗽高敏感性综合征但不作为一个独立性疾病提出55气道感受器高反应性综合症慢性咳嗽新概念—咳嗽高敏感性综合征但成立专病门诊咳嗽专病门诊每周四上午56成立专病门诊咳嗽专病门诊56？中国医师协会呼吸医师分会基层工作委员会成立大会暨第一次全体委员会工作会议2012.8.2苏州57？中国医师协会呼吸医师分会基层工作委员会成立大会暨第一次全体谢谢！58谢谢！58咳嗽诊治进展59.咳嗽诊治进展1.目的推行咳嗽的规范化诊断与治疗

共同努力提高国内慢性咳嗽的诊治水平60目的2有助于各级医师克服以往的“习惯思维”制定合理的诊治思路为不同类型的咳嗽进行科学的诊治提供依据和指导性建议进一步推动咳嗽的病因及诊治研究中国咳嗽指南的意义61有助于各级医师克服以往的“习惯思维”中国咳嗽指南的意义3咳嗽的分类病史与辅助检查急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽的诊断与治疗慢性咳嗽常见病因的诊治其它慢性咳嗽病因的诊治慢性咳嗽病因诊断程序常用镇咳与祛痰药物慢性咳嗽的经验性治疗咳嗽指南基本结构（2009年）62咳嗽的分类咳嗽指南基本结构（2009年）4咳嗽咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸科门诊20％～30%咳嗽的病因繁多，胸部影像学无明显异常的亚急性、慢性咳嗽患者，最易忽视，或过度检查和治疗63咳嗽咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸科门诊咳嗽分类分类病程病因急性咳嗽＜3周普通感冒、急性支气管炎急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘亚急性咳嗽3-8周感染（感冒）后咳嗽细菌性鼻窦炎、哮喘慢性咳嗽>8周上气道咳嗽综合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）中华结核和呼吸杂志.200964咳嗽分类分类病程病因急性咳嗽＜3周普通感冒、急性支气管炎亚急1998年前≥3周1998年后≥3-8周（美国指南1）2006年＞

8周（美国指南2）2003年日本指南持续8周以上2004年欧洲指南＞

8周65MoriceAH.EurRespirJ,2004,24(3):481-492FrenchCT,etal.Chest,2002,121(4):1123-1131慢性咳嗽定义变迁651998年前≥3周7MoriceAH.EurResp

咳嗽病因构成比

PNDS41%CVA24%GERC21%

慢支

5%

支扩4%

其它

5%

慢性咳嗽的病因(IrwinRS,1990)66咳嗽病因

咳嗽病因例数（构成比）

PNDS20（24%）

CVA16（17.6%）病毒感染后咳嗽12(13.2%)

嗜酸细胞性支气管炎12(13.2%)GERC7(7.7%）

原因不明6(6.6%)COPD6(6.6%)

支扩5(5.5%)ACEI相关咳嗽4(4.4%)

肺癌2(2.2%)

肺间质纤维化1(1.1%)慢性咳嗽的病因(BrightlingCE,1999)

67咳嗽病因

咳嗽病因例数(构成比)

特应性咳嗽(AC)89(49.4%)

咳嗽变异型哮喘(CVA)28(15.5%)

副鼻窦支气管综合征(SBS)20(11.1%)

AC+哮喘11(6.1%)AC+SBS10(5.6%)

ACEI相关咳嗽6(3.3%)

心因性咳嗽3(1.7%)

GERC1(0.6%)

原因不明12(6.7%)慢性咳嗽的病因(FujimuraM,1999)68咳嗽病因例数(全国多中心慢性咳嗽病因调查2010N=77469全国多中心慢性咳嗽病因调查2010N=77411

慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,29:96-9970慢性咳嗽病因分布嗜酸细胞性支气管炎22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎/鼻窦炎n=30胃食管反流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（%）n=123例次慢性咳嗽定义为>8周刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-425

慢性咳嗽病因分布7122%20.3%24.4%33.3%0510152025301、询问病史2、体格检查3、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：Demeester积分（6）咳嗽敏感性检查：咳嗽激发试验（7）其它病史和辅助检查721、询问病史病史和辅助检查14普通感冒：对症治疗

减充血、抗过敏、退热、镇咳急性气管-支气管炎：急性咳嗽诊断和治疗73普通感冒：对症治疗急性咳嗽诊断和治疗15病因相对简单，最常见为普通感冒普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关当健康成人具备以下几条标准时，可以诊断为普通感冒：鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感），伴或不伴发热流泪,咽喉刺激感或不适胸部体检正常急性咳嗽诊断74病因相对简单，最常见为普通感冒急性咳嗽诊断16普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。减充血剂：伪麻黄碱。退热药物：解热镇痛药。抗过敏药：第一代抗组胺药。止咳药物：中枢性/外周性镇咳药。急性咳嗽治疗75普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。急性咳嗽感染后咳嗽（post-infectiouscough,PIC）：自限性，多不需要抗菌素,对症处理上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS)：鼻炎/鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎、舌根疾患等。咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA)——判断先前呼吸道感染，经验性治疗无效，

进入慢性咳嗽诊治流程亚急性咳嗽主要病因76感染后咳嗽（post-infectiouscough,P（一）COPD（二）支气管扩张（三）肺结核（四）肺癌（五）弥漫性间质肺疾病（六）免疫性和血管炎症性疾病常见具有慢性咳嗽症状的病因

（胸部影象学检查异常）77（一）COPD常见具有慢性咳嗽症状的病因

（胸（一）上气道咳嗽综合征（upperairwaycough

syndrome,UACS)/鼻后滴流综合征（postnasal

dripsyndrome,PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（coughvariantasthma,CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic

bronchitis,EB）（四）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal

reflux-relatedchroniccough,GERC）常见具有慢性咳嗽症状的病因

（胸部影象学检查无异常）78（一）上气道咳嗽综合征（upperairwaycough（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/

鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治

79（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/常见慢性咳嗽症状的病因和鼻部疾病、变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等上气道咳嗽综合征（UACS)80鼻部疾病、变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽。

鼻后滴流综合征（PNDs）

81由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚至气上气道咳嗽综合症诊断病因（UACS）分泌物倒流至鼻后或咽喉部，甚至声门或气管，以咳嗽为主的综合症咳嗽、咳痰、咽喉滴流感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏、声嘶、讲话诱发咳嗽，病前有URI慢性鼻窦炎的影像表现为副鼻窦粘膜增厚大于6mm、气液平面或窦腔模糊季节性或与特异变应原有关过敏性鼻炎非过敏性鼻炎血管运动性鼻炎感染后鼻炎慢性鼻炎鼻息肉急慢性鼻窦炎咳嗽粘液脓性痰鼻咽粘膜炎症性改变咽后壁结节状淋巴滤泡X线鼻窦炎改变82上气道咳嗽综合症诊断病因（UACS）分泌物倒流至鼻后或咽喉部PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴流无分泌物后滴气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？约50%PNDs的机制83PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴流无分泌物后滴气临床表现阵发性或持续性咳嗽鼻后滴流感，咽部不适、痒，

咽喉清洁感，异物感、咽部发堵或“浆糊豁着咽喉”的感觉急、慢性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎引起者还可伴有喷嚏、

流涕、鼻塞、鼻疼、头痛、头昏夜间睡眠差、白天嗜睡精神不振和记忆力下降等症状。鼻黏膜充血、肿胀，中、下鼻甲肥大下鼻甲表面不平,桑堪状,下鼻道、总鼻道粘、脓性分泌物。前组鼻窦炎粘液、脓涕位于中鼻道或积留于下鼻道,后组鼻窦炎则多积留于上鼻道和嗅裂。咽后壁粘膜呈鹅卵石样改变可

见炎性分泌物沿咽后壁向下，咽后壁或咽侧壁有脓涕附着。84临床表现阵发性或持续性咳嗽鼻黏膜充血、肿胀，中、下鼻甲肥大2发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽鼻后滴漏和/或咽后壁黏液附着感鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观经针对性治疗后咳嗽缓解PNDs的诊断标准85发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽PNDs的鉴别诊断没有合并鼻、鼻窦疾病的咽炎有表现的慢性咳嗽患者中，最后明确诊断UACS或PNDS占23．3l％，其他病因包括CVA18．71％，嗜酸细胞性支气管炎22．47％，GERC16．56％，变应性咳嗽14．72％，其他病因8．59％，病因不明3．68％。有些慢性咳嗽患者诱导痰检查、支气管激发试验、食管24小时pH值监测等检查均无异常，患者唯一的主诉就是咽喉发痒或不适诱发咳嗽，这些患者很可能是慢性咽喉炎所致其他明确病因的咽炎伴有咽炎样。目前对于慢性咽喉炎的诊断及分型缺乏客观公认的标准，治疗亦缺乏有效的方法。86鉴别诊断没有合并鼻、鼻窦疾病的咽炎有些慢性咳嗽患者诱导痰检查非变应性鼻炎、普通感冒：抗组胺药物变应性鼻炎：吸入糖皮质激素和口服组胺药物细菌性鼻窦炎：抗菌素、同时抗炎药物（糖皮质激素）和减充血剂疗程：1-3周内科无效，专科治疗PNDs的治疗87非变应性鼻炎、普通感冒：抗组胺药物PNDs的治疗29（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/

鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治

88（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/常见慢性咳嗽症状的病因和咳嗽唯一症状，无明显喘息、气促体征，伴有气道高反应，一种特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）

89咳嗽唯一症状，无明显喘息、气促体征，伴有气道高反应，一种特殊CVA诊断及治疗标准中国咳嗽指南2009CVA诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥12％支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。90CVA诊断及治疗标准中国咳嗽指南2009CVA诊断标准32（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/

鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治

91（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/常见慢性咳嗽症状的病因和以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，气道高反应阴性。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

92以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，嗜酸粒细胞性支气临床表现缺乏特征性，部分与CVA类似，但诊断依靠诱导痰细胞学检查慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）诊断93临床表现缺乏特征性，部分与CVA类似，嗜酸粒细胞性支气管炎（糖皮质激素（口服渐转吸入）疗程：大于4周嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）治疗94糖皮质激素（口服渐转吸入）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）治疗3（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/

鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治

95（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/常见慢性咳嗽症状的病因和典型反流症状：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气。部分以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息。肺功能正常，无气道高反应性。抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。胃食管反流性咳嗽（GERC）96典型反流症状：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气。胃食管反流性咳嗽（G97GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？神经性炎症胃食管反流性咳嗽（GERC）9739GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端诊断手段24小时pH监测和多通道食管腔内阻抗-pH联合监测(MII-pH)MII-pH是诊断非酸性GERC的唯一手段可在使用(onPPI)或停用(offPPI)PPI条件下进行JGastrointestMotil,1991,3:151-62.98诊断手段24小时pH监测和多通道食管腔内阻抗-pH联合监测(MII-pH99MII-pH41国际诊断标准酸性GERC

慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气24小时pH监测或MII-pH≥14.72或酸SAP≥95%抗反流(PPI)治疗咳嗽明显减轻或消失非酸性GERC可疑GERC经标准PPI治疗咳嗽不缓解

MII-pH显示非酸反流SAP95%抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。JNeurogastroenterolMotil,2010,16:258-64100国际诊断标准酸性GERCJNeurogastroente国内诊断标准酸性GERC

慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和EB等24小时pH监测或MII-pH≥12.72或酸SAP≥75%抗反流治疗咳嗽明显减轻或消失非酸性GERC（我科暂用）慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和EB等

MII-pH显示DeMeester积分<12.72，非酸反流SAP75%抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。和国际上的差别在于未规定接受PPI治疗前提，选用SAP较小

哮喘学组.中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-13徐镶怀，邱忠民中华结核和呼吸杂志，2011，34：855-857101国内诊断标准酸性GERC哮喘学组.中华结核和呼吸杂志，200小结GERC国内地域和医院之间分布不同近年来有增多趋势，是慢性咳嗽重要病因临床表现有其咳嗽特点无明显特异性可由酸和非酸性GER引起，诊断依赖于食管内pH监测国内和国外诊断标准有差异，各有优缺点食管监测阴性不能完全排除GERC抑酸和减少反流是主要治疗措施部分难治性GERC可考虑联合抑酸和使用巴氯芬治疗102小结GERC国内地域和医院之间分布不同44慢性咳嗽，以白天咳嗽为主酸性反流：24h食管pH值监测

Demeester积分≥12.70，和/或SAP≥75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病非酸性反流：食道腔内阻抗测定抗反流治疗有效反流与咳嗽症状的相关概率（symptomassociationprobability,SAP)GERC诊断103慢性咳嗽，以白天咳嗽为主反流与咳嗽症状的相关概率（sympt调整生活方式制酸剂促胃动力药疗程：2-4周显效，3个月以上治疗GERC治疗104调整生活方式GERC治疗46变应性咳嗽气管-支气管结核ACEI诱发咳嗽心理性咳嗽其它慢性咳嗽的病因和诊治

105变应性咳嗽其它慢性咳嗽的病因和诊治

47（1）慢性咳嗽。（2）肺通气功能正常,气道高反应性阴性。（3）具有下列指征