颅脑损伤患者的镇痛镇静课件

颅脑损伤患者的镇痛镇静颅脑损伤患者的镇痛镇静流行病学调查北美和欧洲15国，2177例颅脑损伤患者，镇静剂使用比例调查HukkelhovenCW,etal.JNeurosurg.2002;97(3):549-57.镇静比例(%)9094909595968491

流行病学调查北美和欧洲15国，2177例颅脑损伤患者，镇静剂一例颅脑损伤患者监测指标一例颅脑损伤患者监测指标镇静治疗后监测指标镇静治疗后监测指标镇静治疗前后对比ICP明显下降BIS:脑电双频指数；ICP:颅内压监测；CPP:脑灌注压镇静治疗前后对比ICP明显下降BIS:脑电双频指数；ICP:镇痛镇静治疗是脑损伤患者治疗的重要组成部分标准与共识—————————————————重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识2013镇痛镇静治疗是脑损伤患者治疗的重要组成部分标准与共识颅脑损伤患者镇痛镇静的目的颅脑损伤患者镇痛镇静更重要的目的是脑保护—————————————————维持脑氧供需平衡发挥脑保护作用控制抽搐和癫痫低温辅助治疗......基本目的—————————————————控制焦虑、躁动和疼痛减轻应激反应提高机械通气的协调性减轻操作造成的伤害刺激......

GrantIS，AndrewsPJ.BMJ，1999，319：110-113.颅脑损伤患者镇痛镇静的目的颅脑损伤患者镇痛镇静更重要的目的是镇痛镇静--脑保护作用机制降低脑氧代谢率、颅内压抗脂质过氧化作用通过γ-氨基丁酸受体阻断谷氨酸的传导路径抑制钙超载抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡提高癫痫控制率GrantIS.BMJ，1999，319：110-113.Brain.2013Jul;136(Pt7):2326.镇痛镇静--脑保护作用机制降低脑氧代谢率、颅内压Grant镇静深度监测—主观评分系统标准与指南—————————————————临床仍主要应用主观评分系统进行镇静深度评价（RASS和SAS评分）镇静主观评分系统在脑损伤患者中应用具有一定的可行性镇静的主观评分系统并不适用于严重意识障碍患者！KarabinisA.CritCare2004,8:R268-280.DeogaonkarA.CritCareMed2004322403-2406.OlsonDM.NeurocritCare20091120-27.镇静深度监测—主观评分系统标准与指南镇静的主观评分系统并不适镇静深度的监测—客观监测手段包括：BIS、NI、CSI、AEPs、SE对于清醒且能够交流的危重患者目前的证据尚不支持将qEEG作为镇静深度监测的首选工具但是对于接受肌肉松弛药物或不能表达的患者，qEEG可作为镇静深度监测的辅助工具BarrJ.CritCareMed，2013，41：263-306.镇静深度的监测—客观监测手段包括：BIS、NI、CSI、BispectralIndex(BIS)监测BispectralIndex(BIS)监测镇痛深度的监测—疼痛评估对于不能表达的ICU患者，疼痛评估：疼痛行为学评分(BPS)和重症疼痛观察工具(CPOT)。适用群体不包括重度脑损伤患者。重度颅脑损伤患者推荐使用非语言疼痛评估量表(NVPS)2013年美国重症医学会(SCCM)镇痛镇静指南推荐BarrJ.CritCareMed，2013，41：263-306.镇痛深度的监测—疼痛评估对于不能表达的ICU患者，疼痛评镇痛深度的监测—疼痛评估非语言疼痛评估量表(NVPS)面部表情活动防护生理指标I生理指标II发汗，苍白瞳孔放大，出汗，脸红皮肤温暖干燥镇痛深度的监测—疼痛评估非语言疼痛评估量表(NVPS)面部表目前研究—————————————————疼痛评价次数增加患者自述疼痛的情况减少镇痛药物用量明显降低医护人员对于疼痛评估和镇痛治疗的信心明显提高镇痛深度的监测—NVPS目前研究镇痛深度的监测—NVPS重症脑损伤镇痛镇静的监测应多元化标准与共识—————————————————重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识2013重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化监测理念。应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规。应建立神经系统影像学检查的标准。重症脑损伤镇痛镇静的监测应多元化标准与共识重症脑损伤患者接受镇痛镇静的实施加强镇痛镇静监测的主要目的在于避免镇静过深对于机械通气患者，可采用镇静药物每日中断策略(DIS)或浅镇静策略适用于神志清楚或轻度颅脑损伤患者颅脑损伤伴颅内压升高者如何镇静？2013年美国重症医学会(SCCM)镇痛镇静指南推荐镇痛镇静的实施加强镇痛镇静监测的主要目的在于避免镇静过深20镇静深度？分组标准：吸痰时是否有呛咳、身体移动分组：镇静满意组111例镇静不满意组20例结果：镇静不满意组ICP上升，CPP、SjO2下降镇静深度？分组标准：吸痰时是否有呛咳、身体移动重症脑损伤伴颅内压升高的镇痛镇静每日唤醒结果:（mmHg）ICP(12±2to22±6)PbtO2(82±2to19±2)67%患者PbtO2<2050%患者寒战结论:每日唤醒可升高ICP增加脑氧耗增加脑代谢率重症脑损伤伴颅内压升高的镇痛镇静每日唤醒重症脑损伤伴颅内压升高的镇痛镇静每日唤醒——————————儿茶酚胺大量释放血流的动力学改变颅内压波动无需每日唤醒重症脑损伤伴颅内压升高的镇痛镇静每日唤醒重症脑损伤伴颅内压升高的镇痛镇静颅内压升高者维持深镇静DIS可能会引起病情恶化，应引起临床医师的重视在评估病情需停镇痛镇静药物时，应加强监测，避免对颅内血流动力学和脑代谢造成不良影响。重症脑损伤伴颅内压升高的镇痛镇静颅内压升高者维持深镇静低温治疗的镇痛镇静几乎所有患者均使用镇静剂，咪达唑仑最常用，丙泊酚次之76%的监护室使用镇痛药物，芬太尼最为常用几乎所有监护室均使用肌松剂控制寒战，并提前使用镇静药物56监护室，1997-2009，心脏骤停患者低温治疗调查研究低温治疗的镇痛镇静几乎所有患者均使用镇静剂，咪达唑仑最常用，低温治疗的镇痛镇静低温治疗的镇痛镇静心脏骤停患者低温治疗—镇静镇痛处理流程Dell'AnnaAM.MinervaAnestesiologica,2014,80(8):954-962.低温治疗的镇痛镇静心脏骤停患者低温治疗Dell'AnnaAM.Miner术中BIS<45和收缩压<80mmHg是术后患者1年内死亡的独立危险因素且和持续时间呈正相关术中BIS<45和收缩压<80mmHg是术后患者1年内镇痛镇静药物的选择脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则—对中枢神经系统无损害—药物作用能够快速消除常用药物包括丙泊酚、苯二氮类、巴比妥类和阿片类药物近年来，DEX应用于脑损伤患者的研究逐渐增多重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识

——中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会镇痛镇静药物的选择脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本阿片类药物阿片类药物镇痛药物的选择目前研究————————————————研究显示：吗啡作用时间长可产生活性代谢产物，可能诱发抽搐，可能并不适合颅脑损伤患者镇痛药物的选择目前研究起效迅速，单次应用作用时间短，持续应用消除时间延长阿片类药物对颅内压和脑灌注压的影响：

单次快速静脉注射会导致ICP升高，原因可能与阿片类药物引起的肌肉僵硬有关。

缓慢滴定式给药可避免此类情况的发生。镇痛药物的选择芬太尼AlbanseJ.CritCareMed1999,27,407-411.deNadalM.Anesthesiology2000,92,11-19.镇痛药物的选择芬太尼AlbanseJ.CritCa舒芬太尼（sufentanil）芬太尼的衍生物镇痛强度大

有较宽的安全阈范围

大鼠的治疗指数为25211，高于芬太尼(277)和吗啡(69.5)。尤其适用于脑损伤患者呼吸抑制发生率低，且残留呼吸抑制作用较少。对颅内血流动力学影响小。舒芬太尼（sufentanil）芬太尼的衍生物结果：以瑞芬太尼为镇痛基础的方案较其他方案对于颅脑损伤患者有益，表现为苏醒迅速，停药后能够短时间进行神经功能评估结果：以瑞芬太尼为镇痛基础的方案较其他方案对于颅脑损伤患者有咪达唑仑较丙泊酚可提高癫痫控制率，撤药后再发率亦较低Brain.2013Jul;136(Pt7):2326.镇静药物的选择-癫痫的控制咪达唑仑较丙泊酚可提高癫痫控制率，撤药后再发率亦较低Brai镇静药物的选择—苯巴比妥多中心研究————————————————大剂量巴比妥类药物可使多数患者ICP有所降低，但即便在应用升压药物的同时MAP也明显降低，患者转归无明显改善MajdanM.JNeurotrauma，2013，30：23-29.镇静药物的选择—苯巴比妥多中心研究MajdanM.JN镇静药物的选择—苯巴比妥Meta分析————————————————7项关于苯巴比妥的对颅脑创伤患者的RCT研究结果并未显示其能够改善患者转归导致低血压和降低脑灌注压的危险RobertsI.CochraneDatabaseSystRev，2012，12：CD000033.镇静药物的选择—苯巴比妥Meta分析RobertsI.C镇静药物的选择—苯巴比妥————————————————不建议预防性应用巴比妥类药物推荐在其他内科和外科降颅内压无效时给予大剂量需维持循环稳定美国神经外科医师协会(AANS)颅脑创伤指南镇静药物的选择—苯巴比妥美国神经外科医师协会国内多采用冬眠合剂是作为低温治疗的辅助药物优点在于降低体温调定阈值，减少寒战缺点在于对循环的影响使用时应注意患者循环状况镇静药物的选择—冬眠合剂王卫民.中国危重病急救医学，2002，14：35-37.麦达昌.中华神经医学杂志，2006，5：1040-1042国内多采用冬眠合剂是作为低温治疗的辅助药物镇静药物的选择—冬镇痛镇静药物的选择—右美托嘧啶观察性研究—————————————————右美托咪定可能有利于颅脑损伤患者的机械通气撤离回顾性研究—————————————————右美托咪定可安全应用于神经外科患者DEX对意识和呼吸的影响轻微，兼有镇痛作用，使得DEX在脑损伤患者中的应用可能具有一定前景，关于安全性和有效性，尚需进一步研究证实AryanHE.BrainInj2006,20:791-798YokotaH.NeurocritCare,2011,14:182-187.GrofTM.NeurocritCare,2010,12:356-361.镇痛镇静药物的选择—右美托嘧啶观察性研究回顾性研究DEX对意镇痛镇静药物的选择目前研究—————————————————尚无一种镇痛镇静药物对颅脑外伤患者在控制ICP、改善脑灌注压、临床预后方面具有绝对的选择优势。镇痛镇静药物的选择目前研究结果：几乎所有镇静药物大剂量使用均可降低颅内压，但均对颅脑损伤患者预后无明显改善镇痛镇静药物的选择结果：几乎所有镇静药物大剂量使用均可降低颅内压，但均对颅脑损小结镇痛镇静治疗是颅脑损伤患者治疗的重要组成部分。推荐颅脑损伤患者浅镇静，颅内压升高者需深镇静，无需每日唤醒。重症脑损伤患者镇痛镇静治疗中，应联合主、客观监测方法，防止镇静过度。并需要建立多元化监测理念，及时发现可能出现的病情变化。低温治疗时充分的镇痛镇静，可加用肌松剂，防止寒颤的发生。体温恢复正常后方可停镇静。目前没有一种药物在控制ICP、改善脑灌注压、临床预后方面具有绝对的选择优势。小结镇痛镇静治疗是颅脑损伤患者治疗的重要组成部分。谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！颅脑损伤患者的镇痛镇静颅脑损伤患者的镇痛镇静流行病学调查北美和欧洲15国，2177例颅脑损伤患者，镇静剂使用比例调查HukkelhovenCW,etal.JNeurosurg.2002;97(3):549-57.镇静比例(%)9094909595968491

流行病学调查北美和欧洲15国，2177例颅脑损伤患者，镇静剂一例颅脑损伤患者监测指标一例颅脑损伤患者监测指标镇静治疗后监测指标镇静治疗后监测指标镇静治疗前后对比ICP明显下降BIS:脑电双频指数；ICP:颅内压监测；CPP:脑灌注压镇静治疗前后对比ICP明显下降BIS:脑电双频指数；ICP:镇痛镇静治疗是脑损伤患者治疗的重要组成部分标准与共识—————————————————重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识2013镇痛镇静治疗是脑损伤患者治疗的重要组成部分标准与共识颅脑损伤患者镇痛镇静的目的颅脑损伤患者镇痛镇静更重要的目的是脑保护—————————————————维持脑氧供需平衡发挥脑保护作用控制抽搐和癫痫低温辅助治疗......基本目的—————————————————控制焦虑、躁动和疼痛减轻应激反应提高机械通气的协调性减轻操作造成的伤害刺激......

GrantIS，AndrewsPJ.BMJ，1999，319：110-113.颅脑损伤患者镇痛镇静的目的颅脑损伤患者镇痛镇静更重要的目的是镇痛镇静--脑保护作用机制降低脑氧代谢率、颅内压抗脂质过氧化作用通过γ-氨基丁酸受体阻断谷氨酸的传导路径抑制钙超载抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡提高癫痫控制率GrantIS.BMJ，1999，319：110-113.Brain.2013Jul;136(Pt7):2326.镇痛镇静--脑保护作用机制降低脑氧代谢率、颅内压Grant镇静深度监测—主观评分系统标准与指南—————————————————临床仍主要应用主观评分系统进行镇静深度评价（RASS和SAS评分）镇静主观评分系统在脑损伤患者中应用具有一定的可行性镇静的主观评分系统并不适用于严重意识障碍患者！KarabinisA.CritCare2004,8:R268-280.DeogaonkarA.CritCareMed2004322403-2406.OlsonDM.NeurocritCare20091120-27.镇静深度监测—主观评分系统标准与指南镇静的主观评分系统并不适镇静深度的监测—客观监测手段包括：BIS、NI、CSI、AEPs、SE对于清醒且能够交流的危重患者目前的证据尚不支持将qEEG作为镇静深度监测的首选工具但是对于接受肌肉松弛药物或不能表达的患者，qEEG可作为镇静深度监测的辅助工具BarrJ.CritCareMed，2013，41：263-306.镇静深度的监测—客观监测手段包括：BIS、NI、CSI、BispectralIndex(BIS)监测BispectralIndex(BIS)监测镇痛深度的监测—疼痛评估对于不能表达的ICU患者，疼痛评估：疼痛行为学评分(BPS)和重症疼痛观察工具(CPOT)。适用群体不包括重度脑损伤患者。重度颅脑损伤患者推荐使用非语言疼痛评估量表(NVPS)2013年美国重症医学会(SCCM)镇痛镇静指南推荐BarrJ.CritCareMed，2013，41：263-306.镇痛深度的监测—疼痛评估对于不能表达的ICU患者，疼痛评镇痛深度的监测—疼痛评估非语言疼痛评估量表(NVPS)面部表情活动防护生理指标I生理指标II发汗，苍白瞳孔放大，出汗，脸红皮肤温暖干燥镇痛深度的监测—疼痛评估非语言疼痛评估量表(NVPS)面部表目前研究—————————————————疼痛评价次数增加患者自述疼痛的情况减少镇痛药物用量明显降低医护人员对于疼痛评估和镇痛治疗的信心明显提高镇痛深度的监测—NVPS目前研究镇痛深度的监测—NVPS重症脑损伤镇痛镇静的监测应多元化标准与共识—————————————————重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识2013重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化监测理念。应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规。应建立神经系统影像学检查的标准。重症脑损伤镇痛镇静的监测应多元化标准与共识重症脑损伤患者接受镇痛镇静的实施加强镇痛镇静监测的主要目的在于避免镇静过深对于机械通气患者，可采用镇静药物每日中断策略(DIS)或浅镇静策略适用于神志清楚或轻度颅脑损伤患者颅脑损伤伴颅内压升高者如何镇静？2013年美国重症医学会(SCCM)镇痛镇静指南推荐镇痛镇静的实施加强镇痛镇静监测的主要目的在于避免镇静过深20镇静深度？分组标准：吸痰时是否有呛咳、身体移动分组：镇静满意组111例镇静不满意组20例结果：镇静不满意组ICP上升，CPP、SjO2下降镇静深度？分组标准：吸痰时是否有呛咳、身体移动重症脑损伤伴颅内压升高的镇痛镇静每日唤醒结果:（mmHg）ICP(12±2to22±6)PbtO2(82±2to19±2)67%患者PbtO2<2050%患者寒战结论:每日唤醒可升高ICP增加脑氧耗增加脑代谢率重症脑损伤伴颅内压升高的镇痛镇静每日唤醒重症脑损伤伴颅内压升高的镇痛镇静每日唤醒——————————儿茶酚胺大量释放血流的动力学改变颅内压波动无需每日唤醒重症脑损伤伴颅内压升高的镇痛镇静每日唤醒重症脑损伤伴颅内压升高的镇痛镇静颅内压升高者维持深镇静DIS可能会引起病情恶化，应引起临床医师的重视在评估病情需停镇痛镇静药物时，应加强监测，避免对颅内血流动力学和脑代谢造成不良影响。重症脑损伤伴颅内压升高的镇痛镇静颅内压升高者维持深镇静低温治疗的镇痛镇静几乎所有患者均使用镇静剂，咪达唑仑最常用，丙泊酚次之76%的监护室使用镇痛药物，芬太尼最为常用几乎所有监护室均使用肌松剂控制寒战，并提前使用镇静药物56监护室，1997-2009，心脏骤停患者低温治疗调查研究低温治疗的镇痛镇静几乎所有患者均使用镇静剂，咪达唑仑最常用，低温治疗的镇痛镇静低温治疗的镇痛镇静心脏骤停患者低温治疗—镇静镇痛处理流程Dell'AnnaAM.MinervaAnestesiologica,2014,80(8):954-962.低温治疗的镇痛镇静心脏骤停患者低温治疗Dell'AnnaAM.Miner术中BIS<45和收缩压<80mmHg是术后患者1年内死亡的独立危险因素且和持续时间呈正相关术中BIS<45和收缩压<80mmHg是术后患者1年内镇痛镇静药物的选择脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则—对中枢神经系统无损害—药物作用能够快速消除常用药物包括丙泊酚、苯二氮类、巴比妥类和阿片类药物近年来，DEX应用于脑损伤患者的研究逐渐增多重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识

——中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会镇痛镇静药物的选择脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本阿片类药物阿片类药物镇痛药物的选择目前研究————————————————研究显示：吗啡作用时间长可产生活性代谢产物，可能诱发抽搐，可能并不适合颅脑损伤患者镇痛药物的选择目前研究起效迅速，单次应用作用时间短，持续应用消除时间延长阿片类药物对颅内压和脑灌注压的影响：

单次快速静脉注射会导致ICP升高，原因可能与阿片类药物引起的肌肉僵硬有关。

缓慢滴定式给药可避免此类情况的发生。镇痛药物的选择芬太尼AlbanseJ.CritCareMed1999,27,407-411.deNadalM.Anesthesiology2000,92,11-19.镇痛药物的选择芬太尼AlbanseJ.CritCa舒芬太尼（sufentanil）芬太尼的衍生物镇痛强度大

有较宽的安全阈范围

大鼠的治疗指数为25211，高于芬太尼(277)和吗啡(69.5)。尤其适用于脑损伤患者呼吸抑制发生率低，且残留呼吸抑制作用较少。对颅内血流动力学影响小。舒芬太尼（sufentanil）芬太尼的衍生物结果：以瑞芬太尼为镇痛基础的方案较其他方案对于颅脑损伤患者有益，表现为苏醒迅速，停药后能够短时间进行神经功能评估结果：以瑞芬太尼为镇痛基础的方案较其他方案对于颅脑损伤患者有咪达唑仑较丙泊酚可提高癫痫控制率，撤药后再发率亦较低Brain.2013Jul;136(Pt7):2326.镇静药物的选择-癫痫的控制咪达唑仑较丙泊酚可提高癫痫控制率，撤药后再发率亦较低Brai镇静药物的选择—苯巴比妥多中心研究————————————————大剂量巴比妥类药物可使多数患者ICP有所降低，但即便在应用升压药物的同时MAP也明显降低，患者转归无明显改善MajdanM.JNeurotrauma，2013，30：23-29.镇静药物的选择—苯巴比妥多中心研究MajdanM.JN镇静药物的选择—苯巴比妥Meta分析————————————————7项关于苯巴比妥的对颅脑创伤患者的RCT研究结果并未显示其能够改善患者转归导致低血压和降低脑灌注压的危险RobertsI.CochraneDatabaseSystRev，2012，12：CD000033.镇静药物