中医药治疗肝囊肿的研究进展小结,中医内科学论文

中医药治疗肝囊肿的研究进展小结,中医内科学论文肝囊肿是临床常见的肝脏良性病变，可分为寄生虫性与非寄生虫性两大类。寄生虫性以肝包虫病为多。非寄生虫性又分为先天性和非先天性两种，后者包括创伤性、炎症性、肿瘤性及退行性四种。临床以先天性肝囊肿最为常见，其病因尚不明确，现多以为起源于胚胎时期肝内未退化的多余胆管,或胎儿时期患胆管炎导致肝内小胆管闭塞，引起近端胆管呈囊性扩张。也有研究以为该病或因年龄增大，肝功能减退而由胆小管室发展而来。当前B超检查为诊断本病的首选方式方法，确诊率可达93.7%，也有少数患者需进一步行CT、MRI检查后确诊。国外曾报道肝囊肿多于50岁以上发病，正常人群检出率为2.5%～5%，华而不实约15%有临床异常感觉和状态。国内陈建慧等报道单纯性肝囊肿50岁以前发病率为9.4%，50～70岁发病率为19.2%。亦显示本病好发于中年以上，且随年龄增长发病率有升高趋势。国内患者出现自觉异常感觉和状态者占17.4%，以右上腹不适、腹胀、腹痛等为主，占13.5%，影响临床表现的关键因素为肝囊肿直径大小。魏志杰对89例患者的长期随访证实肝囊肿生长并非匀速进行，直径2.0～3.0cm的肝囊肿变化甚为缓慢，直径3.0cm以上者增长相对较快。奚拥军等亦发现直径3.0cm以上的肝囊肿生长较快，部分可由单发演变成多发，因此建议肝囊肿直径大于3.0cm时即便无异常感觉和状态也应积极治疗。西医治疗肝囊肿多采用有创方式，尚无专门药物。因此中医药治疗本病具有独特优势，现将近年临床研究进展作一小结。1、验案报道黎壮伟报道陈锐深教授以为本病属积聚范畴，其病机主要为肝郁脾虚，湿聚痰凝，当疏肝健脾治其本，化痰散结治其标。以逍遥散为基本方加减治疗多发肝囊肿1例，处方：参25g，天冬15g，茯苓15g，白芍15g，海藻15g，穿破石15g，鳖甲15g〔先煎〕，猫爪草15g，绵茵陈15g，柴胡10g，八月札10g，佩兰10g。治疗约3个月，肝囊肿消失，随访无复发。王凤杰等指出囊肿多为痰瘀互结，故治疗当在辨证论治的基础上参加化痰散结、活瘀通络之品。僵蚕功类穿山甲，咸能软坚，辛能消散，(本草纲目〕谓此药散风痰结核、瘰疬。以四逆散加僵蚕、乌梅、郁金等治疗1例以右胁疼痛3个月为主症的36岁男性肝囊肿患者，处方：柴胡10g，枳实10g，白芍18g，僵蚕15g，乌梅10g，浙贝母10g，郁金10g，川楝子6g，厚朴10g，莱菔子10g，甘草6g。加减服药30剂后，查B超示囊肿缩小。叶永华以为本病以气滞血瘀为基本病机，治当行气活血化瘀。使用血府逐瘀汤为基础方治疗1例以右胁下疼痛为主诉的45岁男性患者，处方：当归30g，生地黄20g，桃仁15g，红花12g，枳壳12g，柴胡9g，川牛膝15g，川芎15g，赤芍15g，五灵脂20g，穿山甲12g，甘草6g，水煎服，1剂/d。服药9剂疼痛消失，超声检查囊肿明显缩小，后守方进20剂，随访2年未复发。2、辨证论治曹福凯等以为肝囊肿属中医癥瘕、积聚范畴，多因肝郁气滞，湿浊虫积日久，导致气滞血瘀。治以桂枝茯苓丸加味，胁肋胀满者加柴胡10g、香附10g；肝区疼痛者加延胡索10g、白芍15g；囊肿偏大、肝脏肿大或扪及无痛性包块者，加浙贝母10g、莪术10g；脘腹胀闷者加苏梗10g、焦白术10g；脘腹疼痛者加木香10g、荔枝核10g。37例患者服药4周后痊愈1例，显效12例，好转13例。赵福英根据肝囊肿内容物主要为水的特点，以为本病属痰饮范畴，治疗当以通阳化饮为法。以治疗痰饮要方苓桂术甘汤加味治疗肝囊肿17例，处方：茯苓15g，桂枝、白芥子、三棱、莪术、郁金各12g，焦白术、皂角刺各10g，炙甘草6g。胁肋胀满者加柴胡、香附各10g，肝区疼痛者加延胡索、川楝子各12g，囊肿偏大者加浙贝母10g、橘红6g、制半夏9g、泽泻12g。以30d为1疗程，2～3疗程后17例患者中治愈7例，显效2例，好转4例，总有效率76.5%。隋华章等以为本病属中医胁痛范畴，治疗以疏肝理气为本，化痰散结为标。以四逆散为基础自拟调肝汤治疗肝囊肿120例，治疗组口服自拟调肝汤，处方：柴胡9g，炒白芍24g，川芎12g，甘草6g，醋香附10g，炒枳实12g，陈皮6g，郁金15g，煅牡蛎30g，川楝子10g，鳖甲12g，丹参24g，砂仁9g。1剂/d。对照组给予对症支持治疗。治疗组2个月后囊肿硬化缩小，异常感觉和状态消失20例，6个月后异常感觉和状态好转18例，1年后复查2例囊肿消失。l例基本消失，31例明显缩小，复发0例。对照组患者肝囊肿直径则有逐步增大病例。陈芳山以为肝囊肿属为肝气郁滞，湿热蕴结。自拟消囊散治疗26例患者，处方：柴胡、当归、陈皮各20g，郁金、半夏、茯苓、山楂、石榴皮、三棱、莪术、丹皮、丹参各30g，黄芩、白芥子、鹿角霜各40g，冬瓜子、白术、川贝母各50g，莱菔子、百部各60g，共研细末，分30包，天天晚餐后温开水冲服1包。头晕乏力者以人参5～10g煎汤送服。服3剂后，19例患者囊肿和临床异常感觉和状态消失，4例囊肿缩小1/2以上，异常感觉和状态减轻，3例无效，总有效率为88.5%。3、针药结合唐博祥等以为肝囊肿属中医胁痛病范畴，病机为不通则痛或不荣则痛。采用针药结合方式方法治疗肝囊肿患者115例，处方：昆布15g、海藻15g、婆罗子5～10g、炒山甲10～15g、川楝子6～10g、浙贝母10～15g、皂刺5～10g、延胡索10～15g，郁金10g、生薏米15～30g、莪术15～30g、鹅枳实10g、降香10g、白梅花6～10g、玳玳花6～10g，太子参15～30g。针灸取穴：合谷，曲池、中脘、下脘、梁门、天枢、气海、关元、阳陵泉、足三里、上巨虚、阴陵泉，三阴交、太冲，每周针刺1次。治疗后1.5个月囊肿硬化缩小，异常感觉和状态消失65例，异常感觉和状态好转37例。半年后复查15例囊肿消失，7例基本消失，80例明显缩小，未见复发。4、中西医结合翟定文等对55例肝囊肿患者在CT定位下经皮肝穿刺，抽吸囊液，注入无水乙醇，术后给予柴胡疏肝散加减治疗。处方：柴胡15g，川芎10g，白芍15g，枳壳10g，陈皮10g，甘草5g，川楝子10g，玄胡10g，郁金10g，木香10g〔后下〕，虎杖15g，藿香10g，法半夏10g。便秘者去虎杖加大黄10g，湿热侧重者去藿香加茵陈20g、黄芩15g，脾气虚弱者去虎杖加参30g、白术15g。1剂/d，7d为1疗程，治疗2～3个疗程。患者治疗前临床异常感觉和状态评分76.19.2分，治疗后35.27.5分，显著降低。55例患者中痊愈31例，显效17例，有效7例。邱卫东在超声引导下抽吸囊液并注入纯酒精，配合中药桂枝茯苓丸加味治疗61例肝囊肿患者。处方：桂枝10g，郁金10g，川楝子10g，皂角刺10g，大腹皮10g，茯苓15g，桃仁15g，丹皮15g，赤芍15g，甘草4g。1剂/d，4周为1个疗程。30例患者临床异常感觉和状态及B超复查肝囊肿消失；10例异常感觉和状态基本消失，肝囊肿缩小2/3以上；15例异常感觉和状态减轻，肝囊肿缩小1/2以上。总有效率90.16%。李伟军等在B超引导下穿刺囊肿，抽尽囊液后使用以明矾和五倍子为主要成分的消痔灵注射液与等量利多卡因行囊腔内冲洗，并将配制液〔2份消痔灵，1份利多卡因，0.5份地塞米松〕按10:1量注入囊内保存。注射次数1～5次，平均2次。以B超检查囊肿缩小1/3为有效，缩小2/3为显效，囊肿消失为治愈。46例患者中治愈42例，显效2例，有效2例，随访无复发及并发症。5、外治法杨聪亮等以为囊肿病机主要是气滞而聚，血瘀成积，而芳香走窜药物易于穿透，适于外用治疗，故自拟归芎散外敷治疗肝囊肿。处方：当归、川芎、苍术各40g，木香、乳香、没药、枳壳、元胡各30g，皂剌20g，三七粉5g。以白棉布袋装药，初次文火蒸1h，放至合适温度后热敷于患处。此后使用时蒸40min再热敷于患处，每日最少两次，每付药反复蒸敷1周，疗程3个月。共治疗肝囊肿患者12例，总有效率达97.3%。6、讨论肝囊肿为常见肝脏疾病，多发于中年以上人群，患者的腹痛、腹胀等不适异常感觉和状态与肝囊肿直径大小密切相关。肝囊肿直径增大到一定程度后生长速度加快，有报道显示直径较小的囊肿治疗效果更好，其治愈率显著高于直径较大者。因而，本病虽属良性病变，有治疗指征的患者仍应及早就诊求治。西医对本病尚无针对性药物，以往治疗方式方法以外科手术为主，包括囊肿开窗术、囊肿切除术、肝叶或肝部分切除术等。由于传统手术方式费用高，创伤大，术后恢复慢，可能产生严重的并发症，近年多改用微创的腹腔镜下开窗引流术。CT或超声引导下经皮穿刺抽液硬化治疗也因其简便安全、并发症少等优势得到广泛应用，有取代手术治疗的趋势。治疗方式的改良在一定程度上降低了风险，使西医治疗的受众范围得以扩大。但腹腔镜下引流术禁忌证多，适用范围小，术野受限，无法解决深部、多发和特殊部位的囊肿。硬化治疗不能用于存在出血或与胆道交通的囊肿。不使用硬化剂的单纯抽液治疗，其囊肿复发率近于100%。且本病发病年龄偏高，患者接受有创治疗的限制因素多，因以上众多因素影响，实际治疗率仍然较低。毕文俊统计207例患者中只要26.5%进行了有创性治疗，包括B超引导下经皮肝囊肿穿刺抽液者33例〔15.9%〕，外科治疗者22例〔10.6%〕。中医药治疗肝囊肿具有操作简便、安全性好、疗效持久、易于被患者接受的特点，适于临床推广应用。当前肝囊肿尚无统一的中医病名，中医学者对本病的讨论散见于积聚、黄疸、胁痛等病之中。对本病病因病机的认识固然存在一定差异，但普遍以为情志不畅、饮食不节等因素导致的肝郁气滞是发病的基础。在肝郁气滞的基本病机基础上，或因气滞而致血瘀，瘀血内结不散，遂成癥瘕积聚；或因肝郁而致脾虚，影响水液运化，痰湿凝结，水饮停聚。病情进一步发展，瘀血、痰湿、水饮等病理产物又成为新的致病因素，使病机愈加复杂，或痰瘀互结，或湿郁化热，或饮停伤阳，虚实夹杂，多有兼挟，致使疾病反复发作，缠绵难愈。基于以上对肝囊肿病因病机的认识，当前本病的中医药治疗运用了疏肝行气、活血化瘀、健脾化湿、祛湿清热、化痰散结、软坚消癥、通阳化饮等多种治法。在辨证论治的基础上，针对本病的基本病机，多数方药中以柴胡、郁金等药物疏肝解郁。临床研究中有总结验案、探究单味药药理者，有加减应用经方者，有自拟复方者，有针药并用者，有采用外治法者，有采用中西医结合方式，穿刺囊肿并抽取囊液后口服或注入中药者，所治均有效验，未见严重不良事件报道。这些研究结果显示，中医药治疗可有效地缩小或消除囊肿，显著改善患者的不适异常感觉和状态，减少本病的复发，并具有良好的安全性。但当前肝囊肿中医药治疗的临床研究较之西医研究报道数量明显偏少，多数中医药研究样本量较小，且缺乏对照。资料中仅一项研究设有对照组，显示采用单纯对症支持治疗的患者肝囊肿增大，病情确有进展趋势。由于报道数量有限，对不同证型肝囊肿的中医药治疗效果缺少系统评价。部分研究虽记录了治疗后随访结果，但对药物疗程与肝囊肿复发之间的关联并未加以讨论。中药外治法在降低患者医疗负担，节约医疗资源方面比口服药物有着更大的优势，也值得进一步深切进入研究。以下为参考文献：[1]何德华，詹镕洲.肝胆病理学[M].上海：上海第二军医大学出版社，1997：333-335.[2]何翠英，符亚辉，裴占宝.30例单纯性肝囊肿硬化治疗的体会[J].临床医学杂志，2003，5〔4〕：246.[3]毕文俊，范竹萍，邱德凯.207例肝囊肿的临床分析[J].肝脏，2007，12〔6〕：451-454.[4]GloorB，LyQ，CandinasD.Roleoflaparoscopyinhepaticcyst－surgery.DigSurg[J]，2002，19：494-499.[5]陈建慧，杜燕，赵立翌，等.单纯性肝肾囊肿发病特点分析[J].江苏医药，2008，34〔11〕：1179-1180.