2.3较大窒息事故调查报告讲解1

吉煤集团通化矿业集团公司江源煤业公司"2.3"较大窒息事故调查报告2015年2月3日19时57分左右，吉煤集团通化矿业（集团）公司江源煤业公司（以下简称江源煤业）采区3石门密闭前发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失252.万5元。事故发生后，省委省政府和国家安全监管总局、国家煤矿安监局领导高度重视，省委书记巴音朝鲁、省长蒋超良、副省长谷春立和国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治分别作出重要指示批示，对做好事故调查、加强煤矿安全生产工作提出了明确要求。谷春立副省长专程赶到江源煤业，现场分析事故原因、总结事故教训，并召开全省煤矿安全现场会议，对做好煤矿安全生产工作进行再安排、再部署。接到事故报告后，吉林煤矿安监局、省煤矿安全监管局和白山市委、市政府及相关部门负责同志第一时间赶到事故现场，妥善处置，全力应对。按照国家关于"对典型较大事故要提级调查"的精神和省政府领导指示，省安委会决定对江源煤业"2・3"事故提至省级查处并挂牌督办。根据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿伤亡事故调查处理规定》等有关法律法规，2月7日依法成立了以吉林煤矿安监局巡视员马和平为组长，吉林煤矿安监局和省纪委监察厅、安监局、公安厅、总工会及白山市政府相关人员组成的事故调查组，并邀请吉林省人民检察院派员参加，依法对事故开展调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议，现将有关情况报告如下：一、矿井基本情况（一）矿井概况。江源煤业隶属于吉煤集团通化矿业（集团）有限责任公司（以下简称通矿公司），为省属国有煤矿，位于吉林省白山市江源区砟子镇，其前身为通化矿务局砟子煤矿，200年7更名为吉林八宝煤业有限责任公司，2013年11月更名为吉林江源煤业有限责任公司，2014年核定生产能力为240万吨/年，采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证及工商营业执照均在有效期内，企业法定代表人、总经理刘洪宝。江源煤业下设江源采区和充填开采区两个生产调度指挥中心。2014年12月7日江源煤业发生一起瓦斯爆炸事故，死亡2人，事故后被有关部门责令停产整顿，安全生产许可证被暂扣。矿井开拓方式为立井、暗斜井多水平开拓，共有5条井筒。采煤方法为水力采煤，通风方式为混合式。该矿为高瓦斯矿井，自燃煤层，煤尘具有爆炸性，采取向采空区注氮防灭火措施。全矿职工总数3107人，2014年产煤130万吨。（二）事故发生地点情况。"12・7"事故后，该矿立即对采区进行封闭，并在3石门和溜煤上山防火门位置各构筑一道永久密闭。两道密闭距轨道上山与溜煤道交叉口15.米6（独头巷道）。在轨道上山下部安设局部通风机向密闭前独头巷道供风，风机为双风机双电源自动切换，功率为2X7.5KW,风筒直径0供风距离5米。闭前设置甲烷、一氧化碳、氧气和温度传感器。〃12・7〃事故后，封闭区即开始注氮。2月日零点班对两道密闭压差进行了检查，闭内外压差分别为和1,均为正压，事故当班正常注氮。二、事故发生经过和抢救过程（一）事故发生经过。215年2月日1点班（丙方班），当班入井77人，分别在2、、水平进行排水、瓦斯检查、注氮、开绞车等作业。当班带班矿长为分管掘进的副总经理兰广兴。18时1、分，地面矿调度室安全监控员隋殿英发现安全监控系统显示-415采区密闭前瓦斯浓度达到.52%已超过矿上规定的瓦斯.5的预警值，马上告知调度员万殿录，随后万殿录通知在12底弯道的瓦检员管延石去查看原因。1时17分，管延石按矿调度安排从12底弯道去密闭查看原因。1时分，管延石打电话向矿调度室汇报，密闭前风筒落地，请示如何处理。调度员万殿录让他向通风队跟班队长赵炳麟请示。由于在井下没有找到赵炳麟，管延石通过矿调度分别于18时51分和18时57分与赵炳麟（经调查证实赵炳麟当班到达井下后随即因私升井）手机通了两次电话。19时14分，分析判断管延石因为要处理风筒将风机停止运转。19时21分，因管延石与赵炳麟通话后再无消息，调度想查问原因，一直打电话找管延石但无人接听。19时49分，井口监控视频显示赵炳麟再次入井，之后失去联系。19时51分，地面矿调度室安全监控员隋殿英发现安全监控系统显示-415采区密闭前瓦斯浓度达到1.,并持续升高，马上告知调度员万殿录，万殿录给水平2.5绞车硐室的带班矿长兰广兴打电话汇报说：〃闭前瓦斯超限，我先前曾派管延石去查看情况很长时间没有回信，打密闭前电话无人接听。〃带班矿长兰广兴听完汇报后安排其通知在井下的生产指挥中心副主任王发群和瓦斯检查员聂胜利去查看情况，随后兰广兴独自赶往密闭处。2时2分许，王发群从水泵房赶到石门轨道上山处，沿轨道上山上行3、余米感到呼吸困难就返回到风机处，这时聂胜利赶到，对王发群说：〃上面有瓦斯检查员，我要去看看〃。2、时36分许，聂胜利走到距局部通风机约4、余米处晕倒，王发群立即启动局部通风机恢复通风，聂胜利苏醒后，两人戴上自救器将离他们最近的兰广兴拽到局部通风机处。2、时55分，聂胜利向矿调度室汇报井下发生事故了。矿调度立即通知救护队入井侦察救援。（二）事故抢救过程。江源煤业救护队于2、时55分接到事故电话立即入井救援。21时1、分至-415采区石门口遇到王发群和聂胜利，得知带班矿长兰广兴已被二人拽到局部通风机处，救护队员检查兰广兴已无生命体征，两名队员立即用自动苏生器进行苏生但没有效果。其余队员继续侦察，行至挡水墙处（距密闭15.6米，为全风压），发现2人倒卧在巷道中，已无生命体征。救护队员将2人搬运到大巷，同先前被拽出的兰广兴一起运至地面，迅速送往医院，经医院诊断3人均已死亡。当地政府和通矿公司及江源煤业积极开展事故善后工作，迅速落实相关政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，保持了社会稳定。三、事故原因及性质（一）直接原因。江源煤业采区石门密闭前瓦斯监控数据出现异常，调度值班员违章指挥瓦检员进入现场查看，瓦检员违规停止局部通风机运转，致使密闭内渗出的氮气等有害气体积聚，密闭前氧气浓度急剧下降，人员违规进入缺氧区域，导致窒息死亡。（二）间接原因。.企业安全主体责任不落实，忽视注氮防灭火安全技术管理和区域通风系统管理，违规违章作业。（1）矿井对区域通风系统、注氮防灭火安全问题重视不够，技术管理存在明显漏洞。一是-41采5区封闭后，对该区域通风系统没有认真研究分析及时做出调整，致使轨道上山与溜煤道交叉口的全风压风量不足以稀释密闭渗出扩散到此处的有害气体，导致有害气体积聚。同时"12・7"事故抢险救灾应急处置后，没有及时补打密闭消除闭前独头巷道，而是继续采用局扇通风，留下了安全隐患。二是-41采5区防灭火设计注氮安全技术措施没有可靠的防止氮气泄漏的措施，也未明确降低注氮流量或停止注氮的标准，一直对采空区进行连续注氮，致使密闭内氮气等有害气体大量渗出。（2）矿井安全管理责任不落实，违规违章现象严重。一是"三违"问题突出。在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，通风跟班队长、带班矿长未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域；当班瓦检员和有关安全生产管理人员未按企业规定携带多功能气体检查仪上岗；当班通风队跟班队长入井到达井底车场后，将本人的人员定位识别卡交给他人后因私直接升井，擅自脱岗，接到井下人员电话后才再次匆忙入井。二是值班调度未履行职责，违章指挥。当班值班调度员违反密闭前瓦斯检查必须由测温员进行检查和该矿停产整顿期间瓦斯检查员必须俩人一组进行检查的规定，擅自安排一名瓦检员进入密闭前查看情况；在瓦斯浓度持续增高和超限的情况下，未能按职责规定了解风机运转情况和密闭前氧气浓度等有关情况，致使向带班矿长汇报和安排有关人员时，没有告知氧气浓度等关键信息。三是安全监控系统管理存在重大问题。当班安全监控值班员发现井下密闭前局部通风机停风和监控数据出现异常时，只是将瓦斯浓度告诉了当班调度值班人员，没有将局部通风机停风、氧气浓度变化等重要情况告知调度值班人员；该矿长期人为不上传瓦斯超限数据，逃避有关部门监管，事故当班密闭前瓦斯超限时，监控值班员在请示该矿通风科领导后，再一次人为不上传瓦斯超限数据，时间长达98分钟。（3）通矿公司对江源煤业的安全管理不力。通矿公司作为江源煤业的上级管理公司，对江源煤业"一通三防"工作督促检查不力，对江源煤业-41采5区封闭后存在的安全隐患排查不力。.相关部门和地方政府未认真履行对江源煤业的安全监管职责。（1）白山市江源区安监局驻江源煤业安监站不认真履行监督检查职责，编造虚假执法文书；江源煤业"12・7"事故发生后，未能单独对江源煤业井下重点安全部位进行检查，工作存在失职渎职行为。（2）江源区安监局作为江源煤业安全生产直接监管部门，履行监管职责不到位，指派未取得执法资格人员到江源煤业驻矿执法监督检查安全生产工作，对驻矿安监站不认真履行监督检查职责、编造执法文书和江源煤业多次人为故意不上传安全监控数据问题失察；对江源煤业连续发生的多起责任事故负有监管不力责任。（3）白山市江源区政府没有认真督促检查区安监局履行煤矿安全监管职责。（4）白山市安监局对江源煤业安全生产工作监督检查不到位。（三）事故性质。经调查认定，这是一起责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。1管延石，江源煤业江源采区当班瓦斯检查员，负责当班井下等区域的瓦斯巡回检查工作。安全意识淡薄，违规停止局部通风机运转，致使密闭内渗出的氮气等有害气体积聚，密闭前氧气浓度急剧下降，导致发生窒息死亡事故。对事故发生负有直接责任。2.赵炳麟，江源煤业江源采区当班通风队跟班队长，负责当班井下瓦斯巡回检查管理工作。当班将本人的人员定位识别卡交给他人后擅自脱岗，接到井下人员电话后匆忙入井，在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域。对事故发生负有直接责任。3兰.广兴，江源煤业副总经理，分管掘进工作，当班带班矿长，负责当班安全生产全面工作。接到瓦斯超限报告后没有立即下达撤人指令，反而安排人员前去查看情况，在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域。对事故发生负有直接责任。（二）建议移送司法机关处理人员。.隋殿英，江源煤业当班安全监控值班员，负责当班安全监控系统地面中心站值守工作。没有将局部通风机停止运转、氧气浓度下降等重要信息通知调度员；人为操控致使瓦斯超限数据不上传。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。.万殿录，江源煤业当班值班调度员，负责当班生产协调、调度和有关工作的上传下达工作。违反该矿密闭前瓦斯检查必须由测温员进行和停产整顿期间瓦检员必须两人一组进行检查的规定，擅自安排一名瓦检员进入密闭前查看情况；在瓦斯浓度持续增高和超限的情况下，未能按职责规定了解掌握风机运转情况和密闭前氧气浓度等有关情况，致使向带班矿长汇报和安排有关人员时，没有告知氧气浓度等关键信息。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。.陈伟方，中共党员，江源煤业通风科副科长，主持通风科日常工作，负责全矿"一通三防"技术和通风业务指导工作。-41采5区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；"12・7"事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道的隐患提出建议和意见;指使该矿长期人为不上传瓦斯超限数据，逃避有关部门监管，在事故当班监控值班员向其请示如何处置密闭前瓦斯超限时，直接安排不上传瓦斯超限数据。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。.吴长胜，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站站长，负责所驻煤矿进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，参与并指使该站安监员编造虚假入井检查工作日志，编造虚假煤矿安全监管执法文书；"12・7"事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。吴长胜工作中蓄意弄虚作假，存在严重渎职行为，对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。.李臣，男，中共党员，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站安监员，负责对江源煤业进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，2014年1月以来在站长吴长胜的安排下，编造虚假入井检查工作日志和夜查记录19次，编造虚假煤矿安全监管执法文书11份；"12・7"事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。6.孙宝智，男，中共党员，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站安监员，负责对江源煤业进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，2014年1月以来在站长吴长胜的安排下，编造虚假入井检查工作日志和夜查记录15次；编造虚假煤矿安全监管执法文书8份；"12・7"事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。以上人员待司法机关作出处理后，再由有关部门给予相应的党政纪处分。（三）建议给予党纪、政纪处分人员。.王维国，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心原副主任，负责江源采区"一通三防"工作。工作责任心不强，"12・7"事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道的隐患提出建议;-4采15区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；对瓦检员及分管人员安全教育、管理不到位。对事故发生负有主要责任。建议给予其开除处分，并处9千元罚款，撤销其安全管理人员资格。.王汉军，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心副主任，负责江源采区日常隐患排查及安全生产工作。"12・7"事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题检查不到位；对职工安全教育不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。.马百安，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心主任，负责江源采区全面工作。对职工安全思想教育不到位；对相关人员履行岗位职责督促不到位；对隐患排查组织安排不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。.王发臣，江源煤业通风科副科长，负责矿井安全监控技术管理工作。按主持工作的通风科副科长陈伟方要求，安排安全监控值班人员不上传瓦斯超限数据，对该矿长期人为采用不上传瓦斯超限数据逃避有关部门监管负有责任。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处5千元罚款，撤销其安全管理人员资格。.张胜军，中共党员，江源煤业通风副总工程师，协助总工程师分管"一通三防"工作。"12・7"事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道提出建议1采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；没有检查发现注氮防灭火安全技术措施不完善问题。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处3千元罚款，撤销其安全管理人员资格。.王辉，中共党员，江源煤业总工程师，负责"一通三防"等技术工作。"12・7"事故抢险救灾应急处置后，没有及时安排补打密闭消除闭前独头巷道隐患；-41采区封闭后，对该区域通风系统没有认真研究分析及时做出调整；组织审批的注氮防灭火安全技术措施不完善。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处5千元罚款，撤销其安全管理人员资格。7徐少利，中共党员，江源煤业副总经理，分管安全生产工作。对"12・7"事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题督促检查不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。8刘.洪宝，中共党员，江源煤业总经理，法人代表，负责矿井全面工作，安全生产第一责任者。安全思想教育不到位；对相关人员履行岗位职责督促不到位；对隐患排查组织安排不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并处上一年年收入百分之四十的罚款，撤销其安全管理人员资格。.王金斗，中共党员，江源煤业党委书记，负责党建、思想政治及安全思想教育工作。对该矿存在的职工安全意识淡薄、"三违"现象严重负有安全思想教育不到位责任。对事故发生负有重要责任，建议给予其党内严重警告处分，并处3千元罚款。.崔恩才，中共党员，通矿公司驻江源煤业安监处处长，负责江源煤业矿井安全监察工作。工作责任心不强，对"12・7"事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题安全监察不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。.白效鹏，中共党员，通矿公司安管部副部长，负责通矿公司所属各矿的安全检查工作。多次到江源煤业安全检查，未发现事故区域通风系统、密闭设置等存在的安全隐患。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。.徐春明，中共党员，通矿公司总工程师，负责通矿公司技术及"一通三防"技术管理工作。督促检查江源煤业"一通三防"工作不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。.赵树德，中共党员，通矿公司安全副总经理，负责通矿公司安全监督检查工作。对江源煤业存在的安全生产隐患督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。.范学严，男，中共党员，白山市江源区安监局监察大队副大队长，负责对江源区内煤矿进行安全监督检查，对辖区内的安监分局、驻矿安监站每半年进行一次业务指导检查。未认真履行工作职责，对白山市江源区安监局驻江源煤业安监站监督检查和隐患排查工作及编造执法文书的问题失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。.李文慧，男，中共党员，白山市江源区安监局副局长，协助局长分管全区煤矿安全生产监督检查工作。未认真履行工作职责，对江源煤业多次人为故意不上传煤矿监控数据问题失察；对白山市江源区安监局驻江源煤业安监站不认真履行监督检查职责和编造执法文书失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。.王辉聪，男，中共党员，白山市江源区安监局局长，负责江源区煤矿、非煤矿山、烟花爆竹、危险化学品、其他安委会成员单位的行业管理工作。对分管领导及所属有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政降级处分。建议对白山市江源区政府分管安全生产工作副区长杨莅春行政问责。建议责成通矿公司董事长兼总经理初俊福（已在事故后被吉煤集团免职）向吉煤集团写出深刻书面检查。建议责成白山市江源区政府区长郭健刚向白山市政府写出深刻书面检查。建议责成白山市安监局副局长李明儒向白山市政府写出深刻书面检查。建议责成白山市江源区政府向省政府作出深刻书面检查。（四）行政处罚建议。江源煤业对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议由吉林煤矿安监局白山监察分局给予江源煤业处六十万元罚款。五、事故防范措施建议（一）认真落实企业安全主体责任，严格执行煤矿安全生产法律法规。通矿公司和江源煤业要按照《安全生产法》等法律法规要求，严格落实企业安全主体责任，牢固树立"零死亡"理念，重新修订主要负责人、各级安全生产管理人员、特殊岗位工种人员岗位安全职责，从严安全管理，强化安全培训，按规定进行隐患排查、治理和报告，确保所有人员履职尽责，诚信守法。（二）加强矿井"一通三防"管理，确保通风系统稳定可靠。