大四下-五官科

耳鼻咽喉科学（Otolaryngology）

ENT研究耳鼻咽喉、气管、食管等器官的解剖、生理和疾病现象的科学

简史与现状18～19世纪：独立分科（耳科、鼻科、喉科）20世纪初：气管食管镜应用20世纪20年代：合并为耳鼻咽喉科学20世纪40年代：双目手术显微镜问世20世纪60年代：耳鼻咽喉-头颈外科(Otolarygology-head&necksurgery)20世纪80年代：多道程控人工耳蜗发明， 鼻内镜技术普及1911年：我国建立耳鼻咽喉学科近20年快速发展：耳鼻咽喉-头颈外科分组耳科学：耳显微外科、耳神经外科侧颅底外科、听力及平衡科学鼻科学：鼻神经外科、鼻内镜外科、前颅底外科喉科学：喉显微外科、嗓音与语言疾病科学咽科学：鼾症及睡眠与呼吸障碍疾病科学范畴与特点听觉、平衡嗅觉、呼吸发声与语言、呼吸及吞咽器官的解剖、生理、病理及疾病的诊断、治疗、预防耳鼻咽喉各器官相对独立又密切联系解剖相沟通生理相沟通病理相影响检查有共性诊断相参考治疗相辅佐耳鼻咽喉科与整个机体有紧密联系遗传和先天性疾病：外耳、中耳畸形感染性疾病：病毒、细菌感染-耳聋、面瘫等免疫系统疾病：复发性多软骨炎、SLE、HIV内分泌系统疾病：糖尿病、甲减血液系统疾病：淋巴瘤、白血病泌尿系统疾病：肾衰心血管系统疾病：心包炎、心衰进展与展望客观测听技术研究与应用电子耳蜗言语处理技术改进及电子耳蜗植入推广耳聋分子生物学研究鼻咽癌、喉癌发生发展分子机制与基因治疗探讨变应性鼻炎发病机制研究鼻内镜及其功能性鼻窦手术开展阻塞性睡眠呼吸暂停综合征研究喉癌功能性切除嗓音言语病理学建立、嗓音言语康复工作展开侧颅底手术开展展望21世纪基因工程生物-心理-社会医学模式学习与掌握临床相关学科＋自然科学相关学科＋现代医学相关学科四炎一聋：耳鼻喉科的常见病与多发病临床医疗、基础研究、教学基点注意耳鼻咽喉诸器官之间联系局部与全面各系统联系鼻应用解剖及生理

鼻分为三部分

外鼻 鼻腔 鼻窦**外鼻外鼻呈锥体形，有骨和软骨构成支架，外覆皮肤及软组织。外鼻的骨性支架：由鼻骨、额骨鼻突、上颌骨额突组成。外鼻软骨性支架：由鼻中隔软骨、鼻外侧软骨、大翼软骨等组成。各软骨之间为结缔组织所联系。外鼻(梨状孔)

粉刺、痤疮及酒渣鼻的好发部位***外鼻(静脉回流)危险三角区鼻根部与上唇三角形区域面部静脉无瓣膜血液双向流动鼻部皮肤感染海绵窦血栓性静脉炎外鼻血管鼻前庭、上唇血管网丰富，面部静脉无瓣膜，血液正逆双向流动。感染扩散经小静脉流入内眦静脉，再经眼上下静脉逆流至海绵窦，引起严重颅内并发症和全身败血症。鼻腔

前鼻孔后鼻孔-鼻咽部相通由鼻中隔分隔为左右两腔鼻腔包括两部分 鼻前庭 固有鼻腔

鼻前庭：位于鼻腔最前部。皮肤长有鼻毛，富含皮脂腺、汗腺。固有鼻腔：通称鼻腔，有内、外、顶、底四壁。

鼻腔顶壁穹隆状前：鼻骨、额骨鼻突中：筛板-嗅丝后：蝶窦前壁鼻腔底壁硬腭鼻腔面鼻腔内侧壁

鼻中隔：鼻中隔软骨、筛骨垂直板、犁骨、上颌骨腭突利特尔区（Little’sarea）颈内外的动脉系统分支汇集成血管丛鼻出血好发部位

鼻腔外侧壁

上鼻甲中鼻甲下鼻甲上鼻道中鼻道下鼻道总鼻道嗅沟鼻腔(外侧壁）下鼻甲后端下鼻道-鼻泪管鼻腔(外侧壁）中鼻甲：前部-筛窦顶、筛骨水平板-前颅底

后部-中鼻甲基板-将筛窦分为前、后组

后端附着处后上方-蝶腭孔中鼻道鼻腔(外侧壁）OMC窦口鼻道复合体(ostiomeatalcomplex)是一个功能性实体，包括中鼻甲，钩突筛泡，半月裂，筛漏斗，以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口，这一解剖部位是额窦，前组筛窦和上颌窦通气、引流的共同通道。窦口鼻道复合体（ostiomeatalcomplex,OMC）

以筛漏斗为中心，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦、上颌窦的自然开口。解剖异常：钩突肥大、中鼻甲肥大、泡性中鼻甲、中鼻甲反向弯曲、筛泡肥大等，均影响前组鼻窦通气和引流，导致鼻窦炎发生。功能性鼻内镜手术（FESS）原则通过微创手术，解除鼻窦窦口机械性阻塞，借助鼻腔及鼻窦正常的粘液纤毛清除功能，恢复鼻窦窦口正常的通气、引流及鼻腔、鼻窦黏膜的功能，解决广泛的鼻窦病变。鼻腔(外侧壁）上鼻甲后端：蝶筛隐窝上鼻道：后组筛窦开口鼻腔粘膜嗅区粘膜：

鼻腔顶等嗅裂区域

呼吸区粘膜：鳞状上皮、移形上皮、假复层柱状上皮、假复层纤毛柱状上皮。所有柱状上皮-微绒毛，朝鼻咽部摆动粘膜内含有丰富的浆液腺、粘液腺和杯状细胞，能产生大量分泌物粘液毯鼻粘膜基本结构1.粘液毯由粘液层和浆液层组成，保护上皮细胞、防止病菌渗透、直接抗菌杀菌作用2.粘液毯运输细胞—纤毛细胞持续清除吸附了尘埃和病菌的粘液毯，防止病菌停留和定植3.分泌细胞－杯状细胞和浆液分泌细胞分泌形成粘液毯动力蛋白臂中央微管中央鞘B小管A小管细胞膜9+2纤毛顶端触及粘液层每秒16次协调一致（方向、频率）的摆动平均清除速率为6mm/min每20分钟更新一次粘液毯纤毛上皮细胞—粘液毯动力来源鼻腔血管（易出血区）

鼻中隔动脉-Little动脉丛眼动脉：筛前、筛后动脉上颌动脉：蝶腭动脉、眶下动脉、腭大动脉鼻腔血管克氏静脉丛：鼻中隔前下部吴氏鼻-鼻咽静脉丛（下鼻道后部近鼻咽，鼻后侧静脉丛）：老年人易扩张鼻窦

上颌窦 筛窦 额窦 蝶窦上颌窦：最大前壁：薄，凹陷-尖牙窝后外：翼腭窝、颞下窝内壁：鼻腔外侧壁上壁：眶底底壁：牙槽突额窦前壁：硬-额骨骨板后壁：薄-颅前窝底壁：眶顶筛窦外侧壁：眶纸板内侧壁：中鼻甲顶壁：筛顶——颅前窝；筛前动脉前壁：额隐窝后壁：蝶筛板（与视神经管、颈内动脉、蝶窦毗邻）蝶窦外侧壁：颅中窝、海绵窦、颈内动脉、视神经管顶壁：颅中窝底（蝶鞍）前壁：蝶筛板（蝶筛隐窝-蝶窦开口）后壁：枕骨下壁：后鼻孔上缘鼻咽顶前组鼻窦包括： 额窦 前组筛窦 窦口均开于中鼻道 上颌窦后组鼻窦包括： 后组筛窦 上鼻道

蝶窦 蝶筛隐窝嗅裂（嗅沟）鼻的生理学

鼻腔的生理功能

鼻腔主要有呼吸、嗅觉、共鸣及反射机能呼吸功能：鼻腔为呼吸空气的通道，有调节吸入空气的温度、湿度、滤过和清洁作用，以保护下呼吸道粘膜适应生理要求，有利于肺泡内氧和二氧化碳的交换Approximately10,000–20,000litersofairthatmovedailythroughthenoseontheirwaytothelungs.Thenoseissocalledthe“gate-keeper”oftherespiratorytract

鼻腔是呼吸道的门户和“卫士”过滤及清洁作用

鼻前庭的鼻毛对空气中较粗大的粉尘颗粒及细菌有阻挡和过滤作用。较小的尘埃颗粒吸入鼻腔后随气流部分沉降，或散落在鼻粘膜表面的粘液毯中，不能溶解的尘埃和细菌随纤毛运动到达后鼻孔，进入咽腔，被吐出或咽下。InhaledparticlesormicroorganismsOnlyparticles<10mwillgothroughthenose

鼻过滤作用鼻腔、口咽MC喷嚏或咳嗽排除MC清除至喉咳出或咽下肺泡吞噬作用＞90%的吸入颗粒被清除不同防御与异物粒径粘液纤毛清除系统的运动7－14CM-45C0＋35C0鼻对空气加温加湿作用7－14CM-45C0＋35C0**鼻的生理-嗅觉功能嗅区粘膜面积10cm2嗅丝感受气体微粒至

嗅神经中枢产生嗅觉嗅觉可增食欲促消化鼻的生理-共鸣功能鼻和鼻窦为含气腔－共鸣使声音变得宏亮、悦耳鼻塞,声音混浊-闭塞性鼻音软腭麻痹-开放性鼻音鼻的生理-反射功能喷嚏反射-鼻腔神经分布极为丰富，受刺激眼受刺激，鼻粘膜水肿，分泌物增多－鼻睫反射－同样,鼻粘膜受刺激，引起流泪,球结膜充血鼻肺反射-鼻腔局部刺激、病变引起支气管病变鼻窦的生理功能

增加呼吸区粘膜面积及促进对吸入空气的加温加湿作用对声音的共鸣作用减轻头颅重量及增加头部在水中的浮力保护重要器官的作用保温促热作用鼻部相关疾病及其

治疗介绍

鼻骨骨折（fractureofnasalbone）临床表现疼痛、肿胀、出血、畸形诊断鼻骨侧位片、CT治疗无错位：无需复位错位：麻醉，复位复位器械不能过深，以免损伤筛板鼻前庭炎(vestibulitisofnose)病因鼻前庭皮肤弥漫性炎症

分泌物刺激 环境因素 其他不良习惯临床表现急性：痛，皮肤弥漫性红肿、糜烂慢性：痒、干等，皮肤增厚、痂皮诊断与鉴别诊断鼻前庭湿疹

治疗病因治疗急性：抗炎，局部湿热敷。慢性：去痂，抗生素软膏鼻疖(furuncleofnose)鼻前庭或鼻尖毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症病因损伤继发感染。最常见：金葡菌慢性鼻前庭炎继发糖尿病或抵抗力低临床表现局部：红、肿、热、痛。全身：低热、不适。检查皮肤隆起、红肿——溃破，排出脓液、脓拴。重：上唇、颊部蜂窝织炎+全身症状明显。诊断鼻翼、鼻尖部软骨膜炎上唇、颊部蜂窝织炎眼蜂窝织炎海绵窦栓塞并发症外鼻血管鼻前庭、上唇血管网丰富，面部静脉无瓣膜，血液正逆双向流动。感染扩散经小静脉流入内眦静脉，再经眼上下静脉逆流至海绵窦，引起严重颅内并发症和全身败血症。治疗疖未熟：热敷、理疗、抗生素软膏、足量抗生素。疖熟：切开引流、清洁。合并海绵窦感染：足量有效抗菌素。眼部症状？神经症状？RussellA,etal.AnnalsofAllergy,AsthmaandImmunology.2001,86:494-508变应性鼻炎间歇性轻度中－重度鼻炎的分类与诊断持续性非变应性鼻炎原因不明的综合症如常年性非过敏性鼻炎（血管运动性鼻炎）病因明确的综合症如慢性鼻窦炎代谢性疾病，如雌激素相关的鼻炎血管炎自身免疫性疾病和肉芽肿疾病药物引起的鼻炎，如局部减充血剂引起的鼻炎结构相关性鼻炎，如鼻中隔偏曲萎缩性鼻炎物理、化学、刺激物引起的鼻炎职业性鼻炎轻度中－重度实验室检查临床所见50％鼻炎症状的患者不是变应性鼻炎

有可能出现假阳性变态反应性鼻炎(allergicrhinitis)发生在鼻粘膜的变态反应性疾病病因变应原发病机制I型变态反应，与细胞因子、细胞间粘附分子及部分神经肽作用有关机体致敏状态（sensitization）“桥连”，介质细胞脱颗粒鼻粘膜超敏状态变应原特异性IgE细胞致敏变应原与致敏靶细胞表面IgE结合致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质肥大细胞、嗜酸/碱性粒细胞储备的介质新合成的介质组胺缓激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多鼻痒喷嚏流涕鼻塞变应原与致敏靶细胞表面IgE结合致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质肥大细胞、嗜酸/碱性粒细胞储备的介质新合成的介质组胺缓激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多鼻痒喷嚏流涕鼻塞*医学免疫学BBBBTT再次接触变应原肥大细胞嗜碱细胞变应性鼻炎发病机制变应性鼻炎的新分类间歇性症状发生的天数<4天/周或病程<4周轻度睡眠正常日常活动、体育和娱乐正常工作、学习正常无令人烦恼的症状中－重度不能睡眠正常日常活动、体育和娱乐等受影响不能正常工作、学习有令人烦恼的症状持续性症状发生的天数

>4天/周或病程>4周变应性鼻炎表现痒

鼻

眼喷嚏流水

鼻

眼鼻塞鼻粘膜水肿苍白变应性鼻炎诊断过敏症状病史鼻部检查（前鼻镜，鼻内窥镜）诊断性检查－游离及结合IgE抗体检测－速发型过敏反应的皮肤试验－血清过敏原特异性IgE测定－过敏原鼻激发试验－影像学检查通常无必要鉴别诊断血管运动性鼻炎非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合症并发症

炎危害：可诱发多种疾病过敏性眼结膜炎变应性鼻炎渗出性中耳炎支气管哮喘,慢性咳嗽鼻窦炎,鼻息肉鼻粘膜肿胀和分泌物潴留导致鼻腔阻塞鼻呼吸改为口呼吸为主干冷空气直接对下呼吸道的刺激增加了变应原和污染物的吸入诱发哮喘变应性鼻炎后鼻部分泌物倒流呼吸方式的改变变应性鼻炎与哮喘的关系***ARIA建议共同治疗同时兼顾上/下气道变应性鼻炎的患者需被评估是否有哮喘哮喘的患者需被评估是否有过敏性鼻炎共同治疗的策略是在安全有效的基础上同时兼顾上/下气道AdaptedfromBousquetJetalJAllergyClinImmunol

Suppl2001;108(5):S148-S149.

避免接触致敏感的变应原

这是治疗的第一步，无论是采用哪一种治疗方法，这一步是必不可少的药物疗效比较喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼症状鼻内糖皮质激素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋口服减充血药－－＋－－鼻内减充血药－－＋＋＋＋－－抗胆碱能药－＋＋－－－抗白三烯药－＋＋＋－＋＋口服H1－抗组胺药＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋鼻内H1－抗组胺药＋＋＋＋＋＋＋—鼻内色酮＋＋＋＋－VanCauwenbergeP,etal.EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology.Allergy,2000;55(2):p116-34变应原与致敏靶细胞表面IgE结合致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质肥大细胞储备的介质新合成的介质组胺缓激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛细血管扩张、通透性增加，腺体分泌增多鼻痒喷嚏流涕鼻塞嗜酸/碱性粒细胞X色酮稳定肥大细胞膜，防止脱颗粒抗白三烯药拮抗半胱氨酰白三烯受体减充血剂收缩局部血管，缓解鼻塞XX抗组胺药阻断外周组胺H1受体X其他药物的作用机制急性鼻炎(acuterhinitis)由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症性疾病病因病毒感染全身：受凉、疲劳、维生素缺乏等慢性疾病局部：鼻腔慢性疾病、邻近病灶临床表现鼻塞、流涕＋全身症状检查鼻粘膜充血、肿胀，鼻道分泌物并发症鼻窦炎急性中耳炎鼻咽炎、咽炎、喉炎气管炎、支气管炎、肺炎治疗支持、对症全身：休息，抗病毒局部：滴鼻慢性鼻炎(chronicrhinitis)粘膜、粘膜下层的慢性炎症病因局部：急性鼻炎反复 鼻腔、鼻窦慢性炎症 药物全身：慢性疾病 营养不良 内分泌失调 环境因素临床表现萎缩性鼻炎(atrophicrhinitis)以鼻粘膜、鼻甲萎缩为特征的慢性炎症病因原发性：可能与内分泌功能紊乱、维生素与微量元素缺乏、遗传因素、免疫功能紊乱有关继发性：感染：鼻腔分泌物长期刺激医源性：常见于鼻甲切除过多 环境因素特殊传染病：结核、梅毒、麻风等临床表现干燥鼻塞鼻出血嗅觉障碍恶臭头痛、头昏检查鼻梁宽平鼻粘膜干燥鼻甲萎缩（下鼻甲为甚）鼻腔宽大，充满痂皮治疗无特效疗法局部：鼻腔冲洗鼻内用药（忌用麻黄素）手术：鼻粘骨膜下埋藏术前鼻孔闭合术鼻腔外侧壁内移加固定术全身：加强营养，改善环境鼻息肉病因纤毛形态结构和功能障碍微环境变化嗜酸性粒细胞作用：变态反应细胞因子作用病理学高度水肿疏松的结缔组织嗜酸性粒细胞浸润为主临床表现症状：鼻塞，闭塞性鼻音流涕嗅觉减退

耳部症状体征检查鼻腔内光滑、半透明新生物诊断鉴别诊断鼻腔内翻性乳头状瘤鼻咽纤维血管瘤鼻腔恶性肿瘤鼻内脑膜-脑膨出左上颌窦口息肉（左）左中鼻道息肉（右）鼻息肉治疗综合治疗糖皮质激素疗法手术疗法糖皮质激素疗法适应症初发及单发息肉堵塞总鼻道的大体积息肉术前常规用药，短期冲击疗法鼻息肉术后手术疗法适应症药物治疗无效者合并多发或复发性鼻窦炎者术后广泛复发者鼻中隔偏曲(deviationofnasalseptum)鼻中隔偏向一侧或两侧，或局部有突起并引起鼻腔通气功能障碍或产生症状者病因先天性继发性：外伤压迫：肿瘤、异物、腺样体肥大等临床表现鼻塞鼻出血反射性头痛邻近器官症状诊断治疗手术：鼻中隔粘膜下矫正术

鼻出血(epistaxis;nosebleed)鼻腔、鼻窦疾病常见症状全身或邻近结构病变的症状病因局部：外伤 炎症 鼻中隔病变 肿瘤全身：急性发热性传染病 心血管疾病 血液病 营养障碍、维生素缺乏 肝、肾等慢性疾病易出血区：Little动脉丛、Kiesselbach静脉丛治疗止血：简易止血烧灼法填塞法：前鼻腔前＋后鼻腔鼻内镜下止血血管结扎法血管栓塞法一般处理全身治疗鼻窦炎是鼻窦粘膜的炎症性疾病，多与鼻炎同时存在，也称：鼻－鼻窦炎鼻科临床中最常见的疾病之一*鼻窦炎鼻窦炎的分类急性：

<12周症状完全缓解慢性：

>12周症状不能完全缓解甚至急性加重2005病因学感染变态反应鼻腔鼻窦解剖异常鼻窦炎的症状流脓涕：流涕多是鼻窦炎的主要症状，可为单侧性或双侧性。鼻腔分泌液向鼻前孔流出，或向后流入鼻咽部，患者常诉为“痰多”。分泌物属粘液脓性或纯脓性，有时患者自觉有恶臭。

鼻塞：此为鼻窦炎常见症状之一，一侧或两侧均觉阻塞，晨起较甚。阻塞轻重视鼻腔分泌物多寡、鼻窦炎范围及气候之改变而定。鼻阻塞发生后嗅觉亦不灵敏。患急性鼻窦炎者，鼻阻塞尤甚。

头痛及局部疼痛：头痛亦为鼻窦炎常见症状，其发生原因为窦内粘膜肿厚及分泌物潴留压迫神经所致。鼻窦炎所发生之疼痛不仅限于病窦处，常反射至头部其他各处。

嗅觉障碍：鼻窦炎患者可有嗅觉减退，或嗅觉缺失。

急性鼻窦炎可有发热及全身不适症状。

检查局部视、触诊：红肿压痛鼻腔检查：鼻膜红肿鼻腔积脓X线、CT上颌窦穿刺冲洗：脓液？细菌培养+药敏鼻窦炎抑制鼻腔鼻窦黏膜炎症糖皮质激素控制鼻腔和鼻窦的感染抗生素促使鼻腔和鼻窦的引流手术、冲洗促进黏膜纤毛功能恢复黏膜促排剂

鼻窦炎的处理原则鼻-前颅底良恶性肿瘤良性肿瘤骨瘤软骨瘤神经鞘膜瘤血管瘤脑膜瘤内翻性乳头状瘤骨瘤骨瘤血管瘤上颌窦囊肿蝶窦霉菌鼻、鼻窦恶性肿瘤单侧鼻塞、鼻出血单侧面颊肿痛、麻木眼部症状鼻窦恶性肿瘤鼻内窥镜手术简介应用外科手术治疗鼻窦炎、鼻息肉已有120年历史传统鼻窦手术：鼻外额窦手术

Caldwell-Luc手术 Lima手术 鼻外、鼻内筛窦手术等等 鼻内窥镜手术（70年代以后）传统鼻窦手术鼻内镜手术是指在光学系统和监视系统支持下，应用鼻内镜及其特殊手术器械，经鼻腔进路施行鼻腔、鼻窦、鼻眶、颅底区域手术的技术。鼻内镜手术在上世纪7O年代初期建立，目前已经成为鼻外科系统的主干技术。

鼻内镜手术应用范围鼻腔、鼻窦手术鼻眼相关手术颅底外科手术头颈肿瘤外科鼻内镜手术的优势1．多角度鼻内镜、良好的光学照明和电视监视，可获得清晰的全方位