肾衰竭的诊断和治疗管理课件

肾衰竭的诊断

和治疗管理重庆名望宠物医院执业兽医师叶海涛主要内容肾脏的解剖结构肾脏的生理特性急慢性肾衰的诊断及区别病例分析肾脏的功能内环境的水平衡内环境的酸平衡排泄废物生成激素概念肾脏的疾病包括肾炎，肾病，肾囊肿，水肾，肾脏创伤，肾脏肿瘤，肾结石，肾脏的发育不良等肾脏疾病的病因，病态生理各不同，但是结果都是肾功能的减低，也就是肾衰竭什么是肾衰竭？肾衰竭的原因有效循环血量的减少本身就会使肾小球滤过量减少而降低尿液的产生量。当细胞外液减少25%的话就会发生肾前性寡尿。缺血时间持续的话会造成肾小球坏死使肾单位构造伤害。以下的状况容易发生肾前性寡尿：1）休克；2）呕吐，腹泻等体液异常的丧失和脱水；3）烧伤，膀胱破裂等大量体液向身体的局部移动，脱水造成血浆蛋白浓度上升而减少肾小球的滤过率；4）向体外，体内或是损伤部位的失血；5）心衰竭阻塞持续超过24小时的话会造成肾单位的伤害肾后性（阻塞性）肾衰竭的原因有：1）尿路结石；2）外伤性尿道狭窄和阻塞；3）尿路以及其周围组织的肿瘤；4）前列腺肥大3.病原体以及抗原抗体生成物等肾小球微血管是一种排泄器官，但是蛋白质等巨大的分子几乎无法通过；因此，血液中的细菌，体蛋白降解物质，内因性或是外因性抗原抗体生成物等会沉着在肾小球而引起炎症。或是和肾小球体膜发生反应使肾功能显著下降。常见的原因有：1）败血症；2）钩端螺旋体感染；3）细菌或病毒引起的急慢性感染；4）烧伤；5）恶性肿瘤；6）子宫蓄脓症；7）类淀粉沉着症；8）血管内溶血-后大静脉征候群…等所造成的肾小球体性肾炎以及肾病。4.肾毒性化合物种种的化合物在肾脏细胞代谢或是被浓缩。在浓缩过程中会造成肾脏细胞伤害的化合物有以下几种：1）乙二醇2)重金属；3)抗生素；4)磺胺类；5)抗霉菌6)两性霉素B；7)吸入性麻醉；8)重金属解毒剂等肾衰竭的分类急性慢性急性肾衰竭急性肾衰竭是指正常的肾脏在受到某种原因伤害之后，其功能突然丧失，致使水丶尿素丶及其他代谢废物排泄发生障碍的一种状况。临床症状急性肾衰竭出现：精神沉郁，食欲不振，呕吐，腹泻少尿或是无尿。虽然多喝多尿大都表示有慢性肾衰竭，但在非少尿性的病例中也会发生。肾衰的临床症状无特异性。诊断通常从病历的听取就可以知道急性肾衰竭的原因，所以详细的问诊尤为重要。其他的检查包括理学检查，血液检查，尿液检查，X-Ray检查，超声波检查等1.终止具有肾毒性药物的继续使用尽快进行血液，尿液，理学检查，以及其他必要的特殊检查装设静脉留置针以利进行输液疗法如果可能，装置尿袋以计算尿液生成速度：正常约为2-4ml/kg/hr2.实施积极的输液疗法根据临床检查评估脱水的程度；即使没有明显的脱水症状也应该要考虑有3-5%的脱水脱水的补正量（ml）=体重（kg）*脱水量（%）*1000；将这些液体在最初的6小时以内投与输液的选择必须根据血清电解质和酸碱平衡来决定。临床上脱水补正量的计算例如10kg的狗有8%的脱水：补正量=10*8%*1000=800ml速度=800ml/6hr=133ml/hr3.发现有高血钾时要配合心电图监视来决定治疗方针4.碳酸氢钠的使用血液气体分析显示PH低于7.2的话要使用碳酸氢钠使用量（mmol/L）=不足量*体重（kg）*0.3（正常的碳酸氢根=24mmol/L）例如10kg的狗有8%的脱水：补充量=10*8%*1000=800ml追加量=10*（3-5%）*1000=300--500ml速度=133ml/hr+（75--125）ml/hr如果未能达到要求的尿生成量，则须进行下列治疗A.速尿：2—3mg/kg的使用1.发生利尿的话，每6--8小时一次等量的速尿使用2.没有利尿的话，第一次使用1小时后4--6mg/kg追加；2--3小时后6--8mg/kg再追加注意：在氨基糖苷类引起的急性肾衰竭。速尿会增加其肾毒性，所以这类肾衰要避免使用B.速尿治疗3-4小时后仍未利尿的情况下需要配合下列治疗1.多巴胺1--5ug/kg/min点滴，配合4--8小时一次速尿2--4mg/kg的静脉注射。若数小时内未见疗效则终止2.20%的甘露醇0.25-0.5g/kg花5--10min静脉注射，C.上述治疗均无效时要实施透析治疗6.维持量的输液支持疗法液体疗法必须包括脱水量和维持量一般的维持量是一天40（大型犬）--60（小型犬）ml/kg（13--20ml/kg/day不感蒸发量+27--40ml/kg/day主要是尿的水分丧失量）如果出现呕吐，下痢等症状，就必须加上这些水分的丧失如果无法测定的话，要假设一天10--20ml/kg的水分丧失量。7.排除尿路阻塞尿路阻塞时要尽快地想办法排尿，也可以考虑用外科的方法除去尿路阻塞潴留尿排除的话可能会发生“阻塞后利尿”。这种利尿被认为是阻塞期间所发生的大量细胞外液，钠离子利尿性物质，尿素等的贮留，以及肾小管上皮细胞的代谢异常所造成的。因为水分和电解质异常地从肾脏流出，所以异常的丧失量必须输液补回。慢性肾衰竭慢性肾衰竭是指长时间慢慢进行的病变造成有功能的肾单位数减少超过极限，最后因为肾衰竭而显示尿毒症的状况临床症状慢性肾衰竭的临床症状无明显的特异性，在初期会出现多饮多尿，之后会出现食欲不振，精神不振，消瘦，呕吐，下痢，口腔溃疡，黑便，贫血……诊断慢性肾衰的诊断和急性一样，需要详细的问诊，理学检查，血液检查，尿液检查，B超，血压以及X-Ray等血压检查尤为重要：犬的间接血压在180/95mmHg以上，猫是200/145mmHg以上就表示有高血压。高血压对肾脏的影响在正常的肾脏，肾小球微血管压因为入球小动脉的自动调节而维持在60—65mmHg出球小动脉的抵抗性也有助于维持正常的肾小球微血管压以及适当的肾小球滤过率当自动调节被破坏时，肾小球微血管压就随着全身动脉压升降肾小球高血压会造成超过滤，随着时间的进展使肾小球体硬化，萎缩，以及增殖肾小球炎慢性高血压的血管伤害会造成肾小管退化和间质纤维化，这些和蛋白尿，肾功能恶化以及血管抵抗性增加有关。血压的检测方法血液生化检测

慢性肾功能衰竭生化检测指标主要包括总蛋白、白蛋白、淀粉酶、尿素氮、肌酐、钙、磷、钾等，其中尿素氮、肌酐的检测最能反映肾功能情况。当肾功能丧失75％以上时，二者在血中浓度升高，出现氮质血症。由于肾排泄机能受损，磷在血中会大量滞留，表现出高磷血症。患该病时淀粉酶在血中浓度也可能会升高，这是因为正常情况下机体产生的淀粉酶有约25％的量通过肾脏降解，而在肾排泄机能受损时，淀粉酶肾降解能力下降，从而表现出患病犬猫血中淀粉酶活性升高。尿液检测

尿液检测在诊断该病时也是非常重要的。发生该病时通常会出现蛋白尿、尿比重下降、管型尿等，其中尿比重尤其应给予重视。对于犬，肾功能丧失67％以上时其尿液浓缩能力受损，表现出烦渴和多尿，尿比重下降，而氮质血症只有在肾功能丧失75％以上时才出现，这点在犬慢性肾衰早期诊断中应给予足够的重视；对于猫，并不遵从上述规律，患猫在出现氮质血症后尿液浓缩能力仍可维持一段时间，尿比重下降并不一定先于氮质血症出现。然而，犬尿比重<1.008或≥1.030，猫尿比重<1.008或≥1.035时，均可排除慢性肾衰。尿比重<1.008（肾小球滤过液比重为1.008～1.012）时，远曲小管必须产生稀释液，这需要髓袢、远曲小管和集合管细胞足够有效的稀释功能；同样，犬尿比重≥1.030或猫尿比重≥1.035时，需要肾脏有足够的浓缩能力。血常规检测

血常规检测对于肾衰的诊断参考意义不大，但可用于鉴别急、慢性肾衰。慢性肾衰时非再生性贫血常见，且可能十分严重。慢性肾衰竭的治疗只是保守治疗，减轻尿毒症的症状，从而延长患病犬猫的生命改善排泄紊乱引起的临床症状高磷血症：限制磷滞留和高磷血症的发生是慢性肾衰治疗的目的.低血钾症

：口服补钾较为安全（葡萄糖酸钾、柠檬酸钾）代谢性酸中毒：药物可选用碳酸氢钠、柠檬酸钾。纠正和预防脱水：可采用静脉输液或皮下注射（2/3的5％葡萄糖溶液＋1/3电解质平衡溶液，如乳酸林格氏液，并补足钾离子。）动脉高压：治疗目标收缩压：犬、猫<160mmHg。（贝那普利0.25—0.5mg/kg，q24h,氨氯地平0.2-0.4mg/kg,q24h）慢性肾功能衰竭的日粮治疗

限制日粮中蛋白质，磷，钠的含量，由非蛋白质养分来提供热量。推荐使用处方粮。预后通常情况下，如果采取合理的治疗措施去除病因，控制该病的发展进程，患病犬猫可继续存活几个月甚至几年，但临床中由于种种原因，如就诊过迟、治疗不合理、主人经济条件限制等，多数犬猫预后不良。急性和慢性肾衰的区别病例分析血清生化结果血气和电解质其他检查：B超左肾增大肾盂积液胆囊空虚，↖X--RayX-ray:左肾增大，胃部轻度胀气。↖CBC11-07我的诊断：中毒性急性肾功能衰竭并发胰腺炎治疗↖↖积极的输液疗法通过尿量的监视，进行利尿治疗采用胰岛素降血钾2012-11-8血气及电解质监控2012-11-8CBC该犬24小时尿量为15ml.体重有6.1kg上升至6.4kg.血钾进一步升高。USG:1.010.血压：134mmHg.2012-11-09血气及电解质监控尿量：160ml,USG:1.0102012-11-10血气及电解质监控2012-11-10CBC尿量：560ml.USG:1.009高血钾的心电图监视T波增高，P波平坦化，↖↘预后该犬在采用利尿以及控制血钾的方法后，仍然不能达到理想效果。宠物主人拒绝对该犬进行腹膜透析治疗，最后该犬躺到了我的解剖台上。腹膜透析治疗透析是一种在肾功能不足时