甘露醇规范应用及脑出血的诊疗流程

甘露醇规范应用及脑出血的诊疗流程周口市中心医院神经内科程乾甘露醇的药理机制和特点20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。

甘露醇的药理机制和特点甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，其主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。甘露醇的药理机制和特点甘露醇对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇的药理机制和特点甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。

甘露醇的药理机制和特点甘露醇的降颅压作用，不是单纯的利尿，而是主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。甘露醇的药理机制和特点

一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。甘露醇的副作用临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾等电解质紊乱，也可诱发或加重心衰、血尿、肾功不全、肾功衰竭等。甘露醇可使正常血脑屏障开放。脑出血时甘露醇作用机制及时机选择

⑴随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿进行性扩大者比例较高。血肿的扩大与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。脑出血时甘露醇作用机制及时机选择

⑵从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此过程约需2～6小时。在这段时间内应用甘露醇是危险的。脑出出血血时时甘甘露露醇醇作作用用机机制制及及时时机机选选择择⑶高高渗渗的的甘甘露露醇醇会会逸逸漏漏至至血血肿肿内内，，血血肿肿内内渗渗透透压压随随之之增增高高，，加加剧剧血血肿肿扩扩大大，，并并可可能能酿酿成成恶恶果果。。但但不不能能一一概概而而论论，，要要密密切切观观察察颅颅内内压压的的动动态态变变化化，，根根据据具具体体情情况况使使用用脑出出血血时时甘甘露露醇醇作作用用机机制制及及时时机机选选择择⑷一一旦旦怀怀疑疑有有活活动动性性出出血血，，甘甘露露醇醇的的使使用用应应十十分分谨谨慎慎，，只只要要有有活活动动性性颅颅内内出出血血，，甘甘露露醇醇应应用用就就是是禁禁忌忌。。所所以以，，我我国国药药典典和和甘甘露露醇醇药药物物说说明明均均注注明明““活活动动性性脑脑出出血血禁禁用用””不规规范范应应用用甘甘露露醇醇的的后后果果⒈病病灶灶区区脑脑水水肿肿加加重重⒉颅颅内内出出血血加加重重病灶灶区区脑脑水水肿肿加加重重甘露露醇醇脱脱水水降降颅颅压压有有赖赖于于BBB的的完完整整性性，，甘甘露露醇醇只只能能移移除除正正常常脑脑组组织织内内的的水水分分，，而而对对病病损损的的脑脑组组织织不不仅仅没没有有脱脱水水作作用用，，而而且且由由于于血血脑脑屏屏障障破破坏坏，，甘甘露露醇醇可可通通过过破破裂裂的的血血管管进进入入病病灶灶区区脑脑组组织织内内，，造造成成病病灶灶内内脑脑水水肿肿形形成成速速度度加加快快，，程程度度加加重重脑出出血血病灶灶区区脑脑水水肿肿加加重重对于于脑脑缺缺血血患患者者，，由由于于缺缺血血区区血血管管的的通通透透性性增增强强，，甘甘露露醇醇分分子子易易由由血血管管内内进进入入缺缺血血区区细细胞胞间间隙隙，，同同时时由由于于甘甘露露醇醇不不能能够够被被代代谢谢，，过过多多的的积积聚聚导导致致逆逆向向渗渗透透，，从从而而使使缺缺血血区区水水肿肿加加重重脑梗梗塞塞左小小脑脑半半球球梗梗塞塞病灶灶区区脑脑水水肿肿加加重重临床床动动物物试试验验也也证证实实5次次以以前前有有降降低低脑脑压压，，减减轻轻脑脑水水肿肿作作用用。。5-7次次后后水水肿肿反反而而加加重重。。颅内内出出血血加加重重以往往的的观观点点认认为为脑脑内内出出血血是是一一个个短短暂暂的的过过程程大大约约为为30-40分分钟钟，，随随着着血血凝凝块块的的出出现现而而停停止止颅内内出出血血加加重重随着着影影象象学学的的不不断断发发展展和和CT、、MRI应应用用于于临临床床后后发发现现，，大大约约有有38%的的脑脑出出血血患患者者的的血血肿肿在在发发病病后后24小小时时内内，，尤尤其其是是在在6小小时时内内继继续续扩扩大大，，其其扩扩大大范范围围约约为为33%。。除除了了机机体体本本身身的的因因素素外外，，主主要要与与不不恰恰当当的的使使用用甘甘露露醇醇有有关关甘露露醇醇造造成成出出血血加加重重的的主主要要原原因因甘露露醇醇造造成成脑脑出出血血加加重重的的主主要要原原因因是是什什么么？脑出出血血甘露露醇醇造造成成再再出出血血的的主主要要原原因因①甘甘露露醇醇使使血血肿肿外外的的脑脑组组织织脱脱水水后后，，可可使使血血肿肿-脑脑组组织织间间的的压压力力梯梯度度迅迅速速加加大大，，脑脑组组织织支支撑撑力力下下降降，，压压迫迫止止血血作作用用减减弱弱，，从从而而使使早早期期血血肿肿扩扩大大甘露露醇醇造造成成再再出出血血的的主主要要原原因因②另另一一方方面面由由于于甘甘露露醇醇将将脑脑组组织织液液迅迅速速吸吸收收入入血血液液内内发发生生短短时时的的高高血血容容量量，，使使血血压压进进一一步步升升高高，，加加重重活活动动性性脑脑出出血血甘露露醇醇造造成成再再出出血血的的主主要要原原因因③甘甘露露醇醇可可通通过过破破裂裂的的血血管管进进入入病病灶灶区区脑脑组组织织内内形形成成““甘甘露露醇醇脑脑””，，造造成成病病灶灶内内脑脑水水肿肿形形成成速速度度加加快快，，程程度度加加重重不推推荐荐甘甘露露醇醇用用作作预预防防脑脑水水肿肿有脑脑水水肿肿不不一一定定有有颅颅高高压压；；用甘甘露露醇醇的的目目的的是是降降低低颅颅高高压压、、防防止止脑脑疝疝、、减减轻轻脑脑损损伤伤；；2007欧欧洲洲指指南南建建议议:脑脑出出血血导导致致的的严严重重颅颅高高压压应应以以开开颅颅减减压压为为主主，，甘甘露露醇醇只只作作为为辅辅助助治治疗疗，，为为手手术术减减压压争争取取时时间间。。面对对脑脑出出血血患患者者怎么么办办？？建议议①脑出出血血患患者者入入院院后后若若无无严严重重颅颅高高压压表表现现且且生生命命体体征征稳稳定定，，应应于于首首次次CT检检查查后后应应采采取取镇镇静静、、利利尿尿、、稳稳定定血血压压（（近近期期多多项项国国际际研研究究证证实实：：将将收收缩缩压压维维持持在在140-180mmhg是是安安全全的的；；此此范范围围内内血血压压越越低低，，越越有有利利于于止止血血））等等的的措措施施，，以以降降低低再再出出血血风风险险；；同同时时维维持持患患者者的的生生命命体体征征稳稳定定，，严严密密监监测测颅颅内内压压的的变变化化。。24小小时时后后复复查查CT，，若若病病情情及及血血肿肿大大小小均均稳稳定定，，且且仍仍无无颅颅高高压压表表现现、、生生命命体体征征稳稳定定，，应应继继续续观观察察并并继继续续监监测测颅颅内内压压变变化化；；如如果果出出现现颅颅高高压压表表现现如如头头痛痛等等则则可可使使用用甘甘露露醇醇等等渗渗透透性性药药物物，，以以帮帮助助减减轻轻脑脑组组织织水水肿肿，，减减轻轻症症状状。。建议议②在在发病6h内观观察期间间若出现现意识障障碍加深深等脑疝疝前期表表现，应应及时复复查CT并请脑脑外科会会诊，如如有手术术指征，，在准备备手术的的同时及及时使用用甘露醇醇等渗透透性药物物，为手手术争取取时间（（欧美指指南均强强调如此此）建议议③若若入入院后即即出现严严重颅高高压表现现需手术术者，无无论发病病时间长长短，应应立即应应用大剂剂量甘露露醇等渗渗透性药药物降低低颅内压压，为手手术争取取时间要求求⑴脑脑出血发发病6小小时以内内者，无无论血肿肿大小，，需立即即请脑外外科会诊诊；要求求⑵如如入院时时出血量量符合手手术指征征（如壳壳核≥30ml、小脑脑10ml、丘丘脑10ml、、脑室出出血并发发急性梗梗阻性脑脑积水、、脑室铸铸型），，无论发发病时间间长短，，需立即即脑外科科会诊要求求⑶在观察察期间，，应密切切观察病病情及颅颅内压变变化，监监测内容容包括：：神志、、瞳孔、、肌力、、血压、、呼吸；；发病2小小时以内内者，每每15分分钟监测测一次；；发病2——6小时时者，每每30分分钟一次次；发病6－－24小小时者，，每1小小时一次次。如发现上上述体征征较上次次有变化化者，应应立即复复查CT，如血血肿扩大大，应及及时请脑脑外科会会诊。要求求(4)要要求120接诊诊的脑出出血合并并意识障障碍者，，为避免免延误手手术时机机，可直直接送入入脑外科科；脱水剂的的应用原原则1)根根据病人人的临床床症状和和实际需需要，决决定脱水水剂的用用量和用用法。并并密切观观察颅内内压的动动态变化化，及时时调整治治疗方案案。脱水剂的的应用原原则2)有有意识障障碍者，，提示病病灶范围围较大，，中线结结构已受受影响，，可给予予20%甘露醇醇125毫升，，静脉滴滴注，q4-6h，并并观察病病情和意意识障碍碍的动态态改变，，注意用用药后症症状是否否缓解，，以便调调整用量量和用药药间隔时时间脱水剂的的应用原原则3)若病病人昏迷迷程度加加深，腱腱反射和和肌张力力逐渐降降低，出出现对侧侧锥体束束征或去去大脑强强直样反反应时，，为病灶灶扩大或或中线结结构移位位加重的的征象。。除应给给予20%甘露露醇250毫升升静脉滴滴注，进进行积极极的脱水水治疗外外，并应应加用速速尿40mg，，每日1～2次次，以上上两药可可同时或或交替应应用。脱水剂的的应用原原则4)严重重的脑梗梗死如累累及大脑脑半球或或小脑的的脑梗死死并发脑脑水肿导导致严重重颅内压压增高者者，如出出现下列列情况时时：意识识障碍逐逐渐加深深、影像像提示中中线移位位、脑沟沟饱满、、脑室受受压，建建议在卒卒中后第第1天采采取降颅颅压措施施并严密密监护；；存在恶恶性脑水水肿危险险者及时时请神经经外科会会诊。脱水剂的的应用原原则5)单单纯丘脑脑出血导导致意识识障碍者者除外，，此意识识障碍为为丘脑病病变破坏坏所致，，非颅高高压引起起。脱水剂的的应用原原则6)临床床症状较较轻，病病人神志志清楚，，无剧烈烈头痛、、呕吐，，眼底检检查未见见视乳头头水肿者者，尤其其是腔隙隙性脑梗梗死或小小灶脑梗梗死不用用脱水剂剂。脱水剂的的应用原原则7)脱水水剂一般般应用5～7天天。但若若合并肺肺部感染染或频繁繁癫痫发发作，常常因感染染、中毒毒、缺氧氧等因素素，而使使脑水肿肿加重，，脱水剂剂的应用用时间可可适当延延长脱水剂的的应用原原则8)避避免应用用低渗液液体加重重脑水肿肿，如5%或10%糖糖水；必必要时可可应用高高渗盐水水。脱水剂的的应用原原则9)应应用脱水水剂的过过程中，，既要注注意是否否已达到到了脱水水的目的的，又要要预防过过度脱水水所造成成的不良良反应，，如血容容量不足足，低血血压，电电解质紊紊乱及肾肾功能损损害等脑出血时时治疗方方案的选选择根据出血血部位及及出血量量决定治疗方方案根据出血血部位及及出血量量决定治治疗方案案①基底底节区出出血：小小量出血血可内科科保守治治疗；中中等量出出血（壳壳核出血血≥30ml，，丘脑出出血≥15ml）可根根据病情情、出血血部位和和医疗条条件，在在合适时时机选择择微创穿穿刺血肿肿清除术术或小骨骨窗开颅颅血肿清清除术，，及时清清除血肿肿；大量量出血或或脑疝形形成者，，多需外外科行去去骨片减减压血肿肿清除术术，以挽挽救生命命。根据出血血部位及及出血量量决定治治疗方案案②小脑脑出血：：易形成成脑疝，，出血量量≥10ml，，或直径径≥3cm，或或合并明明显脑积积水，在在有条件件的医院院应尽快快手术治治疗。根据出血血部位及及出血量量决定治治疗方案案③脑叶叶出血：：高龄患患者常为为淀粉样样血管病病出血，，除血肿肿较大危危及生命命或由血血管畸形形引起需需外科治治疗外，，宜行内内科保守守治疗。。根据出血血部位及及出血量量决定治治疗方案案④脑室室出血：：轻型的的部分脑脑室出血血可行内内科保守守治疗；；重症全全脑室出出血（脑脑室铸形形），需需脑室穿穿刺引流流加腰穿穿放液治治疗。滴速问题题滴速越快快，血浆浆渗透压压就越高高，脱水水作用就就越强，，疗效会会越好。。然而要要注意患患者的基基础疾病病。有心心功能不不全、冠冠心病、、肾功能能不全的的患者，，滴速过过快可能能导致致致命疾病病的发生生。短暂暂的血容容量升高高可能引引起急性性心功能能不全,过多多的利尿尿可导致致有效血血容量不不足，可可引起血血粘稠度度增高，，会引起起急性心心肌梗死死、脑梗梗塞。过过快的滴滴速可能能对肾功功能有损损伤作用用。一般般要求在在20min内内滴完。。要根据据每个患患者的不不同情况况而定用量问题题甘露醇作作为降颅颅压药应应用于临临床由来来已久，，但对其其用药剂剂量尚有有争论，，目前有有以下几几种观点点:⑴临床观察察均发现现采用0.5g/kg的小剂剂量甘露露醇治疗疗急性脑脑血管病病，疗效效与大剂剂量相仿仿，且无无毒副作作用发生生。⑵采用首剂剂甘露醇醇0.75g/kg，，以后每每2小时时给0.25g/kg或直到到血浆渗渗透压超超过310mOsm/L，这这种有规规律和频频繁使用用甘露醇醇，颅内内压变化化较平稳稳用量问题题⑶目前多多数学者者认为，，急性脑脑血管疾疾病患者者往往合合并心肾肾功能的的损害，，大剂量量甘露醇醇使肾血血管收缩缩增加心心肾负担担。小剂剂量甘露露醇扩容容，利尿尿，扩张张肾血管管，对肾肾脏有保保护作用用，且小小剂量甘甘露醇降降颅压作作用与大大剂量相相似，因因此小剂剂量甘露露醇治疗疗急性脑脑血管疾疾病是安安全有效效的用量问问题⑷一定定剂量量范围围内，，用量量小脱脱水降降颅压压作用用就小小，用用量大大、滴滴速快快其副副作用用就相相应增增高。。应根根据患患者的的具体体情况况认真真对待待。小小灶出出血，，无颅颅高压压表现现可不不用甘甘露醇醇。比比较大大的出出血灶灶或严严重的的缺血血性脑脑水肿肿可用用到125-250mlq4-8h。并并要考考虑其其基础础疾病病。用量问问题⑸有心心功能能不全全、冠冠心病病、肾肾功能能不全全倾向向的要要慎用用，应应联合合使用用速尿尿。并并根据据不同同情况况适当当加用用速尿尿或/和白白蛋白白。如如果患患者有有明显显的心心，肾肾疾病病应优优选速速尿。。一部部分动动物试试验证证明125ml与250ml其脱脱水作作用无无