高职护理类课件-健康评估课件第四章第四节 胸部评估

第四章身体评估

第四节胸部评估

李博飞学时数：4学时1.叙述异常呼吸音的类型及意义；啰音的听诊特点及临床意义2.简述肺界叩诊的方法3.学会区分异常心音的类型学习目标

胸部体表标志

胸壁、胸廓与乳房评估

肺和胸膜评估

呼吸系统常见疾病的主要症状和体征

心脏评估

血管评估

循环系统常见疾病的主要症状和体征

主要内容

案例评析胸部体表标志（一）胸部的自然标志胸部的自然标志包括骨骼标志、自然陷窝和解剖区域。

胸部的体表标志1．骨骼标志胸骨角、肋骨与肋间隙、脊柱棘突、肩胛骨2．自然陷窝胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、腋窝。3．解剖区域肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区、肩胛区胸部的体表标志（二）人工划线前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、后正中线、肩胛线胸壁、胸廓与乳房评估

（一）胸壁胸壁的评估主要通过视诊和触诊进行．正常胸壁无明显可见的静脉显露、皮下无气肿症状，胸壁无压痛。评估时应当加以注意。胸壁、胸廓及乳房评估（二）胸廓评估时，评估者站在被评估者对面，观察胸廓的外形和对称性。正常人的胸廓前后径与左右径的比例约为l︰1.5，呈椭圆形；小儿和老年人呈圆柱形。某些疾病可引起胸廓外形改变，常见的有：扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、胸廓膨隆与塌陷。胸壁、胸廓及乳房评估鸡胸扁平胸漏斗胸佝偻病胸胸壁、胸廓及乳房评估（三）乳房评估乳房时，被评估者可取坐位、站位或仰卧位，光线充足，充分暴露两侧乳房，一般先视诊，后触诊。胸壁、胸廓及乳房评估

1．视诊（1）对称性（2）乳房的皮肤（3）乳头

2．触诊

(1)质地与弹性（2）压痛（3）包块多数良性肿瘤外形规则、表面光滑、质地柔软或呈囊性感，与周围组织无粘连，活动度大。恶性肿瘤外形多不规则，表面凸凹不平，质地坚硬，因与周围组织粘连而活动度小，甚至固定不动，且多数恶性病变压痛不明显。知识卡片乳房肿瘤良性与恶性的区别肺和胸膜评估

评估时被评估者可取坐位或仰卧位，要充分暴露胸部，一般按视、触、叩、听的顺序依次进行，检查时应先上后下，先评估前胸壁，后评估侧胸壁及部．并注意左右对称部位的比较。肺部和胸膜评估

（一）视诊

1．呼吸运动（1）呼吸运动类型（2）膈反常运动2．呼吸频率（1）呼吸过缓（2）呼吸过速肺部和胸膜评估3．呼吸深度（1）呼吸浅快（2）呼吸深快（3）呼吸深大4．呼吸节律（1）潮式呼吸2）间停呼吸（3）叹息样呼吸（4）双吸气呼吸肺部和胸膜评估（二）触诊1．胸廓扩张度手掌及其余四指伸展置于胸壁两侧2．语音震颤注意有无增强或减弱

3．胸膜摩擦感触诊有似皮革相互摩擦的感觉肺部和胸膜评估（三）叩诊1．评估方法肺及胸廓的叩诊有间接叩诊法和直接叩诊法两种，以间接叩诊法最常用。2．影响叩诊音的主要因素有胸壁组织的增厚，胸廓骨骼支架的改变和肺组织的密度等。肺部和胸膜评估3．正常胸部叩诊音（1）清音（2）浊音（3）实音（4）鼓音肺部和胸膜评估

4．肺界的叩诊（1）肺上界：肺上界即肺尖的宽度，正常为4～6cm，又称Kronig峡（2）肺前界：正常的左肺前界相当于心脏的绝对浊音界，右肺前界相当于胸骨右缘。（3）肺下界：正常人肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线的位置分别为第6、8、10肋间隙。（4）肺下界移动度：相当于呼吸时膈肌的移动范围。正常肺下界移动度为6～8cm。肺部和胸膜评估5．胸部异常叩诊音（1）浊音或实音：多见于肺部含气减少或肺内不含气的占位性病变。（2）鼓音：常见于气胸。（3）过清音：病理基础是肺张力减弱而含气量增多，常见于肺气肿。肺部和胸膜评估（四）听诊1.正常呼吸音（1）支气管呼吸音：听诊的部位在喉部、胸骨上窝、背部的6、7颈椎和1、2胸椎的两侧。（2）肺泡呼吸音：听诊部位在前胸上部、肩胛下部和腋下等肺组织较多而胸壁较薄的部位。（3）支气管肺泡呼吸音：听诊部位在胸骨角附近及肩胛间区的第3、4胸椎水平及肺尖附近。三种正常呼吸音示意图线条粗细表示音响强弱；长短表示时相；斜线与垂直线的夹角表示音调高低，角度小为音调高升支为吸气相，降支为呼气相。吸、呼气相间空隙为短暂间歇。正常人的肺泡呼吸音的强弱与年龄、性别、呼吸深浅、肺组织弹性大小以及胸壁厚薄等因素有关。男性的肺泡呼吸音较女性儿童的肺泡呼吸音较老年人为强，瘦长者肺泡呼吸音较矮胖者强；肺泡组织较多、胸壁较薄的部位，如乳房下部、肩胛下部和腋窝下部的肺泡呼吸音较强，而肺尖和肺下缘则较弱。知识卡片影响呼吸音的相关因素肺部和胸膜评估

2．异常呼吸音（1）异常肺泡呼吸音①肺泡呼吸音增强②肺泡呼吸音减弱或消失③呼气音延长（2）异常支气管呼吸音（3）异常支气管肺泡呼吸音肺部和胸膜评估

3.啰音：分为干啰音和湿啰音产生机制听诊特点分类:干啰音分为鼾音、哨笛音；湿啰音分为大、中、小水泡音和捻发音临床意义肺部和胸膜评估4．语音共振将听诊器放在被评估者的胸壁上，嘱其发长音“一”，喉部发出的声音经气管、支气管及肺泡传至胸壁，可由听诊器听及。正常人听到的语音共振为柔和而不清晰的声音。肺部和胸膜评估5．胸膜摩擦音当胸膜发生炎症有纤维蛋白渗出时，胸膜表面变得粗糙，随着呼吸两层胸膜相互摩擦发出的粗糙、响亮、近在耳边的声音，称胸膜摩擦音。最易听取到的部位是前下侧胸壁，因为那里的呼吸运动度较大。肺与胸膜常见疾病的体征疾病视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语音震颤音响呼吸音啰音语音共振肺炎链球菌肺炎对称患侧减弱正中患侧增强浊音支气管呼吸音湿啰音患侧增强胸腔积液患侧饱满患侧减弱移向健侧减弱消失实音减弱消失无减弱消失哮喘对称减弱正中减弱清音/过清音减弱干啰音减弱肺与胸膜常见疾病的体征疾病视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语音震颤音响呼吸音啰音语音共振肺气肿桶状减弱正中减弱过清音减弱无/有减弱气胸患侧饱满患侧减弱消失移向健侧减弱消失鼓音减弱消失无减弱或消失心脏评估

(一)视诊1．心前区外形：正常人心前区外形与右侧相应部位基本对称。2．心尖的搏动：位置在左侧第5肋间锁骨中线内0.5～1.0cm处，范围为2.0～2.5cm。位置改变：向左移位、向左下移位异常情况强度改变：搏动增强、搏动减弱3．心前区异常搏动心脏评估（二）触诊1．心前区搏动抬举样搏动，是左心室肥大的可靠体征。2．震颤应注意其出现的时期、发生的部位及临床意义。3．心包摩擦感触诊的最佳部位是胸骨左缘第4肋间处。心脏评估（三）叩诊1．叩诊的方法2．正常心脏浊音界3．心浊音界的各部组成4．心脏浊音界改变的临床意义心脏因素心外因素心脏评估（四）听诊1．心脏瓣膜听诊区2．听诊顺序3．听诊内容:心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。心脏评估（1）心率正常成人心率为60～100／min，女性稍快，3岁以下儿童多在100／min以上，年老者可偏慢。成人心率超过100／min(<160／min)，婴幼儿心率超过150／min，即为窦性心动过速。成人心率低于60／min(>40／min)，即为窦性心动过缓知识卡片心脏评估（2）心律听诊可确定的心律失常主要是期前收缩（早搏）和心房颤动（房颤）。（3）心音1）心音的类型2）第一心音与第二心音的区别3）心音的改变：主要包括心音强度、性质的改变和心音分裂。心脏评估第一心音与第二心音的区别第一心音第二心音音调较低较高强度较响较低性质较钝较S1轻所占时间较长，持续约0.1s较短，持续约0.08s听诊部位心尖部最清晰心底部最清晰S1与S2间隔S1与S2间隔较短S2与下一个心动周期S1间隔较长与心尖搏动关系同时出现在心尖搏动之后出现心脏评估（4）额外心音：即病理性附加音。大多数额外心音为一个，与原有的第一、二心音组成三音律，少数在第一、二心音之外出现两个附加音，组成四音律。额外心音可出现于收缩期，也可出现于舒张期，其中大部分出现于舒张期。舒张期的额外心音主要有奔马律、二尖瓣开放拍击音和心包叩击音。心脏评估（5）杂音：1）杂音产生的机制2）杂音听诊要点①最响部位②出现的时期③杂音性质④杂音强度心脏评估杂音强度分级级别听诊特点

1微弱，所占时间很短，安静环境下须仔细听诊才能听到

2较易听到的弱杂音

3中等响度的杂音

4响亮的杂音，并有震颤的出现

5非常响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听不到，伴有较强的震颤

6极响亮的杂音，甚至听诊器离开胸壁一定距离也能听到，有强烈的震颤

心脏评估

⑤杂音的传导：杂音主要沿着血流方向传导，各心脏疾病杂音听诊要点见下表：病变时期最响部位性质传导二尖瓣关闭不全收缩期心尖部吹风样左腋下、左肩胛下区主动脉瓣狭窄收缩期主动脉瓣听诊区喷射样颈部、胸骨上窝肺动脉瓣狭窄收缩期肺动脉瓣区喷射样上下肋间室间隔缺损收缩期胸骨左缘3、4肋间粗糙吹风样心前区二尖瓣狭窄舒张期心尖部隆隆样无主动脉瓣关闭不全舒张期主动脉瓣第二听诊区叹气样心尖部动脉导管未闭连续性胸骨左缘第2肋间机器样上胸部、肩胛部心脏评估⑥杂音与体位、呼吸、运动的关系3）杂音的临床意义（6）心包摩擦音通常在胸骨左缘3、4肋间处较易听到，音质粗糙，似用指腹摩擦耳壳声。知识卡片心包摩擦音与胸膜摩擦音的区别：胸膜摩擦音吸气和呼气均可听到。一般在吸气未与呼气开始时较为明显，屏住呼吸则声音消失，深呼吸时则声音增强，可籍此与心包摩擦音鉴别。血管评估（一）脉搏（二）血压（三）周围血管征及其他血管评估

（一）脉搏1．脉率正常成人脉率60～l00／min，其快慢可受年龄、性别、职业等因素影响而有不同。2．脉律脉律的异常可有间歇脉、脱落脉、二联律或三联律等。3．强弱脉搏强弱受心搏出量、脉压和周围血管阻力的因素的影响。

正常脉搏波形：脉搏波形可分为升支、波峰、降支三部分。升支陡直，上升的速度受左心室射血和动脉内压力上升速率的影响。波峰圆钝。降支平缓，下降的速度受动脉内压力下降的速率的影响。血管评估4．波形（1）水冲脉（2）奇脉（3）交替脉（4）脉搏消失5．动脉壁的情况知识卡片血压测量的注意事项：为准确测量血压时，应注意以下几点：测量前安静休息片刻，以消除紧张、劳累对血压的影响；被检查者手臂应与心脏位置同高；袖带放置平展，松紧度以插入两个手指为宜；一般连测2~3次即可，取其最低值做为本次血压的数据。血管评估（二）血压1．测量方法2．血压标准3．血压变动的临床意义（1）高血压（2）低血压（3）脉压增大或减小知识卡片血管评估成人血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120～13980～891级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥100单纯收缩期高血压≥140＜90血管评估（三）周围血管征及其他1．周围血管征（1）枪击音（pistolshotsound）和Duroziez双重杂音（2）毛细血管搏动征2．肝-颈静脉回流征3．动脉杂音循环系统常见疾病的主要症状和体征（一）症状1、二尖瓣狭窄最早出现劳力性呼吸困难2、二尖瓣关闭不全严重时常有心悸、活动时气短、疲乏、活动耐力下降等。3、主动脉瓣狭窄表现为头晕、心悸、