小肠梗阻msct诊断课件

小肠梗阻的MSCT诊断小肠梗阻的MSCT诊断1目前肠梗阻影像学的概况腹部平片仍作为首选也是最常应用的影像学手段，消化道碘水造影则用于进一步判断梗阻部位等；腹部平片对肠梗阻的判断的敏感性69％、特异性57％，准确性46%-80%，定位常欠准确，而对病因及病变肠管的血供情况判断的作用不大。CT不仅对肠梗阻的判断明显优于平片（敏感性94%-100%，准确性90-95％），而且在定位、发现梗阻病因方面具有较大优势。目前肠梗阻影像学的概况腹部平片仍作为首选也是最常应用的影像学2何时需行CT扫描在以下情况时，CT可作为进一步的检查方法：患者有急性症状，而平片上正常或可疑平片拟诊SBO，计划采用保守治疗时经CTE或SBFT诊断不完全性肠梗阻但不能明确梗阻原因，临床需了解病因以决定治疗方案时。需了解肠管有无血供障碍诊断粘连性肠梗阻拟行腹腔镜治疗前怀疑小肠肿瘤所致SBO何时需行CT扫描在以下情况时，CT可作为进一步的检查方法：3MSCT扫描技术扫描范围：需包括整个腹腔及盆腔(膈顶至耻骨下缘)——以显示整个肠道薄层扫描：1～2mm或更薄——以利于显示细节和进行图像后处理MSCT扫描技术扫描范围：需包括整个腹腔及盆腔(膈顶至耻骨下4是否增强扫描在以下情况，增强扫描是必要的：需判断是否绞窄性肠梗阻；怀疑血运性肠梗阻；需判断有无肠缺血或坏死；考虑肿瘤或炎性病变（尤其是脓肿）所致梗阻时。参考延迟时间：动脉期30s，实质期60s是否增强扫描在以下情况，增强扫描是必要的：需判断是否绞窄性肠5空肠重复畸形并感染与周围肠管粘连空肠重复畸形并感染与周围肠管粘连6肠腔内对比剂是否引入及如何引入和采用何种肠腔对比剂，可视病人状况及各单位的习惯而定。一般认为：梗阻严重者可不用肠腔对比剂（肠腔内的积液也可产生良好的自然对比）；梗阻程度较轻者在扫描前分次口服或经胃肠减压管注入碘水可更好地显示肠管，必要时还可经肛管碘水灌肠以显示结肠。如需显示血管或行肠系膜血管成像，可改用中性对比剂（清水等）以避免后处理时影响血管的显示。小肠灌肠造影CT（CTE）不作为常规，但在平片难于确定有无肠梗阻时，CTE可望提高诊断的准确性。肠腔内对比剂是否引入及如何引入和采用何种肠腔对比剂，可视病人7小肠梗阻msct诊断课件8图像后处理多方位的多平面重组（MPR）对于了解和追踪肠襻的走行、寻找梗阻点位置、显示梗阻处形态较好。曲面重建（CMPR）有助于将扭曲的肠袢“拉伸”展示在同一平面。最大密度投影（MIP）可用于血管的显示。容积重建（VR）通过调节阈值和透明度以及辅以伪彩色处理，可形象直观地多方位分别或同时显示肠襻、血管、系膜等多种结构。MIP、VR一般宜采用层块模式以避免背景结构对感兴趣点造成遮挡。图像后处理多方位的多平面重组（MPR）对于了解和追踪肠襻的走9腹股沟疝并肠梗阻腹股沟疝并肠梗阻10小肠梗阻msct诊断课件11SBO诊断步骤有无肠梗阻梗阻类型：机械性、麻痹性、血运性梗阻程度：完全性、不完全性梗阻部位：多发或单发、高位或低位（十二指肠、空肠、空回肠交界区、回肠、回肠末段）梗阻的原因：受累肠管有无血供障碍：单纯性、绞窄性受累肠管的生机：有无肠坏死、穿孔SBO诊断步骤有无肠梗阻12有无肠梗阻？和平片相比，CT对肠梗阻诊断的最大优势及最具诊断价值的征象是可直接显示扩张肠管与梗阻点下方正常或瘪陷肠管之间的移行区。因此更好显示和正确分析移行区是关键。肠管扩张的判断标准一般仍参考腹平片:小肠直径超过2.5cm。仍有少数轻度肠梗阻者可能漏诊，行CTE可提高诊断的敏感性。有无肠梗阻？和平片相比，CT对肠梗阻诊断的最大优势及最具诊13机械性？麻痹性？血运性？麻痹性肠梗阻常表现为小肠、结肠均有扩张，以胀气为主，因麻痹性肠梗阻通常是由腹腔内的其他病变所引起，如CT发现腹腔脓肿、腹膜炎、胰腺炎、肠系膜血管阻塞等，对提示麻痹性肠梗阻有帮助。CT增强扫描对血运性肠梗阻的判断较为有利。肠系膜血管CTA、CTV分别对动脉栓塞、静脉血栓形成有重要诊断价值。机械性？麻痹性？血运性？麻痹性肠梗阻常表现为小肠、结肠均有14腹膜炎/麻痹性肠梗阻腹膜炎/麻痹性肠梗阻15肠系膜上静脉血栓肠系膜上静脉血栓16梗阻部位？扩张肠管与瘪陷肠管的交界区（移行区）即为梗阻部位。注意：由于肠管的扩张，各段肠管在腹内的部位和正常解剖部位可能不一致（如小肠可达到膈下，空肠可下移至盆腔）；其次，发生肠扭转或旋转不良时可出现换位现象。梗阻部位？扩张肠管与瘪陷肠管的交界区（移行区）即为梗阻部位。17成人肠梗阻常见原因分类肠外病变：粘连（炎性、癌性）、腹外疝、腹内疝、脓肿、动脉瘤、血肿、子宫内膜异位症肠内病变（也称为肠阻塞）：胆石、粪石、胎粪、蛔虫团、异物肠套叠：多继发于粘连或肿瘤肠壁病变：肿瘤（腺癌、类癌、淋巴瘤、间质瘤）、炎性病变（非特异性炎症、憩室炎、克隆病、肠结核、嗜酸细胞性胃肠炎）、血管病变（肠缺血、放射性肠病）、肠壁血肿（外伤、继发于抗凝药物过量或血小板减少的自发性出血）成人肠梗阻常见原因分类肠外病变：粘连（炎性、癌性）、腹外疝、18肿瘤腺癌：十二指肠及近端空肠较回肠常见，表现为肠腔内肿块、肠壁的局限性增厚、肠腔狭窄、肠外侵犯、远处转移等，增强扫描肿块强化类癌：多为单发，30％多发；为回肠主要肿瘤之一；所致肠梗阻机制主要和肠系膜结缔组织增生有关。CT可显示肠系膜结节状转移灶，并导致所属肠襻短缩、肠壁增厚。淋巴瘤：小肠原发非何杰金淋巴瘤多较软、虽浸润肠壁却极少引起肠梗阻（即使病灶环绕肠管），但发生于肠系膜的淋巴瘤也可呈结节状，压迫、扭曲肠管，浸润肠管导致梗阻。腹膜转移瘤：最常见为卵巢癌的网膜转移，CT显示移行带网膜结节灶肿瘤腺癌：十二指肠及近端空肠较回肠常见，表现为肠腔内肿块、肠19回肠间质瘤/肠套叠回肠间质瘤/肠套叠20直肠癌腹膜/网膜转移直肠癌腹膜/网膜转移21肠粘连肠粘连：最常见（＞60％），常发生于腹内炎症（15％）及腹腔术后（80％）。可为多节段不完全梗阻。术后粘连性肠梗阻的外科治疗是一种两难选择，对粘连严重者可能仍需接受手术粘连，为减少再次粘连的发生，目前主张尽量行微创手术（LC治疗）。CT表现：如移行带无其它阳性发现，应首先考虑粘连。粘连处肠管狭窄、肠管排列紊乱、聚集，肠管间脂肪间隙消失；粘连部分肠管牵拉成角，有时可见肠管的牵拉移位；和腹膜之间粘连还可发现条索状粘连带肠粘连肠粘连：最常见（＞60％），常发生于腹内炎症（15％22脐尿管未闭术后肠粘连脐尿管未闭术后肠粘连23阑尾炎术后肠粘连阑尾炎术后肠粘连24炎性病变炎性病变：肠壁增厚、管腔狭窄，通常范围较广，与正常肠管之间呈逐渐移行，CT可发现周围系膜脂肪间隙是否清晰、有无腹腔脓肿、腹水；克隆病多发生于回肠末段，可呈跳跃状分布，所致梗阻多为不完全性；肠结核好发于回盲部；增强扫描：克隆病活动期常有肠壁分层状强化或呈双环征，慢性期则均匀强化，并可有脂肪沉积；肠结核多强化较弱且不均匀，淋巴结多为环状强化；阑尾炎、憩室炎：CT对阑尾炎的诊断及并发症（蜂窝织炎、脓肿、腹膜炎）的检出均较高；憩室炎CT表现包括憩室本身及邻近肠壁增厚、肠系膜根部水肿、肠系膜血管充血放射性肠炎：可导致轻、中度梗阻，多由于粘连所致，也与放射性浆膜炎导致肠管狭窄、肠蠕动减弱有关，部位和放射野（多为盆腔）相符炎性病变炎性病变：肠壁增厚、管腔狭窄，通常范围较广，与正常肠25空回肠交界区炎症空回肠交界区炎症26回盲部结核回盲部结核27直肠癌术后放疗后放射性肠炎直肠癌术后放疗后放射性肠炎28麦克尔憩室炎并脓肿麦克尔憩室炎并脓肿29绞窄性肠梗阻约占全部小肠梗阻的10％（文献报告发生率为5～42％），多发生于闭襻性肠梗阻其死亡率约20～37％明显高于单纯性肠梗阻（5～8％），早期发现并采取积极地手术治疗将有助于降低死亡率绞窄性肠梗阻约占全部小肠梗阻的10％（文献报告发生率为5～430绞窄性肠梗阻的主要CT征象Balthazar等采用以下标准诊断绞窄性肠梗阻：轻度肠壁环状增厚(＞2mm)受累肠壁密度增高，“靶征”或“晕圈”征绞窄肠段不强化或强化减弱肠系膜模糊局限性肠系膜积液采用以上标准，CT判断绞窄性肠梗阻的准确性91%,特异性93%敏感性83%。绞窄性肠梗阻的主要CT征象Balthazar等采用以下标准诊31绞窄性肠梗阻其他CT征象:受累肠段肠壁增厚、平扫密度增高，出现靶征（targetsign）或“晕轮”征梗阻处呈锯齿样鸟嘴状狭窄(敏感性32%,特异性100%)局限性肠系膜充血和出血肠壁积气（Intestinalpneumatosis）、门静脉气体增强肠壁无强化或或非对称性肠壁强化或强化延迟（敏感性34%,特异性100%）大量腹水(敏感性29%,特异性98%)弥漫性肠系膜血管显影模糊或闭塞充血肿胀(敏感性66%,特异性95%)93%肠缺血者有1个以上征象，66%有2个以上征象,而单纯性肠梗阻88%无上述征象，12％仅有其中1个征象。绞窄性肠梗阻其他CT征象:受累肠段肠壁增厚、平扫密度增高，32粘连性肠梗阻致肠扭转粘连性肠梗阻致肠扭转33粘连性肠梗阻致肠扭转粘连性肠梗阻致肠扭转34粘连性肠梗阻致肠扭转粘连性肠梗阻致肠扭转35谢谢大家谢谢大家36谢谢！谢谢！37小肠梗阻的MSCT诊断小肠梗阻的MSCT诊断38目前肠梗阻影像学的概况腹部平片仍作为首选也是最常应用的影像学手段，消化道碘水造影则用于进一步判断梗阻部位等；腹部平片对肠梗阻的判断的敏感性69％、特异性57％，准确性46%-80%，定位常欠准确，而对病因及病变肠管的血供情况判断的作用不大。CT不仅对肠梗阻的判断明显优于平片（敏感性94%-100%，准确性90-95％），而且在定位、发现梗阻病因方面具有较大优势。目前肠梗阻影像学的概况腹部平片仍作为首选也是最常应用的影像学39何时需行CT扫描在以下情况时，CT可作为进一步的检查方法：患者有急性症状，而平片上正常或可疑平片拟诊SBO，计划采用保守治疗时经CTE或SBFT诊断不完全性肠梗阻但不能明确梗阻原因，临床需了解病因以决定治疗方案时。需了解肠管有无血供障碍诊断粘连性肠梗阻拟行腹腔镜治疗前怀疑小肠肿瘤所致SBO何时需行CT扫描在以下情况时，CT可作为进一步的检查方法：40MSCT扫描技术扫描范围：需包括整个腹腔及盆腔(膈顶至耻骨下缘)——以显示整个肠道薄层扫描：1～2mm或更薄——以利于显示细节和进行图像后处理MSCT扫描技术扫描范围：需包括整个腹腔及盆腔(膈顶至耻骨下41是否增强扫描在以下情况，增强扫描是必要的：需判断是否绞窄性肠梗阻；怀疑血运性肠梗阻；需判断有无肠缺血或坏死；考虑肿瘤或炎性病变（尤其是脓肿）所致梗阻时。参考延迟时间：动脉期30s，实质期60s是否增强扫描在以下情况，增强扫描是必要的：需判断是否绞窄性肠42空肠重复畸形并感染与周围肠管粘连空肠重复畸形并感染与周围肠管粘连43肠腔内对比剂是否引入及如何引入和采用何种肠腔对比剂，可视病人状况及各单位的习惯而定。一般认为：梗阻严重者可不用肠腔对比剂（肠腔内的积液也可产生良好的自然对比）；梗阻程度较轻者在扫描前分次口服或经胃肠减压管注入碘水可更好地显示肠管，必要时还可经肛管碘水灌肠以显示结肠。如需显示血管或行肠系膜血管成像，可改用中性对比剂（清水等）以避免后处理时影响血管的显示。小肠灌肠造影CT（CTE）不作为常规，但在平片难于确定有无肠梗阻时，CTE可望提高诊断的准确性。肠腔内对比剂是否引入及如何引入和采用何种肠腔对比剂，可视病人44小肠梗阻msct诊断课件45图像后处理多方位的多平面重组（MPR）对于了解和追踪肠襻的走行、寻找梗阻点位置、显示梗阻处形态较好。曲面重建（CMPR）有助于将扭曲的肠袢“拉伸”展示在同一平面。最大密度投影（MIP）可用于血管的显示。容积重建（VR）通过调节阈值和透明度以及辅以伪彩色处理，可形象直观地多方位分别或同时显示肠襻、血管、系膜等多种结构。MIP、VR一般宜采用层块模式以避免背景结构对感兴趣点造成遮挡。图像后处理多方位的多平面重组（MPR）对于了解和追踪肠襻的走46腹股沟疝并肠梗阻腹股沟疝并肠梗阻47小肠梗阻msct诊断课件48SBO诊断步骤有无肠梗阻梗阻类型：机械性、麻痹性、血运性梗阻程度：完全性、不完全性梗阻部位：多发或单发、高位或低位（十二指肠、空肠、空回肠交界区、回肠、回肠末段）梗阻的原因：受累肠管有无血供障碍：单纯性、绞窄性受累肠管的生机：有无肠坏死、穿孔SBO诊断步骤有无肠梗阻49有无肠梗阻？和平片相比，CT对肠梗阻诊断的最大优势及最具诊断价值的征象是可直接显示扩张肠管与梗阻点下方正常或瘪陷肠管之间的移行区。因此更好显示和正确分析移行区是关键。肠管扩张的判断标准一般仍参考腹平片:小肠直径超过2.5cm。仍有少数轻度肠梗阻者可能漏诊，行CTE可提高诊断的敏感性。有无肠梗阻？和平片相比，CT对肠梗阻诊断的最大优势及最具诊50机械性？麻痹性？血运性？麻痹性肠梗阻常表现为小肠、结肠均有扩张，以胀气为主，因麻痹性肠梗阻通常是由腹腔内的其他病变所引起，如CT发现腹腔脓肿、腹膜炎、胰腺炎、肠系膜血管阻塞等，对提示麻痹性肠梗阻有帮助。CT增强扫描对血运性肠梗阻的判断较为有利。肠系膜血管CTA、CTV分别对动脉栓塞、静脉血栓形成有重要诊断价值。机械性？麻痹性？血运性？麻痹性肠梗阻常表现为小肠、结肠均有51腹膜炎/麻痹性肠梗阻腹膜炎/麻痹性肠梗阻52肠系膜上静脉血栓肠系膜上静脉血栓53梗阻部位？扩张肠管与瘪陷肠管的交界区（移行区）即为梗阻部位。注意：由于肠管的扩张，各段肠管在腹内的部位和正常解剖部位可能不一致（如小肠可达到膈下，空肠可下移至盆腔）；其次，发生肠扭转或旋转不良时可出现换位现象。梗阻部位？扩张肠管与瘪陷肠管的交界区（移行区）即为梗阻部位。54成人肠梗阻常见原因分类肠外病变：粘连（炎性、癌性）、腹外疝、腹内疝、脓肿、动脉瘤、血肿、子宫内膜异位症肠内病变（也称为肠阻塞）：胆石、粪石、胎粪、蛔虫团、异物肠套叠：多继发于粘连或肿瘤肠壁病变：肿瘤（腺癌、类癌、淋巴瘤、间质瘤）、炎性病变（非特异性炎症、憩室炎、克隆病、肠结核、嗜酸细胞性胃肠炎）、血管病变（肠缺血、放射性肠病）、肠壁血肿（外伤、继发于抗凝药物过量或血小板减少的自发性出血）成人肠梗阻常见原因分类肠外病变：粘连（炎性、癌性）、腹外疝、55肿瘤腺癌：十二指肠及近端空肠较回肠常见，表现为肠腔内肿块、肠壁的局限性增厚、肠腔狭窄、肠外侵犯、远处转移等，增强扫描肿块强化类癌：多为单发，30％多发；为回肠主要肿瘤之一；所致肠梗阻机制主要和肠系膜结缔组织增生有关。CT可显示肠系膜结节状转移灶，并导致所属肠襻短缩、肠壁增厚。淋巴瘤：小肠原发非何杰金淋巴瘤多较软、虽浸润肠壁却极少引起肠梗阻（即使病灶环绕肠管），但发生于肠系膜的淋巴瘤也可呈结节状，压迫、扭曲肠管，浸润肠管导致梗阻。腹膜转移瘤：最常见为卵巢癌的网膜转移，CT显示移行带网膜结节灶肿瘤腺癌：十二指肠及近端空肠较回肠常见，表现为肠腔内肿块、肠56回肠间质瘤/肠套叠回肠间质瘤/肠套叠57直肠癌腹膜/网膜转移直肠癌腹膜/网膜转移58肠粘连肠粘连：最常见（＞60％），常发生于腹内炎症（15％）及腹腔术后（80％）。可为多节段不完全梗阻。术后粘连性肠梗阻的外科治疗是一种两难选择，对粘连严重者可能仍需接受手术粘连，为减少再次粘连的发生，目前主张尽量行微创手术（LC治疗）。CT表现：如移行带无其它阳性发现，应首先考虑粘连。粘连处肠管狭窄、肠管排列紊乱、聚集，肠管间脂肪间隙消失；粘连部分肠管牵拉成角，有时可见肠管的牵拉移位；和腹膜之间粘连还可发现条索状粘连带肠粘连肠粘连：最常见（＞60％），常发生于腹内炎症（15％59脐尿管未闭术后肠粘连脐尿管未闭术后肠粘连60阑尾炎术后肠粘连阑尾炎术后肠粘连61炎性病变炎性病变：肠壁增厚、管腔狭窄，通常范围较广，与正常肠管之间呈逐渐移行，CT可发现周围系膜脂肪间隙是否清晰、有无腹腔脓肿、腹水；克隆病多发生于回肠末段，可呈跳跃状分布，所致梗阻多为不完全性；肠结核好发于回盲部；增强扫描：克隆病活动期常有肠壁分层状强化或呈双环征，慢性期则均匀强化，并可有脂肪沉积；肠结核多强化较弱且不均匀，淋巴结多为环状强化；阑尾炎、憩室炎：CT对阑尾炎的诊断及并发症（蜂窝织炎、脓肿、腹膜炎）的检出均较高；憩室炎CT表现包括憩室本身及邻近肠壁增厚、肠系膜根部水肿、肠系膜血管充血放射性肠炎：可导致轻、中度梗阻，多由于粘连所致，也与放射性浆膜炎导致肠管狭窄、肠蠕动减弱有关，部位和放射野（多为盆腔）相符炎性病变炎性病变：肠壁增厚、管腔狭窄，通常范围较广，与正常肠62空回肠交界区炎症空回肠交界区炎症63回盲部结核回盲部结核64直肠癌术后放疗后放射性肠炎直肠癌术后放疗后放射