肝癌微波消融术前超声造影对肝脏肿瘤再定性的应用价值

肝癌微瞄融术前起声造影对肝脏肿瘤再定性的应用价值季正标;王文平;俞清;李超伦;黄备建;丁红【摘要】目的评价超声造影(CEUS)在微波消融治疗前评判肝肿瘤性质的价值.方法对拟接受超声引导下微波消融治疗的107例患者(共128个病灶)行彩色多普勒血流显像(CDFI)与CEUS检查,并与病理结果进行比较结果CEUS诊断肝癌的敏感度98.35%(119/121),特异度100%(7/7),阳性预测值100%(119/119),阴性预测值77.78%(7/9),准确率98.44%(126/128),均高于CDFI(P<0.001).根据CEUS结果,119个恶性病灶得到及时微波消融治疗;7个良性病灶经CEUS正确诊断后避免了不必要的微波消融结论肝癌微波消融治疗前应用CEUS能正确判断肿瘤性质，有助于减少误诊误治.【期刊名称】《中国介入影像与治疗学》【年(卷)，期】2010(007)001【总页数】4页(P19-22)【关键词】超声检查;造影剂;肝肿瘤;微波消融【作者】季正标;王文平;俞清;李超伦;黄备建;丁红【作者单位】复旦大学附属中山医院超声科，上海,200032;复旦大学附属中山医院超声科，上海,200032;复旦大学附属中山医院超声科，上海,200032;复旦大学附属中山医院超声科，上海,200032;复旦大学附属中山医院超声科，上海,200032;复旦大学附属中山医院超声科，上海,200032【正文语种】中文【中图分类】R735.7;R445.1对于肝肿瘤患者,在拟行局部微波消融治疗前，正确的定性诊断可避免误诊、误治或延误治疗，是获得有效治疗的第一步。本文采用超声造影（contrast-enhancedultrasound,CEUS）实时显示肝肿瘤微血管灌注情况，分析其血流动力学特征[1-2],以此判断肿瘤的性质，并与病理结果进行比较。1.1研究对象2004年2月一2009年3月，临床提示肝脏恶性肿瘤、拟接受超声引导下微波消融治疗的患者107例供128个病灶），男84例女23例年龄21~76岁,平均54岁;病灶最大直径8~64mm,平均27mm。其中有肝癌手术或非手术治疗史的疑复发病例96例（共116个病灶），单发79例（79个病灶），多发17例（37个病灶）；11例疑为初发肝癌（12个病灶），其中10例单发,1例多发（2个病灶）。1.2仪器与方法采用TechnosDU8和PhilipsiU22彩色多普勒超声仪，具有低机械指数超声造影技术，彩色多普勒成像时仪器调节到低速敏感，探头频率2~5MHz,彩色增益50%~70%,速度0.06~0.12m/s。灰阶谐波（频）成像时，机械指数0.06-0.10。造影剂为BraccoSonoVue。先行彩色多普勒血流显像（colorDopplerflowimaging,CDFI）检查，根据二维超声提示肝脏占位的部位进行扫查，定位并记录内部血流情况，同时测阻力指数（resistanceindex,RI）;在谐波成像状态下，抽取SonoVue造影剂2.4ml经肘部浅静脉快速推注,然后推注5ml生理盐水。在注射造影剂的同时即开始计时，对病灶进行小幅度的扇形扫描，记录病灶增强的方式与时间,将肝脏CEUS过程分为3个时相：动脉相：注射造影剂后10-40s;门脉相：注射造影剂后40-120s;延迟相：注射造影剂后120s至造影剂微泡在血管内消失。对多发病灶分别行CEUS观察，两者间隔10min以上,并用高机械指数超声全肝扫查,以破坏前次造影残留的微泡。用高清晰度硬盘刻录机记录造影全过程，然后由2位具丰富超声造影经验的高年资医师进行录像资料回放、读片及分析。1.3肝癌诊断标准CDFI：病灶内测及动脉血流且RI20.60。CEUS:以动脉期早期增强,门脉期及延迟期为快速消退(即快进快出)。1.4统计分析以穿刺活检病理结果为标准计算CDFI和CEUS诊断肝癌的特异度、敏感度、阳性和阴性预测值及准确率。采用SPSS12.0统计软件，两种检查手段诊断效能的比较采用配对资料X2检验,P<0.05为差异有统计学意义。128个病灶均经穿刺活检病理证实，其中原发性肝癌109个，转移性肝癌12个,硬化结节5个，炎性坏死结节2个。96例疑复发病例中,112个恶性病灶,4个良性病灶；11例初发病例中,9个恶性病灶,3个良性病灶。CDFI结果91个病灶内部或周边可见彩色血流，并测及动脉血流,RI为0.6~1.0；7个病灶测及血流,RI<0.60;24个病灶未测及血流信号(图1)；另6个病灶因心脏干扰无法显示其内血流(图2)。CEUS显示119个病灶动脉相早期增强，门脉相或延迟相相对于肝实质呈低回声,整体增强109个，环状增强10个；2个病灶动脉期早期轻度增强，门脉期及延迟期未见明显回声减低;5个病灶与肝实质同步增强同步减退；2个病灶始终未见增强(表1)。CDFI诊断肝癌的敏感度71.90%(87/121),特异度42.86%(3/7),阳性预测值95.60%(87/91),阴性预测值8.11%(3/37),准确率70.31%(90/128)；CEUS诊断肝癌的敏感度98.35%(119/121),特异度100%(7/7),阳性预测值100%(119/119),阴性预测值77.78%(7/9),准确率98.44%(126/128)。各指标差异均有统计学意义(P<0.001)。2.4本组恶性肿瘤121个,CDFI仅正确诊断87个,CEUS检查正确诊断119个，均得到及时的微波消融治疗；CEUS误诊为良性病变的2个恶性病灶，在随访中经穿刺证实后也及时行微波消融。7个良性病灶中,CDFI仅正确诊断3个而CEUS全部诊断正确，避免了不必要的消融治疗。常规彩色多普勒或能量多普勒超声因对低速血流不敏感，且易受呼吸或心脏搏动引起的运动伪差等影响，不能充分提供肿瘤内血流动力学方面有价值的信息，尤其是对肝脏肿瘤微血管的显示较差，对一些肿瘤缺乏鉴别诊断意义。本组CDFI诊断肝癌的敏感度、特异度和准确率分别为71.90%(87/121)、42.86%(3/7)和70.31%(90/128)。肝脏CEUS的应用弥补了常规彩超的一些不足，提高了对低速血流的检测能力。本研究结果显示，不同肝脏占位病变在注射造影剂后表现为不同的增强方式,肝肿瘤的CEUS表现与肿块的血流动力学密切相关［3-4］。肝癌在实时灰阶超声造影上多表现为动脉相快速、整体增强或环状增强,门脉相或延迟相消退呈低回声改变，此特点与动态CT表现的快进快出几乎一致［5-6］,也证明肝癌血供丰富，且多为肝动脉供血为主。本组121个恶性病灶中,2个恶性病灶CEUS诊断为良性病变，其CEUS表现为早期动脉相轻度增强，门脉相及延迟相回声未见明显的减退,随后在随访中经穿刺证实肝细胞肝癌，其中1个为高分化肝癌。有研究［7］认为早期肝癌的血管供应与典型肝癌存在差异,最大的不同点是早期肝癌不仅有滋养动脉，也接受门静脉供血，高分化型肝癌的流入血管可有门静脉和肝动脉，这些血供特点是造成早期肝癌〃快进不快出”的病理基础，对其充分认识将有助于诊断与鉴别诊断。绝大部分原发和转移性肝癌在CEUS延迟期均呈低回声，肝肿瘤的早期增强和快速消退对明确肝癌诊断有很大帮助。本组CEUS诊断肝癌的敏感度、特异度和准确率分别为98.35%(119/121)、100%(7/7)和98.44%(126/128),明显高于CDFI(P<0.001)。本组病理诊断为硬化结节的病灶，实时灰阶超声造影均表现为与肝实质同步增强，同步减退;2个炎性病灶造影表现为动脉相、门脉相及延迟相周边轻度环状增强，内部始终无增强。研究表明,对于肝肿瘤微波消融治疗的患者,术前正确的诊断能使肝癌患者得到及时有效的治疗,同时可减少良性病灶不必要的微波消融。CEUS在肝肿瘤的诊断能力方面明显优于常规彩色多普勒超声而与增强CT相似。对于10mm以下的小病灶,CEUS的诊断能力可优于动态增强CT［8-9］。本组直径<10mm的3个病灶中，动态增强CT仅诊断明确1个病灶而CEUS全部诊断正确。通过CEUS明确诊断，本组5个硬化结节及2个炎性坏死结节避免了不必要的微波消融治疗。【相关文献】LeenE,CeccottiP,KalogeropoulouC,etal.Prospectivemulticentertrialevaluatinganovelmethodofcharacterizingfocalliverlesionsusingcontrast-enhancedsonography.AJRAmJRoentgenol,2006,186(6):1551-1559.刘利平，董宝玮,于晓玲，等.超声造影对肝局灶性病变病灶类型诊断的应用价值.中国医学影像技术2007,23(11):1680-1683.严昆,陈敏华，戴莹，等.造影增强超声在射频治疗肝肿瘤中的应用.中华肿瘤杂志,2005,27(1):4144.王文平，魏瑞雪,丁红，等.肝肿瘤实时超声造影的血流动力学分析.中华超声影像学杂志,2004,13(5):359-362.BurnsPN,WilsonSR.Focallivermasses:enhancementpatternsoncontrast-enhancedimages—concordanceofUSscanswithCTscansandMRimages.Radiology,2007,242(1):162-174.TrillaudH,BruelJM,ValettePJ,etal.CharacterizationoffocalliverlesionswithSonoVue-enhancedsonography:internationalmulticenter-studyincomparisontoCTandMRI.WorldJGastroenterol,2009,15(30):3748-3756.邓远,李开艳，徐芬，等.原发性肝细胞肝癌组织分化程度与超声造影的关系.中国介入影像与治疗学,2009,6(2):120-123.LeyendeckerJR,DoddGD3rd,HalffGA,etal.Sonographicallyobservedechogenicresponseduringintraoperativeradiofrequencyablationofcirrhoticlivers:pathologiccorrelation.AJRAmJRoentgenol,2002,178(5