主任严重并发症防治-final

聂绍平阙斌旋磨严重并发症的防治国家心血管病临床研究中心心血管急诊医学研究中心首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心提纲旋磨并发症概况

穿孔夹层急性闭塞慢血流、无复流磨头、导丝嵌顿急诊CABG严重旋磨并发症防治欧洲各国旋磨使用率（旋磨例数/PCI例数）Europeanexpertconsensusonrotationalatherectomy，EuroIntervention2015;11:30-36旋磨并发症研究现状现状RA在PCI中使用率0.8-5%（有些中心达30%）RA成功率93.4%to98.6%并发症RA的临床并发症发生率与PTCA相近低的转速选择减少血管热损伤及相应并发症指引导管选择与旋磨引起的卒中相关研究前沿RA降低严重钙化病变支架后反复再狭窄率消斑术与旋磨的联合旋磨后药物洗脱球囊代替支架5SeriesYearNComplications(%)DeathMICABGDissectionPerforationAcuteClosureSideBranchLossSlow/NoReflowROTAXUS201311.7——0.0Abdel-Wahabet

al.20132051.72.4—4.40.5——2.0Naitoet

al.20122330.01.3—1.70.4———Benezetet

al.20111021.01.0—2.90.0———Dardaset

al.20111840.0———————GarciadeLaraet

al.2010504.014.00.02.02.02.04.00.0Rathoreet

al.20103911.06.90.05.92.0Vaquerizoet

al.2010630.03.20.0——1.6——Furuichiet

al.2009950.03.2—2.11.1——1.1Clavijoet

al.2006810.019.8—1.9————Tomeyetal,JACCInterv.2014旋磨并发症发生几率Tomeyetal,JACCInterv.2014严重旋磨并发症防治急性闭塞穿孔夹层磨头嵌顿痉挛AVB慢血流无复流导丝嵌顿AMI

急诊CABG卒中穿孔-case1穿孔-case1球囊扩张最终造影结果LAD旋磨，DES2.7*36mm16atm，3.0*24mm12atm后出现冠脉穿孔，立即心包穿刺引流造影时支架置入后穿孔-外院case13.0mm球囊低压封堵破口效果不佳

置入DES2.75*18mm，造影剂外渗加重搭桥

+自体心包片修补保持球囊低压力封堵下急诊转外科手术穿孔-外院case21.5mm磨头以163000rpm旋磨多次，造影发现冠脉穿孔球囊低压封堵，外渗停止支架植入后血管又出现渗漏，再次球囊低压封堵成功，心包穿刺引流260ml血性液体穿孔原理及预防预防措施导丝偏移磨头定位偏倚导丝震动选择柔软导丝，导丝头端恰当塑性避免旋磨导丝头端进入远端小血管，术中监测导丝位置，防止位移当磨头接近病变区域近端时，解除前倾力严重成角钙化病变，选择较小的磨头导丝偏移示意图穿孔处理处理措施远端小血管穿孔，可使用弹簧圈微导管注射蛋白酶、明胶、自体组织持续低压力球囊扩张自制覆膜支架心包穿刺引流自体组织经导丝送至破口处（羊肉串法）旋磨穿孔发生率0.5%-3.0％磨头选择偏大旋磨操作过于用力其他器械选择不当血管选择不当极度成角或小血管夹层-case1LAD口部CTOLAD预扩张后夹层-case11.25mm磨头旋磨旋磨后夹层夹层-case1交换1.5mm磨头旋磨旋磨后夹层夹层-case1支架置入后扩张后最终结果夹层-外院case11.25、1.5、1.75mm旋磨旋磨后，远端血流TIMI0级夹层？无再流？夹层-外院case1球囊垫于冠脉内，证实为夹层支架置入后的最后结果夹层-外院case1夹层-外院case11.25mm磨头旋磨窦部夹层2.5mm球囊低压扩张夹层-外院case1窦部损伤愈合后择期PCI夹层-外院case1夹层原理及预防预防措施导丝偏移或磨头偏倚定位非钙化病变或磨头过大指引导管深插指引导管同轴性不佳选择同轴性好的导管避免导丝偏移左主干：EBU，JL回旋支：EBU，Amplatzleft右冠：JR,Amplatzleft/right避免病变近端不必要的斑块消除当磨头接近病变区域近端时，解除前倾力选择合适大小的磨头使用带侧孔的指引导管急性闭塞给予硝酸甘油、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂后植入支架旋磨后急性闭塞急性闭塞急性闭塞处理措施硝酸甘油钙拮抗剂冠脉痉挛复查ACT调整抗凝强度血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂支架或血栓抽吸装置血栓球囊长时间扩张再通植入支架覆盖撕裂片急诊CABG夹层急性血管闭塞，首先应稳定患者的临床情况，给予补液、应用血管活性药物以及临时起搏等，如患者血流动力学不稳定应考虑应用IABP旋磨急性闭塞发生率1.8%-11.2％无复流、慢血流旋磨后血流减慢耐心等待无复流、慢血流原理

处理措施旋磨颗粒栓塞磨头尺寸选择消融转速选择

间歇、温和推进磨头进行消融血小板激活、聚集、溶解抗血小板凝集治疗推荐冠脉内微导管远端给药包括硝酸甘油、硝普钠、维拉帕米、尼可地尔微血管痉挛血管扩张剂神经反射性心动过缓阿托品临时起搏器术中低血压血管加压剂(苯肾上腺素)

主动脉球囊反搏转速选择转速：135,000rpm减少血管痉挛、血小板聚集红细胞损伤Zotzetal,CCD1992;26:98-109原因及现场辨别旋磨消斑术要点选择的导管配伍最终使用的磨头尺寸导丝头端恰当塑形不要反复踩脚踏启动旋磨头，容易引起穿孔逐渐、间歇性啄食样消斑避免磨头下降速度太快，降低慢血流、无复流抗血小板治疗GPIIb/IIIa受体拮抗剂有效抑制旋磨术后血小板凝集及CK-MB升高有效预防、治疗旋磨术后慢血流、无复流等症状variableGPIIb/IIIainhibitorPlaceboPValue手术成功率(%)50(100)49(98)0.62急性闭塞(%)01(2)0.24慢血流(%)4(8)8(16)0.16边支闭塞(%)2(4)4(8)0.32痉挛(%)2(4)4(8)0.32穿孔(%)01(2)0.24出血并发症(%)5(10)3(6)1.0Kinietal.AmHeartJ.2001Dec;142(6):965-9.

无复流/慢血流处理静脉给予腺苷、硝普纳在小血管内，可尝试用小直径球囊扩张，判别血管阻塞风险减少单次旋磨时间——特别是缩短第一次旋磨时间处理旋磨微粒阻塞远端微血管激进的磨头前进手法过高的转速磨头尺寸不配伍血管痉挛温度过高器械刺激根据病变选用相应的磨头，如狭窄严重，先从小磨头旋磨时持续灌洗旋磨速度以135000rpm为宜，不宜过高转速预防每次旋磨时间≤20s，间隔1～5min，注意造影评估磨头嵌顿-外院case1用1.25mm球囊无法通过LAD中远端1.25mm旋磨头旋磨,旋磨头用力顶在病变处磨头嵌顿磨头嵌顿-外院case1低速旋转退出磨头嵌顿-外院case1磨头嵌顿-外院case2反复旋磨未通过病变，向前推送过于用力，旋磨头嵌顿于病变处磨头嵌顿-外院case2穿刺对侧股动脉，置入另一条导引导管和导丝，1.25mm球囊扩张拉出磨头，球囊扩张磨头嵌顿-外院case21.5mm球囊仍膨胀不良，结束治疗，强化药物治疗磨头嵌顿-外院case2磨头嵌顿预测因素磨头尺寸选择不当磨头推送不当钙化病变成角严重夹层片、金属丝包裹旋磨头磨头嵌顿原因Dahdouhetal.J.Interv.Cardi.2013磨头嵌顿解剖学因素冠脉痉挛消融手法消融时过于用力推进磨头转速下降时仍持续推进磨头磨头过大或过小迂曲、成角病变磨头嵌顿处理Dahdouhetal.J.Interv.Cardi.2013磨头嵌顿外科手术手动撤出6F指引导管添加第二通道将指引导管退出冠脉口，推进第二根导管，在嵌顿磨头近端置入导丝和球囊，扩张球囊以打开通道7F指引导管换成8F指引导管嵌顿磨头近端置入导丝和球囊，扩张球囊以打开通道球囊圈套器5Fr指引导管5进6子母导管Guidezilla靠近推进器剪断旋磨导管及导丝撤出塑料管鞘置入圈套器同时撤出圈套器和旋磨连接管路推进器远端剪断旋磨导管及导丝撤出塑料管鞘置入另一根导丝与球囊至嵌顿磨头近端扩张球囊以打开通道不建议导管深插以防止冠脉口部撕裂避免用力过大，防止导管、旋磨管鞘引起的冠脉损伤旋磨导丝嵌顿-外院case1旋磨导丝尝试送入病变更远端后，旋磨头通过钙化病变处旋磨导丝撤出时发生断裂旋磨导丝嵌顿-外院case1导丝嵌顿原理及预防弥漫、迂曲病变导丝进入细小成角的分支导丝迂曲、打折原因置入微导管帮助导丝退出送入另一根导丝，小球囊推送，以助导丝退出

处理避免导丝迂曲，打折导丝尽量至冠脉主支远端，避免进入小分支预防时刻注意导丝位置，随时低速旋转调整导丝位置旋磨急诊CABG率2.5%急诊CABG并发症

急诊冠脉搭桥未行急诊冠脉搭桥P死亡%1中风/TIA%1肾衰%