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神经系统疾病常见危重症的救治第一节颅内压增高、脑疝一、颅内压增高：颅内压是指颅腔内容物对颅腔内壁的压力。正常颅内压力为80---180mmH2O超过200mmH2O，即为颅内压增高病因与病机：Monroe-Kellie原理，颅腔内容物与颅腔容积相适应是维持正常颅内压的条件。颅腔内容积恒定不变，约为1400-1500ml。颅腔内容物主要为脑、脑脊液和血液。颅腔三种内容物中任何一种体积增加必然导致其他两种内容物代偿性缩减。颅内血容量增加：见于引起脑血管床扩张或脑静脉回流受阻的各种疾病。脑脊液增加：可由脑脊液的分泌增多、吸收障碍或循环受阻引起。常见于脉络丛乳头状瘤、颅内某些炎症、蛛网膜下腔出血厚红细胞阻塞蛛网膜颗粒以及发育畸形等。颅腔狭小：见于颅缝过早闭合致颅腔狭小的狭颅症。病理生理：颅腔的容积代偿：减少颅内脑脊液量和减少颅内血容量。脑血流量的调节：脑血管的自动调节和全身血管加压反应。颅内高压的不良后果：去皮质状态与脑死亡，脑移位和脑疝，脑水肿，肺水肿，消化道出血。类型：弥漫性颅内压增高：多由弥漫性脑实质体积增大所致，其颅腔各部位的压力均匀增高而不存在明显的压力差，脑组织无明显移位，即使颅内压力很高，也不至于发生脑疝。局限性颅内压增高：多由颅内局灶性病变所致，与临近组织形成压力差，容易发生脑疝。临床表现：三高征：头痛，呕吐，视乳头水肿。头痛：为最常见、最早出现的症状。系颅内痛觉敏感结构受牵拉、挤压所致。多为持续性钝痛、跳痛或胀痛，可阵发性加剧。呕吐：为迷走神经根或其核团受颅内压刺激所致，故颅后窝病变更多见。呕吐常发生于清晨或头痛剧烈时，多与饮食无关，呈喷射性。辅助检查：腰椎穿刺：腰穿检查虽然简便易行，但蛛网膜下腔有梗阻时，腰穿测出来的压力有可能较实际的低而导致误判，更为重要的是在颅内压增高时腰穿有诱发脑疝的危险。对于颅内高压病人，如果必须做腰穿检查时，一定要慎重。诊断：首先，头痛、呕吐及视乳头水肿是临床确认有颅内压增高存在的依据，但三项主征全部具备者并不多见，尤其是早期患者。其次要了解颅内压增高的程度，这里不是指具体的数值，而是根据有无脑干受累的变现来推断颅内压增高的程度及其严重性。最后就是要确定颅内高压的病因。脱水降颅压：⑴高渗性脱水剂：20﹪甘露醇，10﹪甘油果糖，⑵利尿性脱水剂：速尿，利尿酸钠，乙酰唑胺手术减压：根据压力情况可选用颞肌下减压、枕下减压，适用于颅内急性局限性病变，一般不轻易采用。亚低温疗法：低温可降低脑代谢、减少脑氧耗，从而增加脑细胞对缺氧的耐受性。脑疝脑疝是颅内压增高的严重后果，是部分脑组织因颅内压力差而造成移位，当移位超过一定的解剖界限时则称之为脑疝。最常见、最重要的

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