健康评估第五章身体评估课件

第五章身体评估

是评估者运用自己的感官或借助简单的工具（体温计、血压计、听诊器等），以了解机体健康状况的最基本的评估方法。第五章身体评估是评估者运用自己的感官或借助简1第一节身体评估的基本方法一、评估前准备1、知识准备；2、环境准备；3、器材准备；4、态度准备。第一节身体评估的基本方法一、评估前准备2二、基本方法（一）视诊（二）触诊

是通过手接触被评估者体表后得到的感觉来判断该部位状态的评估方法。可用于全身，特别是腹部评估。二、基本方法（一）视诊3（二）触诊1、触诊方法：分为浅部触诊法和深部触诊法。（1）浅部触诊法：将一手轻轻放在被评估处，利用掌指关节及腕关节的协同动作，以滑动或旋转的方式轻压触摸。（二）触诊1、触诊方法：分为浅部触诊法和深部触诊法。41、触诊方法（2）深部触诊法：可触及深度多超过2cm，使用于评估腹腔病变及脏器情况。1）深部滑行触诊法：常用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估。2）深压触诊法：用一到二个手指逐渐深压被评估部位。1、触诊方法（2）深部触诊法：可触及深度多超过2cm，使用于5（二）深部触诊法3）双手触诊法：多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估。4）冲击触诊法：用3-4个并拢的指端，稍用力反复急促地向下冲击被检查局部，通过指端感触有无浮沉的肿块或脏器。2、注意事项（二）深部触诊法3）双手触诊法：多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的6（三）叩诊

是用手指叩击、手掌拍击被查部位的表面，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被查部位的脏器状态的评估方法。主要用于肺、心脏及腹部检查。（三）叩诊是用手指叩击、手掌拍击被查部位的表面71、叩诊方法（1）间接叩诊法：评估者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，勿施重压，其余四指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端。1、叩诊方法（1）间接叩诊法：评估者左手中指第二指节紧贴于叩8叩诊方法（2）直接叩诊法：主要用于评估胸部、腹部面积较广泛的病变，如大量胸水或腹水等。2、叩诊音：即叩诊时被叩击部位产生的音响。根据音响的强弱、频率等差别可分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音。叩诊方法（2）直接叩诊法：主要用于评估胸部、腹部面积较广泛的93、注意事项（1）环境应安静。（2）叩诊时被评估者应充分暴露被评估部位，肌肉放松。（3）注意左右对称部位叩诊音的对比。（4）叩击动作要灵活、短促、富有弹性。3、注意事项（1）环境应安静。10（四）听诊

常用于肺、心血管、胃肠道等部位的评估。1、听诊方法：（1）直接听诊法；（2）间接听诊法。（四）听诊常用于肺、心血管、胃肠道等部位的评估112、注意事项（1）听诊环境要安静、温暖、避风。（2）听诊前应注意耳件的方向是否正确，官腔是否通畅；体件要紧贴于被评估的部位。（3）根据病情采取适当的体位；（4）听诊时注意力要集中。2、注意事项（1）听诊环境要安静、温暖、避风。12（五）嗅诊

恶臭的脓液见于气性坏疽；痰液恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿；呼气具有浓烈的酒味见于饮酒后，出现刺激性蒜味提示有机磷农药中毒，肝臭味见于肝性脑病，烂苹果味见于糖尿病酮症；尿液呈浓烈的氨味见于尿潴留及膀胱炎，呈鼠尿味多为苯丙酮尿症。（五）嗅诊恶臭的脓液见于气性坏疽；痰液恶臭味提13第二节一般状态评估一、生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。（一）体温（T）1、参考范围腋测法：36-37℃；口测法：36.3-37.2℃；肛测法：36.5-37.7℃。第二节一般状态评估一、生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压142、临床意义（1）发热：可分为低热、中度热、高热及超高热。其中非感染性发热可见于无菌性坏死物质的吸收、抗原-抗体反应、内分泌与代谢性疾病、体温调节中枢功能失常等。2、临床意义（1）发热：可分为低热、中度热、高热及超高热。其152、体温过低

主要见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境中。2、体温过低主要见于休克、严重营养不良、甲状腺16（二）脉搏（P）1、脉率：指每分钟脉搏的次数。

正常成人脉率为60-100次/分，超过100次/分为脉率增快，低于60次/分为脉率减慢。2、脉律：指脉搏的节律，可反映心脏的节律。（二）脉搏（P）1、脉率：指每分钟脉搏的次数。173、动脉壁状态；4、强弱；5、波形：（1）交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏，是早期左心功能不全的重要体征。（2）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。（3）奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。3、动脉壁状态；18（三）呼吸1、呼吸运动：包括胸式呼吸和腹式呼吸。2、呼吸频率与深度：静息状态下，成人正常呼吸频率为12-20次/分，呼吸与脉搏之比为1:4。（三）呼吸1、呼吸运动：包括胸式呼吸和腹式呼吸。19呼吸频率异常①呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分；②呼吸过速：呼吸频率高于20次/分。（2）呼吸深度异常：呼吸深快、库斯莫呼吸、浅快呼吸。呼吸频率异常①呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分；203、呼吸节律（1）叹气样呼吸；（2）潮式呼吸；（3）间停呼吸。3、呼吸节律（1）叹气样呼吸；21（四）血压

是血管内的血液对血管壁产生的侧压力，通常指动脉血压或体循环血压。收缩压：心室收缩时，主动脉内压力在收缩中期达到的最高值；舒张压：心室舒张时，主动脉压力在舒张末期所达到的最低值。

收缩压与舒张压之差称脉压。（四）血压是血管内的血液对血管壁产生的侧压力，221、血压标准类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值120-13980-89高血压

1级高血压(轻度)

140-15990-992级高血压(中度)160-179

100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<901、血压标准类别收缩压(mmHg)舒张压(m232、血压变化的临床意义（1）高血压；（2）低血压；（3）血压不对称；（4）上下肢血压差缩小；（5）脉压增大；（6）脉压减小。2、血压变化的临床意义（1）高血压；24二、意识状态1、嗜睡；2、意识模糊；3、昏睡；4、谵妄；5、昏迷。二、意识状态1、嗜睡；25三、面容表情1、急性病容：呼吸急促，面色潮红，唇有疱疹，表情痛苦；2、慢性病容：面色晦暗，面容憔悴，目光黯淡，表情忧虑；3、肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前凸，眉弓、两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大；三、面容表情1、急性病容：呼吸急促，面色潮红，唇有疱疹，表情26面容表情4、二尖瓣面容：两颊紫红、面色晦暗、口唇轻度发绀；5、满月面容：面如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长；6、甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼球凸出，睑裂增宽，目光闪烁，表情兴奋；面容表情4、二尖瓣面容：两颊紫红、面色晦暗、口唇轻度发绀；27面容表情7、粘液性水肿：面色苍白，颜面水肿，目光呆滞，反应迟钝，眉毛及头发稀疏。8、苦笑面容：面肌痉挛，牙关紧闭，呈苦笑状。面容表情7、粘液性水肿：面色苍白，颜面水肿，目光呆滞，反应迟28四、发育与体型（一）发育1、成人发育正常的评估指标；2、发育异常。（二）体型1、无力型；2、正力型；3、超力型。四、发育与体型（一）发育29五、营养状态标准体重男：体重（kg）=[身高（cm）-80]*0.7；女：体重（kg）=[身高（cm）-70]*0.6；体重指数BMI=体重（kg）/身高（m2）。1、营养不良：BMI<18.5；2、营养过度。五、营养状态标准体重30六、体位指被评估者所处的状态。（一）自主体位：身体活动自如，不受限制。（二）被动体位：自己不能变换或调整身体的位置。六、体位指被评估者所处的状态。31（三）强迫体位为减轻痛苦而被迫采取的某种特殊体位。1、强迫卧位；2、强迫蹲位；3、强迫坐位；4、辗转体位；5、角弓反张位。（三）强迫体位为减轻痛苦而被迫采取的某种特殊体位。32七、步态走动时所表现出的姿态。1、跨阈步态；2、慌张步态；3、醉酒步态；4、蹒跚步态；5、共济失调步态；6、剪刀步态。七、步态走动时所表现出的姿态。33第三节皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤评估

包括颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。（一）颜色1、苍白：由于贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。第三节皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤评估34颜色2、发红：由于毛细血管扩张充血、血流加速、红细胞数量增多所致。3、发绀：皮肤呈青紫色，常于口唇、耳廓、面颊及肢端等部位出现。颜色2、发红：由于毛细血管扩张充血、血流加速、红细胞数量增多354、黄染(1)黄疸血清总胆红素超过34μmol∕L。(2)胡萝卜素增高；(3)长期服用含有黄色素的药物。5、色素沉着指部分或全身皮肤出现色泽加深的情况。6、色素脱失指皮肤失去原有的色素。4、黄染(1)黄疸血清总胆红素超过34μmol∕L。36(二)湿度(三)弹性弹性良好者松手后皮肤皱褶迅速平复，弹性减弱者皱褶平复缓慢。(四)皮疹1、斑疹局部皮肤发红，一般不隆起也不凹陷。2、玫瑰疹鲜红色圆形斑疹，多出现于胸腹部。(二)湿度(三)弹性弹性良好者松手后皮肤皱褶迅速平复，弹37(四)皮疹3、丘疹局部皮肤颜色改变，病灶凸出皮肤表面。4、斑丘疹在丘疹周围有皮肤发红的地盘。5、荨麻疹为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿。(四)皮疹3、丘疹局部皮肤颜色改变，病灶凸出皮肤表面。38(五)皮下出血根据直径大小及伴随情况分为以下几种。瘀点

出血直径小于2mm；瘀斑直径大于5mm；血肿

片状出血并伴有皮肤显著隆起。(五)皮下出血根据直径大小及伴随情况分为以下几种。39(六)蜘蛛痣与肝掌

皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，称为蜘蛛痣。其形成与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。

肝掌慢性肝病病人可见手掌鱼际、小鱼际发红，压之褪色。(六)蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉末端分支性扩张所形40(七)水肿

皮下组织的细胞内及组织间隙内液体过多积聚称为水肿。轻度；仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快；中度；全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显凹陷，平复缓慢；重度；全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤发亮，甚至有液体渗出。(七)水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体过多41二、浅表淋巴结评估(一)浅表淋巴结分布1、耳后、乳突；2、颌下淋巴结；3、颏下淋巴结；4、颈深部淋巴结；5、锁骨上淋巴结；6、腋窝淋巴结；7、腹股沟淋巴结。二、浅表淋巴结评估(一)浅表淋巴结分布42(二)评估方法及顺序1、评估方法；2、评估顺序；3、注意事项。(二)评估方法及顺序1、评估方法；43(三)淋巴结肿大的临床意义1、局限性淋巴结肿大(1)非特异性淋巴结炎；(2)淋巴结结核；(3)恶性肿瘤淋巴结转移。2、全身性淋巴结肿大(三)淋巴结肿大的临床意义1、局限性淋巴结肿大44第四节头部和颈部评估一、头部评估(一)头发和头皮；(二)头颅1、眼评估顺序为由外向内。(1)眉毛；(2)眼睑第四节头部和颈部评估一、头部评估45眼睑1)上睑下垂；2)眼睑闭合障碍；3)眼睑水肿；4)睑内翻。眼睑1)上睑下垂；46(3)结膜；(4)眼球；(5)角膜；(6)巩膜；(7)虹膜；(8)瞳孔。(3)结膜；472、耳1、外耳；2、中耳；3、乳突。2、耳1、外耳；483、鼻(1)鼻的外形；(2)鼻翼扇动；(3)鼻出血；(4)鼻腔粘膜；(5)鼻窦。3、鼻(1)鼻的外形；494、口腔(1)口唇；(2)口腔黏膜；(3)牙；(4)牙龈；(5)舌。4、口腔(1)口唇；505、咽部及扁桃体扁桃体增大分为三度。不超过咽鄂弓者为I度，超过咽鄂弓者为II度，达到或超过咽后壁中线者为III度。5、咽部及扁桃体扁桃体增大分为三度。516、口腔的气味；7、腮腺。6、口腔的气味；52二、颈部评估(一)颈部外形与分区；颈前三角；颈后三角。(二)颈部姿势与运动；(三)颈部皮肤与包块；(四)颈部血管。二、颈部评估(一)颈部外形与分区；53(五)甲状腺

位于甲状软骨下方和两侧，正常约15-25g，表面光滑，不易触及。1、视诊观察甲状腺的大小和对称性。2、触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。(五)甲状腺54(1)甲状腺峡部；(2)甲状腺侧叶1)前面触诊；2)后面触诊。3、听诊(1)甲状腺峡部；553、听诊

甲状腺肿大可分三度；不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II度；超过胸锁乳突肌外缘者为III度。(六)气管3、听诊甲状腺肿大可分三度；不能看出肿大但能触56第五节胸部评估

指颈部以下和腹部以上的区域，由胸廓、胸肌、乳房、心脏、肺等构成。

胸部评估的目的主要是判定心、肺、乳房等重要器官的生理、病理状态。第五节胸部评估指颈部以下和腹部以上的区域，由57一、胸部的体表标志及分区

包括骨骼标志、自然陷窝与解剖分区及体表标线。(一)骨骼标志1、胸骨角；其两侧分别与左右第2肋软骨相连，为计数肋骨和肋间隙的主要标志，相当于第4或第5胸椎水平。一、胸部的体表标志及分区包括骨骼标志、自然陷窝58骨骼标志2、肋间隙；正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙。3、脊柱棘突；后正中线的标志。4、肩胛下角；相当于第8胸椎水平以及第7或第8肋骨水平，为后胸壁计数肋骨的重要标志。5、肋脊角；为第12肋骨与脊柱构成的夹角。骨骼标志2、肋间隙；正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第459(二)自然陷窝与解剖分区有4个自然陷窝和3个解剖区域；胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、腋窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。(三)体表标线包括前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线。(二)自然陷窝与解剖分区有4个自然陷窝和3个解剖区域；60二、胸壁、胸廓和乳房评估(一)胸壁1、静脉；2、皮下气肿；3、胸壁压痛；4、肋间隙。二、胸壁、胸廓和乳房评估(一)胸壁61(二)胸廓1、扁平胸；2、桶状胸；3、佝偻病胸(1)佝偻病串珠；(2)肋膈沟；(3)漏斗胸；(4)鸡胸。(二)胸廓1、扁平胸；62胸廓4、胸廓单侧变形；5、胸廓局部隆起；6、脊柱畸形引起的胸廓改变。胸廓4、胸廓单侧变形；63(三)乳房1、视诊(1)对称性及大小；(2)皮肤情况；橘皮样病变；(3)腋窝和锁骨上窝。(三)乳房1、视诊64(三)乳房2、触诊(1)硬度和弹性；(2)压痛；(3)包块。(三)乳房2、触诊65三、肺和胸膜评估(一)视诊(二)触诊1、胸廓扩张度(1)评估方法；(2)临床意义；1)双侧胸廓扩张度增强；2)双侧胸廓扩张度降低；3)一侧胸廓扩张受限。三、肺和胸膜评估(一)视诊662、语音震颤(1)评估方法；(2)临床意义；1)生理改变；成人较儿童强，男性较女性强，消瘦者比肥胖者强；前胸上部较前胸下部强，右胸上部较左胸上部强；2)病理改变；3、胸膜摩擦感。2、语音震颤67(三)叩诊1、叩诊的方法；2、叩诊音的分类、影响因素；3、正常胸部叩诊音；4、肺界的叩诊；包括肺上界、肺前界、肺下界、肺下界的移动范围。(三)叩诊1、叩诊的方法；685、胸部异常叩诊音(1)浊音或实音；(2)过清音；(3)鼓音。5、胸部异常叩诊音69(四)听诊1、正常呼吸音

(1)气管呼吸音；(2)支气管呼吸音；(3)支气管肺泡呼吸音；(4)肺泡呼吸音。(四)听诊1、正常呼吸音702、异常呼吸音(1)异常肺泡呼吸音1)肺泡呼吸音增强；2)肺泡呼吸音减弱或消失；3)呼气音延长；4)粗糙性或断续性呼吸音。2、异常呼吸音(1)异常肺泡呼吸音71(2)异常支气管呼吸音1)肺组织实变；2)肺内大空腔；3)压迫性肺不张。(3)异常支气管肺泡呼吸音。(2)异常支气管呼吸音723、啰音(1)湿啰音1)发生机制；主要是由吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如痰液、血液、脓液等所形成的水泡破裂而产生。2)特点；断续而短暂，常连续多个出现；部位较恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失；出现于吸气时或吸气终末；同时咳存在两种或以上的湿啰音。3、啰音(1)湿啰音733)临床意义

肺部局限性湿啰音；提示局部病变，见于肺炎、肺结核、支气管扩张；

两侧肺底湿啰音；见于心力衰竭所致的肺淤血、支气管肺炎等；

两肺布满湿啰音。3)临床意义74(2)干啰音1)发生机制；为气管、支气管及细支气管狭窄或部分阻塞，空气通过时产生湍流所发出的声音。按气道腔径大小可分别产生哨笛音、鼾音。(2)干啰音752)特点

持续时间较长，常带乐音性；部位、强度与性质易改变；呼气时较多而明显；响亮，有时不用听诊器即可听到。3)临床意义

局限性干啰音提示局部支气管狭窄；双肺干啰音，见于支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。4、胸膜摩擦音。2)特点76

四、心脏评估(一)视诊1、心前区外形先天性心脏病者，其心前区隆起；大量心包积液时心前区肋间饱满。2、心尖搏动坐位时，正常成人心尖搏动位于第5肋间、左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围直径为2.0-2.5cm。四、心脏评估(一)视诊772、心尖搏动(1)心尖搏动位置改变1)生理性因素

①年龄、体型；小儿、肥胖体型及妊娠者，心脏多横位，心尖搏动可在第4肋间左锁骨中线偏外处；体型瘦长者横隔下移，心脏呈垂位，心尖搏动移向内下可达第6肋间。2、心尖搏动(1)心尖搏动位置改变78②体位；仰卧时心尖搏动较坐位时略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移2.0-3.0；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm。2)病理性因素①心脏因素左心室增大；右心室增大；左、右心室增大；右位心。②心外因素纵膈移位；横隔移位。②体位；仰卧时心尖搏动较坐位时略上移；左侧卧位，心尖搏动向左79(2)强度改变1)心尖搏动减弱、范围较小；2)心尖搏动增强、范围增大；3)负性心尖搏动；4)心前区其他部位的搏动。(2)强度改变1)心尖搏动减弱、范围较小；80(二)触诊1、心尖搏动及心前区搏动；2、震颤；3、心包摩擦感。(二)触诊1、心尖搏动及心前区搏动；81(三)叩诊

心脏左右缘被肺覆盖处叩诊为浊音，边界称相对浊音界；不被肺遮盖的心脏部分叩诊呈实音，称为绝对浊音界。1、叩诊方法及顺序(1)叩诊方法采用间接叩诊法。(2)叩诊顺序一般先扣左界，由外向内，自下而上。(三)叩诊心脏左右缘被肺覆盖处叩诊为浊音，边界82叩诊2、正常心脏相对浊音界3、心脏浊音界改变及临床意义(1)心脏以外因素一侧胸腔大量积液或气胸；一侧胸膜粘连、增厚与肺不张；肺气肿；肺实变、肺肿瘤；腹腔大量积液或巨大肿瘤。(2)心脏本身病变。叩诊2、正常心脏相对浊音界83(四)听诊1、心脏瓣膜听诊区及听诊顺序(1)二尖瓣区(M)；(2)肺动脉瓣区(P)；(3)主动脉瓣区(A)；(4)主动脉瓣第二听诊区(Erb)；(5)三尖瓣区(T)。(四)听诊1、心脏瓣膜听诊区及听诊顺序84听诊2、听诊内容(1)心率每分钟心搏次数。正常成人为60-100次/分。女性稍快，儿童稍快，老年人偏慢。

成人心率超过100次/分，婴幼儿心率超过150/分称心动过速。听诊2、听诊内容85听诊(2)心律即心脏跳动的节律。1)期前收缩由于一位起搏点提前发放冲动引起心脏活动提前出现。2)心房颤动简称房颤。特点﹕①心律绝对不齐，心律快、慢不一致；②第一心音强弱不一致；③心律与脉率不一致，脉率少于心律，又称脉搏短绌。听诊(2)心律即心脏跳动的节律。86听诊(3)心音﹕按其在心动周期中出现的先后依次命名为第一心音(S1)，第二心音(S2)，第三心音(S3)和第四心音(S4)。1)心音的特点①音调；②强度；③性质；④所占时间；⑤听诊部位；⑥S1与S2间隔；⑦与心尖搏动关系。听诊(3)心音﹕按其在心动周期中出现的先后依次命名为第一心音872)心音改变及其临床意义①心音强度改变；②心音性质改变；③心音分裂。2)心音改变及其临床意义88(4)额外心音1)舒张早期奔马律；2)开瓣音。(5)心脏杂音1)杂音最响部位；2)杂音出现的时期；3)杂音的性质；4)杂音的传导方向；5)杂音的强度。(4)额外心音896)杂音的临床意义。(6)心包摩擦音。五、血管评估(一)脉搏、血压。(二)血管杂音。6)杂音的临床意义。90(三)周围血管征1、水冲脉；2、枪击音；3、毛细血管搏动征。(三)周围血管征1、水冲脉；91实训实训92第六节腹部评估一、腹部的体表标志及分区(一)体表标志1、肋弓下缘由8-10肋软骨构成，其下缘为体表腹部的上界，常用于腹部分区，肝脾测量及胆囊点定位。2、脐为腹部中心，平对3-4腰间隙，为腹部四分法、阑尾压痛点及腰椎穿刺的定位标志。第六节腹部评估一、腹部的体表标志及分区933、髂前上棘髂棘前方的突出点，为腹部九分法及阑尾压痛点的定位标志。4、腹直肌外缘相当于锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘的交界处为胆囊点。5、腹中线为前正中线的延续，为腹部四区法的垂直线。6、耻骨联合为腹中线最下部的骨性标志。3、髂前上棘髂棘前方的突出点，为腹部九分法及阑尾压痛点的94(二)腹部分区1、腹部四区法(1)右上腹；(2)右下腹；(3)左上腹；(4)左下腹。(二)腹部分区1、腹部四区法952、九区法

上面的水平线为两肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂线分别为通过左、右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。(1)右上腹部(右季肋部)；(2)右侧腹部(右腰部)；(3)右下腹部；2、九区法上面的水平线为两肋弓下缘连线，下面的962、九区法(4)上腹部；(5)中腹部(脐部)；(6)下腹部；(7)左上腹部；(8)左侧腹部(左腰部)；(9)左下腹部。2、九区法(4)上腹部；97二、视诊(一)腹部外形：①腹部平坦；②腹部饱满；③腹部低平。1、腹部膨隆仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，外观呈凸起状。可分为两种：(1)全腹膨隆二、视诊(一)腹部外形：①腹部平坦；②腹部饱满；③腹部低平。981)腹腔积液：腹腔内有大量积液(腹水)者，仰卧位时液体下沉于腹腔两侧，致腹部外形扁而宽，称为蛙状腹；2)腹内积气；3)腹内巨大包块。(2)局部膨隆。1)腹腔积液：腹腔内有大量积液(腹水)者，仰卧位时液体下沉于992、腹部凹陷

仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。(1)全腹凹陷：见于显著消瘦和重度脱水者。严重时前腹壁凹陷，腹如舟状，称舟状腹。(2)局部凹陷：多见于手术后腹壁瘢痕收缩、白线疝(腹直肌分裂)、切口疝等。2、腹部凹陷仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水100(二)呼吸运动

男性和儿童以腹式呼吸为主，成年女性则以胸式呼吸为主。常见的呼吸运动异常有：1、腹式呼吸减弱；2、腹式呼吸消失；3、腹式呼吸增强。(二)呼吸运动男性和儿童以腹式呼吸为主，成年女101(三)腹壁静脉1、检查方法；2、血管阻塞部位的判断(1)门静脉阻塞有门脉高压时；(2)下腔静脉阻塞时；(3)上腔静脉阻塞时。(三)腹壁静脉1、检查方法；102(四)胃肠型及蠕动波1、胃肠型胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。2、蠕动波指幽门梗阻或肠梗阻时，可分别见到胃肠的蠕动。分为正蠕动波和逆蠕动波。(四)胃肠型及蠕动波1、胃肠型胃肠道发生梗阻时，梗阻近端103三、听诊(一)肠鸣音

肠蠕动时，肠腔内的气体和液体随之流动而产生一种断断续续的咕噜声，称肠鸣音。正常情况下，肠鸣音大约每分钟4-5次。1、肠鸣音活跃肠鸣音达10次∕分以上，但音调不特别高亢。三、听诊(一)肠鸣音1042、肠鸣音亢进肠鸣音不但次数增多，而且声音响亮、音调高亢，甚至呈叮当声或金属声。3、肠鸣音减弱指肠鸣音明显少于正常，甚至数分钟才能听到1次。4、肠鸣音消失持续听诊3-5min仍未听到肠鸣音，用手扣拍或搔弹腹部仍无肠鸣音。2、肠鸣音亢进肠鸣音不但次数增多，而且声音响亮、音调高亢105(二)振水音(三)血管杂音(二)振水音106四、触诊(一)腹部触诊检查要点1、根据检查目的不同，嘱被检查者采取不同体位。2、检查者站在被检查者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平。3、检查顺序，自左下腹开始逆时针方向触诊腹的各部。四、触诊(一)腹部触诊检查要点1074、若病人有腹痛，应先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位，以免造成病人感受的错觉。5、合理应用不同触诊法。4、若病人有腹痛，应先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位，108(二)腹壁紧张度1、腹壁紧张度增加(1)全腹紧张度增加1)板状腹：指腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板。2)揉面感：指全腹紧张，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，触之犹如揉面团一样。(2)腹壁局部紧张度增加。(二)腹壁紧张度1、腹壁紧张度增加1092、腹壁紧张度降低(1)全腹紧张度降低；(2)局部紧张度降低。2、腹壁紧张度降低110(三)压痛及反跳痛1、压痛由浅入深触压腹部引起疼痛者。

某些位置较固定的压痛点常反映特定的疾病，如位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛为胆囊病变的标志；位于脐与右髂前上棘中、外1∕3交界处的麦氏点压痛为阑尾病变的标志。(三)压痛及反跳痛1、压痛由浅入深触压腹部引起疼痛者。1112、反跳痛

腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联征。2、反跳痛112(四)脏器触诊1、肝脏触诊(1)单手触诊法；(2)双手触诊法；(3)触及肝脏时，应详细检查并描述的内容如下：1)大小；2)质地：分为三级：质软、质韧和质硬。(四)脏器触诊1、肝脏触诊1133)表面状态和边缘；4)压痛。(4)肝-颈静脉回流征。3)表面状态和边缘；1142、脾脏触诊正常情况下脾不能触及。(1)触诊方法；(2)触诊内容：包括脾脏的大小、表面情况、质地、边缘、有无压痛等。

脾肿大的分度：分为轻、中、高三度。深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，亦称巨脾。2、脾脏触诊正常情况下脾不能触及。115(3)脾肿大的临床意义1)脾轻度肿大；2)脾中度肿大；3)脾高度肿大。(3)脾肿大的临床意义1163、胆囊触诊(1)胆囊肿大的触诊；(2)胆囊触痛检查法

因剧烈疼痛而致吸气中止称胆囊触痛征阳性，又称墨菲征阳性，常见于急性胆囊炎。4、膀胱触诊3、胆囊触诊(1)胆囊肿大的触诊；117五、叩诊(一)腹部叩诊音(二)肝脏叩诊1、肝界叩诊肝上、下界之间的距离称肝上下径，一般为9-11cm。2、肝浊音区扩大和缩小的临床意义；3、肝区叩击痛。五、叩诊(一)腹部叩诊音118(三)移动性浊音

因体位不同而出现浊音变动的现象，称移动性浊音。(四)肋脊角叩击痛(五)膀胱叩诊(三)移动性浊音因体位不同而出现浊音变动的现象119第八节脊柱与四肢的评估一、脊柱(一)脊柱弯曲度1、生理性弯曲四个生理弯曲——颈前；胸后、腰前、骶后。第八节脊柱与四肢的评估一、脊柱1202、病理性变形(1)脊柱后凸2、病理性变形121(2)脊柱前凸(2)脊柱前凸122(3)脊柱侧凸(3)脊柱侧凸123(二)脊柱活动度1、正常活动度的检查；2、脊柱活动度受限的临床意义：

脊柱颈椎段活动受限常见于：①颈部肌纤维织炎及韧带受损；②颈椎病；③结核或肿瘤浸润；④颈椎外伤、骨折或关节脱位。(二)脊柱活动度1、正常活动度的检查；124脊柱腰椎段活动受限常见于：①腰部肌纤维织炎及韧带受损；②腰椎椎管狭窄；③椎间盘突出；④腰椎结核或肿瘤；⑤腰椎骨折或脱位。脊柱腰椎段活动受限常见于：125(三)脊柱压痛与叩击痛1、脊椎压痛的检查2、叩击痛检查(1)直接叩击法；(2)间接叩击法。(三)脊柱压痛与叩击痛1、脊椎压痛的检查126二、四肢与关节(一)外形评估1、匙状甲二、四肢与关节(一)外形评估1272、梭形指(趾)2、梭形指(趾)128杵状指(趾)杵状指(趾)1294、爪形手4、爪形手1305、膝内翻(O形腿)5、膝内翻(O形腿)1316、膝外翻6、膝外翻1327、足内翻7、足内翻133足外翻足外翻1349、膝关节肿胀(三)运动功能评估9、膝关节肿胀(三)运动功能评估135第九节神经反射评估

神经反射是通过反射弧完成的。反射弧包括：感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器。

反射弧中任一个环节有病变都可使反射减弱或消失。第九节神经反射评估神经反射是通过反射弧完成的136一、生理反射(一)浅反射：刺激皮肤或黏膜引起的反射。1、角膜反射：同侧直接与间接角膜均消失，见于三叉神经病变(传入障碍)；如直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于该侧面神经瘫痪(传出障碍)；角膜反射完全消失见于深昏迷病人。一、生理反射(一)浅反射：刺激皮肤或黏膜引起的反射。1372、腹壁反射

反射消失分别见于不同平面的胸椎受损。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束受损，双侧腹壁反射消失见于昏迷或急腹症病人。肥胖、老年人及经产妇也会出现腹壁反射减弱或消失。2、腹壁反射反射消失分别见于不同平面的胸椎受损1383、提睾反射双侧反射消失见于腰髓1-2节受损。一侧反射减弱或消失见于锥体束受损。4、跖反射

反射消失见于骶髓1-2节受损。3、提睾反射双侧反射消失见于腰髓1-2节受损。139(二)深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反射称深反射，又称腱反射。1、肱二头肌反射；2、肱三头肌反射；3、桡骨膜反射；4、膝腱反射；5、跟腱反射。(二)深反射刺激骨膜、肌腱引起的反射称深反射，140二、病理反射

当锥体束受损或昏迷、休克、麻醉时，大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射，称病理反射，又称为锥体束征。二、病理反射当锥体束受损或昏迷、休克、麻醉时，141(一)Babinski征(巴宾斯基征)

阳性表现为踇趾背伸，其余四趾呈扇形展开。(二)Oppenheim征(奥本海姆征)(三)Gordon征(戈登征)(四)Chaddock征(查多克征)

以上检查阳性体征同巴宾斯基征。(五)Hoffmann征(霍夫曼征)(一)Babinski征(巴宾斯基征)阳性表现142三、脑膜刺激征

脑膜刺激征为脑膜受刺激的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。三、脑膜刺激征脑膜刺激征为脑膜受刺激的体征，见143(一)颈强直

颈椎或颈部肌肉局部病变时可出现。(二)Kerning征(凯尔尼征)(三)Brudzinski征(布鲁津斯基征)(一)颈强直颈椎或颈部肌肉局部病变时可出现。144谢谢！谢谢！145第五章身体评估

是评估者运用自己的感官或借助简单的工具（体温计、血压计、听诊器等），以了解机体健康状况的最基本的评估方法。第五章身体评估是评估者运用自己的感官或借助简146第一节身体评估的基本方法一、评估前准备1、知识准备；2、环境准备；3、器材准备；4、态度准备。第一节身体评估的基本方法一、评估前准备147二、基本方法（一）视诊（二）触诊

是通过手接触被评估者体表后得到的感觉来判断该部位状态的评估方法。可用于全身，特别是腹部评估。二、基本方法（一）视诊148（二）触诊1、触诊方法：分为浅部触诊法和深部触诊法。（1）浅部触诊法：将一手轻轻放在被评估处，利用掌指关节及腕关节的协同动作，以滑动或旋转的方式轻压触摸。（二）触诊1、触诊方法：分为浅部触诊法和深部触诊法。1491、触诊方法（2）深部触诊法：可触及深度多超过2cm，使用于评估腹腔病变及脏器情况。1）深部滑行触诊法：常用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估。2）深压触诊法：用一到二个手指逐渐深压被评估部位。1、触诊方法（2）深部触诊法：可触及深度多超过2cm，使用于150（二）深部触诊法3）双手触诊法：多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估。4）冲击触诊法：用3-4个并拢的指端，稍用力反复急促地向下冲击被检查局部，通过指端感触有无浮沉的肿块或脏器。2、注意事项（二）深部触诊法3）双手触诊法：多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的151（三）叩诊

是用手指叩击、手掌拍击被查部位的表面，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被查部位的脏器状态的评估方法。主要用于肺、心脏及腹部检查。（三）叩诊是用手指叩击、手掌拍击被查部位的表面1521、叩诊方法（1）间接叩诊法：评估者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，勿施重压，其余四指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端。1、叩诊方法（1）间接叩诊法：评估者左手中指第二指节紧贴于叩153叩诊方法（2）直接叩诊法：主要用于评估胸部、腹部面积较广泛的病变，如大量胸水或腹水等。2、叩诊音：即叩诊时被叩击部位产生的音响。根据音响的强弱、频率等差别可分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音。叩诊方法（2）直接叩诊法：主要用于评估胸部、腹部面积较广泛的1543、注意事项（1）环境应安静。（2）叩诊时被评估者应充分暴露被评估部位，肌肉放松。（3）注意左右对称部位叩诊音的对比。（4）叩击动作要灵活、短促、富有弹性。3、注意事项（1）环境应安静。155（四）听诊

常用于肺、心血管、胃肠道等部位的评估。1、听诊方法：（1）直接听诊法；（2）间接听诊法。（四）听诊常用于肺、心血管、胃肠道等部位的评估1562、注意事项（1）听诊环境要安静、温暖、避风。（2）听诊前应注意耳件的方向是否正确，官腔是否通畅；体件要紧贴于被评估的部位。（3）根据病情采取适当的体位；（4）听诊时注意力要集中。2、注意事项（1）听诊环境要安静、温暖、避风。157（五）嗅诊

恶臭的脓液见于气性坏疽；痰液恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿；呼气具有浓烈的酒味见于饮酒后，出现刺激性蒜味提示有机磷农药中毒，肝臭味见于肝性脑病，烂苹果味见于糖尿病酮症；尿液呈浓烈的氨味见于尿潴留及膀胱炎，呈鼠尿味多为苯丙酮尿症。（五）嗅诊恶臭的脓液见于气性坏疽；痰液恶臭味提158第二节一般状态评估一、生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。（一）体温（T）1、参考范围腋测法：36-37℃；口测法：36.3-37.2℃；肛测法：36.5-37.7℃。第二节一般状态评估一、生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压1592、临床意义（1）发热：可分为低热、中度热、高热及超高热。其中非感染性发热可见于无菌性坏死物质的吸收、抗原-抗体反应、内分泌与代谢性疾病、体温调节中枢功能失常等。2、临床意义（1）发热：可分为低热、中度热、高热及超高热。其1602、体温过低

主要见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境中。2、体温过低主要见于休克、严重营养不良、甲状腺161（二）脉搏（P）1、脉率：指每分钟脉搏的次数。

正常成人脉率为60-100次/分，超过100次/分为脉率增快，低于60次/分为脉率减慢。2、脉律：指脉搏的节律，可反映心脏的节律。（二）脉搏（P）1、脉率：指每分钟脉搏的次数。1623、动脉壁状态；4、强弱；5、波形：（1）交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏，是早期左心功能不全的重要体征。（2）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。（3）奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。3、动脉壁状态；163（三）呼吸1、呼吸运动：包括胸式呼吸和腹式呼吸。2、呼吸频率与深度：静息状态下，成人正常呼吸频率为12-20次/分，呼吸与脉搏之比为1:4。（三）呼吸1、呼吸运动：包括胸式呼吸和腹式呼吸。164呼吸频率异常①呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分；②呼吸过速：呼吸频率高于20次/分。（2）呼吸深度异常：呼吸深快、库斯莫呼吸、浅快呼吸。呼吸频率异常①呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分；1653、呼吸节律（1）叹气样呼吸；（2）潮式呼吸；（3）间停呼吸。3、呼吸节律（1）叹气样呼吸；166（四）血压

是血管内的血液对血管壁产生的侧压力，通常指动脉血压或体循环血压。收缩压：心室收缩时，主动脉内压力在收缩中期达到的最高值；舒张压：心室舒张时，主动脉压力在舒张末期所达到的最低值。

收缩压与舒张压之差称脉压。（四）血压是血管内的血液对血管壁产生的侧压力，1671、血压标准类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值120-13980-89高血压

1级高血压(轻度)

140-15990-992级高血压(中度)160-179

100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<901、血压标准类别收缩压(mmHg)舒张压(m1682、血压变化的临床意义（1）高血压；（2）低血压；（3）血压不对称；（4）上下肢血压差缩小；（5）脉压增大；（6）脉压减小。2、血压变化的临床意义（1）高血压；169二、意识状态1、嗜睡；2、意识模糊；3、昏睡；4、谵妄；5、昏迷。二、意识状态1、嗜睡；170三、面容表情1、急性病容：呼吸急促，面色潮红，唇有疱疹，表情痛苦；2、慢性病容：面色晦暗，面容憔悴，目光黯淡，表情忧虑；3、肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前凸，眉弓、两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大；三、面容表情1、急性病容：呼吸急促，面色潮红，唇有疱疹，表情171面容表情4、二尖瓣面容：两颊紫红、面色晦暗、口唇轻度发绀；5、满月面容：面如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长；6、甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼球凸出，睑裂增宽，目光闪烁，表情兴奋；面容表情4、二尖瓣面容：两颊紫红、面色晦暗、口唇轻度发绀；172面容表情7、粘液性水肿：面色苍白，颜面水肿，目光呆滞，反应迟钝，眉毛及头发稀疏。8、苦笑面容：面肌痉挛，牙关紧闭，呈苦笑状。面容表情7、粘液性水肿：面色苍白，颜面水肿，目光呆滞，反应迟173四、发育与体型（一）发育1、成人发育正常的评估指标；2、发育异常。（二）体型1、无力型；2、正力型；3、超力型。四、发育与体型（一）发育174五、营养状态标准体重男：体重（kg）=[身高（cm）-80]*0.7；女：体重（kg）=[身高（cm）-70]*0.6；体重指数BMI=体重（kg）/身高（m2）。1、营养不良：BMI<18.5；2、营养过度。五、营养状态标准体重175六、体位指被评估者所处的状态。（一）自主体位：身体活动自如，不受限制。（二）被动体位：自己不能变换或调整身体的位置。六、体位指被评估者所处的状态。176（三）强迫体位为减轻痛苦而被迫采取的某种特殊体位。1、强迫卧位；2、强迫蹲位；3、强迫坐位；4、辗转体位；5、角弓反张位。（三）强迫体位为减轻痛苦而被迫采取的某种特殊体位。177七、步态走动时所表现出的姿态。1、跨阈步态；2、慌张步态；3、醉酒步态；4、蹒跚步态；5、共济失调步态；6、剪刀步态。七、步态走动时所表现出的姿态。178第三节皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤评估

包括颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。（一）颜色1、苍白：由于贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。第三节皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤评估179颜色2、发红：由于毛细血管扩张充血、血流加速、红细胞数量增多所致。3、发绀：皮肤呈青紫色，常于口唇、耳廓、面颊及肢端等部位出现。颜色2、发红：由于毛细血管扩张充血、血流加速、红细胞数量增多1804、黄染(1)黄疸血清总胆红素超过34μmol∕L。(2)胡萝卜素增高；(3)长期服用含有黄色素的药物。5、色素沉着指部分或全身皮肤出现色泽加深的情况。6、色素脱失指皮肤失去原有的色素。4、黄染(1)黄疸血清总胆红素超过34μmol∕L。181(二)湿度(三)弹性弹性良好者松手后皮肤皱褶迅速平复，弹性减弱者皱褶平复缓慢。(四)皮疹1、斑疹局部皮肤发红，一般不隆起也不凹陷。2、玫瑰疹鲜红色圆形斑疹，多出现于胸腹部。(二)湿度(三)弹性弹性良好者松手后皮肤皱褶迅速平复，弹182(四)皮疹3、丘疹局部皮肤颜色改变，病灶凸出皮肤表面。4、斑丘疹在丘疹周围有皮肤发红的地盘。5、荨麻疹为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿。(四)皮疹3、丘疹局部皮肤颜色改变，病灶凸出皮肤表面。183(五)皮下出血根据直径大小及伴随情况分为以下几种。瘀点

出血直径小于2mm；瘀斑直径大于5mm；血肿

片状出血并伴有皮肤显著隆起。(五)皮下出血根据直径大小及伴随情况分为以下几种。184(六)蜘蛛痣与肝掌

皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，称为蜘蛛痣。其形成与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。

肝掌慢性肝病病人可见手掌鱼际、小鱼际发红，压之褪色。(六)蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉末端分支性扩张所形185(七)水肿

皮下组织的细胞内及组织间隙内液体过多积聚称为水肿。轻度；仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快；中度；全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显凹陷，平复缓慢；重度；全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤发亮，甚至有液体渗出。(七)水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体过多186二、浅表淋巴结评估(一)浅表淋巴结分布1、耳后、乳突；2、颌下淋巴结；3、颏下淋巴结；4、颈深部淋巴结；5、锁骨上淋巴结；6、腋窝淋巴结；7、腹股沟淋巴结。二、浅表淋巴结评估(一)浅表淋巴结分布187(二)评估方法及顺序1、评估方法；2、评估顺序；3、注意事项。(二)评估方法及顺序1、评估方法；188(三)淋巴结肿大的临床意义1、局限性淋巴结肿大(1)非特异性淋巴结炎；(2)淋巴结结核；(3)恶性肿瘤淋巴结转移。2、全身性淋巴结肿大(三)淋巴结肿大的临床意义1、局限性淋巴结肿大189第四节头部和颈部评估一、头部评估(一)头发和头皮；(二)头颅1、眼评估顺序为由外向内。(1)眉毛；(2)眼睑第四节头部和颈部评估一、头部评估190眼睑1)上睑下垂；2)眼睑闭合障碍；3)眼睑水肿；4)睑内翻。眼睑1)上睑下垂；191(3)结膜；(4)眼球；(5)角膜；(6)巩膜；(7)虹膜；(8)瞳孔。(3)结膜；1922、耳1、外耳；2、中耳；3、乳突。2、耳1、外耳；1933、鼻(1)鼻的外形；(2)鼻翼扇动；(3)鼻出血；(4)鼻腔粘膜；(5)鼻窦。3、鼻(1)鼻的外形；1944、口腔(1)口唇；(2)口腔黏膜；(3)牙；(4)牙龈；(5)舌。4、口腔(1)口唇；1955、咽部及扁桃体扁桃体增大分为三度。不超过咽鄂弓者为I度，超过咽鄂弓者为II度，达到或超过咽后壁中线者为III度。5、咽部及扁桃体扁桃体增大分为三度。1966、口腔的气味；7、腮腺。6、口腔的气味；197二、颈部评估(一)颈部外形与分区；颈前三角；颈后三角。(二)颈部姿势与运动；(三)颈部皮肤与包块；(四)颈部血管。二、颈部评估(一)颈部外形与分区；198(五)甲状腺

位于甲状软骨下方和两侧，正常约15-25g，表面光滑，不易触及。1、视诊观察甲状腺的大小和对称性。2、触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。(五)甲状腺199(1)甲状腺峡部；(2)甲状腺侧叶1)前面触诊；2)后面触诊。3、听诊(1)甲状腺峡部；2003、听诊

甲状腺肿大可分三度；不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II度；超过胸锁乳突肌外缘者为III度。(六)气管3、听诊甲状腺肿大可分三度；不能看出肿大但能触201第五节胸部评估

指颈部以下和腹部以上的区域，由胸廓、胸肌、乳房、心脏、肺等构成。

胸部评估的目的主要是判定心、肺、乳房等重要器官的生理、病理状态。第五节胸部评估指颈部以下和腹部以上的区域，由202一、胸部的体表标志及分区

包括骨骼标志、自然陷窝与解剖分区及体表标线。(一)骨骼标志1、胸骨角；其两侧分别与左右第2肋软骨相连，为计数肋骨和肋间隙的主要标志，相当于第4或第5胸椎水平。一、胸部的体表标志及分区包括骨骼标志、自然陷窝203骨骼标志2、肋间隙；正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙。3、脊柱棘突；后正中线的标志。4、肩胛下角；相当于第8胸椎水平以及第7或第8肋骨水平，为后胸壁计数肋骨的重要标志。5、肋脊角；为第12肋骨与脊柱构成的夹角。骨骼标志2、肋间隙；正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4204(二)自然陷窝与解剖分区有4个自然陷窝和3个解剖区域；胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、腋窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。(三)体表标线包括前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线。(二)自然陷窝与解剖分区有4个自然陷窝和3个解剖区域；205二、胸壁、胸廓和乳房评估(一)胸壁1、静脉；2、皮下气肿；3、胸壁压痛；4、肋间隙。二、胸壁、胸廓和乳房评估(一)胸壁206(二)胸廓1、扁平胸；2、桶状胸；3、佝偻病胸(1)佝偻病串珠；(2)肋膈沟；(3)漏斗胸；(4)鸡胸。(二)胸廓1、扁平胸；207胸廓4、胸廓单侧变形；5、胸廓局部隆起；6、脊柱畸形引起的胸廓改变。胸廓4、胸廓单侧变形；208(三)乳房1、视诊(1)对称性及大小；(2)皮肤情况；橘皮样病变；(3)腋窝和锁骨上窝。(三)乳房1、视诊209(三)乳房2、触诊(1)硬度和弹性；(2)压痛；(3)包块。(三)乳房2、触诊210三、肺和胸膜评估(一)视诊(二)触诊1、胸廓扩张度(1)评估方法；(2)临床意义；1)双侧胸廓扩张度增强；2)双侧胸廓扩张度降低；3)一侧胸廓扩张受限。三、肺和胸膜评估(一)视诊2112、语音震颤(1)评估方法；(2)临床意义；1)生理改变；成人较儿童强，男性较女性强，消瘦者比肥胖者强；前胸上部较前胸下部强，右胸上部较左胸上部强；2)病理改变；3、胸膜摩擦感。2、语音震颤212(三)叩诊1、叩诊的方法；2、叩诊音的分类、影响因素；3、正常胸部叩诊音；4、肺界的叩诊；包括肺上界、肺前界、肺下界、肺下界的移动范围。(三)叩诊1、叩诊的方法；2135、胸部异常叩诊音(1)浊音或实音；(2)过清音；(3)鼓音。5、胸部异常叩诊音214(四)听诊1、正常呼吸音

(1)气管呼吸音；(2)支气管呼吸音；(3)支气管肺泡呼吸音；(4)肺泡呼吸音。(四)听诊1、正常呼吸音2152、异常呼吸音(1)异常肺泡呼吸音1)肺泡呼吸音增强；2)肺泡呼吸音减弱或消失；3)呼气音延长；4)粗糙性或断续性呼吸音。2、异常呼吸音(1)异常肺泡呼吸音216(2)异常支气管呼吸音1)肺组织实变；2)肺内大空腔；3)压迫性肺不张。(3)异常支气管肺泡呼吸音。(2)异常支气管呼吸音2173、啰音(1)湿啰音1)发生机制；主要是由吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如痰液、血液、脓液等所形成的水泡破裂而产生。2)特点；断续而短暂，常连续多个出现；部位较恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失；出现于吸气时或吸气终末；同时咳存在两种或以上的湿啰音。3、啰音(1)湿啰音2183)临床意义

肺部局限性湿啰音；提示局部病变，见于肺炎、肺结核、支气管扩张；

两侧肺底湿啰音；见于心力衰竭所致的肺淤血、支气管肺炎等；

两肺布满湿啰音。3)临床意义219(2)干啰音1)发生机制；为气管、支气管及细支气管狭窄或部分阻塞，空气通过时产生湍流所发出的声音。按气道腔径大小可分别产生哨笛音、鼾音。(2)干啰音2202)特点

持续时间较长，常带乐音性；部位、强度与性质易改变；呼气时较多而明显；响亮，有时不用听诊器即可听到。3)临床意义

局限性干啰音提示局部支气管狭窄；双肺干啰音，见于支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。4、胸膜摩擦音。2)特点221

四、心脏评估(一)视诊1、心前区外形先天性心脏病者，其心前区隆起；大量心包积液时心前区肋间饱满。2、心尖搏动坐位时，正常成人心尖搏动位于第5肋间、左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围直径为2.0-2.5cm。四、心脏评估(一)视诊2222、心尖搏动(1)心尖搏动位置改变1)生理性因素

①年龄、体型；小儿、肥胖体型及妊娠者，心脏多横位，心尖搏动可在第4肋间左锁骨中线偏外处；体型瘦长者横隔下移，心脏呈垂位，心尖搏动移向内下可达第6肋间。2、心尖搏动(1)心尖搏动位置改变223②体位；仰卧时心尖搏动较坐位时略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移2.0-3.0；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm。2)病理性因素①心脏因素左心室增大；右心室增大；左、右心室增大；右位心。②心外因素纵膈移位；横隔移位。②体位；仰卧时心尖搏动较坐位时略上移；左侧卧位，心尖搏动向左224(2)强度改变1)心尖搏动减弱、范围较小；2)心尖搏动增强、范围增大；3)负性心尖搏动；4)心前区其他部位的搏动。(2)强度改变1)心尖搏动减弱、范围较小；225(二)触诊1、心尖搏动及心前区搏动；2、震颤；3、心包摩擦感。(二)触诊1、心尖搏动及心前区搏动；226(三)叩诊

心脏左右缘被肺覆盖处叩诊为浊音，边界称相对浊音界；不被肺遮盖的心脏部分叩诊呈实音，称为绝对浊音界。1、叩诊方法及顺序(1)叩诊方法采用间接叩诊法。(2)叩诊顺序一般先扣左界，由外向内，自下而上。(三)叩诊心脏左右缘被肺覆盖处叩诊为浊音，边界227叩诊2、正常心脏相对浊音界3、心脏浊音界改变及临床意义(1)心脏以外因素一侧胸腔大量积液或气胸；一侧胸膜粘连、增厚与肺不张；肺气肿；肺实变、肺肿瘤；腹腔大量积液或巨大肿瘤。(2)心脏本身病变。叩诊2、正常心脏相对浊音界228(四)听诊1、心脏瓣膜听诊区及听诊顺序(1)二尖瓣区(M)；(2)肺动脉瓣区(P)；(3)主动脉瓣区(A)；(4)主动脉瓣第二听诊区(Erb)；(5)三尖瓣区(T)。(四)听诊1、心脏瓣膜听诊区及听诊顺序229听诊2、听诊内容(1)心率每分钟心搏次数。正常成人为60-100次/分。女性稍快，儿童稍快，老年人偏慢。

成人心率超过100次/分，婴幼儿心率超过150/分称心动过速。听诊2、听诊内容230听诊(2)心律即心脏跳动的节律。1)期前收缩由于一位起搏点提前发放冲动引起心脏活动提前出现。2)心房颤动简称房颤。特点﹕①心律绝对不齐，心律快、慢不一致；②第一心音强弱不一致；③心律与脉率不一致，脉率少于心律，又称脉搏短绌。听诊(2)心律即心脏跳动的节律。231听诊(3)心音﹕按其在心动周期中出现的先后依次命名为第一心音(S1)，第二心音(S2)，第三心音(S3)和第四心音(S4)。1)心音的特点①音调；②强度；③性质；④所占时间；⑤听诊部位；⑥S1与S2间隔；⑦与心尖搏动关系。听诊(3)心音﹕按其在心动周期中出现的先后依次命名为第一心音2322)心音改变及其临床意义①心音强度改变；②心音性质改变；③心音分裂。2)心音改变及其临床意义233(4)额外心音1)舒张早期奔马律；2)开瓣音。(5)心脏杂音1)杂音最响部位；2)杂音出现的时期；3)杂音的性质；4)杂音的传导方向；5)杂音的强度。(4)额外心音2346)杂音的临床意义。(6)心包摩擦音。五、血管评估(一)脉搏、血压。(二)血管杂音。6)杂音的临床意义。235(三)周围血管征1、水冲脉；2、枪击音；3、毛细血管搏动征。(三)周围血管征1、水冲脉；236实训实训237第六节腹部评估一、腹部的体表标志及分区(一)体表标志1、肋弓下缘由8-10肋软骨构成，其下缘为体表腹部的上界，常用于腹部分区，肝脾测量及胆囊点定位。2、脐为腹部中心，平对3-4腰间隙，为腹部四分法、阑尾压痛点及腰椎穿刺的定位标志。第六节腹部评估一、腹部的体表标志及分区2383、髂前上棘髂棘前方的突出点，为腹部九分法及阑尾压痛点的定位标志。4、腹直肌外缘相当于锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘的交界处为胆囊点。5、腹中线为前正中线的延续，为腹部四区法的垂直线。6、耻骨联合为腹中线最下部的骨性标志。3、髂前上棘髂棘前方的突出点，为腹部九分法及阑尾压痛点的239(二)腹部分区1、腹部四区法(1)右上腹；(2)右下腹；(3)左上腹；(4)左下腹。(二)腹部分区1、腹部四区法2402、九区法

上面的水平线为两肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂线分别为通过左、右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。(1)右上腹部(右季肋部)；(2)右侧腹部(右腰部)；(3)右下腹部；2、九区法上面的水平线为两肋弓下缘连线，下面的2412、九区法(4)上腹部；(5)中腹部(脐部)；(6)下腹部；(7)左上腹部；(8)左侧腹部(左腰部)；(9)左下腹部。2、九区法(4)上腹部；242二、视诊(一)腹部外形：①腹部平坦；②腹部饱满；③腹部低平。1、腹部膨隆仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，外观呈凸起状。可分为两种：(1)全腹膨隆二、视诊(一)腹部外形：①腹部平坦；②腹部饱满；③腹部低平。2431)腹腔积液：腹腔内有大量积液(腹水)者，仰卧位时液体下沉于腹腔两侧，致腹部外形扁而宽，称为蛙状腹；2)腹内积气；3)腹内巨大包块。(2)局部膨隆。1)腹腔积液：腹腔内有大量积液(腹水)者，仰卧位时液体下沉于2442、腹部凹陷

仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。(1)全腹凹陷：见于显著消瘦和重度脱水者。严重时前腹壁凹陷，腹如舟状，