保险理赔课件

项目十四保险理赔1233任务一保险理赔概述任务二保险理赔原则任务三保险理赔程序项目十四保险理赔1233任务一保险理赔概述任务二保险理1任务一保险理赔概述一、保险理赔的含义保险理赔，即处理赔案，是指保险标的发生保险责任范围内的自然灾害和意外事故造成损失时，保险公司根据保险合同的约定，对被保险人提出的索赔进行处理的过程。二、保险理赔的原则1.重合同、守信用2.实事求是3.主动、迅速、准确、合理4.实际现金价值原则5.重复保险的分摊原则6.代位追偿原则7.通融赔付的原则下一页返回任务一保险理赔概述一、保险理赔的含义下一页返回2任务一保险理赔概述三、保险理赔的意义保险理赔是保险经营的主要环节，做好理赔工作，对提高保险公司的经济效益和社会效益都具有十分重大的意义。首先，保险理赔是保险基本职能的最终实现。其次，及时、合理的保险理赔可以帮助保险公司树立良好的口碑，从而增加市场份额。最后，保险理赔环节起到了真正实现了保险的“社会稳定器”的作用。上一页返回任务一保险理赔概述三、保险理赔的意义上一页返回3任务二保险理赔原则一、近因原则（一）近因的含义近因是指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。（二）近因原则的含义近因原则的基本含义是：在风险与保险标的的损害关系中，如果近因属于被保风险，保险人应负赔付责任；如果近因属于除外风险或未保风险，则保险人不负赔付责任。下一页返回任务二保险理赔原则一、近因原则下一页返回4任务二保险理赔原则（三）近因原则的应用认定近因的关键是确定风险因素与损害之间的关系，确定的方法有两种：一是从最初事件出发，按逻辑推理直到最终损害发生，最初事件就是最后一个事件的近因。二是从损害开始，自后往前推，追溯到最初事件，最初事件就是近因。在保险理赔中，正确理解近因原则，对确定保险责任具有重要意义。1.由单一原因造成的损害造成保险标的损害的原因只有一个，这个原因就是近因。若这个近因属于承保风险，保险人负保险责任。若该近因属于未保风险或除外责任，则保险人不承担保险责任。上一页下一页返回任务二保险理赔原则（三）近因原则的应用上一页下一页返回5任务二保险理赔原则2.由同时发生的多种原因造成的损害同时发生的多种原因均属近因，如果多种原因均属被保风险，保险人负责全部保险责任。3.由连续发生的多项原因造成损害连续发生的原因都是被保风险，保险人承担全部保险责任；连续发生的多项原因中含有除外风险或未保风险，若前因是被保风险，后因是除外风险或未保风险，且后因是前因的必然结果，保险人负全部保险责任；若前因是除外风险或未保风险，后因是承保风险，后因是前因的必然结果，保险人不负保险责任。上一页下一页返回任务二保险理赔原则2.由同时发生的多种原因造成的损害上一6任务二保险理赔原则4.由间断发生的多项原因造成损害在一连串发生的原因中，有一项新的独立的原因介入导致损害。若新的独立的原因为被保风险，保险人承担保险责任；反之，保险人不承担保险责任。二、补偿原则（一）补偿原则的含义损失补偿原则是指当保险事故发生使被保险人遭受损失时，保险人必须在保险责任范围内对被保险人所受的损失进行补偿。上一页下一页返回任务二保险理赔原则4.由间断发生的多项原因造成损害上一页7任务二保险理赔原则补偿原则的确切含义可以归纳为两点：（1）被保险人只有遭受约定的保险危险所造成的损失才能获得赔偿。（2）补偿的数额应该在实际损失范围内，即保险人的补偿恰好能使保险标的恢复到保险事故发生前的状态。（二）补偿原则的意义（1）有利于实现保险的基本职能。（2）有利于防止被保险人通过保险获取额外利益，减少道德风险。上一页下一页返回任务二保险理赔原则补偿原则的确切含义可以归纳为两点：上一8任务二保险理赔原则三、损失补偿原则（一）损失补偿原则的限制（1）以被保险人的实际损失为限进行保险补偿，这是一个基本限制条件。即当被保险人的财产遭受损失后，保险赔偿应以被保险人所遭受的实际损失为限。（2）以保险金额为限进行补偿。保险金额是保险人承担赔偿或给付责任的最高限额，赔偿金额不能高于保险金额。另外，保险金额是保险人收取保险费的基础和依据。如果赔偿额超过保险金额，则会使保险人处于不平等地位。（3）以保险利益为限制进行补偿。发生保险事故造成损失后，被保险人在索赔时，首先必须对受损的标的具有保险利益，而保险人的赔付金额也必须以被保险人对该标的所具有的保险利益为限。上一页下一页返回任务二保险理赔原则三、损失补偿原则上一页下一页返回9任务二保险理赔原则（二）损失补偿的方式1.补偿的范围和方式损失补偿的范围为被保险人遭受的实际损失，主要包括保险事故发生时保险标的的实际损失、合理费用和其他费用。损失补偿的方式主要包括现金赔付、置换和恢复原状。（1）现金赔付是赔偿中最常见的一种方式。由于此财产保险中的损失都可以用一定量的货币来衡量，保险人可以根据损失的金额，支付相应数量的货币，货币的种类应该是双方事先约定好的。（2）置换是指保险人还给被保险人一个与被损坏标的的规格、型号、新旧程度、性能等相同或者相近的标的。（3）恢复原状是指在物质标的遭受损坏后，保险人出资把损坏部分修好，使标的恢复到损坏前的状态。上一页下一页返回任务二保险理赔原则（二）损失补偿的方式上一页下一页返回10任务二保险理赔原则2.补偿的方法（1）第一损失赔偿方式。第一损失是保险金额限度之内的损失，超过保险金额的损失为第二损失。第一损失赔偿方式意思是在保险金额的限度内按照实际损失进行赔偿。（2）比例赔偿方式。按照保障程度（保险金额与损失当时保险标的的实际价值的比例）计算赔偿金额。

赔偿金额=损失金额×保险保障程度×100%保险保障程度=保险金额/损失当时保险财产的实际价值上一页下一页返回任务二保险理赔原则2.补偿的方法上一页下一页返回11任务二保险理赔原则（3）限额责任赔偿方式。它分为固定责任赔偿方式和免责限度赔偿两种方式。固定责任赔偿方式用于农作物收获保险，其做法是：事先确定一个限额，当实际收成达不到限额时，赔偿其差额部分。计算公式为：赔偿金额＝赔偿限额-实际收获价值免责限度赔偿方式是指保险人事先规定一个免责限度（可以是免赔率，也可以是免赔额），只有在损失超过这个限度时才予以赔偿。上一页下一页返回任务二保险理赔原则（3）限额责任赔偿方式。它分为固定责任赔12任务二保险理赔原则①相对免赔。当保险标的损失达到规定的限度时，保险人按全部损失赔偿。其计算公式为：赔偿金额＝保险金额×损失率（损失率大于免赔率）②绝对免赔。赔偿金额＝保险金额×（损失率-免赔率）（损失率大于免赔率）此公式说明当保险标的的损失超过规定限度时，仅就超过限度的那部分进行赔偿。上一页下一页返回任务二保险理赔原则①相对免赔。上一页下一页返回13任务二保险理赔原则四、补偿原则的派生原则（一）保险代位原则1.保险代位原则的含义与意义保险代位原则是指保险人依照法律或保险合同约定，对被保险人所遭受的损失进行赔偿后，依法取得向对财产损失负有责任的第三者进行求偿（或追偿）的权利或取得对保险标的的所有权。保险代位原则包括代位求偿权和物上代位权。规定保险代位原则的意义在于：（1）防止被保险人因同一损失获取不当利益。（2）维护社会公共安全，保障公民、法人的合法权益不受侵害。（3）有利于被保险人及时获得经济补偿，尽快恢复生产，安定生活。上一页下一页返回任务二保险理赔原则四、补偿原则的派生原则上一页下一页返回14任务二保险理赔原则2.保险代位求偿原则的内容保险代位求偿包括代位求偿权（权利代位）和物上代位权。（1）代位求偿权。代位求偿权（又称“代位追偿权”）是指当保险标的因遭受保险事故而造成损失，依法应当由第三者承担赔偿责任时，保险人自垫付保险赔偿金之日起，在赔偿金额的限度内，相应取得向对此损失负有责任的第三者请求赔偿的权利。①行使代位求偿权的前提条件。保险人行使代位求偿权，需要具备三个前提条件：第一，保险标的损失的原因是保险事故，同时又是由于第三者的行为所致。第二，被保险人未放弃向第三者的赔偿请求权。第三，保险人取得代位求偿权是在按照保险合同履行了赔偿责任之后。上一页下一页返回任务二保险理赔原则2.保险代位求偿原则的内容上一页下一页15任务二保险理赔原则②代位求偿权的实施对保险双方的要求。行使代位求偿权对保险双方都有一定的要求。就保险人而言，首先，其行使代位求偿权的权限只能限制在赔偿金额范围以内。其次，保险人不得干预被保险人就未取得保险赔偿的部分向第三者请求赔偿。第三，保险人为满足被保险人的特殊需要或者在法律的费用超过可能获得的赔偿额时，也会放弃代位求偿权。上一页下一页返回任务二保险理赔原则②代位求偿权的实施对保险双方的要求。行16任务二保险理赔原则就投保人而言，不能损害保险人的代位求偿权并要协助保险人行使代位求偿权。首先，如果被保险人在获得保险人赔偿之前放弃了向第三者请求赔偿的权利，那么，就意味着他放弃了向保险人索赔的权利。其次，如果被保险人在获得保险人赔偿之后未经保险人同意而放弃对第三者请求赔偿的权利，该行为无效。第三，如果发生事故后，被保险人已经从第三者取得赔偿或者由于过错致使保险人不能行使代位求偿权，保险人可以相应扣减保险赔偿金。第四，在保险人向第三者行使代位求偿权时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。上一页下一页返回任务二保险理赔原则就投保人而言，不能损害保险人的代位求偿权17任务二保险理赔原则③代位求偿原则的行使对象。根据代位求偿权的一般原理，任何对保险标的的损失负有赔偿责任的第三者都可以成为代位求偿权的行使对象。④代位求偿权的行使范围。代位求偿权一般不适用于人身保险。人身保险的标的是人的寿命或身体，与财产的性质不同，其价值难以估量，因而不会发生多重获益的问题。所以，如果被保险人在保险事故中致残或身亡，既可获得保险金，也可获得肇事的第三者的赔偿。上一页下一页返回任务二保险理赔原则③代位求偿原则的行使对象。根据代位求偿18任务二保险理赔原则（2）物上代位权。物上代位权是指保险标的因遭受保险事故而发生全损时，保险人在全额支付保险赔偿金之后，依法拥有对该保险标的物的所有权，即代位取得受损保险标的物上的一切权利。①物上代位权的取得一般是通过委付实现的。委付是被保险人在保险标的处于推定全损状态时，用口头或书面形式提出申请，愿意将保险标的所有权转移给保险人，并请求保险人全部赔偿的行为。委付是被保险人放弃物权的法律行为，是一种经常用于海上保险的赔偿制度.②物上代位是一种所有权的代位。与代位求偿权不同，保险人一旦取得物上代位权，就拥有了该受损标的的所有权。处理该受损标的所得的一切收益，归保险人所有，即使该利益超过保险赔款仍归保险人所有。上一页下一页返回任务二保险理赔原则（2）物上代位权。物上代位权是指保险标的19任务二保险理赔原则（二）损失分摊原则1.损失分摊原则的含义与意义分摊原则是在投保人重复保险的情况下产生的补偿原则的一个派生原则，即在重复保险情况下，被保险人所能得到的赔偿金由各保险人采用适当的方法进行分摊，从而所得的总赔偿金额不得超过实际损失额。重复保险指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个以上的保险人订立保险合同。坚持重复保险分摊原则的意义在于：（1）有利于确保保险补偿原则的顺利实现。（2）有利于维护社会公开、公正和公平原则。上一页下一页返回任务二保险理赔原则（二）损失分摊原则上一页下一页返回20任务二保险理赔原则2.损失分摊的方法在重复保险情况下，对于损失后的赔款保险人如何进行分摊，各国做法有所不同。主要有以下三种分摊方法：（1）比例责任制。比例责任制又称保险金额比例分摊制，是各保险人按各自单独承保的保险金额占总保险金额的比例来分摊保险事故损失的方式。计算公式如下：

某保险人承担的赔偿责任=该保险人的保险金额/所有保险人的保险金额总和×实际损失（2）责任限额制。责任限额制也称赔款比例分摊制，是指保险人承担的赔偿责任以单独承保时的赔款额作为分摊的比例而不是以保额为分摊的基础。计算公式为：

某保险人承担的赔偿责任=该保险人单独承保时的赔款金额/所有保险人单独承保时的赔款金额的总和×实际损失上一页下一页返回任务二保险理赔原则2.损失分摊的方法上一页下一页返回21任务二保险理赔原则（3）顺序责任制。顺序责任制又称主要保险制，该方法中各保险人所负责任依签订保单顺序而定，由其中先订立保单的保险人首先负责赔偿，当赔偿不足时再由其他保单依次承担不足的部分。顺序责任制对有的保险人有失公平，因而各国实务中已不采用该法，多采用前两种分摊方法。《中华人民共和国保险法》第四十一条第二款规定：“除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。”可见，我国一般采用比例责任制的分摊方法。上一页返回任务二保险理赔原则（3）顺序责任制。顺序责任制又称主要保险22任务三保险理赔程序要保证保险理赔工作的质量，除了以保险条款作为理赔准则外，还要按照保险理赔工作的程序认真负责地处理好赔案。保险理赔程序根据不同的险种和案情而定，一般需经过登记立案、单证审核、现场勘察、核定损失、责任审定、损失计算和赔付、赔付结案、归档保管等过程。如图3-6所示。（一）登记立案保险标的发生保险事故，财产保险的被保险人，人身保险的被保险人或受益人有义务将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况及时通知保险公司或保险代理人。下一页返回任务三保险理赔程序要保证保险理赔工作的质量，除了以保险条款23任务三保险理赔程序我国《保险法》规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人必须履行以下义务：（1）及时通知保险人；（2）依照保险合同请求赔偿或者给付保险金；（3）提出赔偿或给付请求的同时向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料；（4）当保险人依照保险合同的规定，认为有关的证明和资料不完整并通知投保人、被保险人或受益人补充提供有关的证明和材料时，及时补充提供证明和资料；（5）被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。上一页下一页返回任务三保险理赔程序我国《保险法》规定，保险事故发生后，投保24任务三保险理赔程序（二）单证审核保险公司在接到被保险人或受益人的损失通知和索赔单证后，保险内勤人员要立即进行单证的审核，以决定是否有必要全面开展理赔工作。单证的审核包括：（1）审核保险单的有效性。如果保单是无效的，就不必受理。（2）审核损失是否是由保险责任范围内的原因造成的。如果保险标的损失是由不保损失原因造成的，保险公司不承担保险责任，也就没有继续进行理赔工作的必要。（3）审核索赔人在索赔当时对保险标的有无可保利益，即索赔人是否有权取得赔偿。索赔人一般是保险单载明的被保险人，对寿险保单而言，索赔人应是指定的受益人或被保险人的法定继承人。保险人在赔偿时要查明被保险人或受益人的身份，以决定其有无资格领取保险金。上一页下一页返回任务三保险理赔程序（二）单证审核上一页下一页返回25任务三保险理赔程序（4）理赔人员还要审核有关单证的有效性。（5）损失的财产是否为保险财产。保险人对被保险人的索赔财产，必须根据保险单认真审核，以判断是否属于保险财产。（6）损失发生是否在保险的有效期内。保险单都明确载明保险有效的起讫时间，只有在保险有效期内发生的损失，保险人才负赔偿责任。单证审核的具体内容如图3-8所示。上一页下一页返回任务三保险理赔程序（4）理赔人员还要审核有关单证的有效性。26任务三保险理赔程序（三）现场勘查现场勘查的具体内容包括以下几个方面（如图3-9所示）。（1）查明出险的时间和地点。查明出险的时间是核实出险时间是否在保单的有效期内，即损失时间是否发生在保险责任的起讫时间内。（2）调查和核实出险原因。调查和核实出险原因就是核实出险原因是否属于保险责任范围内的风险，这是一项非常复杂的工作，保险理赔人员必须通过深入细致的调查研究才能确定出险的原因。（3）查清受损标的的名称、数量和施救整理的过程，以核实保险标的的损失程度和范围以及支出的施救费用。（4）妥善处理受损的保险标的，处理受损标的的损余物资，尽量减少保险损失。（5）为了获得保险事故的举证材料，保险理赔人员在勘查过程中还要取得有关行政主管部门如公安局、消防部门、交通管理部门出具的事故证明。上一页下一页返回任务三保险理赔程序（三）现场勘查上一页下一页返回27任务三保险理赔程序（四）责任审定保险公司在现场勘查后，根据勘查报告，审定损失责任。（1）审核被保险人是否具有可保利益，索赔单证及索赔时效是否有效，被保险人是否有违约行为而影响索赔权利等。（2）根据保险合同、勘查报告、有关部门出具的损失证明或专家的技术鉴定等资料，审核损失是否由承保的风险导致的，损失是否在保险责任范围内并符合索赔条件，受损的标的是否与保单中载明的一致，保险事故是否发生在保单有效期内等。（3）根据有关的报表、单据、被保险人提供的损失清单、施救费用清单来核定保险标的的实际损失金额，同时还要审核施救费用是否合理以及合理费用支出的金额。上一页下一页返回任务三保险理赔程序（四）责任审定上一页下一页返回28任务三保险理赔程序（4）如果是第三者责任造成保险标的的损失，保险人必须提供第三者过失责任的法律依据，并核定第三者责任方应该承担的损失金额。（5）认定被保险人的求偿权利保险人承担赔偿责任是以保险合同规定的被保险人的义务为前提条件。如果被保险人没有履行保单规定的义务，保险人可以拒绝赔付。（五）损失计算和赔付保险人通过责任审定，确定保险赔偿责任和赔偿范围，并根据保险标的的保险金额和保险人的承保条件决定赔偿方式，然后理赔人员按照确定的赔偿方式，根据损失情况，分别按保险标的的损失、施救费用、勘查费用、损余收回、免赔额等项目列出计算公式，填制“赔索计算书”。上一页下一页返回任务三保险理赔程序（4）如果是第三者责任造成保险标的的损失29任务三保险理赔程序1.保险补偿根据保险补偿原则，保险补偿既包括对保险标的损失的补偿，也包括对保险标的损失的各种费用的补偿。我国《保险法》规定，保险事故发生后，保险人除承担因自然灾害或意外事故造成的保险标的的经济损失外，还须承担以下费用：（1）被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，其数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额；（2）投保人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因以及保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用；（3）责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故被提起仲裁或者诉讼的，除保险合同另有约定外，由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，由保险人承担。上一页下一页返回任务三保险理赔程序1.保险补偿上一页下一页返回30保险理赔课件31任务三保险理赔程序在一般的财产保险合同中，保险人承担的损失补偿有：（1）保险金额限度内保险标的的实际损失；（2）保险事故发生后，被保险人为防止或减少保险标的的损失所支付的必要的合理的费用，费用的补偿在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额；（3）必要的合理的检验费用。2.人身保险业务保险金的计算（1）人寿保险业务。对于传统的人寿保险业务，保险事故造成被保险人死亡或保险期满时保险人继续生存，保险人按保险合同中约定的保险金额给付。上一页下一页返回任务三保险理赔程序在一般的财产保险合同中，保险人承担的损失32任务三保险理赔程序（2）人身意外伤害险业务。按照我国人身意外伤害保险条款规定，因意外事故造成伤亡的，或双目完全失明，或者两肢永久完全残废，或一目永久完全失明，同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。因意外事故造成一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。因意外事故造成其他伤害以致完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的，可能按照丧失劳动能力和伤残程度给付全部或部分保险金。当一次意外事故造成被保险人多处伤残时，按总和的伤残程度百分率来计算残废保险金。保险公司完成审核和勘察工作后，就损失责任、赔偿金额与被保险人或受益人达成协议，即可支付赔款。保险人对被保险人请求赔偿或给付的要求按保险合同的规定办理，如果保险合同没有约定的，按照《保险法》的有关规定办理。如图3-10所示为保险赔偿方式的具体内容。上一页下一页返回任务三保险理赔程序（2）人身意外伤害险业务。按照我国人身意33任务三保险理赔程序（六）损余物资的处理在财产保险中，受灾的财物有时还有一定的价值，保险公司在全部赔付之后，有权处理损余物资。损余物资的妥善处理，对挽救财产损失，减少赔款支出，具有积极的意义，保险人应在适当照顾被保险人利益的同时，使损余物资得以充分利用。损余物资有时可以折价给被保险人，以充抵保险金。如果损余物资必须由保险人收回，理赔部门应填写“损余物资收回凭证”。上一页下一页返回任务三保险理赔程序（六）损余物资的处理上一页下一页返回34任务三保险理赔程序（七）赔付结案保险理赔人员在支付赔偿金后，清理有关赔案的所有文件和单证，以及现场的照片和录音，归档管理，以便日后查阅。在结案时，保险理赔人员还要注意追偿。如果损失应由第三者负赔偿责任，被保险人在取得赔偿后应填具权益转让书，把对第三者责任方的要求赔偿权利转让给保险人。在海上货物运输保险中，保险人按推定全损赔付时，被保险人必须将有关保险标的的一切权益委付给保险人。上一页返回任务三保险理赔程序（七）赔付结案上一页返回35谢谢观赏谢谢观赏36图3-6保险理赔的八个步骤返回图3-6保险理赔的八个步骤返回37图3-7保险理赔的权利期限返回图3-7保险理赔的权利期限返回38图3-8单证审核的具体内容返回图3-8单证审核的具体内容返回39图3-9现场勘查的具体内容返回图3-9现场勘查的具体内容返回40图3-10保险赔偿方式的具体内容返回图3-10保险赔偿方式的具体内容返回41项目十四保险理赔1233任务一保险理赔概述任务二保险理赔原则任务三保险理赔程序项目十四保险理赔1233任务一保险理赔概述任务二保险理42任务一保险理赔概述一、保险理赔的含义保险理赔，即处理赔案，是指保险标的发生保险责任范围内的自然灾害和意外事故造成损失时，保险公司根据保险合同的约定，对被保险人提出的索赔进行处理的过程。二、保险理赔的原则1.重合同、守信用2.实事求是3.主动、迅速、准确、合理4.实际现金价值原则5.重复保险的分摊原则6.代位追偿原则7.通融赔付的原则下一页返回任务一保险理赔概述一、保险理赔的含义下一页返回43任务一保险理赔概述三、保险理赔的意义保险理赔是保险经营的主要环节，做好理赔工作，对提高保险公司的经济效益和社会效益都具有十分重大的意义。首先，保险理赔是保险基本职能的最终实现。其次，及时、合理的保险理赔可以帮助保险公司树立良好的口碑，从而增加市场份额。最后，保险理赔环节起到了真正实现了保险的“社会稳定器”的作用。上一页返回任务一保险理赔概述三、保险理赔的意义上一页返回44任务二保险理赔原则一、近因原则（一）近因的含义近因是指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。（二）近因原则的含义近因原则的基本含义是：在风险与保险标的的损害关系中，如果近因属于被保风险，保险人应负赔付责任；如果近因属于除外风险或未保风险，则保险人不负赔付责任。下一页返回任务二保险理赔原则一、近因原则下一页返回45任务二保险理赔原则（三）近因原则的应用认定近因的关键是确定风险因素与损害之间的关系，确定的方法有两种：一是从最初事件出发，按逻辑推理直到最终损害发生，最初事件就是最后一个事件的近因。二是从损害开始，自后往前推，追溯到最初事件，最初事件就是近因。在保险理赔中，正确理解近因原则，对确定保险责任具有重要意义。1.由单一原因造成的损害造成保险标的损害的原因只有一个，这个原因就是近因。若这个近因属于承保风险，保险人负保险责任。若该近因属于未保风险或除外责任，则保险人不承担保险责任。上一页下一页返回任务二保险理赔原则（三）近因原则的应用上一页下一页返回46任务二保险理赔原则2.由同时发生的多种原因造成的损害同时发生的多种原因均属近因，如果多种原因均属被保风险，保险人负责全部保险责任。3.由连续发生的多项原因造成损害连续发生的原因都是被保风险，保险人承担全部保险责任；连续发生的多项原因中含有除外风险或未保风险，若前因是被保风险，后因是除外风险或未保风险，且后因是前因的必然结果，保险人负全部保险责任；若前因是除外风险或未保风险，后因是承保风险，后因是前因的必然结果，保险人不负保险责任。上一页下一页返回任务二保险理赔原则2.由同时发生的多种原因造成的损害上一47任务二保险理赔原则4.由间断发生的多项原因造成损害在一连串发生的原因中，有一项新的独立的原因介入导致损害。若新的独立的原因为被保风险，保险人承担保险责任；反之，保险人不承担保险责任。二、补偿原则（一）补偿原则的含义损失补偿原则是指当保险事故发生使被保险人遭受损失时，保险人必须在保险责任范围内对被保险人所受的损失进行补偿。上一页下一页返回任务二保险理赔原则4.由间断发生的多项原因造成损害上一页48任务二保险理赔原则补偿原则的确切含义可以归纳为两点：（1）被保险人只有遭受约定的保险危险所造成的损失才能获得赔偿。（2）补偿的数额应该在实际损失范围内，即保险人的补偿恰好能使保险标的恢复到保险事故发生前的状态。（二）补偿原则的意义（1）有利于实现保险的基本职能。（2）有利于防止被保险人通过保险获取额外利益，减少道德风险。上一页下一页返回任务二保险理赔原则补偿原则的确切含义可以归纳为两点：上一49任务二保险理赔原则三、损失补偿原则（一）损失补偿原则的限制（1）以被保险人的实际损失为限进行保险补偿，这是一个基本限制条件。即当被保险人的财产遭受损失后，保险赔偿应以被保险人所遭受的实际损失为限。（2）以保险金额为限进行补偿。保险金额是保险人承担赔偿或给付责任的最高限额，赔偿金额不能高于保险金额。另外，保险金额是保险人收取保险费的基础和依据。如果赔偿额超过保险金额，则会使保险人处于不平等地位。（3）以保险利益为限制进行补偿。发生保险事故造成损失后，被保险人在索赔时，首先必须对受损的标的具有保险利益，而保险人的赔付金额也必须以被保险人对该标的所具有的保险利益为限。上一页下一页返回任务二保险理赔原则三、损失补偿原则上一页下一页返回50任务二保险理赔原则（二）损失补偿的方式1.补偿的范围和方式损失补偿的范围为被保险人遭受的实际损失，主要包括保险事故发生时保险标的的实际损失、合理费用和其他费用。损失补偿的方式主要包括现金赔付、置换和恢复原状。（1）现金赔付是赔偿中最常见的一种方式。由于此财产保险中的损失都可以用一定量的货币来衡量，保险人可以根据损失的金额，支付相应数量的货币，货币的种类应该是双方事先约定好的。（2）置换是指保险人还给被保险人一个与被损坏标的的规格、型号、新旧程度、性能等相同或者相近的标的。（3）恢复原状是指在物质标的遭受损坏后，保险人出资把损坏部分修好，使标的恢复到损坏前的状态。上一页下一页返回任务二保险理赔原则（二）损失补偿的方式上一页下一页返回51任务二保险理赔原则2.补偿的方法（1）第一损失赔偿方式。第一损失是保险金额限度之内的损失，超过保险金额的损失为第二损失。第一损失赔偿方式意思是在保险金额的限度内按照实际损失进行赔偿。（2）比例赔偿方式。按照保障程度（保险金额与损失当时保险标的的实际价值的比例）计算赔偿金额。

赔偿金额=损失金额×保险保障程度×100%保险保障程度=保险金额/损失当时保险财产的实际价值上一页下一页返回任务二保险理赔原则2.补偿的方法上一页下一页返回52任务二保险理赔原则（3）限额责任赔偿方式。它分为固定责任赔偿方式和免责限度赔偿两种方式。固定责任赔偿方式用于农作物收获保险，其做法是：事先确定一个限额，当实际收成达不到限额时，赔偿其差额部分。计算公式为：赔偿金额＝赔偿限额-实际收获价值免责限度赔偿方式是指保险人事先规定一个免责限度（可以是免赔率，也可以是免赔额），只有在损失超过这个限度时才予以赔偿。上一页下一页返回任务二保险理赔原则（3）限额责任赔偿方式。它分为固定责任赔53任务二保险理赔原则①相对免赔。当保险标的损失达到规定的限度时，保险人按全部损失赔偿。其计算公式为：赔偿金额＝保险金额×损失率（损失率大于免赔率）②绝对免赔。赔偿金额＝保险金额×（损失率-免赔率）（损失率大于免赔率）此公式说明当保险标的的损失超过规定限度时，仅就超过限度的那部分进行赔偿。上一页下一页返回任务二保险理赔原则①相对免赔。上一页下一页返回54任务二保险理赔原则四、补偿原则的派生原则（一）保险代位原则1.保险代位原则的含义与意义保险代位原则是指保险人依照法律或保险合同约定，对被保险人所遭受的损失进行赔偿后，依法取得向对财产损失负有责任的第三者进行求偿（或追偿）的权利或取得对保险标的的所有权。保险代位原则包括代位求偿权和物上代位权。规定保险代位原则的意义在于：（1）防止被保险人因同一损失获取不当利益。（2）维护社会公共安全，保障公民、法人的合法权益不受侵害。（3）有利于被保险人及时获得经济补偿，尽快恢复生产，安定生活。上一页下一页返回任务二保险理赔原则四、补偿原则的派生原则上一页下一页返回55任务二保险理赔原则2.保险代位求偿原则的内容保险代位求偿包括代位求偿权（权利代位）和物上代位权。（1）代位求偿权。代位求偿权（又称“代位追偿权”）是指当保险标的因遭受保险事故而造成损失，依法应当由第三者承担赔偿责任时，保险人自垫付保险赔偿金之日起，在赔偿金额的限度内，相应取得向对此损失负有责任的第三者请求赔偿的权利。①行使代位求偿权的前提条件。保险人行使代位求偿权，需要具备三个前提条件：第一，保险标的损失的原因是保险事故，同时又是由于第三者的行为所致。第二，被保险人未放弃向第三者的赔偿请求权。第三，保险人取得代位求偿权是在按照保险合同履行了赔偿责任之后。上一页下一页返回任务二保险理赔原则2.保险代位求偿原则的内容上一页下一页56任务二保险理赔原则②代位求偿权的实施对保险双方的要求。行使代位求偿权对保险双方都有一定的要求。就保险人而言，首先，其行使代位求偿权的权限只能限制在赔偿金额范围以内。其次，保险人不得干预被保险人就未取得保险赔偿的部分向第三者请求赔偿。第三，保险人为满足被保险人的特殊需要或者在法律的费用超过可能获得的赔偿额时，也会放弃代位求偿权。上一页下一页返回任务二保险理赔原则②代位求偿权的实施对保险双方的要求。行57任务二保险理赔原则就投保人而言，不能损害保险人的代位求偿权并要协助保险人行使代位求偿权。首先，如果被保险人在获得保险人赔偿之前放弃了向第三者请求赔偿的权利，那么，就意味着他放弃了向保险人索赔的权利。其次，如果被保险人在获得保险人赔偿之后未经保险人同意而放弃对第三者请求赔偿的权利，该行为无效。第三，如果发生事故后，被保险人已经从第三者取得赔偿或者由于过错致使保险人不能行使代位求偿权，保险人可以相应扣减保险赔偿金。第四，在保险人向第三者行使代位求偿权时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。上一页下一页返回任务二保险理赔原则就投保人而言，不能损害保险人的代位求偿权58任务二保险理赔原则③代位求偿原则的行使对象。根据代位求偿权的一般原理，任何对保险标的的损失负有赔偿责任的第三者都可以成为代位求偿权的行使对象。④代位求偿权的行使范围。代位求偿权一般不适用于人身保险。人身保险的标的是人的寿命或身体，与财产的性质不同，其价值难以估量，因而不会发生多重获益的问题。所以，如果被保险人在保险事故中致残或身亡，既可获得保险金，也可获得肇事的第三者的赔偿。上一页下一页返回任务二保险理赔原则③代位求偿原则的行使对象。根据代位求偿59任务二保险理赔原则（2）物上代位权。物上代位权是指保险标的因遭受保险事故而发生全损时，保险人在全额支付保险赔偿金之后，依法拥有对该保险标的物的所有权，即代位取得受损保险标的物上的一切权利。①物上代位权的取得一般是通过委付实现的。委付是被保险人在保险标的处于推定全损状态时，用口头或书面形式提出申请，愿意将保险标的所有权转移给保险人，并请求保险人全部赔偿的行为。委付是被保险人放弃物权的法律行为，是一种经常用于海上保险的赔偿制度.②物上代位是一种所有权的代位。与代位求偿权不同，保险人一旦取得物上代位权，就拥有了该受损标的的所有权。处理该受损标的所得的一切收益，归保险人所有，即使该利益超过保险赔款仍归保险人所有。上一页下一页返回任务二保险理赔原则（2）物上代位权。物上代位权是指保险标的60任务二保险理赔原则（二）损失分摊原则1.损失分摊原则的含义与意义分摊原则是在投保人重复保险的情况下产生的补偿原则的一个派生原则，即在重复保险情况下，被保险人所能得到的赔偿金由各保险人采用适当的方法进行分摊，从而所得的总赔偿金额不得超过实际损失额。重复保险指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个以上的保险人订立保险合同。坚持重复保险分摊原则的意义在于：（1）有利于确保保险补偿原则的顺利实现。（2）有利于维护社会公开、公正和公平原则。上一页下一页返回任务二保险理赔原则（二）损失分摊原则上一页下一页返回61任务二保险理赔原则2.损失分摊的方法在重复保险情况下，对于损失后的赔款保险人如何进行分摊，各国做法有所不同。主要有以下三种分摊方法：（1）比例责任制。比例责任制又称保险金额比例分摊制，是各保险人按各自单独承保的保险金额占总保险金额的比例来分摊保险事故损失的方式。计算公式如下：

某保险人承担的赔偿责任=该保险人的保险金额/所有保险人的保险金额总和×实际损失（2）责任限额制。责任限额制也称赔款比例分摊制，是指保险人承担的赔偿责任以单独承保时的赔款额作为分摊的比例而不是以保额为分摊的基础。计算公式为：

某保险人承担的赔偿责任=该保险人单独承保时的赔款金额/所有保险人单独承保时的赔款金额的总和×实际损失上一页下一页返回任务二保险理赔原则2.损失分摊的方法上一页下一页返回62任务二保险理赔原则（3）顺序责任制。顺序责任制又称主要保险制，该方法中各保险人所负责任依签订保单顺序而定，由其中先订立保单的保险人首先负责赔偿，当赔偿不足时再由其他保单依次承担不足的部分。顺序责任制对有的保险人有失公平，因而各国实务中已不采用该法，多采用前两种分摊方法。《中华人民共和国保险法》第四十一条第二款规定：“除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。”可见，我国一般采用比例责任制的分摊方法。上一页返回任务二保险理赔原则（3）顺序责任制。顺序责任制又称主要保险63任务三保险理赔程序要保证保险理赔工作的质量，除了以保险条款作为理赔准则外，还要按照保险理赔工作的程序认真负责地处理好赔案。保险理赔程序根据不同的险种和案情而定，一般需经过登记立案、单证审核、现场勘察、核定损失、责任审定、损失计算和赔付、赔付结案、归档保管等过程。如图3-6所示。（一）登记立案保险标的发生保险事故，财产保险的被保险人，人身保险的被保险人或受益人有义务将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况及时通知保险公司或保险代理人。下一页返回任务三保险理赔程序要保证保险理赔工作的质量，除了以保险条款64任务三保险理赔程序我国《保险法》规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人必须履行以下义务：（1）及时通知保险人；（2）依照保险合同请求赔偿或者给付保险金；（3）提出赔偿或给付请求的同时向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料；（4）当保险人依照保险合同的规定，认为有关的证明和资料不完整并通知投保人、被保险人或受益人补充提供有关的证明和材料时，及时补充提供证明和资料；（5）被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。上一页下一页返回任务三保险理赔程序我国《保险法》规定，保险事故发生后，投保65任务三保险理赔程序（二）单证审核保险公司在接到被保险人或受益人的损失通知和索赔单证后，保险内勤人员要立即进行单证的审核，以决定是否有必要全面开展理赔工作。单证的审核包括：（1）审核保险单的有效性。如果保单是无效的，就不必受理。（2）审核损失是否是由保险责任范围内的原因造成的。如果保险标的损失是由不保损失原因造成的，保险公司不承担保险责任，也就没有继续进行理赔工作的必要。（3）审核索赔人在索赔当时对保险标的有无可保利益，即索赔人是否有权取得赔偿。索赔人一般是保险单载明的被保险人，对寿险保单而言，索赔人应是指定的受益人或被保险人的法定继承人。保险人在赔偿时要查明被保险人或受益人的身份，以决定其有无资格领取保险金。上一页下一页返回任务三保险理赔程序（二）单证审核上一页下一页返回66任务三保险理赔程序（4）理赔人员还要审核有关单证的有效性。（5）损失的财产是否为保险财产。保险人对被保险人的索赔财产，必须根据保险单认真审核，以判断是否属于保险财产。（6）损失发生是否在保险的有效期内。保险单都明确载明保险有效的起讫时间，只有在保险有效期内发生的损失，保险人才负赔偿责任。单证审核的具体内容如图3-8所示。上一页下一页返回任务三保险理赔程序（4）理赔人员还要审核有关单证的有效性。67任务三保险理赔程序（三）现场勘查现场勘查的具体内容包括以下几个方面（如图3-9所示）。（1）查明出险的时间和地点。查明出险的时间是核实出险时间是否在保单的有效期内，即损失时间是否发生在保险责任的起讫时间内。（2）调查和核实出险原因。调查和核实出险原因就是核实出险原因是否属于保险责任范围内的风险，这是一项非常复杂的工作，保险理赔人员必须通过深入细致的调查研究才能确定出险的原因。（3）查清受损标的的名称、数量和施救整理的过程，以核实保险标的的损失程度和范围以及支出的施救费用。（4）妥善处理受损的保险标的，处理受损标的的损余物资，尽量减少保险损失。（5）为了获得保险事故的举证材料，保险理赔人员在勘查过程中还要取得有关行政主管部门如公安局、消防部门、交通管理部门出具的事故证明。上一页下一页返回任务三保险理赔程序（三）现场勘查上一页下一页返回68任务三保险理赔程序（四）责任审定保险公司在现场勘查后，根据勘查报告，审定损失责任。（1）审核被保险人是否具有可保利益，索赔单证及索赔时效是否有效，被保险人是否有违约行为而影响索赔权利等。（2）根据保险合同、勘查报告、有关部门出具的损失证明或专家的技术鉴定等资料，审核损失是否由承保的风险导致的，损失是否在保险责任范围内并符合索赔条件，受损的标的是否与保单中载明的一致，保险事故是否发生在保单有效期内等。（3）根据有关的报表、单据、被保险人提供的损失清单、施救费用清单来核定保险标的的实际损失金额，同时还要审核施救费用是否合理以及合理费用支出的金额。上一页下一页返回任务三保险理赔程序（四）责任审定上一页下一页返回69任务三保险理赔程序（4）如果是第三者责任造成保险标的的损失，保险人必须提供第三者过失责任的法律依据，并核定第三者责任方应该承担的损失金额。（5）认定被保险人的求偿权利保险人承担赔偿责任是以保险合同规定的被保险人的义务为前提条件。如果被保险人没有履行保单规定的义务，保险人可以拒绝赔付。（五）损失计算和赔付保险