职业暴露处置登记及随访记录表

表~:血液和体液暴露上报表当事人：发生日期：年月日发生时间：时分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：EPINetFORMITROSAFT^ACCESS其疝忤Pfi1后口.阿骆A"更痔营慝壬*mHW，.itirawiZHB.K.-E-ntEMIH虫舞•xk*Dt#qE»€：IfM；HMrIMetws»,•咨五COE6d£41.CmiHHi'iifWCOf^aty.^1■V1J.VSmoob2、本人工作部门：3、工作类型（职称）：；4、暴露地点：5、6、可否识别病人源：涉及哪种体液：□血液口5、6、可否识别病人源：涉及哪种体液：□血液口口羊水口未知7、脑脊液腹膜液暴露部位为（检查所有适用的项目）：□无损的皮肤口眼□受损的皮肤口鼻痰液唾液胸膜液

呕吐物尿液其他口腔其他8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）：□接触未保护的皮肤□渗透屏障或防护衣□接触防护衣内侧的皮肤口渗透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）□单幅手套口带侧面防护罩的眼镜□两幅手套口眼镜□接触未保护的皮肤□渗透屏障或防护衣□接触防护衣内侧的皮肤口渗透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）□单幅手套口带侧面防护罩的眼镜□两幅手套口眼镜□防护镜口外科手术用口罩□护面罩口外科手术服□塑料围裙□实验室工作服、衣服□其他实验室工作服□其他10、暴露的原因（请详述）：11、如果为设备故障：设备名称:型号:12、体液/血液接触时间：口V5,□5'-15'；口15'-1h；口〉1h；口其他13、体液/血液与皮肤接触的数量：口少量（V5ml）□大量（〉50ml）□中量（V50ml）14、暴露位置：15、描述暴露过程（不少于20字）：科主任或护士长确认签字：日期：18、暴露源已知情况：口已检测，已知源口未能检测，已知源口未知源19、跟踪记录：项目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检时间结果粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处20、暴露源的病原体：□乙肝口丙肝口HIV□梅毒口其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□AZT□3TC□未知口ddC□IDC□其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：□接种过一次□二次口三次□未接种口不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述）：25、结论：记录人签字：表单编号：YG-B1-036-01表二：针刺伤和锐器伤上报表EPINetFORMICROSAFT^AGGESS信息网络AEnmJ*#•屋亚尊直■-ft虱天EW］田if.-■Hm?**牌TTOEH.WntKE虱-C2f<IaDI-xiitEinand1,V12jU5Sj^DOU'当事人：针刺伤和锐器伤上报表EPINet发生日期：年月日发生时间：时分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：;2、本人工作部门：；3、工作类型（职称）：；4、事故发生地点:5、可否识别病人源：口是□否□未知6、病人源是否属高危人群：口血制品接受者口血友病口静脉吸毒者□肝转氨酶升高口性病口血液透析口其他7、是否为器械的初始用户：口是□否□未知口不适用8、器械是否受污染：口受污染口无污染口未知9、器械的初始用途：1.不知/不适用口2.肌肉/皮下注射口3.肝素封管或生理盐水冲洗口4.静脉注射口5.连接静脉输液器口6.开始静脉输液和肝素封管口7.抽取静脉血血样口8.抽取动脉血血样口9.获取体液或组织样品口10、指尖/脚跟采血口11.缝合口12.切割口13.电凝口14.钻孔口输入样品或药物口16.放置动脉/中心导管口17.其他10、损伤发生于：1.器械使用前口2.器械使用口3.多步骤使用过程中各步骤之间口拆卸器械或设备口5.准备再次使用可再用器口6.用过的针头重新套帽口7.从橡皮或其他阻体中拔出针头口8.使用后，处理前口被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤口10.将器械放入锐器收集器中时□被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤口12.锐器收集器被锐器穿破□处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤口管制病口15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤口其他11、引起损伤的器械名称：12、损伤部位：13、损伤程度：口表面-少量出血或无出血口中度皮肤刺穿，有出血□严重的-深度刺入/切割，大量出血口其他14、被穿透：口单副手套口双副手套口无手套口其他

15、医护工作者的习惯用手：□惯用右手□惯用左手□其他16、描述发生损伤的情况：17、处理流程：口符合要求口不符合要求口未处理科主任或护士长确认签字：时间：18、暴露源已知情况：口已检测，已知源□未能检测，已知源,□未知源□乙肝口丙肝口HIV□梅毒口其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□AZT□3TC□未知