耳鼻喉的应用解剖及生理

第一章耳鼻喉的应用解剖及生理鼻：由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分构成。面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，所以当挤压鼻或上唇疖肿时，可引起海绵窦血栓性静脉炎。临床上将鼻根部至上唇三角形区域称为“危险三角区”。鼻腔：包括鼻前庭和固有鼻腔。以中鼻甲游离缘为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙为嗅沟或嗅裂，此部位的鼻黏膜称为嗅区黏膜。鼻腔的生理功能：呼吸功能、保护功能、嗅觉功能、共鸣作用。咽自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽3个部分。鼻咽：位于颅底和软腭游离缘平面之间。（1）腺样体：顶部黏膜下有丰富的淋巴组织集聚，呈桔瓣状，称腺样体；（2）咽鼓管咽口；（3）咽鼓管圆枕：咽鼓管圆枕后上方有一凹陷区，称为咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。口咽：位于软腭和会厌上缘平面之间。喉咽：上接口咽，下连食管入口。会厌、杓会厌皱襞和杓状软骨，其所围成的入口称为喉入口；在喉入口两侧各有一较深的隐窝名为梨状窝，是异物常嵌顿之处。咽的生理功能：呼吸功能、吞咽功能、防御保护功能、言语形成功能、调节中耳气压功能、扁桃体的免疫功能。喉软骨：单个较大的有会厌软骨、甲状软骨、环状软骨，成对的较小的有杓状软骨。（1）甲状软骨：为喉部最大的软骨；甲状软骨切迹是颈部中线的标（2）环状软骨：位于甲状软骨之下，第一气管环之上；此软骨是喉气管中唯一完整的环形软骨，如果外伤或疾病引起环状软骨缺损，常可引起喉狭窄。喉肌（1）使声门张开的肌肉：环杓后肌；（2）使声门关闭的肌肉：环杓侧肌和杓肌；（3）使声带紧张的肌肉：环甲肌；（4）使声带松弛的肌肉：甲杓肌。喉腔：喉腔上界为喉入口，下界相当于环状软骨下缘。被声带分隔为声门上区、声门区和声门下区。声门裂，简称声门，为喉腔最狭窄处。喉的生理功能：呼吸功能、发声功能、保护功能、屏气功能。耳由外向内分为外耳、中耳和内耳。中耳由鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管四部分组成。听骨：为人体最小的一组小骨，包括锤骨、砧骨和镫骨，三者相连而成听骨链。小儿咽鼓管短而宽，又接近水平，故小儿咽部感染易引起中耳炎。内耳又称迷路，按解剖和功能分为前庭、半规管和耳蜗三个部分。耳的生理功能：听觉和平衡。（1）声音传入内耳的途径：空气传导（气导）和骨传导（骨导）。（2）耳聋的分类：传导性、感音神经性、混合性耳聋。（3）平衡功能：前庭、视觉和本体感觉维持。气管（1）气管是由软骨环、平滑肌、黏膜及结缔组织构成；气管由10—20个马蹄形透明软骨环构成支架；（2）左、右主支气管的分界处有一纵行的尖锐的嵴，称为气管隆嵴，又名隆突，是支气管镜检查时的重要标志，以此嵴为标志区分左、右侧主支气管。（3）右侧主支气管较粗短，左侧主支气管细而长，因此气管异物易进入右侧支气管。第二章耳鼻喉病人的护理吸气性呼吸困难：喉喘鸣，“四凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、胸骨剑突下、肋间隙）；呼气性呼吸困难：哮鸣音。正常情况下，气导和骨导的听阈曲线均在25dB以内，气骨导之间差距小于10dB。临床上气导听阈代表中耳传音功能，骨导听阈代表内耳功能。耳聋的分类：传导性耳聋、感音神经性耳聋、混合性耳聋。额镜使用时注意“四点一线”：保持检查者瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位呈一直线。上颌窦穿刺冲洗的部位：前鼻孔深入下鼻道顶端。第三章鼻科病人的护理鼻疖：（1）主要致病菌为金黄色葡萄球菌，最严重的颅内并发症为海绵窦栓塞；（2）鼻疖未成熟时，可用1%氧化氨基汞软膏、10%鱼石脂软膏或抗生素软膏涂抹，配合理疗；（3）疖成熟后，用小镊子钳出脓栓，切忌挤压。急性鼻炎的并发症：急性化脓性鼻窦炎、急性中耳炎。慢性鼻炎：分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。（1）慢性单纯性鼻炎：间隙性或交替性，表面光滑、柔软，对减充血剂敏感；（2）慢性肥厚性鼻炎：持续性，无交替，黏膜表面不平，呈结节状或桑葚样，对减充血剂不敏感。变应性鼻炎：分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎，后者又称为“花粉症”。（1）主要症状：鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞；（2）治疗原则：①避免接触过敏原；②非特异性治疗（药物治疗）；③特异性治疗（免疫治疗）。鼻中隔偏曲的临床表现：鼻塞（主要）、鼻出血、头痛、邻近器官症状。急性鼻窦炎临床表现（1）全身症状：畏寒、发热、食欲减退等；儿童可发生呕吐、腹泻、咳嗽等症状；（2）局部症状：头痛或局部疼痛为本病最常见症状；（3）急性上颌窦炎：眶上额部痛，伴有同侧颌面痛；晨起轻午后重。慢性鼻窦炎局部症状（1）流脓涕：主要症状；（2）鼻塞：主要症状；（3）头痛；（4）嗅觉减退或消失；（5）视功能障碍。鼻出血的部位（1）青少年：出血部位多在鼻中隔前下方的易出血区（即利特尔区）。（2）中老年：出血部位多在鼻腔后段的鼻一鼻咽静脉丛或鼻中隔后部的动脉，出血量多，不易止血。鼻腔异物：切勿用镊子夹取，可用前端是钩状或环状的器械。鼻骨骨折：应在外伤后2—3小时内尽早处理，一般不宜超过10天；注意进入鼻腔用于鼻骨复位的器械不能超过两侧内眦连线，以免损伤筛板。脑脊液漏的处理：抗感染、降颅压、头高卧位。第四章咽科病人的护理慢性咽炎（1）特征性表现：晨起时出现频繁咳嗽伴恶心，可无痰或仅有颗粒状藕粉样物咳出。（2）分类：单纯性、肥厚性、萎缩性。急性扁桃体炎（1）主要致病菌为乙型溶血性链球菌；（2）分类：急性卡他性扁桃体炎、急性滤泡性扁桃体炎、急性隐窝性扁桃体炎；（3）抗生素为主要治疗方法，首选青霉素类药物。（4）对频繁发作，即每年有5次或以上的急性发作或连续3年平均每年有3次或以上发作的急性扁桃体炎或有并发症者，建议在急性炎症消退2—3周后行扁桃体摘除术。慢性扁桃体炎（1）定义：慢性扁桃体炎是扁桃体的持续性炎症，多由急性扁桃体炎反复发作或因腭扁桃体隐窝引流不畅，隐窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。（2）致病菌：链球菌和葡萄球菌；（3）分型：增生型、纤维型、隐窝型。鼻咽癌（1）病因：遗传、EB病毒、环境因素（微量元素镍）。鼻咽癌98%属低分化鳞癌，好发于鼻咽顶前壁、咽隐窝。鼻咽癌早期可出现颈淋巴结转移，常见部位为骨、肺、肝。鼻咽癌早期特征性症状：擤鼻涕出血，回吸涕血。治疗：首选放疗。多导睡眠监测为OSAHS诊断的金标准。具体监测内容：成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停；每次呼吸暂停时间至少10秒以上；睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上；并伴动脉血氧饱和度下降N4%；或呼吸暂停低通气指数(即平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数)〉5.凌晨4—6时最易发生频繁呼吸暂停或猝死。第五章喉科病人的护理急性会厌炎的发病机制主要为会厌黏膜及黏膜下组织高度充血水肿，有时可增厚至正常的6—10倍。急性喉炎临床表现当炎症累及声门下区时出现“空”声咳嗽或犬吠样咳嗽；“四凹征”：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙、胸骨剑突下。声带小结和声带息肉主要表现：声音嘶哑；辅助检查：间接喉镜检查最为常用。见双侧声带前中1/3交界处有对称性结节状隆起，多为声带小结；见一侧声带前、中段有半透明、白色或粉红色的肿物，表面光滑，多为声带息肉；治疗要点：术后禁声2—4周。喉阻塞的典型临床表现(“三个吸气性”)：（1）吸气性呼吸困难（主要）；（2）吸气性喉喘鸣；（3）吸气性软组织凹陷。呼吸困难分度1度：安静时无“三个吸气性”，活动或哭闹时有轻度“三个吸气性”；2度：安静时有轻度“三个吸气性”，但无缺氧症状；3度：安静时有明显的“三个吸气性”，并出现缺氧症状，脉搏加快等；4度：呼吸极度困难。病人脉搏细速、面色苍白、大小便失禁等。呼吸困难的治疗要点治疗原则为：迅速解除呼吸困难，防止窒息。（1）1度和2度：对因治疗，大多可避免气管切开；（2）三度：做好气管切开的准备；（3）四度：争分夺秒，立即行气管切开术。紧急情况下可先行环甲膜切开术。气管切开一般在第2—4气管环处切开气管，避免切开第一环，以免损伤环状软骨而导致喉狭窄，亦不能低于第5环，以防发生大出血。喉癌：（1）鳞状细胞癌最为常见，约占喉癌的98%，且多分化较好。（2）喉癌分为4型：声门上型、声门型、声门下型、声门旁型。（3）间接喉镜检查为最简便实用的方法，手术是目前治疗喉癌的主要手段；（4）术后护理：抬高床头30°—45°，室内湿度保持在55%—65%。第六章气管食管异物病人的护理支气管镜检查是气管、支气管异物确诊的最可靠方法，同时可进行取出异物的治疗。第七章耳科病人的护理慢性化脓性中耳炎的分型：单纯型、骨疡型、胆脂瘤型。感音神经性耳聋：（1）由于毛细胞病变引起的听力下降，称为感音性耳聋；（2）病变位于听神经及其传导径路者，称神经性耳聋；（3）病变发生于听中枢者，称中枢性耳聋。名词解释利特尔区：鼻中隔前下部的黏膜内动脉血管丰富，密集成网，此处称为利特尔区，又称易出血区，是鼻出血的好发部位。窦口鼻道复合体（OMC）:中鼻甲、中鼻道及其附近的区域统称为窦口鼻道复合体，中鼻甲、钩突和筛泡亦是鼻内镜筛窦手术的手术标志和进路。咽峡：系由悬雍垂、软腭游离缘、舌背、两侧腭舌弓和腭咽弓共同构成的一个环形狭窄部分称为咽峡。咽淋巴环：又叫Waldeyer淋巴环，主要由咽扁桃体（腺样体）、腭扁桃体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽后壁淋巴滤泡及咽侧索等组成内环；由下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、咽后淋巴结等组成外环。咽鼓管：为沟通鼓室和鼻咽的管道，成人全长约35mm。外1/3为骨部，内2/3为软骨部。急性扁桃体炎：为腭扁桃体的急性非特异性炎症，可伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织的急性炎症，儿童及青少年多见。中医称其为“喉蛾风”、“烂乳蛾”。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）:是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降以及白天嗜睡等症状。气管切开术：是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人直接经套管呼吸和排痰的急救手术。分泌性中耳炎：是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。梅尼埃病：是一种以膜迷路积水为主要病理改变，以反复发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣为典型临床特征的内耳疾病。简答题鼻窦：（1）鼻窦共有4对，分别为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。（2）依照窦口引流的位置和方向以及各个鼻窦的位置，将鼻窦分为前后两组：前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，均开口于中鼻道；后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者开口于上鼻道，后者开口于蝶筛隐窝。空气传导过程。声波锤骨一砧骨IfI耳郭一外耳道一鼓膜镫骨一前庭窗一外、内淋巴一螺旋器一听神经^听觉中枢空气振动传声变压液体波动感音神经冲动综合分析（外耳）（中耳）（内耳）（迷路后）（大脑皮层）食管有4个生理性狭窄:（1）第一狭窄即食管入口，在距上切牙16cm处，是食管最狭窄处，异物最易嵌顿于此；（2）第二个狭窄由主动脉弓压迫食管左侧壁而成，位于距上切牙23cm处；（3）第三个狭窄为左侧主支气管压迫食管前臂所形成，位于第二狭窄下4cm处；（4）第四个狭窄是食管通过横隔裂孔而成，位于距上切牙40cm处。临床上常将腭扁桃体肥大分为3度：（1）一度肥大扁桃体仍限于扁桃体窝内；（2）二度肥大扁桃体超出扁桃体窝，但距中线尚有一定距离；（3）三度肥大扁桃体肥大如核桃，达到或接近中线，甚至两侧扁桃体能相互触碰。外耳道冲洗的注意事项。（1）禁忌：尖锐的异物、急性中耳炎、中耳炎鼓膜穿孔等；（2）温度：冲洗液的温度应接近体温；（3）压力：冲洗时不可对准鼓膜，用力不宜过大；（4）观察：冲洗过程中若病人出现头晕、恶心、呕吐应立即停止冲洗；（5）位置：左手向后上方牵拉耳郭（小儿向后下方），对准外耳道后上壁方向冲洗。鼻腔冲洗的注意事项。（1）禁忌：鼻腔有急性炎症或出血时禁忌冲洗；（2）温度：水温以接近体温为宜；（3）压力：灌洗筒不宜太高，以免压力太大引起并发症；（4）观察：冲洗时发生鼻腔出血应立即停止冲洗；（5）冲洗时勿与病人谈话，以免发生呛咳;（6）病人自行冲洗时注意用力不可过猛。变应性鼻炎的健康指导（1）“花粉症”者避免接触致敏物，常年性变应性鼻炎者积极查找致敏原并避免接触；（2）指导病人正确滴鼻、喷鼻及擤鼻涕；（3）免疫治疗疗程较长，指导病人坚持配合治疗；（4）注意劳逸结合，忌烟、酒、辛辣刺激食物；（5）加强锻炼，增强机体抵抗力；（6）若在空气污染较重的环境中工作，应注意改善工作环境。鼻出血的简易止血方法。出血量较少、出血部位明确者可采用此方法。指导病人用手指捏紧两侧鼻翼（压迫鼻中隔前下方）10—15分钟，同时冷敷前额和后颈，或用1%麻黄碱棉片填入鼻腔以暂时止血。耳聋的分级：按WHO耳聋分级标准，根据纯音测听的言语频率听阈的平均值分为5级。（1）轻度聋：语频听阈V40dB，听低声谈话有困难；（2）中度聋：语频听阈41—55dB，听一般谈话有困难；（3）中重度聋：语频听阈56—70dB，需大声说话才能听到；（4）重度聋：语频听阈71—90dB，需在耳旁大声说话才能听到；（5）极重度聋：语频听阈〉90dB，在耳旁大声说话也听不清。问答题1.慢性扁桃体炎术后的护理措施。（1）防止出血：手术当日尽量少说话，避免咳嗽；（2）减轻疼痛：指导病人听音