综合防治实施方案

XX市中医医院创建国家级

慢性病综合防控示范区工作实施方案心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病），是影响群众健康和生命质量的主要疾病，但也是可以有效预防和控制的疾病。根据《XX市人民政府办公室关于印发＜XX市创建国家级慢性非传染性疾病综合防控示范区实施方案〉的通知》｛XX政办函[2015]98号｝的有关要求，为推动我院慢性病预防控制工作深入开展，结合我院实际，特制定本方案。一、目标（一）总体目标通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险等手段，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，以减少慢性病负担，全面推动我院慢性病防控工作。（二）工作目标建立慢性病综合防控领导小组和技术指导专家组、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。探索适合于我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。（三）主要指标知识知晓率：人群慢性病知识知晓率达70%以上，自我血压水平知晓率达70，自我血糖水平知晓率达30。健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下，人均每日食盐摄入量低于8克，平均每日运动量在6000步以上的成年人比例达35%以上。慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于调查患病率或全国平均患病率的60%，干预人群重点癌症早诊率不低于50%。慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。二、工作内容（一）建立和完善慢性病监测系统。建立和完善覆盖全镇全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、慢性病及危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件（包括冠心病、脑卒中、急性心肌梗死等）报告和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。（二）广泛开展健康教育和健康促进。充分利用各种宣传阵地，突出健康教育和健康促进特色。围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容。开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：将慢性病防治知识宣传纳入我院宣传栏目中，广泛开展慢性病预防宣传教育。医院每年负责为全县东路11个镇卫生院慢病防控技术指导，提供健康教育资料模板和核心信息。并且能够达到相关数量要求。每季度组织开展健康讲座和咨询，开展慢性病综合防控知识培训，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。组织社区居民积极支持并参与世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、全国高血压日、联合国糖尿病日以及肿瘤防治宣传周等宣传日（周）活动。（三）深入开展全民健康生活方式行动。围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展四项行动，包括“人人知体重、腰围、成人测血压行动”、“家庭、食堂和餐馆减盐限油行动”、“推广简便适宜技术，促进人群健康行动”和“慢性病主题日宣传活动”等系列行动。通过开展人群健康促进活动，目标人群实现“五个覆盖”，即至少获得一种慢性病宣传材料、参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动、学会使用一种适宜工具、测量过一次个人健康指标（体重、腰围或血压）、掌握一项健康自我管理技能。基本要求如下：1、广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟。实施学生阳光体育运动。2、提高人群食品营养标签知晓率。鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品。通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。3.政府带头医疗卫生机构、学校全面实行禁烟。其他单位要扎实开展控制吸烟行动，创建无烟场所、无烟单位，逐年提高无烟场所覆盖比例。（四）重视高危人群干预，采取预防性干预措施。定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。开展高血压、糖尿病等慢性病筛查，主动发现高危人群。医院落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。强化对慢性病高危人群标准的宣传。对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。（五）加强慢性病的防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”与知己管理等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、村委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。三、工作步骤（一）启动阶段：2015年9月。制定出台慢性病综合防控示范区创建方案，成立相应的组织领导机构，召开创建启动会，部署分解创建任务。落实相关经费，做好组织宣传、全面发动、慢性病防控人员业务培训、资料准备等工作。（二）实施阶段：10-12月。按照责任分工完成相应工作及其资料收集整理归档。领导小组办公室定期召开会议，组织督导和指导工作，确保创建质量。（三）评估阶段：2016年1-3月。撰写创建示范区工作总结，迎接上级专家组评估。（四）巩固阶段：2016年3月以后。巩固前期创建工作取得的成果，根据慢性病防控示范区的要求，进一步拓展工作内容，接受国家级慢性病综合防控示范区的评估验收。四、保障措施（一）加强组织领导。将慢性病防控工作纳入政府工作目标考核，成立以院长任组长，分管领导任副组长，相关部门负责人为成员的慢性病综合防控工作领导小组，建立工作机制。小组成员名单如下：组长：XXX（院长、XXX医师）副组长：XXX（副院长、XXX医师）XXX（副院长、XXX护师）XXX（工会主席、XXX药师）办公室主任：XXX（医务科科长、XXX医师）成员：XXX（院感科科长、XXX护师）领导小组办公室设在医务科，具体负责工作方案制定、组织实施、协调管理、督导检查。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促相关部门落实职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。针对乡级医院成立技术指导专家组，负责技术指导和咨询。（二）明确职责慢性病综合防控工作领导小组：负责协调领导慢性病综合防治示范区创建工作，将慢性病预防控制工作列入重要议事日程。慢性病综合防控工作领导小组办公室：牵头负责慢性病示范区创建的组织实施与协调工作，定期组织召开慢性病防控工作会。控感科：负责制定慢性病综合防控工作实施方案。成立慢性病综合防控技术指导组，召开联络员会议，开展慢性病监测、健康教育和健康促进、全民健康生活方式行动、高危人群发现和干预和患者管理等活动。制定控烟制度，开展健康教育宣传工作，收集有关工作资料并归档。做好死因监测报告、分析。财务科：负责将慢性病防控工作经费纳入财政预算，统筹安排经费。慢性病综合防控示范区工作安排专项经费专款专用，管理规范。技术指导专家组：负责接受疾控机构指导和培训，对基层医疗机构技术指导和决策咨询。建立定期逐级指导和培训制度：邀请疾控机构人员定期来院开展指导和培训工作，专家组签到参加培训，培训时做好记录。专家组经过培训后，定期以巡回形式到基层医疗机构开展技术指导和培训。（三）经费保障：将慢性病防控工作经费纳入预算，确保慢性病防控工作长久可持续发展。（四）能力建设加强慢性病防控队伍建设。有专人负责慢性病防控工作，承担慢性病筛查、管理。定期对基层医疗机构技术指导，提高基层卫