外科学：小肠疾病课件

SMALLINTESTINALDISEASE小肠疾病SMALLINTESTINALDISEASE小主要内容解剖和生理概要（掌握）肠感染性疾病（自学了解）肠炎性疾病（自学熟悉）肠梗阻（掌握）肠系膜血管缺血性疾病（熟悉）短肠综合征（熟悉）小肠肿瘤（自学了解）先天性肠疾病（自学了解）主要内容解剖和生理概要（掌握）第一节解剖生理概要第一节解剖生理概要小肠的解剖位置：十二指肠、空肠、回肠组成，全长3—5.5米；十二指肠长25-30cm，小肠上2/5为空肠，下3/5为回肠.小肠的解剖位置：小肠解剖十二指肠悬韧带（Treitz）：空肠起始部位小肠系膜：起于第1、2腰椎左侧，向右下，止于右骶髂关节前方。空肠：位于左上腹部和脐部，肠腔宽，壁厚，粘膜有许多高而密的环状皱襞。回肠：位于下腹和盆腔内，皱襞减少，肠壁变细变薄。小肠解剖十二指肠悬韧带（Treitz）：空肠起始部位小肠的血供肠系膜上动脉分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回、结肠动脉和12—16支空回肠动脉；肠系膜上静脉与动脉相伴行，与脾静脉汇合成门静脉,进入肝脏.小肠的血供肠系膜上动脉分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结外科学：小肠疾病课件小肠生理概要：生理功能：是食物消化和吸收的主要场所。分泌：多肽酶吸收:

营养物质消化后即由小肠黏膜吸收。每天吸收内源物质（约8000ml）及经口摄入的液体（约2000ml）。小肠生理概要：生理功能：小肠黏膜上的环状皱襞、小肠绒毛和微绒毛，使小肠粘膜的表面积增加600倍，达到200平方米左右。内源性分泌唾液：500~1000ml胃液：1500~2500ml胆汁：800~1200ml胰液：750~1500ml小肠液：3000~5000ml生理需要量：2000~2500ml尿量：1000~1500ml皮肤：300ml呼吸：500ml粪便：200ml小肠黏膜上的环状皱襞、小肠绒毛和微绒毛，使小肠粘膜的表面积增第二节（自学了解）肠感染性疾病肠结核肠伤寒穿孔第二节（自学了解）肠感染性疾病肠结核第三节（自学）肠炎性疾病急性出血性肠炎（了解）克罗恩病（熟悉）克罗恩病的手术指征：肠梗阻、绞窄、慢性穿孔后引起的腹腔脓肿、肠内瘘或者肠外瘘、肛周病变、长期持续出血、诊断上难以排除癌肿或者结核、内科治疗无效者第三节（自学）肠炎性疾病急性出血性肠炎（了解）克罗恩病的手术第四节肠梗阻Intestinalobstruction第四节肠梗阻Intestinalobstruction梗阻原因分类机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运行肠梗阻假性肠梗阻梗阻原因分类机械性肠梗阻肠腔内异物堵塞导致的机械性肠梗阻食入的异物胆石粪石、粪便、胎粪钡剂寄生虫肠腔内异物堵塞导致的机械性肠梗阻食入的异物机械性肠梗阻病因：肠腔内因素蛔虫、粪块、异物（胶囊内镜）机械性肠梗阻病因：肠腔内因素蛔虫、粪块、异物（胶囊内镜）肠管外压迫

导致的机械性肠梗阻粘连(先天性、手术后、炎症性)内外疝扭转外在的肿块压迫：肿瘤、脓肿、血肿肠管外压迫导致的机械性肠梗阻粘连(先天性、手术后、炎嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带卡压机械性肠梗阻病因：肠腔外因素嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带卡压机械性肠梗阻病因：肠腔外因素肠管本身病变

导致的机械性肠梗阻先天性肠闭锁、狭窄、发育不全等炎症性Crohn病、肠结核、细菌性和放射性小肠病变肿瘤恶性和良性、原发和转移创伤及中毒血肿、缺血性节段狭窄和腐蚀剂所致狭窄肠套叠、子宫内膜异位等肠管本身病变导致的机械性肠梗阻先天性炎症引起的多节段肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻机械性肠梗阻病因：肠壁的因素炎症引起的多节段肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻机械性肠梗阻病因：动力性肠梗阻痉挛性肠梗阻麻痹性肠梗阻痉挛性肠梗阻少见：发生于急性肠炎、肠道功能紊乱、慢性铅中毒由于神经抑制或者神经毒素引起的肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻发生于：腹腔手术后腹创伤或者弥漫新腹膜炎病人腹膜后血肿或感染低钾血症动力性肠梗阻痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻少见：发生于急性肠炎、肠血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。而且病情更为危重。血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管假性肠梗阻无明确病因，属于慢性病，也可能是遗传性疾病。

肠腔无器质性狭窄，但内容物无法通行，表现为反复发作的肠梗阻症状。

处理以保守治疗为主。假性肠梗阻无明确病因，属于慢性病，也可能是遗传性疾血运障碍分类单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻梗阻部位分类高位小肠梗阻低位小肠梗阻结肠梗阻：属于闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻：结肠梗阻、肠扭转梗阻程度急性梗阻慢性梗阻完全性不完全性其他分类血运障碍分类单纯性肠梗阻梗阻部位分类高位小肠梗阻梗阻程度急性横结肠肿瘤闭袢性肠梗阻横结肠肿瘤闭袢性肠梗阻病理生理局部变化：1.肠腔积气、积液：梗阻以上肠管明显积气、积液，以下则空虚或存积少量粪便。交界处即为梗阻部位。2.肠管扩张，肠蠕动增强，肠壁变薄，肠腔内压升高，肠壁血运障碍，肠壁充血外渗、血性渗出液进入肠腔、腹腔、肠壁坏死穿孔，腹膜炎3.慢性肠梗阻肠管代偿性的增厚

病理生理局部变化：（1）体液丧失引起水、电解质紊乱和酸碱失衡原因：不能进食；频繁呕吐；液体储留在肠腔不被吸收（无功能性细胞外液）；渗液，失血十二指肠第一段梗阻代谢性碱中毒

K、Na丢失＞Cl一般小肠梗阻代谢性酸中毒缺氧酸性代谢产物全身性病理生理改变（1）体液丧失全身性病理生理改变（2）感染和中毒肠腔内细菌大量繁殖细菌移位细菌和毒素渗入腹腔和血液中腹膜炎和毒血症（3）休克水、电解质紊乱、酸碱失衡、缺水、感染和中毒休克（4）呼吸和循环功能障碍肠腔扩张膨胀腹压膈肌上升影响肺内气体交换妨碍下腔静脉血液回流（2）感染和中毒肠梗阻临床表现症状归纳为四个字：痛、吐、胀、闭。肠梗阻临床表现症状归纳为四个字：痛、吐、胀、闭。临床表现（症状）痛—腹痛机械性肠梗阻：阵发性绞痛腹痛同时伴高调肠鸣音伴肠型及蠕动波麻痹性肠梗阻：持续性涨痛

肠鸣音减弱或者消失临床表现（症状）痛—腹痛临床表现（症状）吐—呕吐梗阻部位愈高，呕吐愈早、愈频繁高位：胃、十二指肠内容物、常含胆汁低位：肠内容物，粪样腐臭内容物或者有血性（肠管血运障碍有关）临床表现（症状）吐—呕吐临床表现（症状）胀—腹胀与梗阻的部位有关高位不明显，有时可见胃型低位时明显，全腹胀高低不平、不对称---肠扭转临床表现（症状）胀—腹胀肠梗阻临床表现闭—肛门停止排气排便肠梗阻临床表现闭—肛门停止排气排便临床表现（体征）全身改变生命体征血压、脉搏、呼吸、体温脱水貌唇、舌、眼窝、皮肤（温度、湿度、弹性、色泽）少尿或无尿临床表现（体征）全身改变临床表现（体征）腹部体征视：膨胀、肠型及蠕动波触：压痛、反跳痛、肌紧张、包块、直肠指诊叩：移动浊音听：肠鸣音：亢进、消失、气过水声、振水音临床表现（体征）腹部体征（1）化验检查1）血常规：血红蛋白值、红细胞压积、尿比重均升高。

绞窄性肠梗阻时血白细胞计数和中性粒细胞升高。2）血气分析和K、Na、Cl测定、肾功检查（了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况）（2）影像检查腹部平片（立位）：可见小肠扩张，伴有气液平结肠梗阻：行钡剂灌肠检查（完全性肠梗阻禁作）CT：可以获得更好的病情评估辅助检查（1）化验检查辅助检查小肠梗阻的CT片小肠梗阻的CT片肠梗阻诊断思路肠梗阻诊断思路诊断－是不是肠梗阻收集“是”的证据排除其它可能估计梗阻程度和部位推断梗阻原因病史症状辅助检查鉴别诊断诊断－是不是肠梗阻收集“是”的证据病史机械性动力性原因肠壁、肠腔、肠内腹膜炎、腹膜后血肿腹痛阵发性绞痛腹痛，无阵发性腹胀不对称均匀对称全腹胀肠鸣音高亢，呈气过水声减弱或消失X线梗阻以上肠管积气积液全腹肠管积气诊断－机械性还是动力性机械性诊断－单纯性还是绞窄性腹痛剧呕吐频发展快休克早腹膜激细胞高腹胀偏有包块消化道血性液积极医无改善腹部片见肠袢病情2腹痛1腹膜刺激1

腹胀1呕吐1X线1诊断－单纯性还是绞窄性病情2诊断－高位还是梗阻高位梗阻呕吐出现早且频繁，十二指肠液腹胀不明显腹痛不明显迅速出现脱水、电解质及酸碱平衡失调低位梗阻腹痛剧烈，脐周早期出现反射性呕吐，不剧烈，晚期为粪样腹胀明显，多在腹中部结肠梗阻呈闭襻，脱水不明显诊断－高位还是梗阻高位梗阻低位梗阻诊断-是完全性还是不完全性梗阻

急性还是慢性诊断-是完全性还是不完全性梗阻

急性还是慢性有腹部手术史者粘连性肠梗阻最常见嵌顿性和绞窄性腹外疝是肠梗阻常见的原因新生儿以先天性狭窄或闭锁为主2岁以下幼儿以肠套叠多见儿童以蛔虫性肠梗阻多见老年：肿瘤或粪便梗阻多见诊断-病因的诊断有腹部手术史者粘连性肠梗阻最常见诊断-病因的诊断完整的肠梗阻诊断举例急性不完全性机械性单纯性低位小肠粘连性梗阻右侧嵌顿性斜疝并急性不完全性机械性绞窄性低位小肠梗阻直肠癌伴急性不完全性机械性单纯性低位直肠梗阻完整的肠梗阻诊断举例急性不完全性机械性单纯性低位小肠粘连性梗治疗—非手术治疗胃肠减压纠正水、电解质及酸碱平衡失调补充循环血量应用抗生素防治感染营养支持治疗—非手术治疗胃肠减压以下肠梗阻可先行非手术治疗不完全性低位小肠梗阻多次腹部手术后反复发作的小肠梗阻复发性局限性小肠炎伴发的肠梗阻手术后早期的小肠梗阻放疗后并发的不完全性肠梗阻伴腹内复发癌或转移癌的肠梗阻以下肠梗阻可先行非手术治疗不完全性低位小肠梗阻治疗—手术治疗目的：解除梗阻、恢复肠道通畅时机：重要的一点就是单纯性还是绞窄性方法：解除梗阻—粘连松解、复位、异物取出肠切除肠吻合—肿瘤、炎症性狭窄、肠坏死短路手术肠造口术—插管造口、外置造口治疗—手术治疗目的：解除梗阻、恢复肠道通畅手术方式

A.解除梗阻原因的术式如粘连松解术手术方式肠扭转复位术肠扭转复位术肠切除肠吻合判断肠管有无生机的方法：1）肠壁呈紫黑色，并已塌陷。2）肠壁失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应。3）肠系膜终末小动脉无搏动。肠切除肠吻合判断肠管有无生机的方法：B.肠切除肠吻合术C.短路手术B.肠切除肠吻合术C.短路手术D.肠造口和肠外置术D.肠造口和肠外置术粘连性肠梗阻先天性因素胚胎发育异常胎粪性腹膜炎后天性因素腹部手术创伤、感染、出血、缺血异物、肿瘤、放射线损伤粘连性肠梗阻先天性因素粘连性肠梗阻发病机制小肠粘连成团，肠管折叠、扭曲、变窄肠管与腹壁粘连，肠襻折叠或呈锐角索带压迫内疝肠管某一点粘连固定，发生肠襻扭转促发因素腹泻、炎症等导致肠壁、肠粘膜水肿肠腔内容物过重，肠膨胀、下垂肠内容物团块肠蠕动增加粘连性肠梗阻发病机制小肠粘连成团，肠管折叠、扭曲、变窄促发因粘连性肠梗阻的治疗60％70％经非手术治疗能够缓解手术治疗时机选择：时间、梗阻程度、保守无效粘连松解术肠切除吻合术短路手术肠造口术粘连性肠梗阻的治疗60％70％经非手术治疗能够缓解粘连性肠梗阻的预防防止组织缺血防止异物存留防止腹腔污染清除积血浆膜修复冲洗引流肠排列粘连性肠梗阻的预防防止组织缺血浆膜修复肠扭转volvulus肠管及其系膜沿系膜轴扭转360O720O闭袢型+绞窄型肠梗阻肠扭转volvulus肠管及其系膜沿系膜轴扭转360O病因及病理体位剧烈变动局部重量增加肠腔内积有大量食物、蛔虫团、肿瘤、憩室等系膜根部过窄，形成轴心先天性肠旋转不良，肠系膜未与后腹壁固定肠粘连引起肠系膜根部狭窄或扭曲病因及病理体位剧烈变动肠扭转的影像及术中所见肠扭转的影像及术中所见小肠扭转多见于青状年，饱食后剧烈活动常为诱因.表现:为突发腹部剧烈绞痛，位于脐周的持续性疼痛阵发性加重，常牵扯腰背痛，被动体位，屈膝位或蜷曲侧卧位，不能平卧.呕吐频繁，腹部不对称.小肠扭转小肠扭转乙状结肠扭转：概况:老年男性多见，常有便秘习惯或有多次左下腹痛发作性疼痛史.且排便后缓解.临床表现：突发腹部剧烈绞痛，明显腹胀，呕吐不明显.低压灌肠不足500ml即难以灌入.短时间内可发生绞窄、坏死乙状结肠扭转：概况:老年男性多见，治疗争取时间，尽早手术后果短肠综合征保留有生机的小肠外置系膜封闭再手术探查吻合口瘘造口治疗争取时间，尽早手术肠套叠（intussusception）定义:一段肠管套入其相连的肠管腔内称之.一般认为小儿常有肠蠕动功能紊乱及肠痉挛发生，临床表现：1.腹痛：突然发生，疼痛时病孩面色苍白，出汗，下肢屈曲，持续数分钟而突然安静，玩喜如常，但不久后上述情况又重复出2.呕吐：腹痛发作以后即出现，初起较频繁，随后可减轻3.血便：发病后4～12小时,就可出现果酱样大便，并有粘液4.腹部肿块：在腹壁松弛情况下，在腹部可摸到“腊肠样”的肿块，肠套叠（intussusception）定义:一段肠管套入其外科学：小肠疾病课件小儿肠套叠—治疗原则临床怀疑危重病例诊断性X线或B超不经复位尝试剖腹探查失败成功观察12-24h空气/钡灌肠复位小儿肠套叠—治疗原则临床怀疑危重病例诊断性X线或B超不经复位成人肠套叠多继发于肠管其他疾病肿瘤和息肉最常见先天性解剖因素：盲肠过长、活动度大、少数为肠重复畸形手术后肠套叠：如胃手术后空肠胃套叠或吻合口套叠肠道炎性疾病饮食习惯改变、肠蛔虫症、腹泻等首选手术治疗，即使复位成功，亦应行剖腹术成人肠套叠多继发于肠管其他疾病首选手术治疗，即使复位成功，亦第五节

肠系膜血管缺血性疾病急性肠系膜上动脉血栓或栓塞肠系膜上静脉血栓形成慢性肠系膜血管闭塞缺血第五节

肠系膜血管缺血性疾病急性肠系膜上动脉血栓或栓塞动脉血栓肠系膜上动脉粥样硬化常合并其它动脉粥样硬化大多发生在肠系上动脉开口处诱因：血容量减少，如CHF、心梗、失水等偶因夹层动脉瘤、血管纤维肌层发育不良、医源性损伤引起动脉血栓肠系膜上动脉粥样硬化血栓栓塞栓子多来源于心脏，诱因：心律失常左心房：风心、心房纤颤，心耳内血栓脱落左心室：急性心肌梗塞的附壁血栓心内膜炎的细菌栓子、心脏瓣膜病瓣膜赘生物、瓣膜置换术后胸腹主动脉粥样斑块脱落心导管手术操作引起脱落原因不明血栓栓塞栓子多来源于心脏，诱因：心律失常静脉血栓门脉高压或充血性心力衰竭（内脏淤血）腹腔脓毒症（门静脉炎）内脏恶性转移瘤（直接阻塞或相对高凝状态）先天性高凝状态（年轻人）C蛋白或S蛋白缺乏（C蛋白能够降解凝血因子Va和VIIIa，S蛋白是依赖于维生素K的抗凝蛋白，与C蛋白协同完成抗凝作用）抗纤维蛋白酶III缺乏真性红细胞增多症深静脉血栓病史静脉血栓门脉高压或充血性心力衰竭（内脏淤血）血管栓塞症状起病急骤：突发强烈腹痛，难以缓解（侧枝循环来不及代偿）初期因肠痉挛后期因肠坏死，疼痛转为持续性伴频繁恶心、呕吐、时有腹泻呕吐物呈血性或咖啡样物，或出现血便血管栓塞症状起病急骤：突发强烈腹痛，难以缓解（侧枝循环来不及SMA血栓形成症状发病较缓慢，不似栓塞急有动脉硬化表现既往有慢性腹痛史50%以上病人先前有体重减轻、餐后腹痛、大便习惯改变SMA血栓形成症状发病较缓慢，不似栓塞急静脉血栓症状发病缓慢，症状可达1-2周才入院逐渐加重的腹部不适，腹胀，食欲不振等，然后突然剧烈腹痛，呕吐，腹泻和血便呕血、血便和血性腹水较血栓和栓塞常见静脉血栓症状发病缓慢，症状可达1-2周才入院体征症状与体征不相符—急性肠缺血显著特征腹柔软、平坦、轻触痛、肠鸣活跃或正常出现肠绞窄、肠坏死腹肌紧张，触痛及反跳痛、肠鸣音消失体温升高及休克体征症状与体征不相符—急性肠缺血显著特征诊断诊断困难，需时刻警惕，力争早期诊断死亡率取决于早期确诊和及早治疗诊断诊断困难，需时刻警惕，力争早期诊断CT：静脉血栓时大量腹水CT：静脉血栓时大量腹水CT：静脉血栓时肠壁淤血增厚CT：静脉血栓时肠壁淤血增厚选择性动脉造影（DSA）既可诊断，又可治疗明确病变后可直接经导管给予血管扩张剂或溶栓剂，并维持至手术后术后可再次造影了解血循环情况选择性动脉造影（DSA）既可诊断，又可治疗MRI示门静脉血栓MRI示门静脉血栓一般治疗措施对可疑病人应收住院观察积极补液给氧或输血，改善组织氧供广谱抗生素预防感染严密观察生命体征、腹部体征、尿量，血气分析避免使用血管收缩剂一般治疗措施对可疑病人应收住院观察治疗：积极疗效较差早期诊断困难明确诊断时已有肠坏死患者多合并严重的心脏病疗效欠佳对阻塞性血管疾病，要积极手术，手术目的：通畅血管（取栓/支架/架桥）切除坏死肠管治疗：积极疗效较差对阻塞性血管疾病，要积极手术，手术目的：第五节短肠综合征第五节短肠综合征概念和病理生理小肠被广泛切除术，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合征。最常见的病因是肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成和Crohn病肠切除术后所致。最主要的表现是早起的腹泻和后期严重的营养不良。概念和病理生理小肠被广泛切除术，小肠吸收面积不足导致的消化、临床表现吸收障碍营养不良肠抑胃素回肠切除微量元素钙镁草酸盐短肠渗透性腹泻水电解质丢失体重下降、贫血、低蛋白血症胃泌素分泌、胃酸分泌亢进、溃疡胆盐吸收障碍、胆囊结石手足搐搦、骨质疏松泌尿系结石临床表现吸收障碍营养不良肠抑胃素回肠切除微量元素钙镁草酸盐治疗

非手术早期：后期：外科治疗：小肠移植小肠倒置术、结肠间置术治疗非手术Thankyou!Thankyou!SMALLINTESTINALDISEASE小肠疾病SMALLINTESTINALDISEASE小主要内容解剖和生理概要（掌握）肠感染性疾病（自学了解）肠炎性疾病（自学熟悉）肠梗阻（掌握）肠系膜血管缺血性疾病（熟悉）短肠综合征（熟悉）小肠肿瘤（自学了解）先天性肠疾病（自学了解）主要内容解剖和生理概要（掌握）第一节解剖生理概要第一节解剖生理概要小肠的解剖位置：十二指肠、空肠、回肠组成，全长3—5.5米；十二指肠长25-30cm，小肠上2/5为空肠，下3/5为回肠.小肠的解剖位置：小肠解剖十二指肠悬韧带（Treitz）：空肠起始部位小肠系膜：起于第1、2腰椎左侧，向右下，止于右骶髂关节前方。空肠：位于左上腹部和脐部，肠腔宽，壁厚，粘膜有许多高而密的环状皱襞。回肠：位于下腹和盆腔内，皱襞减少，肠壁变细变薄。小肠解剖十二指肠悬韧带（Treitz）：空肠起始部位小肠的血供肠系膜上动脉分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回、结肠动脉和12—16支空回肠动脉；肠系膜上静脉与动脉相伴行，与脾静脉汇合成门静脉,进入肝脏.小肠的血供肠系膜上动脉分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结外科学：小肠疾病课件小肠生理概要：生理功能：是食物消化和吸收的主要场所。分泌：多肽酶吸收:

营养物质消化后即由小肠黏膜吸收。每天吸收内源物质（约8000ml）及经口摄入的液体（约2000ml）。小肠生理概要：生理功能：小肠黏膜上的环状皱襞、小肠绒毛和微绒毛，使小肠粘膜的表面积增加600倍，达到200平方米左右。内源性分泌唾液：500~1000ml胃液：1500~2500ml胆汁：800~1200ml胰液：750~1500ml小肠液：3000~5000ml生理需要量：2000~2500ml尿量：1000~1500ml皮肤：300ml呼吸：500ml粪便：200ml小肠黏膜上的环状皱襞、小肠绒毛和微绒毛，使小肠粘膜的表面积增第二节（自学了解）肠感染性疾病肠结核肠伤寒穿孔第二节（自学了解）肠感染性疾病肠结核第三节（自学）肠炎性疾病急性出血性肠炎（了解）克罗恩病（熟悉）克罗恩病的手术指征：肠梗阻、绞窄、慢性穿孔后引起的腹腔脓肿、肠内瘘或者肠外瘘、肛周病变、长期持续出血、诊断上难以排除癌肿或者结核、内科治疗无效者第三节（自学）肠炎性疾病急性出血性肠炎（了解）克罗恩病的手术第四节肠梗阻Intestinalobstruction第四节肠梗阻Intestinalobstruction梗阻原因分类机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运行肠梗阻假性肠梗阻梗阻原因分类机械性肠梗阻肠腔内异物堵塞导致的机械性肠梗阻食入的异物胆石粪石、粪便、胎粪钡剂寄生虫肠腔内异物堵塞导致的机械性肠梗阻食入的异物机械性肠梗阻病因：肠腔内因素蛔虫、粪块、异物（胶囊内镜）机械性肠梗阻病因：肠腔内因素蛔虫、粪块、异物（胶囊内镜）肠管外压迫

导致的机械性肠梗阻粘连(先天性、手术后、炎症性)内外疝扭转外在的肿块压迫：肿瘤、脓肿、血肿肠管外压迫导致的机械性肠梗阻粘连(先天性、手术后、炎嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带卡压机械性肠梗阻病因：肠腔外因素嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带卡压机械性肠梗阻病因：肠腔外因素肠管本身病变

导致的机械性肠梗阻先天性肠闭锁、狭窄、发育不全等炎症性Crohn病、肠结核、细菌性和放射性小肠病变肿瘤恶性和良性、原发和转移创伤及中毒血肿、缺血性节段狭窄和腐蚀剂所致狭窄肠套叠、子宫内膜异位等肠管本身病变导致的机械性肠梗阻先天性炎症引起的多节段肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻机械性肠梗阻病因：肠壁的因素炎症引起的多节段肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻机械性肠梗阻病因：动力性肠梗阻痉挛性肠梗阻麻痹性肠梗阻痉挛性肠梗阻少见：发生于急性肠炎、肠道功能紊乱、慢性铅中毒由于神经抑制或者神经毒素引起的肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻发生于：腹腔手术后腹创伤或者弥漫新腹膜炎病人腹膜后血肿或感染低钾血症动力性肠梗阻痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻少见：发生于急性肠炎、肠血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。而且病情更为危重。血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管假性肠梗阻无明确病因，属于慢性病，也可能是遗传性疾病。

肠腔无器质性狭窄，但内容物无法通行，表现为反复发作的肠梗阻症状。

处理以保守治疗为主。假性肠梗阻无明确病因，属于慢性病，也可能是遗传性疾血运障碍分类单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻梗阻部位分类高位小肠梗阻低位小肠梗阻结肠梗阻：属于闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻：结肠梗阻、肠扭转梗阻程度急性梗阻慢性梗阻完全性不完全性其他分类血运障碍分类单纯性肠梗阻梗阻部位分类高位小肠梗阻梗阻程度急性横结肠肿瘤闭袢性肠梗阻横结肠肿瘤闭袢性肠梗阻病理生理局部变化：1.肠腔积气、积液：梗阻以上肠管明显积气、积液，以下则空虚或存积少量粪便。交界处即为梗阻部位。2.肠管扩张，肠蠕动增强，肠壁变薄，肠腔内压升高，肠壁血运障碍，肠壁充血外渗、血性渗出液进入肠腔、腹腔、肠壁坏死穿孔，腹膜炎3.慢性肠梗阻肠管代偿性的增厚

病理生理局部变化：（1）体液丧失引起水、电解质紊乱和酸碱失衡原因：不能进食；频繁呕吐；液体储留在肠腔不被吸收（无功能性细胞外液）；渗液，失血十二指肠第一段梗阻代谢性碱中毒

K、Na丢失＞Cl一般小肠梗阻代谢性酸中毒缺氧酸性代谢产物全身性病理生理改变（1）体液丧失全身性病理生理改变（2）感染和中毒肠腔内细菌大量繁殖细菌移位细菌和毒素渗入腹腔和血液中腹膜炎和毒血症（3）休克水、电解质紊乱、酸碱失衡、缺水、感染和中毒休克（4）呼吸和循环功能障碍肠腔扩张膨胀腹压膈肌上升影响肺内气体交换妨碍下腔静脉血液回流（2）感染和中毒肠梗阻临床表现症状归纳为四个字：痛、吐、胀、闭。肠梗阻临床表现症状归纳为四个字：痛、吐、胀、闭。临床表现（症状）痛—腹痛机械性肠梗阻：阵发性绞痛腹痛同时伴高调肠鸣音伴肠型及蠕动波麻痹性肠梗阻：持续性涨痛

肠鸣音减弱或者消失临床表现（症状）痛—腹痛临床表现（症状）吐—呕吐梗阻部位愈高，呕吐愈早、愈频繁高位：胃、十二指肠内容物、常含胆汁低位：肠内容物，粪样腐臭内容物或者有血性（肠管血运障碍有关）临床表现（症状）吐—呕吐临床表现（症状）胀—腹胀与梗阻的部位有关高位不明显，有时可见胃型低位时明显，全腹胀高低不平、不对称---肠扭转临床表现（症状）胀—腹胀肠梗阻临床表现闭—肛门停止排气排便肠梗阻临床表现闭—肛门停止排气排便临床表现（体征）全身改变生命体征血压、脉搏、呼吸、体温脱水貌唇、舌、眼窝、皮肤（温度、湿度、弹性、色泽）少尿或无尿临床表现（体征）全身改变临床表现（体征）腹部体征视：膨胀、肠型及蠕动波触：压痛、反跳痛、肌紧张、包块、直肠指诊叩：移动浊音听：肠鸣音：亢进、消失、气过水声、振水音临床表现（体征）腹部体征（1）化验检查1）血常规：血红蛋白值、红细胞压积、尿比重均升高。

绞窄性肠梗阻时血白细胞计数和中性粒细胞升高。2）血气分析和K、Na、Cl测定、肾功检查（了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况）（2）影像检查腹部平片（立位）：可见小肠扩张，伴有气液平结肠梗阻：行钡剂灌肠检查（完全性肠梗阻禁作）CT：可以获得更好的病情评估辅助检查（1）化验检查辅助检查小肠梗阻的CT片小肠梗阻的CT片肠梗阻诊断思路肠梗阻诊断思路诊断－是不是肠梗阻收集“是”的证据排除其它可能估计梗阻程度和部位推断梗阻原因病史症状辅助检查鉴别诊断诊断－是不是肠梗阻收集“是”的证据病史机械性动力性原因肠壁、肠腔、肠内腹膜炎、腹膜后血肿腹痛阵发性绞痛腹痛，无阵发性腹胀不对称均匀对称全腹胀肠鸣音高亢，呈气过水声减弱或消失X线梗阻以上肠管积气积液全腹肠管积气诊断－机械性还是动力性机械性诊断－单纯性还是绞窄性腹痛剧呕吐频发展快休克早腹膜激细胞高腹胀偏有包块消化道血性液积极医无改善腹部片见肠袢病情2腹痛1腹膜刺激1

腹胀1呕吐1X线1诊断－单纯性还是绞窄性病情2诊断－高位还是梗阻高位梗阻呕吐出现早且频繁，十二指肠液腹胀不明显腹痛不明显迅速出现脱水、电解质及酸碱平衡失调低位梗阻腹痛剧烈，脐周早期出现反射性呕吐，不剧烈，晚期为粪样腹胀明显，多在腹中部结肠梗阻呈闭襻，脱水不明显诊断－高位还是梗阻高位梗阻低位梗阻诊断-是完全性还是不完全性梗阻

急性还是慢性诊断-是完全性还是不完全性梗阻

急性还是慢性有腹部手术史者粘连性肠梗阻最常见嵌顿性和绞窄性腹外疝是肠梗阻常见的原因新生儿以先天性狭窄或闭锁为主2岁以下幼儿以肠套叠多见儿童以蛔虫性肠梗阻多见老年：肿瘤或粪便梗阻多见诊断-病因的诊断有腹部手术史者粘连性肠梗阻最常见诊断-病因的诊断完整的肠梗阻诊断举例急性不完全性机械性单纯性低位小肠粘连性梗阻右侧嵌顿性斜疝并急性不完全性机械性绞窄性低位小肠梗阻直肠癌伴急性不完全性机械性单纯性低位直肠梗阻完整的肠梗阻诊断举例急性不完全性机械性单纯性低位小肠粘连性梗治疗—非手术治疗胃肠减压纠正水、电解质及酸碱平衡失调补充循环血量应用抗生素防治感染营养支持治疗—非手术治疗胃肠减压以下肠梗阻可先行非手术治疗不完全性低位小肠梗阻多次腹部手术后反复发作的小肠梗阻复发性局限性小肠炎伴发的肠梗阻手术后早期的小肠梗阻放疗后并发的不完全性肠梗阻伴腹内复发癌或转移癌的肠梗阻以下肠梗阻可先行非手术治疗不完全性低位小肠梗阻治疗—手术治疗目的：解除梗阻、恢复肠道通畅时机：重要的一点就是单纯性还是绞窄性方法：解除梗阻—粘连松解、复位、异物取出肠切除肠吻合—肿瘤、炎症性狭窄、肠坏死短路手术肠造口术—插管造口、外置造口治疗—手术治疗目的：解除梗阻、恢复肠道通畅手术方式

A.解除梗阻原因的术式如粘连松解术手术方式肠扭转复位术肠扭转复位术肠切除肠吻合判断肠管有无生机的方法：1）肠壁呈紫黑色，并已塌陷。2）肠壁失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应。3）肠系膜终末小动脉无搏动。肠切除肠吻合判断肠管有无生机的方法：B.肠切除肠吻合术C.短路手术B.肠切除肠吻合术C.短路手术D.肠造口和肠外置术D.肠造口和肠外置术粘连性肠梗阻先天性因素胚胎发育异常胎粪性腹膜炎后天性因素腹部手术创伤、感染、出血、缺血异物、肿瘤、放射线损伤粘连性肠梗阻先天性因素粘连性肠梗阻发病机制小肠粘连成团，肠管折叠、扭曲、变窄肠管与腹壁粘连，肠襻折叠或呈锐角索带压迫内疝肠管某一点粘连固定，发生肠襻扭转促发因素腹泻、炎症等导致肠壁、肠粘膜水肿肠腔内容物过重，肠膨胀、下垂肠内容物团块肠蠕动增加粘连性肠梗阻发病机制小肠粘连成团，肠管折叠、扭曲、变窄促发因粘连性肠梗阻的治疗60％70％经非手术治疗能够缓解手术治疗时机选择：时间、梗阻程度、保守无效粘连松解术肠切除吻合术短路手术肠造口术粘连性肠梗阻的治疗60％70％经非手术治疗能够缓解粘连性肠梗阻的预防防止组织缺血防止异物存留防止腹腔污染清除积血浆膜修复冲洗引流肠排列粘连性肠梗阻的预防防止组织缺血浆膜修复肠扭转volvulus肠管及其系膜沿系膜轴扭转360O720O闭袢型+绞窄型肠梗阻肠扭转volvulus肠管及其系膜沿系膜轴扭转360O病因及病理体位剧烈变动局部重量增加肠腔内积有大量食物、蛔虫团、肿瘤、憩室等系膜根部过窄，形成轴心先天性肠旋转不良，肠系膜未与后腹壁固定肠粘连引起肠系膜根部狭窄或扭曲病因及病理体位剧烈变动肠扭转的影像及术中所见肠扭转的影像及术中所见小肠扭转多见于青状年，饱食后剧烈活动常为诱因.表现:为突发腹部剧烈绞痛，位于脐周的持续性疼痛阵发性加重，常牵扯腰背痛，被动体位，屈膝位或蜷曲侧卧位，不能平卧.呕吐频繁，腹部不对称.小肠扭转小肠扭转乙状结肠扭转：概况:老年男性多见，常有便秘习惯或有多次左下腹痛发作性疼痛史.且排便后缓解.临床表现：突发腹部剧烈绞痛，明显腹胀，呕吐不明显.低压灌肠不足500ml即难以灌入.短时间内可发生绞窄、坏死乙状结肠扭转：概况:老年男性多见，治疗争取时间，尽早手术后果短肠综合征保留有生机的小肠外置系膜封闭再手术探查吻合口瘘造口治疗争取时间，尽早手术肠套叠（intussusception）定义:一段肠管套入其相连的肠管腔内称之.一般认为小儿常有肠蠕动功能紊乱及肠痉挛发生，临床表现：1.腹痛：突然发生，疼痛时病孩面色苍白，出汗，下肢屈曲，持续数分钟而突然安静，玩喜如常，但不久后上述情况又重复出2.呕吐：腹痛发作以后即出现，初起较频繁，随后可减轻3.血便：发病后4～12小时,就可出现果酱样大便，并有粘液4.腹部肿块：在腹壁松弛情况下，在腹部可摸到“腊肠样”的肿块，肠套叠（intussusception）定义:一段肠管套入其外科学：小肠疾病课件小儿肠套叠—治疗原则临床怀疑危重病例诊断性X线或B超不经复位尝试剖腹探查失败成功观察12-24h空气/钡灌肠复位小儿肠套叠—治疗原则临床怀疑危重病例诊断性X线或B超不经复位成人肠套叠多继发于肠管其他疾病肿瘤和息肉最常见先天性解剖因素：盲肠过长、活动度大、少数为肠重复畸形手术后肠套叠：如胃手术后空肠胃套叠或吻合口套叠肠道炎性疾病饮食习惯改变、肠蛔虫症、腹泻等首选手术治疗，即使复位成功，亦应行剖腹术成人肠套叠多继发于肠管其他疾病首选手术治疗，即使复位成功，亦第五节

肠系膜血管缺血性疾病急性肠系膜上动脉血栓或栓塞肠系膜上静脉血栓形成慢性肠系膜血管闭塞缺