心电图专科护士培训课件

心电图心血管科

徐静1/1/20231心电图心血管科徐静12/23/202心血管护士应具备的知识与技能心电图的基本知识临床心电图分析基本步骤不同类型心律失常的病情预后观察不同类型心律失常的治疗方法抗心律失常药物的疗效观察恶性心律失常的应急工作流程各类抢救仪器的操作1/1/20232心血管护士应具备的知识与技能心电图的基本知识12/23/20心电图的基本知识1/1/20233心电图的基本知识12/23/20223心脏大体解剖心脏是由心房和心室构成的，可理解成心房在上，心室在下。心房和心室从解剖上或从外观上看是连在一起的。组织学上，心房、心室主要是肌肉组织，肌肉收缩发挥“泵”作用。心室腔大于心房腔，心室肌比心房肌厚得多，左室肌厚度是右室肌得3倍。1/1/20234心脏大体解剖心脏是由心房和心室构成的，可理解成心房在上，心室心脏各腔形态结构心脏各腔形态结构心脏生理功能泵功能：心脏将静脉血“拿回来”，经肺气体交换后，再将血“泵出去”，不断循环。从外观看，尽管心房心室是连在一起，但心房与心室不会同时收缩。心房心室呈顺序收缩或舒张，心脏这种机械性活动是由“心电学”决定的。1/1/20236心脏生理功能泵功能：心脏将静脉血“拿回来”，经肺气体交换后，心肌细胞的类型普通心肌：包括心房肌和心室肌，发挥“泵”功能。占整个心肌的绝大部分，其最大特点是有收缩性，一般无自律性。普通心肌病变时，则可能变得具有自律性，导致心律失常的发生。特殊心肌：心脏的传导系统。发挥“发号令”和“传号令”作用，只占整个心脏肌肉的小部分。其最大特点是有自律性。窦房结的自律性为60～100次/分，房室结为40～60次/分，心室＜40次/分心肌细胞的四大特点：自律性、收缩性、传导性、兴奋性。1/1/20237心肌细胞的类型普通心肌：包括心房肌和心室肌，发挥“泵”功能。心脏的组成窦房结心脏的最高统率。心率＜60bpm,为缓慢型心律失常；心率＞100bpm,为快速型心律失常。心房干实际活的群众。心房肌接收最高统帅的电指令后，电激动从右上至左下在心房肌中传导，使整个心房肌除极，产生心电图上的p波。1/1/20238心脏的组成窦房结心脏的最高统率。心率＜60bpm,为缓慢1/1/2023912/23/20229房室结领导阶层中的第二把手房室之间的唯一电通道有以下生理特性和作用(1)生理性延迟作用(2)滤过作用(3)自律性为40～60bpm，能力低于窦房结故正常情况下不能作统帅者，只能听命于窦房结，负责将室上性电激动传至心室。(4)房室结本身的电活动要借心房(p波)、心室(QRS波)的电活动来反映。(5)电激动经房室结后，继续沿希斯束、左右束支和浦肯野纤维迅速下传至心室，使整个心室过电产生宽度为0.06s(＜0.12s)的QRS波。1/1/202310房室结12/23/2022101/1/20231112/23/2022111/1/20231212/23/2022121/1/20231312/23/202213希斯束电激动在其下部兵分两路分别进入左右束支。左右束支传导快，将窦房结（室上性）的电指令分别传至左右室。浦肯野纤维网与左右束支相连，像“网一样分布在两侧心室的心内膜面。”1/1/202314希斯束电激动在其下部兵分两路分别进入左右束支。12/23心室干实际活儿的，正常时，电激动经浦肯野纤维网迅速扩布至整个心室，心室除极产生心电图上的QRS波群，人要活命，心房活动可无，但必须有心室的活动（电活动和机械活动）。室上性的激动下传心室产生的QRS波往往是窄QRS波；室性异位激动引起心室除极往往产生宽QRS波1/1/202315心室12/23/2022151/1/20231612/23/202216心脏特殊传导系统示意图窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinje

system1/1/202317心脏特殊传导系统示意图窦房结SAnode12/23/2

心电图导联

leadsoftheECG1/1/202318心电图导联

leadsoftheECG12/23临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。1/1/202319临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相原理1902年荷兰Einthovon方法单极双极导联标准导联IIIIII单极肢体导联avRavLavF。30年代末-40年代初WilsonGoldberger改进单极胸前导联VI-V6Wilson小结：常规12导联12导联心电图机1/1/202320原理1902年荷兰Einthovon12/23/20标准导联

bipolarextremityRALALLⅠⅡⅢ－＋－＋

－＋Ⅰ＝LA－RA，Ⅱ＝LL－RA，Ⅲ＝LL－LA1/1/202321标准导联bipolarextremityRALALLⅠ标准导联和胸导联的连接1/1/202322标准导联和胸导联的连接12/23/202222标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ连接及衍变1/1/202323标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ连接及衍变12/23/202223加压导联的连接1/1/202324加压导联的连接12/23/202224aVR、aVL、aVF的连接及衍变1/1/202325aVR、aVL、aVF的连接及衍变12/23/202225Balley的六轴系统1/1/202326Balley的六轴系统12/23/202226六轴系统1/1/202327六轴系统12/23/202227胸前导联(precordialleads)V2V3

V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联1/1/202328胸前导联(precordialleads)V2V3V1胸前导联（precordialleads）V1

胸骨右缘第4肋间fourthintercostalspacattherightsternalborderV2

胸骨左缘第4肋间fourthintercostalspacattheleftsternalborderV3

V2与V4连线的中点equidistantbetweenV2andV4V4左锁骨中线与第5肋间相交处fifthintercostalspaceintheleftmidclavicularlineV5左腋前线V4水平处leftanterioraxillaryline,inthesamehorizontalplaneasV4V6左腋中线V4水平处leftmidaxillaryline,inthesamehorizontalplaneasV41/1/202329胸前导联（precordialleads）V1胸骨右缘12导联心电图1/1/20233012导联心电图12/23/2022306个标准肢体导联记录的心电图图形1/1/2023316个标准肢体导联记录的心电图图形12/23/2022316个胸前导联与心脏水平面的位置关系1/1/2023326个胸前导联与心脏水平面的位置关系12/23/2022326个胸前导联心电图特征1/1/2023336个胸前导联心电图特征12/23/202233胸前导联QRS波形态-第一阶段1/1/202334胸前导联QRS波形态-第一阶段12/23/202234胸前导联QRS波形态-第二阶段1/1/202335胸前导联QRS波形态-第二阶段12/23/202235胸前导联QRS波形态-第三阶段1/1/202336胸前导联QRS波形态-第三阶段12/23/202236

心电轴1/1/202337心电轴12/23/202237正常心电轴示意图1/1/202338正常心电轴示意图12/23/202238心电轴右偏示意图1/1/202339心电轴右偏示意图12/23/202239心电轴左偏示意图1/1/202340心电轴左偏示意图12/23/202240标准12导联各导联线的连接方式黄绿医生，阻手阻脚，右手举红旗。1/1/202341标准12导联各导联线的连接方式黄绿医生，阻手阻脚，右手举红旗心脏解剖简图1/1/202342心脏解剖简图12/23/202242心肌活动的全过程1/1/202343心肌活动的全过程12/23/202243心电图各波段的组成与意义1/1/202344心电图各波段的组成与意义12/23/202244正常心电图波形

P波表示心房除极化

PwavessignaldepolarizationoftheatriaQRS综合波表示心室的除极化

QRScomplexessignaldepolarizationoftheventricleT和U波由心室复极化形成

TandUwavesariseformventricularrepolarizationS-ANA-VN1/1/202345正常心电图波形

P波表示心房除极化

Pwavessign心电图综合波、间期和段的检测

determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec1/1/202346心电图综合波、间期和段的检测

determinationo心率的检测

determinationoftheheartrateR-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min1/1/202347心率的检测

determinationofthehea正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1/1/202348正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofEC正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV

1/1/202349正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECP波的异常改变P波高尖：各种原因引起右房肥大时（三尖瓣狭窄、肺动脉高压）左房肥大时，出现p波增宽或双峰（二尖瓣狭窄）1/1/202350P波的异常改变P波高尖：各种原因引起右房肥大时（三尖瓣狭窄、P波的异常改变1/1/202351P波的异常改变12/23/202251正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments2.PR段（PRsegment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动.1/1/202352正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofEC正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.12～0.20secP-Rinterval1/1/202353正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofEC正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.QRS波群（QRSinterval）：时限不超过0.12sec，右心导联V1的S波大于R波，左心导联V5和V6的R波振幅不超过2.5mv。Ⅰ、aVL、V6可有正常小Q波1/1/202354正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECQRS波群的异常改变异常增宽：窦性心律合并束支阻滞、窦性心律合并预激综合征、室早、室速、完全性房室阻滞。异常增高：提示心室肥大，右室肥大时见于V1导联，左室肥大见于V5和V6导联.异常Q波：宽度大于1mm且其深度达到2mm时，提示心肌梗死。1/1/202355QRS波群的异常改变异常增宽：窦性心律合并束支阻滞、窦性心律正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.ST段（STsegment）：应该在等电位水平。1/1/202356正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECST段的异常改变ST段抬高：表示急性心肌损伤，通常与新近发生的心肌梗死或心包炎有关。ST段压低：心肌缺血或服用地高辛后。1/1/202357ST段的异常改变ST段抬高：表示急性心肌损伤，通常与新近发生ST段的异常改变1/1/202358ST段的异常改变12/23/202258ST段水平下移1/1/202359ST段水平下移12/23/202259ST段下斜型下移1/1/202360ST段下斜型下移12/23/202260正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.Q-T间期（Q-Tinterval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44secQ-Tinterval1/1/202361正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofEC正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Ｔ波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致1/1/202362正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECT波异常改变T波倒置正常情况：Ⅲ、aVR、V1导联可出现T波倒置。心肌缺血心室肥大束支阻滞地高辛效应室性心律1/1/202363T波异常改变T波倒置12/23/202263心肌缺血1/1/202364心肌缺血12/23/202264服用地高辛1/1/202365服用地高辛12/23/202265T波异常改变高尖：高血钾低平和时间延长：低血钾1/1/202366T波异常改变高尖：高血钾12/23/202266正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.U波（Uwave）：由心室复极化形成，T波后0.02～0.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低1/1/202367正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofEC心律失常的概念心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳1/1/202368心律失常的概念心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常12/心律失常的分类最常用的是按心律失常速率分为：快速性心律失常缓慢性心律失常传导缓慢性心律失常1/1/202369心律失常的分类最常用的是按心律失常速率分为：12/23/20主动性心律失常上一级功能正常的情况下，下级提早的活动称“早搏”。特点：主动性、抢先、早搏、快速型。1/1/202370主动性心律失常上一级功能正常的情况下，下级提早的活动称“早搏被动性心律失常

上一级功能不正常（能力低下或无功能）时，下一级推迟的活动称“逸搏”。特点：被动性、推迟、逸搏、缓慢型1/1/202371被动性心律失常上一级功能不正常（能力低下或无功能）时，阅读心律失常心电图的精髓——“宽、窄、快、慢”4字法则窄QRS波，表明引起心室除极的电指令可能来自室上性，如窦房结、心房、房室交界区等，又称室上性心律。宽QRS波，表明引起心室除极的电指令可能来自心室本身，又称室性心律。快：心率大于100bpm慢：心率小于60bpm1/1/202372阅读心律失常心电图的精髓——“宽、窄、快、慢”4字法则窄QR简化记忆抗心律失常药的临床应用抗心律失常药是针对快速型室性和/或室上性心律失常的。心律失常大体上分为室上性和室性。“窄谱”抗心律失常药是针对是室性或室上性广谱抗心律失常药针对是室性和室上性。心律平、胺碘酮1/1/202373简化记忆抗心律失常药的临床应用抗心律失常药是针对快速型室性和第一部分：窦房结来源心律失常快：窦性心动过速慢：窦性心动过缓窦性停搏病态窦房结综合征1/1/202374第一部分：窦房结来源心律失常快：12/23/202274诊断窦房结来源心律失常最重要的心电图依据是什么？窦性P波有无窦性P波？窦性P波的频率？1/1/202375诊断窦房结来源心律失常最重要的心电图依据是什么？窦性P波12心房激动方向与P波形成的关系1/1/202376心房激动方向与P波形成的关系12/23/202276窦性P波窦性心律的P波呈钝圆形，在Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6导联应该直立avR导联倒置1/1/202377窦性P波窦性心律的P波呈钝圆形，在Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V窦性心律1/1/202378窦性心律12/23/202278能否诊断窦性心动过速和窦性心动过缓心动过速：心率>100次/分心动过缓：心率<60次/分1/1/202379能否诊断窦性心动过速和窦性心动过缓心动过速：心率>100次/窦性心动过速1/1/202380窦性心动过速12/23/202280怎么处理窦性心动过速？

最重要的是什么？处理引起窦性心动过速的原因1/1/202381怎么处理窦性心动过速？

最重要的是什么？处理引起窦性心动过速临床上常见窦性心动过速的原因生活方面：美酒＋咖啡，我只要喝一杯；饮茶；尼古丁病理状态：发热、感染、低血容量、贫血、心衰、心肌缺血、甲亢、嗜铬细胞瘤药物作用：儿茶酚胺、阿托品、氨茶碱、抗癌药（阿霉素）1/1/202382临床上常见窦性心动过速的原因生活方面：12/23/20228问题：

原发病已纠正了，或根本没有原发病的窦性心动过速怎么办？药物方法，首选β-阻滞剂或Ca2+通道阻滞1/1/202383问题：

原发病已纠正了，或根本没有原发病的窦性心动过速怎么办窦性心动过缓sinusbradycardia心电图特征 窦性心律的频率低于60次／min。 多见于颅内高压、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用时。Ⅱ1/1/202384窦性心动过缓sinusbradycardia心电图特征临床常见窦性心动过缓的原因生理性：健康的青年人、运动员、睡眠状态病理性：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸药物拟胆碱药、胺碘酮、β受体阻滞剂、心律平、洋地黄、钙通道阻滞剂1/1/202385临床常见窦性心动过缓的原因生理性：12/23/202285窦性心动过缓的治疗首先纠正窦性心动过缓的原因没有原因的窦性心动过缓则根据症状而定无症状：可不治疗有症状：考虑应用起搏器植入长期治疗1/1/202386窦性心动过缓的治疗首先纠正窦性心动过缓的原因12/23/20窦性P波突然消失：窦性停搏1/1/202387窦性P波突然消失：窦性停搏12/23/202287部分更看不见P波，这是严重的窦性停搏1/1/202388部分更看不见P波，这是严重的窦性停搏12/23/202288病态窦房结综合征定义：窦房结病变导致功能减退产生持续性窦性心动过缓、窦性停搏及/或窦房阻滞等心律失常表现表现：上述的心动过缓与心动过速（心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等）可交替出现治疗：有症状植入起搏器1/1/202389病态窦房结综合征定义：12/23/202289第二部分：心房来源心律失常快：房性早搏房性心动过速心房扑动心房颤动慢：房性逸搏（非常少见，略）1/1/202390第二部分：心房来源心律失常快：12/23/202290房早的发生机制局灶局灶提前发放一次冲动形成另类P波（P’波）局灶的激动方向与窦性显著不同，因而P波明显不同激动要经过房室交界区需要消耗时间（至少0.12s），P’R间期至少该有0.12s1/1/202391房早的发生机制局灶局灶提前发放一次冲动形成另类P波（P’波）房性早搏

[治疗]1/1/202392房性早搏12/23/202292房性期前收缩P波提前出现，且形态与窦P不同P波重叠于T波上→未下传的房早P波在T波上，且出现P-R间期延长1/1/202393房性期前收缩P波提前出现，且形态与窦P不同P波重叠于T波上→房早的处理无器质性心脏病者一般无需治疗有器质性心脏病者对因治疗有严重症状者可用药物治疗：镇静药β受体阻滞剂钙通道阻滞剂1/1/202394房早的处理无器质性心脏病者一般无需治疗12/23/20229房速的发作机制局灶局灶持续发放冲动形成的心动过速1/1/202395房速的发作机制局灶局灶持续发放冲动形成的心动过速12/23/诊断“房速”最重要的心电图征象是什么？房速是否有P波？P波的形态？房速怎么和窦速相鉴别？1/1/202396诊断“房速”最重要的心电图征象是什么？房速是否有P波？P波房性心动过速1/1/202397房性心动过速12/23/202297房性心动过速1/1/202398房性心动过速12/23/202298心房扑动的发生机理大折返导致的房性心动过速。折返一直向外发放冲动，心房一直处于激动状态，没有丝毫停止，心房P波消失，代以锯齿波（F波）1/1/202399心房扑动的发生机理大折返导致的房性心动过速。折返一直向外发放此图R-R间期并不相等

P波消失及F波出现是诊断房扑最重要依据

1/1/2023100此图R-R间期并不相等

P波消失及F波出现是诊断房扑最重要依房扑的心电图特点窦性P波消失，代之以形态、间距及振幅均整齐，呈锯齿状的扑动波F波F波频率250～350bmp心室律规整或不规整，取决于房室传导比例是否固定QRS波一般为室上性（窄QRS波）F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF最好看1/1/2023101房扑的心电图特点窦性P波消失，代之以形态、间距及振幅均整齐，房颤的发生机制1/1/2023102房颤的发生机制12/23/20221021/1/202310312/23/2022103典型的房颤心电图1/1/2023104典型的房颤心电图12/23/2022104心电图诊断房颤的依据没有P波出现心房f波RR间期绝对不等，为什么？1/1/2023105心电图诊断房颤的依据没有P波12/23/2022105房速、房扑、房颤的治疗病因治疗是否有器质性心脏病是否有引起其发作的其他疾病：甲亢、嗜铬细胞瘤等发作时治疗不发作时预防治疗1/1/2023106房速、房扑、房颤的治疗病因治疗12/23/2022106房速、房扑、房颤发作时的治疗发作时是否治疗？是否马上治疗？血流动力学状态决定是否处理及处理的紧急程度血流动力学稳定：药物血流动力学不稳定：电复律1/1/2023107房速、房扑、房颤发作时的治疗发作时是否治疗？是否马上治疗？1发作时血流动力学稳定的药物治疗两种方法：转复心律控制心室率一般首选控制心室率可选择β-阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等转复心律可选择房扑、房颤：胺碘酮、心律平、索他洛尔房速：钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）、胺碘酮、心律平、索他洛尔等1/1/2023108发作时血流动力学稳定的药物治疗两种方法：12/23/2022房速、房扑、房颤未发作时预防治疗预不预防？不预防是否会出问题？心律失常是否会再发？心律失常再发有多可怕？预防得住吗？预防是否会出问题（措施是否有害）？1/1/2023109房速、房扑、房颤未发作时预防治疗预不预防？12/23/202预防的有效方法是：房速，房扑：基础疾病的治疗无基础疾病可选择药物或射频消融术房颤：基础疾病的治疗无效药物预防或非药物方法预防房扑和房颤尚需抗凝治疗1/1/2023110预防的有效方法是：12/23/2022110第三部分：房室交界区相关的心律失常快纯房室交界区来源：交界区早搏非阵发性房室交界区心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）旁道与房室交界区均参与房室折返性心动过速（ANRT）慢交界区逸搏1/1/2023111第三部分：房室交界区相关的心律失常快12/23/202211如何确定快速心律失常是房室交界区来源下列哪些对诊断房室交界区来源心律失常有价值P波QRS波PR间期T波U波QT间期1/1/2023112如何确定快速心律失常是房室交界区来源下列哪些对诊断房室交界区逆行P波从房室结上传激动心房而产生的P波请归纳逆行P波的特点1/1/2023113逆行P波从房室结上传激动心房而产生的P波请归纳逆行P波的特点产生逆行性P’波，无房室逆传时也可无逆行P’波因通过正常通路下传，QRS波多正常P’波可能位于QRS波群之前(成人P’R间期<0.12，小儿≤0.10秒，或与窦性PR间期相差较大)，其后(RP’间期<0.20秒)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认交界性早搏or心动过速诊断要点

1/1/2023114产生逆行性P’波，无房室逆传时也可无逆行P’波交界性早搏or交界性早搏1/1/2023115交界性早搏12/23/2022115交界性早搏处理无器质性心脏病者一般无需治疗有器质性心脏病者对因治疗有严重症状者可用药物治疗：镇静药β受体阻滞剂钙通道阻滞剂1/1/2023116交界性早搏处理无器质性心脏病者一般无需治疗12/23/202非阵发性交界性心动过速机制是高位交界区的自律性增高或触发活动。常见于：洋地黄中毒、心脏手术后、低钾血症、心肌缺血、慢性阻塞性肺疾病伴缺氧、心肌炎其特点频率为70～120次/分有典型的“温醒”(warm-up)和“冷减速”(cool-down)现象,不能被起搏方法所终止，此为“非阵发”的核心点治疗：纠正潜在的异常情况β阻滞剂或钙离子拮抗剂1/1/2023117非阵发性交界性心动过速机制是高位交界区的自律性增高或触发活动非阵发性交界性心动过速1/1/2023118非阵发性交界性心动过速12/23/2022118房室结折返性心动过速

（AVNRT）AVNRT常发生于无器质心脏病患者，由房室交界区存在传导速度快慢不同的双径路（快径和慢径）形成连续的折返激动所致1/1/2023119房室结折返性心动过速

（AVNRT）AVNRT常发生于无器质传导性与兴奋性异同1/1/2023120传导性与兴奋性异同12/23/2022120正常窦性心律只从快径下传1/1/2023121正常窦性心律只从快径下传12/23/2022121AVNRT的发生机制：慢径下传快径上传1/1/2023122AVNRT的发生机制：慢径下传快径上传12/23/20221心电图诊断AVNRT最重要的依据R-R绝对整齐,P`波与QRS波保持恒定关系，P`波为逆行型，常埋藏与QRS波内或位于其终末部分起始突然，常由一个房性期前收缩触发，下传的PR间期显著延长。1/1/2023123心电图诊断AVNRT最重要的依据R-R绝对整齐,12/23/AVNRT：P’位于QRS波群之后1/1/2023124AVNRT：P’位于QRS波群之后12/23/202212P’或埋于QRS波群就不能辨认了吗？1/1/2023125P’或埋于QRS波群就不能辨认了吗？12/23/202212房室折返性心动过速

（AVRT）AVRT发生于预激综合征患者，由房室结区(正路)和房室传导副束(旁路)组成的环路中发生连续的折返激动所致1/1/2023126房室折返性心动过速

（AVRT）AVRT发生于预激综合征患AVRT发生机制1/1/2023127AVRT发生机制12/23/20221271/1/202312812/23/2022128心电图诊断AVRT最重要的依据是R-R间期绝对整齐P`波位于QRS波后，落在ST段或T波起始部R-P`>70ms1/1/2023129心电图诊断AVRT最重要的依据是R-R间期绝对整齐12/23AVRT：P’位于QRS波群之后，RP’间期>70ms1/1/2023130AVRT：P’位于QRS波群之后，RP’间期>70ms1有时AVNRT和AVRT不好鉴别，可统称为阵发性室上性心动过速1/1/2023131有时AVNRT和AVRT不好鉴别，可统称为阵发性室上性心动过阵发性室上性心动过速发作时的治疗是否治疗？血流动力学状态不稳定首选兴奋迷走神经？药物？电复律？1/1/2023132阵发性室上性心动过速发作时的治疗是否治疗？12/23/202血流动力学稳定，首选：兴奋迷走神经？药物？腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、β-阻滞剂、心律平、西地兰、胺碘酮、索他洛尔电复律？1/1/2023133血流动力学稳定，首选：12/23/2022133阵发性室上速未发作时的预防治疗预不预防？不预防是否会出问题？是否会再发？再发有多可怕？预防得住吗？预防是否会出问题（措施是否有害）？预防最有效的方法是：药物？射频？基础疾病的治疗？1/1/2023134阵发性室上速未发作时的预防治疗预不预防？12/23/2022房室交界区性逸搏心律在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波QRS波形态呈室上性无P’波或有逆P’波，P’波在QRS波前，P’-R<0.12秒，在QRS波后，R-P’<0.20秒其频率常为35~60次/分1/1/2023135房室交界区性逸搏心律在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS第四部分：心室来源的心律失常快：室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动慢：室性逸搏、心室停搏1/1/2023136第四部分：心室来源的心律失常快：12/23/2022136偶尔提前出现的宽QRS波，前面没有P波（不可能是房早），宽QRS波前后附近没有P波（不是交界性早搏）这是室性早搏1/1/2023137偶尔提前出现的宽QRS波，前面没有P波（不可能是房早），宽Q1/1/202313812/23/2022138室性早搏心电图特征心电图特征1.提早出现的宽大畸形的心室除极QRS波群，时限常＞0.12sec，ST-T波方向多与QRS主波相反。2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的二倍）；3.提早出现的QRS波前无相关P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。PPPX

2X联律间期1/1/2023139室性早搏心电图特征心电图特征P室性早搏三联律1/1/2023140室性早搏三联律12/23/2022140室性早搏四联律1/1/2023141室性早搏四联律12/23/2022141间位性室性早搏1/1/2023142间位性室性早搏12/23/2022142室性早搏RonT现象1/1/2023143室性早搏RonT现象12/23/2022143多源室性早搏1/1/2023144多源室性早搏12/23/2022144室性早搏诊断要点

1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人>0.12秒，小儿>0.10秒，2.早搏之前无与其相关的P波；3.可能右逆行性P‘波，位于QRS波群之后，RP'>0.20秒；4.代偿期多呈完全性。1/1/2023145室性早搏诊断要点1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成无器质性心脏病：无症状不用药；症状明显可选用β受体阻滞剂无效可选择心律平有器质性心脏病：无症状不用药；症状明显可选用β受体阻滞剂无效可选择胺碘酮室性早搏的处理1/1/2023146无器质性心脏病：室性早搏的处理12/23/2022146此室性早搏好像更严重1/1/2023147此室性早搏好像更严重12/23/2022147此室性早搏更严重

连发的室早=室速1/1/2023148此室性早搏更严重

连发的室早=室速12/23/2022148阵发性室性心动过速诊断要点

室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140～200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者不怕，宽QRS心动过速中80％以上为室速，除颤吧，用胺碘酮吧！1/1/2023149阵发性室性心动过速诊断要点室性早搏连续出现在三次以上；12这比室速还厉害，典型的心室扑动

怎么办？1/1/2023150这比室速还厉害，典型的心室扑动

怎么办？12/23/2022心室扑动诊断要点

各导联无P波，QRS－T波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波频率200～250次/分1/1/2023151心室扑动诊断要点各导联无P波，12/23/2022151这最厉害，典型的心室颤动，怎么办？1/1/2023152这最厉害，典型的心室颤动，怎么办？12/23/2022152心室颤动诊断还需要说吗？

若没有颤动一条直线还除颤吗？

怎么办？1/1/2023153心室颤动诊断还需要说吗？

若没有颤动一条直线还除颤吗？

怎室性逸搏1/1/2023154室性逸搏12/23/2022154第五部分：传导缓慢性心律失常窦房传导阻滞(略)房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞(I型、II型、高度、完全性)三度房室传导阻滞心室内传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞分支传导阻滞(略)1/1/2023155第五部分：传导缓慢性心律失常窦房传导阻滞(略)12/23/2简化的心脏解剖及传导系统窦房结房室结右束支左束支左后分支左前分支1/1/2023156简化的心脏解剖及传导系统窦房结房室结右束支左束支左后分支左前一度房室传导阻滞P-R间期成人>0.21s老年>0.22s儿童>0.18sP-R间期>正常高值(视心率而定)同一病人P-R间期有动态变化>0.04s1/1/2023157一度房室传导阻滞P-R间期成人>0.21s12/23/202PR间期延长，P,R夫妻关系尚稳定1/1/2023158PR间期延长，P,R夫妻关系尚稳定12/23/2022158二度I型房室传导阻滞(MorbizI型，Wenckebachphenomenon)P-R间期逐渐延长，直到一个P波后出现QRS波的脱漏P波为规则的窦性P波QRS波脱漏后再次出现同样的变化传导比例可以不同多为功能性或阻滞部位在房室结或希氏束的近端，预后较好1/1/2023159二度I型房室传导阻滞(MorbizI型，WenckebacP,R夫妻关系越来越远，偶有出轨，但还好，总有征兆，且总是回归1/1/2023160P,R夫妻关系越来越远，偶有出轨，但还好，总有征兆，且总是回1/1/202316112/23/2022161P,R夫妻关系看起来很近，却总是出轨，毫无征兆，危险性大也1/1/2023162P,R夫妻关系看起来很近，却总是出轨，毫无征兆，危险性大也1二度II型房室传导阻滞(MorbizII型)P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏P-R间期固定多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差1/1/2023163二度II型房室传导阻滞(MorbizII型)P波规则地出现P,R聚少离多，已近崩溃的边缘。此为高度房室传导阻滞1/1/2023164P,R聚少离多，已近崩溃的边缘。此为高度房室传导阻滞12/2P,R离心离德，终于散了，各走各的路了1/1/2023165P,R离心离德，终于散了，各走各的路了12/23/20221三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规律性P波与QRS波群之间无固定关系P波的频率较QRS波群频率快可为交界性(40-60bpm)或室性逸搏心律(20-40bpm)1/1/2023166三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)P-P及R-R间期都各完全性右束支传导阻滞，看v1v61/1/2023167完全性右束支传导阻滞，看v1v612/23/202216右束支阻滞时心脏激动的传导

（第一阶段）1/1/2023168右束支阻滞时心脏激动的传导

（第一阶段）12/23/2022右束支阻滞时心脏激动的传导

（第二阶段）1/1/2023169右束支阻滞时心脏激动的传导

（第二阶段）12/23/2022右束支阻滞时心脏激动的传导

（第三阶段）1/1/2023170右束支阻滞时心脏激动的传导

（第三阶段）12/23/2022完全性右束支传导阻滞(RBBB)QRS波群时限≥0.12sV1或V2的QRS波群呈rsR’形或M形I,V5,V6的S波增宽,时限≥0.04s1/1/2023171完全性右束支传导阻滞(RBBB)QRS波群时限≥0.12s11/1/202317212/23/2022172再看v1v61/1/2023173再看v1v612/23/2022173左束支阻滞时心脏激动的传导

（第一阶段）1/1/2023174左束支阻滞时心脏激动的传导

（第一阶段）12/23/2022左束支阻滞时心脏激动的传导

（第二阶段）1/1/2023175左束支阻滞时心脏激动的传导

（第二阶段）12/23/2022左束支阻滞时心脏激动的传导

（第三阶段）1/1/2023176左束支阻滞时心脏激动的传导

（第三阶段）12/23/2022完全性左束支传导阻滞(LBBB)QRS波群时限≥0.12sV1V2呈rS形或QS波;I,aVL,V5,V6的R波增宽,顶峰粗钝或有切迹;电轴左偏I,V5,V6的q波消失1/1/2023177完全性左束支传导阻滞(LBBB)QRS波群时限≥0.12s1束支阻滞的处理无症状应针对原发病进行治疗右束支可见于正常及风心病、高心病、冠心病、心肌病与先天性心血管病患者左束支阻滞常见于心衰、AMI、高心病、心肌病等多种器质性心脏病患者有晕厥症状应判断有无间歇三度房室传导阻滞，进而决定是否安置起搏器急性心肌梗死伴新发左束支阻滞非常危险，血运重建：溶栓1/1/2023178束支阻滞的处理无症状应针对原发病进行治疗12/23/2022缓慢性心律失常的临床护理路径1/1/2023179缓慢性心律失常的临床护理路径12/23/2022179缓慢性心律失常的临床护理路径评估：心室率、血压、症状、心律失常类型

↙↘有黑朦、晕厥、心率＜40次/分无症状，心率＞40次/分

↓↓·开放静脉通道·吸氧·提高心室率药物的运用卧床休息或限制活动↘↙

·监护·心理护理·协助病因检查、治疗↓心源性晕厥的应对↓安装临时起搏器的准备↓临时起搏器安装术后的护理↙↘埋藏式起搏器安装术前、术后的护理药物治疗的护理↘↙保健知识指导1/1/2023180缓慢性心律失常的临床护理路径评估：心室率、血压、症状、心律失安置临时起搏器术后的护理流程安置病人至床上观察伤口有无渗血心电监护交代术侧肢体伸直、平卧或左侧卧位按医嘱用药观察起搏器功能是否良好、末梢循环状态卧床期间生活护理关闭、撤除起搏器后的病情观察安置埋藏式起搏器术后的护理1/1/2023181安置临时起搏器术后的护理流程安置病人至床上观察伤口有无渗血心安置埋藏式起搏器术后的护理流程安置病人至床上伤口沙袋压迫6-8小时，观察伤口有无渗血心电监护

交代体位要求1

按医嘱用药卧床期间生活护理观察起搏器功能、伤口、体温协助下床活动了解起搏测试情况出院指导2(术后平卧或左侧卧位，卧床24-48小时后改半卧位，72小时后下床活动。)1/1/2023182安置埋藏式起搏器术后的护理流程安置病人至床上伤口沙袋压迫6-出院指导出院时，携带起搏器随访卡；随身携带急救卡片。术侧肢体避免过度用力或做幅度过大的动作.学会自测脉搏，如发现节律改变、频率低于起搏器设置频率5次/分以上，应及时到医院复诊。尽量避免接触强磁场、高电压的场所。出院后按规定时间复诊，测试和调整起搏器功能。1/1/2023183出院指导出院时，携带起搏器随访卡；随身携带急救卡片。快速性心律失常的临床护理路径1/1/2023184快速性心律失常的临床护理路径12/23/2022184快速性心律失常的临床护理路径

评估：心律失常类型、血压、症状、以前终止的措施↙↓↘室上性心动过速室速、室颤发作时快速性心律失常发作间隙期房颤、房扑发作时↓↓↓··吸氧准确判断心电示波抗心律失常药物治疗的护理开放静脉通道基础生命支持心理护理↓持续心肺复苏直至除颤↙↘↓用药护理：持续性室颤、室速，射频消融术安装ICD术用药速度、反应等、按需要除颤或电复律3次护理护理↓↓↘↙监护3次除颤或电复律后，重新检查心律保健知识指导↓↙↓↘应急准备:除颤器持续室速持续室颤恢复自主心律药物、临时起搏器↘↙↓↓持续心肺复苏监测生命体征药物终止.电复律气道与呼吸的维持药物监护维持静脉通道药物：肾上腺素↓除颤

1/1/2023185快速性心律失常的临床护理路径

评估：心律失常类型、血压、症状射频消融术后的护理流程观察伤口有无血舯、出血观察足背动脉搏动、末梢循环状态交代术侧肢体制动1按医嘱用药协助进食巡视、观察病情及有无并发症发生2卧床期间生活护理指导下床活动、介绍康复知识安置病人至床上（穿刺静脉者卧床6-8小时，穿刺动脉者卧床8-10小时。）（常见并发症为：房室传导阻滞、栓塞、气胸、心包压塞、局部伤口出血及血肿。）1/1/2023186射频消融术后的护理流程观察伤口有无血舯、出血观察足背动脉搏动1/1/202318712/23/2022187谢

谢

1/1/2023188谢

谢

12/23/2022188演讲完毕，谢谢观看！演讲完毕，谢谢观看！心电图心血管科

徐静1/1/2023190心电图心血管科徐静12/23/202心血管护士应具备的知识与技能心电图的基本知识临床心电图分析基本步骤不同类型心律失常的病情预后观察不同类型心律失常的治疗方法抗心律失常药物的疗效观察恶性心律失常的应急工作流程各类抢救仪器的操作1/1/2023191心血管护士应具备的知识与技能心电图的基本知识12/23/20心电图的基本知识1/1/2023192心电图的基本知识12/23/20223心脏大体解剖心脏是由心房和心室构成的，可理解成心房在上，心室在下。心房和心室从解剖上或从外观上看是连在一起的。组织学上，心房、心室主要是肌肉组织，肌肉收缩发挥“泵”作用。心室腔大于心房腔，心室肌比心房肌厚得多，左室肌厚度是右室肌得3倍。1/1/2023193心脏大体解剖心脏是由心房和心室构成的，可理解成心房在上，心室心脏各腔形态结构心脏各腔形态结构心脏生理功能泵功能：心脏将静脉血“拿回来”，经肺气体交换后，再将血“泵出去”，不断循环。从外观看，尽管心房心室是连在一起，但心房与心室不会同时收缩。心房心室呈顺序收缩或舒张，心脏这种机械性活动是由“心电学”决定的。1/1/2023195心脏生理功能泵功能：心脏将静脉血“拿回来”，经肺气体交换后，心肌细胞的类型普通心肌：包括心房肌和心室肌，发挥“泵”功能。占整个心肌的绝大部分，其最大特点是有收缩性，一般无自律性。普通心肌病变时，则可能变得具有自律性，导致心律失常的发生。特殊心肌：心脏的传导系统。发挥“发号令”和“传号令”作用，只占整个心脏肌肉的小部分。其最大特点是有自律性。窦房结的自律性为60～100次/分，房室结为40～60次/分，心室＜40次/分心肌细胞的四大特点：自律性、收缩性、传导性、兴奋性。1/1/2023196心肌细胞的类型普通心肌：包括心房肌和心室肌，发挥“泵”功能。心脏的组成窦房结心脏的最高统率。心率＜60bpm,为缓慢型心律失常；心率＞100bpm,为快速型心律失常。心房干实际活的群众。心房肌接收最高统帅的电指令后，电激动从右上至左下在心房肌中传导，使整个心房肌除极，产生心电图上的p波。1/1/2023197心脏的组成窦房结心脏的最高统率。心率＜60bpm,为缓慢1/1/202319812/23/20229房室结领导阶层中的第二把手房室之间的唯一电通道有以下生理特性和作用(1)生理性延迟作用(2)滤过作用(3)自律性为40～60bpm，能力低于窦房结故正常情况下不能作统帅者，只能听命于窦房结，负责将室上性电激动传至心室。(4)房室结本身的电活动要借心房(p波)、心室(QRS波)的电活动来反映。(5)电激动经房室结后，继续沿希斯束、左右束支和浦肯野纤维迅速下传至心室，使整个心室过电产生宽度为0.06s(＜0.12s)的QRS波。1/1/2023199房室结12/23/2022101/1/202320012/23/2022111/1/202320112/23/2022121/1/202320212/23/202213希斯束电激动在其下部兵分两路分别进入左右束支。左右束支传导快，将窦房结（室上性）的电指令分别传至左右室。浦肯野纤维网与左右束支相连，像“网一样分布在两侧心室的心内膜面。”1/1/2023203希斯束电激动在其下部兵分两路分别进入左右束支。12/23心室干实际活儿的，正常时，电激动经浦肯野纤维网迅速扩布至整个心室，心室除极产生心电图上的QRS波群，人要活命，心房活动可无，但必须有心室的活动（电活动和机械活动）。室上性的激动下传心室产生的QRS波往往是窄QRS波；室性异位激动引起心室除极往往产生宽QRS波1/1/2023204心室12/23/2022151/1/202320512/23/202216心脏特殊传导系统示意图窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinje

system1/1/2023206心脏特殊传导系统示意图窦房结SAnode12/23/2

心电图导联

leadsoftheECG1/1/2023207心电图导联

leadsoftheECG12/23临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。1/1/2023208临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相原理1902年荷兰Einthovon方法单极双极导联标准导联IIIIII单极肢体导联avRavLavF。30年代末-40年代初WilsonGoldberger改进单极胸前导联VI-V6Wilson小结：常规12导联12导联心电图机1/1/2023209原理1902年荷兰Einthovon12/23/20标准导联

bipolarextremityRALALLⅠⅡⅢ－＋－＋

－＋Ⅰ＝LA－RA，Ⅱ＝LL－RA，Ⅲ＝LL－LA1/1/2023210标准导联bipolarextremityRALALLⅠ标准导联和胸导联的连接1/1/2023211标准导联和胸导联的连接12/23/202222标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ连接及衍变1/1/2023212标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ连接及衍变12/23/202223加压导联的连接1/1/2023213加压导联的连接12/23/202224aVR、aVL、aVF的连接及衍变1/1/2023214aVR、aVL、aVF的连接及衍变12/23/202225Balley的六轴系统1/1/2023215Balley的六轴系统12/23/202226六轴系统1/1/2023216六轴系统12/23/202227胸前导联(precordialleads)V2V3

V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联1/1/2023217胸前导联(precordialleads)V2V3V1胸前导联（precordialleads）V1

胸骨右缘第4肋间fourthintercostalspacattherightsternalborderV2

胸骨左缘第4肋间fourthintercostalspacattheleftsternalborderV3

V2与V4连线的中点equidistantbetweenV2andV4V4左锁骨中线与第5肋间相交处fifthintercostalspaceintheleftmidclavicularlineV5左腋前线V4水平处leftanterioraxillaryline,inthesamehorizontalplaneasV4V6左腋中线V4水平处leftmidaxillaryline,inthesamehorizontalplaneasV41/1/2023218胸前导联（precordialleads）V1胸骨右缘12导联心电图1/1/202321912导联心电图12/23/2022306个标准肢体导联记录的心电图图形1/1/20232206个标准肢体导联记录的心电图图形12/23/2022316个胸前导联与心脏水平面的位置关系1/1/20232216个胸前导联与心脏水平面的位置关系12/23/2022326个胸前导联心电图特征1/1/20232226个胸前导联心电图特征12/23/202233胸前导联QRS波形态-第一阶段1/1/2023223胸前导联QRS波形态-第一阶段12/23/202234胸前导联QRS波形态-第二阶段1/1/2023224胸前导联QRS波形态-第二阶段12/23/202235胸前导联QRS波形态-第三阶段1/1/2023225胸前导联QRS波形态-第三阶段12/23/202236

心电轴1/1/2023226心电轴12/23/202237正常心电轴示意图1/1/2023227正常心电轴示意图12/23/202238心电轴右偏示意图1/1/2023228心电轴右偏示意图12/23/202239心电轴左偏示意图1/1/2023229心电轴左偏示意图12/23/202240标准12导联各导联线的连接方式黄绿医生，阻手阻脚，右手举红旗。1/1/2023230标准12导联各导联线的连接方式黄绿医生，阻手阻脚，右手举红旗心脏解剖简图1/1/2023231心脏解剖简图12/23/202242心肌活动的全过程1/1/2023232心肌活动的全过程12/23/202243心电图各波段的组成与意义1/1/2023233心电图各波段的组成与意义12/23/202244正常心电图波形

P波表示心房除极化

PwavessignaldepolarizationoftheatriaQRS综合波表示心室的除极化

QRScomplexessignaldepolarizationoftheventricleT和U波由心室复极化形成

TandUwavesariseformventricularrepolarizationS-ANA-VN1/1/2023234正常心电图波形

P波表示心房除极化

Pwavessign心电图综合波、间期和段的检测

determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec1/1/2023235心电图综合波、间期和段的检测

determinationo心率的检测

determinationoftheheartrateR-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min1/1/2023236心率的检测

determinationofthehea正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1/1/2023237正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofEC正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV

1/1/2023238正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECP波的异常改变P波高尖：各种原因引起右房肥大时（三尖瓣狭窄、肺动脉高压）左房肥大时，出现p波增宽或双峰（二尖瓣狭窄）1/1/2023239P波的异常改变P波高尖：各种原因引起右房肥大时（三尖瓣狭窄、P波的异常改变1/1/2023240P波的异常改变12/23/202251正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments2.PR段（PRsegment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动.1/1/2023241正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofEC正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R间期（P-Rinterval）：P波与