前中足骨折脱位课件讲义

跖跗关节脱位1跖跗关节脱位1跖跗关节损伤（LisfrancInjuries）

NamedaftertheNapoleonic-erasurgeon

JacquesLisfranc

（1790-1847）

2跖跗关节损伤（LisfrancInjuries跖跗关节（Lisfranc关节）跖跗关节复合体包括组成跖跗关节的骨、关节与韧带等全部结构，跖跗关节参与组成足内侧纵弓（第一跖骨、内侧楔骨）外侧纵弓（第5跖骨、骰骨）和中间横弓（内中外楔骨、骰骨）。3跖跗关节（Lisfranc关节）跖跗关节复合体包括组成跖跗关跖跗关节的作用内在稳定性——足负重功能维持足弓内侧纵弓外侧纵弓中间横弓内高外低4跖跗关节的作用内在稳定性——足负重功能4Lisfranc关节损伤即跖跗关节骨折脱位。为一种广义的关节内损伤。由于纵向挤压、扭转和外翻力作用于足部造成，跖跗关节背侧特别是第1和第2跖骨基底间软组织相对薄弱，这一解剖特点可以解释损伤后移位的方向，另外足背动脉在这一部位发出分支进入足底，在跖跗关节损伤的病例可以引起骨筋膜间室综合征，甚至前足坏死。5Lisfranc关节损伤即跖跗关节骨折脱位。为一种广义的关Liafranc韧带6Liafranc韧带6三柱损伤理论7三柱损伤理论7Liafranc损伤的分型8Liafranc损伤的分型8Myerson分类A型损伤：全部5块跖骨全部移位，伴或不伴第2跖骨底部骨折B型损伤：一个或多个关节仍保持完整B1型损伤：内侧移位有时累及楔间及舟楔关节B2型移位：外侧移位，累及第1跖楔关节C型损伤：为分裂性损伤C1型损伤:部分移位C2型损伤:完全移位此型肿胀明显，易发生骨筋膜室综合症9Myerson分类A型损伤：全部5块跖骨全部移位，伴或不伴第诊断-临床表现中足疼痛肿胀明显的足底、足背瘀斑站立或行走时疼痛加剧10诊断-临床表现10临床表现中足疼痛、负重困难足背肿胀由于可能的自行复位可致畸形多变11临床表现中足疼痛、负重困难11临床表现跖侧瘀青可出现较晚跖跗关节局部压痛轻度跖、背屈和旋转应力可显示不稳12临床表现跖侧瘀青可出现较晚12临床表现血管神经检查：足背动脉腓深神经

预防筋膜间室高压13临床表现血管神经检查：13诊断-体格检查体检：局部压痛"pianokey"test单足站立实验应力实验旋转实验（提第一跖骨头，压第二跖骨头对第二跖跗关节施加应力引起Lisfranc关节疼痛）14诊断-体格检查体检：14应力试验15应力试验15诊断-X线评价1.前后位X线：第2跖骨干内存应与中间楔骨内侧面在一直线上2.斜位X线上，第4跖骨干内侧应与筛骨内侧面在一直线上3.第一跖楔关节外形应规则4.在内存楔骨至第2跖骨间隙内侧的“斑点征”，提示Lisfranc韧带的撕脱5.评价舟楔关节有无半脱位6.评价有无筛骨的压缩性骨折16诊断-X线评价1.前后位X线：第2跖骨干内存应与中间楔骨内侧1717放射学评估X线摄片：前后正位片、30°斜位片和侧位片正位：第二跖骨基底内侧缘应与中间楔骨的内侧缘应彼此连接18放射学评估X线摄片：18放射学评估斜位片：

第四跖骨基底内侧缘和骰骨内侧缘应相互连接19放射学评估斜位片：19放射学评估侧位片：第一、第二跖骨背侧表面应该与相应楔骨齐平20放射学评估侧位片：20放射学评估站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映轻度损伤健侧对照摄片：非常有帮助伴发骨折：第二跖骨基舟状骨撕脱骨折内侧楔骨骨折骰骨骨折21放射学评估站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映轻度损非负重位负重位站立负重位摄片22非负重位负重位站立负重位摄片22放射学评估其他： 1.应力位摄片或透视检查 2.CT扫描 3.骨扫描：放射学无异常，但持续疼痛者 4.怀疑病例：重复摄片，保持随访23放射学评估其他：23治疗金标准为解剖复位、稳定内固定1.保守治疗：对非移位损伤（第1、2跖骨间隙小于2mm）非负重石膏固定6周负重石膏再固定4-6周复查x线如移位应手术治疗2.手术治疗：1.切开复位内固定：术后石膏夹板固定，7-10天后改用短腿非负重石膏，6-8周后部分负重，第8周拔出外侧克氏针，第4月去除内侧螺钉。2.关节融合：体重<70kg，轻微或没有粉碎骨折患者，最晚8周内行切开复位内固定而不行融合超过以上标准者，早期内侧三关节融合，第4、5跖筛关节不需融合24治疗金标准为解剖复位、稳定内固定24治疗早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症解剖复位是功能恢复的基础：

移位>1mm或跖跗关节、楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的目的：

获得及维持解剖复位

25治疗早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症25保守治疗非手术治疗指征无移位损伤负重位或应力位摄片短腿石膏4-6周不负重肿胀消退后复查摄片、排除再移位治疗周期需2-3月26保守治疗非手术治疗指征短腿石膏26切开复位内固定急诊手术指征：开放性骨折血管神经损伤（足背动脉）筋膜间室高压症27切开复位内固定急诊手术指征：27内固定选择克氏针：？？可吸收螺钉：？小螺钉系统：经典---3.0mm、3.5mm、4.0mm空心螺钉：3.0mm、4.0mm、4.3mm、4.5mm微型钢板：跨关节固定骑缝钉28内固定选择克氏针：？？28手术切口选择单一切口双切口29手术切口选择单一切口29双切口1–2足背切口：内侧切口位于跗跖关节中心，沿着第二跖骨轴线，位于拇长伸肌腱外侧辨别和保护血管神经束30双切口1–2足背切口：30手术技巧首先复位内侧柱并临时固定

再复位固定中间柱如外侧柱移位可能需双切口第2跖骨基脱位复位后31手术技巧首先复位内侧柱并临时固定第2跖骨基脱位复位后31手术技巧若获得解剖复位，可持久固定对于内侧柱，更倾向于采用螺钉固定埋头技术避免背侧皮质断裂32手术技巧若获得解剖复位，可持久固定32手术技巧螺钉用于维持位置而非拉力作用从内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉

33手术技巧螺钉用于维持位置而非拉力作用手术技巧若楔间关节仍不稳，可使用楔骨间螺钉外侧柱随内侧及中间柱的复位而在位，克氏针弹性固定是可接受的34手术技巧若楔间关节仍不稳，可使用楔骨间螺钉34切开复位内固定35切开复位内固定353636373738383939闭合复位螺钉内固定40闭合复位螺钉内固定4041414242434344444545术后摄片46术后摄片464747术后处理石膏托固定10-14天，避免负重短腿管型石膏，避免负重4-6周短腿负重石膏或支具另行固定4-6周足弓垫支持3-6个月48术后处理石膏托固定10-14天，避免负重内固定取出时机外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出内侧及中间柱的内固定建议术后4-6个月取出有些人主张若无症状出现，可无限期地留置螺钉于体内49内固定取出时机外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出49并发症创伤性关节炎：最常见，但可以无临床表现与初始创伤和复位充分程度有关内侧柱行关节融合术治疗外侧柱可行关节成形术治疗

50并发症创伤性关节炎：50并发症筋膜间室高压症感染血管神经损伤内固定失败疼痛综合症51并发症筋膜间室高压症51预后功能恢复需一年以上。复位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加创伤性关节炎发病率（0-58%）与关节面损伤和粉碎程度相关52预后功能恢复需一年以上。52小结重视跖跗关节损伤的诊断和处理三柱分型理论切口的选择内固定的选择闭合复位或切开复位53小结重视跖跗关节损伤的诊断和处理53跖骨骨折fractureofmetatarsal

54跖骨骨折fractureofmetatarsal54教学要求掌握：跖骨骨折的手法整复要点。熟悉：跖骨骨折的病因病理。55教学要求掌握：跖骨骨折的手法整复要点。55

解剖概要

跟骨、第一跖骨头、第五跖骨头负重在足的5个跖骨中，第l跖骨最粗大，发生骨折的机会较少；2～4跖骨发生骨折机会最多56

解剖概要

跟骨、第一跖骨头、第五跖骨头负重56病因病机在大多数情况下为直接暴力引起，如重物打击，车轮辗压等。少数情况下由长期慢性损伤(如长跑、行军)致第2或第3跖骨干发生疲劳骨折。第5跖骨基底由于是松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折。57病因病机在大多数情况下为直接暴力引起，如重物打击，车轮辗压间接暴力：长途跋涉，

疲劳骨折，单根跖骨骨折直接暴力：打击、压砸

多根跖骨骨折受伤机制58间接暴力：长途跋涉，

疲劳骨折，单根跖骨骨折直接暴力：打击、跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应分型跖骨干骨折：开放性，多根，皮肤坏死，易感染，合并跖跗关节脱位跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应基底部骨折：内翻位，腓骨短肌牵拉移位少59跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应分型跖分型跖骨干骨折--直接暴力引起，多开放、多发、可伴脱位、软组织条件差。第5跖骨基底撕脱骨折。跖骨颈疲劳骨折--2、3多见。60分型跖骨干骨折--直接暴力引起，多开放、多发、可伴脱位、软组临床表现及诊断：

外伤史足部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足部短缩畸形，不能行走。检查可发现骨折部局限性压痛，有纵向叩击痛。前足的正位、侧位及斜位X线拍片可准确判断骨折的部位、类型和移位情况。必要时MRI检查61临床表现及诊断：

外伤史61第五跖骨基底部骨折62第五跖骨基底部骨折62跖骨干骨折63跖骨干骨折63第二跖骨疲劳骨折64第二跖骨疲劳骨折64疲劳骨折的MRI表现65疲劳骨折的MRI表现65须与儿童骨骺线相鉴别鉴别诊断66须与儿童骨骺线相鉴别鉴别诊断66手法整复手术治疗治疗：67治疗：67上下重叠移位（三根以上骨折）向足底成角必须纠正方法手法对抗牵引、挤压，石膏外固定手术内固定中后期配合中药熏洗治疗68上下重叠移位（三根以上骨折）必须纠正方法手法对抗牵引、挤压，手术69手术69跖趾关节脱位70跖趾关节脱位70跖趾关节脱位概述脱位内含：指跖骨头与近节趾骨构成的关节发生分离。临床以第1跖趾关节向背脱位多见。跖趾关节可作屈伸收展活动，但关节薄弱，囊的两侧有侧副韧带加强。71跖趾关节脱位概述71病因病机足趾碰踢硬物——跖趾关节过伸展——近节趾骨基底部冲破关节囊背侧——向跖骨头背侧脱出。诊断要点明显踢碰硬物的外伤史局部肿胀疼痛，畸形及跖趾关节功能障碍。距近节趾骨突向背侧，关节呈弹性固定。X线：足部正斜位。72病因病机足趾碰踢硬物——跖趾关节过伸展——近节趾骨基底部冲辨证施治一般闭合脱位皆可手法整复整复手法要点：固定踝部及前足手持拇趾或患趾或者用绷带扎拉进行牵引加大畸形牵引——即背伸患趾牵引按捺近节脱位的趾骨向远端牵引下跖屈患趾近节固定方法：伸直位固定2—3周（可用压舌板或铝板）其它：有开放创口：创口小——先整复后清创；创口大——先清创后整复73辨证施治一般闭合脱位皆可手法整复73趾间关节脱位74趾间关节脱位74趾间关节脱位概述指近节趾骨与远节趾骨的关节发生分离为滑车关节，仅有屈伸活动，脱位少见。病因病机多为直接踢碰趾端所致，临床以拇趾多见75趾间关节脱位概述75趾间关节脱位诊断要点伤史局部肿痛，功能障碍。患趾短缩畸形畸形及弹性固定趾骨X线：正侧位辩证论治水平位拨伸牵引即可复位76趾间关节脱位诊断要点76趾骨骨折77趾骨骨折77趾骨骨折解剖概要病因：直接暴力，多合并趾甲损伤，开放性骨折78趾骨骨折解剖概要78趾骨骨折治疗：纠正旋转、跖侧成角畸形-无移位：休息2-3周即可-有移位单个骨折：手法复位，临趾固定，早期行走。-多数骨折：复位，石膏托固定2-3即可功能锻炼。79趾骨骨折治疗：纠正旋转、跖侧成角畸形79谢谢！

川医大中医院骨伤科（矫形、儿骨、手外组）

张箭副教授80谢谢！

川医大中医院骨伤科（矫形、儿骨、手外组）

张箭跖跗关节脱位81跖跗关节脱位1跖跗关节损伤（LisfrancInjuries）

NamedaftertheNapoleonic-erasurgeon

JacquesLisfranc

（1790-1847）

82跖跗关节损伤（LisfrancInjuries跖跗关节（Lisfranc关节）跖跗关节复合体包括组成跖跗关节的骨、关节与韧带等全部结构，跖跗关节参与组成足内侧纵弓（第一跖骨、内侧楔骨）外侧纵弓（第5跖骨、骰骨）和中间横弓（内中外楔骨、骰骨）。83跖跗关节（Lisfranc关节）跖跗关节复合体包括组成跖跗关跖跗关节的作用内在稳定性——足负重功能维持足弓内侧纵弓外侧纵弓中间横弓内高外低84跖跗关节的作用内在稳定性——足负重功能4Lisfranc关节损伤即跖跗关节骨折脱位。为一种广义的关节内损伤。由于纵向挤压、扭转和外翻力作用于足部造成，跖跗关节背侧特别是第1和第2跖骨基底间软组织相对薄弱，这一解剖特点可以解释损伤后移位的方向，另外足背动脉在这一部位发出分支进入足底，在跖跗关节损伤的病例可以引起骨筋膜间室综合征，甚至前足坏死。85Lisfranc关节损伤即跖跗关节骨折脱位。为一种广义的关Liafranc韧带86Liafranc韧带6三柱损伤理论87三柱损伤理论7Liafranc损伤的分型88Liafranc损伤的分型8Myerson分类A型损伤：全部5块跖骨全部移位，伴或不伴第2跖骨底部骨折B型损伤：一个或多个关节仍保持完整B1型损伤：内侧移位有时累及楔间及舟楔关节B2型移位：外侧移位，累及第1跖楔关节C型损伤：为分裂性损伤C1型损伤:部分移位C2型损伤:完全移位此型肿胀明显，易发生骨筋膜室综合症89Myerson分类A型损伤：全部5块跖骨全部移位，伴或不伴第诊断-临床表现中足疼痛肿胀明显的足底、足背瘀斑站立或行走时疼痛加剧90诊断-临床表现10临床表现中足疼痛、负重困难足背肿胀由于可能的自行复位可致畸形多变91临床表现中足疼痛、负重困难11临床表现跖侧瘀青可出现较晚跖跗关节局部压痛轻度跖、背屈和旋转应力可显示不稳92临床表现跖侧瘀青可出现较晚12临床表现血管神经检查：足背动脉腓深神经

预防筋膜间室高压93临床表现血管神经检查：13诊断-体格检查体检：局部压痛"pianokey"test单足站立实验应力实验旋转实验（提第一跖骨头，压第二跖骨头对第二跖跗关节施加应力引起Lisfranc关节疼痛）94诊断-体格检查体检：14应力试验95应力试验15诊断-X线评价1.前后位X线：第2跖骨干内存应与中间楔骨内侧面在一直线上2.斜位X线上，第4跖骨干内侧应与筛骨内侧面在一直线上3.第一跖楔关节外形应规则4.在内存楔骨至第2跖骨间隙内侧的“斑点征”，提示Lisfranc韧带的撕脱5.评价舟楔关节有无半脱位6.评价有无筛骨的压缩性骨折96诊断-X线评价1.前后位X线：第2跖骨干内存应与中间楔骨内侧9717放射学评估X线摄片：前后正位片、30°斜位片和侧位片正位：第二跖骨基底内侧缘应与中间楔骨的内侧缘应彼此连接98放射学评估X线摄片：18放射学评估斜位片：

第四跖骨基底内侧缘和骰骨内侧缘应相互连接99放射学评估斜位片：19放射学评估侧位片：第一、第二跖骨背侧表面应该与相应楔骨齐平100放射学评估侧位片：20放射学评估站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映轻度损伤健侧对照摄片：非常有帮助伴发骨折：第二跖骨基舟状骨撕脱骨折内侧楔骨骨折骰骨骨折101放射学评估站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映轻度损非负重位负重位站立负重位摄片102非负重位负重位站立负重位摄片22放射学评估其他： 1.应力位摄片或透视检查 2.CT扫描 3.骨扫描：放射学无异常，但持续疼痛者 4.怀疑病例：重复摄片，保持随访103放射学评估其他：23治疗金标准为解剖复位、稳定内固定1.保守治疗：对非移位损伤（第1、2跖骨间隙小于2mm）非负重石膏固定6周负重石膏再固定4-6周复查x线如移位应手术治疗2.手术治疗：1.切开复位内固定：术后石膏夹板固定，7-10天后改用短腿非负重石膏，6-8周后部分负重，第8周拔出外侧克氏针，第4月去除内侧螺钉。2.关节融合：体重<70kg，轻微或没有粉碎骨折患者，最晚8周内行切开复位内固定而不行融合超过以上标准者，早期内侧三关节融合，第4、5跖筛关节不需融合104治疗金标准为解剖复位、稳定内固定24治疗早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症解剖复位是功能恢复的基础：

移位>1mm或跖跗关节、楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的目的：

获得及维持解剖复位

105治疗早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症25保守治疗非手术治疗指征无移位损伤负重位或应力位摄片短腿石膏4-6周不负重肿胀消退后复查摄片、排除再移位治疗周期需2-3月106保守治疗非手术治疗指征短腿石膏26切开复位内固定急诊手术指征：开放性骨折血管神经损伤（足背动脉）筋膜间室高压症107切开复位内固定急诊手术指征：27内固定选择克氏针：？？可吸收螺钉：？小螺钉系统：经典---3.0mm、3.5mm、4.0mm空心螺钉：3.0mm、4.0mm、4.3mm、4.5mm微型钢板：跨关节固定骑缝钉108内固定选择克氏针：？？28手术切口选择单一切口双切口109手术切口选择单一切口29双切口1–2足背切口：内侧切口位于跗跖关节中心，沿着第二跖骨轴线，位于拇长伸肌腱外侧辨别和保护血管神经束110双切口1–2足背切口：30手术技巧首先复位内侧柱并临时固定

再复位固定中间柱如外侧柱移位可能需双切口第2跖骨基脱位复位后111手术技巧首先复位内侧柱并临时固定第2跖骨基脱位复位后31手术技巧若获得解剖复位，可持久固定对于内侧柱，更倾向于采用螺钉固定埋头技术避免背侧皮质断裂112手术技巧若获得解剖复位，可持久固定32手术技巧螺钉用于维持位置而非拉力作用从内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉

113手术技巧螺钉用于维持位置而非拉力作用手术技巧若楔间关节仍不稳，可使用楔骨间螺钉外侧柱随内侧及中间柱的复位而在位，克氏针弹性固定是可接受的114手术技巧若楔间关节仍不稳，可使用楔骨间螺钉34切开复位内固定115切开复位内固定3511636117371183811939闭合复位螺钉内固定120闭合复位螺钉内固定401214112242123431244412545术后摄片126术后摄片4612747术后处理石膏托固定10-14天，避免负重短腿管型石膏，避免负重4-6周短腿负重石膏或支具另行固定4-6周足弓垫支持3-6个月128术后处理石膏托固定10-14天，避免负重内固定取出时机外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出内侧及中间柱的内固定建议术后4-6个月取出有些人主张若无症状出现，可无限期地留置螺钉于体内129内固定取出时机外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出49并发症创伤性关节炎：最常见，但可以无临床表现与初始创伤和复位充分程度有关内侧柱行关节融合术治疗外侧柱可行关节成形术治疗

130并发症创伤性关节炎：50并发症筋膜间室高压症感染血管神经损伤内固定失败疼痛综合症131并发症筋膜间室高压症51预后功能恢复需一年以上。复位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加创伤性关节炎发病率（0-58%）与关节面损伤和粉碎程度相关132预后功能恢复需一年以上。52小结重视跖跗关节损伤的诊断和处理三柱分型理论切口的选择内固定的选择闭合复位或切开复位133小结重视跖跗关节损伤的诊断和处理53跖骨骨折fractureofmetatarsal

134跖骨骨折fractureofmetatarsal54教学要求掌握：跖骨骨折的手法整复要点。熟悉：跖骨骨折的病因病理。135教学要求掌握：跖骨骨折的手法整复要点。55

解剖概要

跟骨、第一跖骨头、第五跖骨头负重在足的5个跖骨中，第l跖骨最粗大，发生骨折的机会较少；2～4跖骨发生骨折机会最多136

解剖概要

跟骨、第一跖骨头、第五跖骨头负重56病因病机在大多数情况下为直接暴力引起，如重物打击，车轮辗压等。少数情况下由长期慢性损伤(如长跑、行军)致第2或第3跖骨干发生疲劳骨折。第5跖骨基底由于是松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折。137病因病机在大多数情况下为直接暴力引起，如重物打击，车轮辗压间接暴力：长途跋涉，

疲劳骨折，单根跖骨骨折直接暴力：打击、压砸

多根跖骨骨折受伤机制138间接暴力：长途跋涉，

疲劳骨折，单根跖骨骨折直接暴力：打击、跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应分型跖骨干骨折：开放性，多根，皮肤坏死，易感染，合并跖跗关节脱位跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应基底部骨折：内翻位，腓骨短肌牵拉移位少139跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应分型跖分型跖骨干骨折--直接暴力引起，多开放、多发、可伴脱位、软组织条件差。第5跖骨基底撕脱骨折。跖骨颈疲劳骨折--2、3多见。140分型跖骨干骨折--直接暴力引起，多开放、多发、可伴脱位、软组临床表现及诊断：

外伤史足部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足部短缩畸形，不能行走。检查可发现骨折部局限性压痛，有纵向叩击痛。前足的正位、侧位及斜位X线拍片可准确判断骨折的部位、类型和移位情况。必要时MRI检查141临床表现及诊断：

外伤史61第五跖骨基底部骨折142第五