手足口病诊断与治疗

手足口病诊断与治疗概述手足口病是由肠道病毒〔以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见〕引起的急性传染病。多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环衰竭等，多由EV71感染引起；致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。临床表现~~~普通病例表现潜伏期：一般2-10天，平均3-5天。

急性起病，发热或不伴发热；口腔粘膜出现疱疹或溃疡；手、足、臀部和膝部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少；可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状；多在一周内痊愈，预后良好；部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹、或疱疹。临床表现~~~重症病例表现神经系统表现：嗜睡、惊跳（四肢肌阵挛抽动）、呕吐（神经系统受损的前驱症状）、精神差、易激惹、头痛、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。神经系统受累的危险因素年龄：<3岁；发热：T>38.5℃,或持续发热3天以上；神经系统表现：嗜睡、呕吐、四肢肌阵挛抽动（惊跳）、头痛等（早期表现）；血常规：WBC>17.5×109/L;血糖：>8.3mmol/L.神经源性肺水肿危险因素年龄：<3岁；血糖：>8.3mmol/L；肢体无力；血常规：WBC>17.5×109/L;实验室检查血常规：白细胞计数正常或降低，重症及危重症病例白细胞计数可明显升高；血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。乳酸检测重症病例可升高；血气分析：异常表现为：氧分压、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常；病原学检查：CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高；血清学检查：急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。物理学检查胸X线检查：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著；磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主；脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；心电图：无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。8hrsAfterdyspnea4hrsAfterdyspnea12hrsAfterdyspnea16hrsAfterdyspnea40hrsAfterdyspnea(better)诊断标准~~临床诊断病例例1.流行病学史：：流行季节发病病，在2-10天内有手手足口病接触触史。常见于于学龄前儿童童，婴幼儿多多见；2．手、足、臀部部皮疹、口腔腔疱疹或溃疡疡，伴发热，，部分病例可可无发热；极少数重症病病例皮疹不典典型，临床诊断困难难，需结合病病原学或血清清学检查做出出诊断；无皮疹病例，，临床不宜诊诊断为手足口口病。诊断标准~~确诊病例临床诊断病例例具有下列之之一者即可确确诊：1．肠道病毒毒（CoxA16、EV71等））特异性核酸酸检测阳性。。2．分离出肠肠道病毒，并并鉴定为EV71、CoxA16或或其它可引起起手足口病的的肠道病毒。。3．急性期与与恢复期血清清EV71、、CoxA16或其它可可引起手足口口病的肠道病病毒中和抗体体有4倍以上上的升高。诊断标准~~临床分型普通型：手、足、口、、臀部皮疹，，伴或不伴发发热。重型：出现神经系统统受累表现。。如：精神差差、嗜睡、易易惊、谵妄；；头痛、呕吐吐；肢体抖动动，肌阵挛、、眼球震颤、、共济失调、、眼球运动障障碍；无力或或急性弛缓性性麻痹；惊厥厥。体征可见见脑膜刺激征征，腱反射减减弱或消失。。危重型：出现下列情况况之一者：（1）频繁抽抽搐、昏迷、、脑疝.（2）呼吸困困难、紫绀、、血性泡沫痰痰、肺部罗音音等。（3）循环功功能障碍。鉴别诊断其他儿童发疹疹性疾病手足口病普通通病例需要与与丘疹性荨麻麻疹、水痘、、不典型麻疹疹、幼儿急疹疹、带状疱疹疹以及风疹等等鉴别。可根根据流行病学学特点、皮疹疹形态、部位位、出疹时间间、有无淋巴巴结肿大以及及伴随症状等等进行鉴别，，以皮疹形态态及部位最为为重要。最终终可依据病原原学和血清学学检测进行鉴鉴别。其他病毒所致致脑炎或脑膜膜炎由其他病毒引引起的脑炎或或脑膜炎如单单纯疱疹病毒毒、巨细胞病病毒（CMV）、EB病病毒、呼吸道道病毒等，临临床表现与手手足口病合并并中枢神经系系统损害的重重症病例表现现相似，对皮皮疹不典型者者，应根据流流行病学史尽尽快留取标本本进行肠道病病毒，尤其是是EV71的的病毒学检查查，结合病原原学或血清学学检查做出诊诊断。脊髓灰质炎：：重症手足口病病合并急性弛弛缓性瘫痪（（AFP）时时需与脊髓灰灰质炎鉴别。。后者主要表表现为双峰热热，病程第2周退热前或或退热过程中中出现弛缓性性瘫痪，病情情多在热退后后到达顶点，，无皮疹；肺炎：重症手足口病病可发生神经经源性肺水肿肿，应与肺炎炎鉴别。肺炎炎主要表现为为发热、咳嗽嗽、呼吸急促促等呼吸道症症状，一般无无皮疹，无粉粉红色或血性性泡沫痰；胸胸片加重或减减轻均呈逐渐渐演变，可见见肺实变病灶灶、肺不张及及胸腔积液等等。暴发性心肌炎炎：手足口病心肺肺衰竭期需与与暴发性心肌肌炎鉴别。暴暴发性心肌炎炎无皮疹，有有严重心律失失常、心源性性休克、阿斯斯综合征发作作表现；心肌肌酶谱多有明明显升高；胸胸片或心脏彩彩超提示心脏脏扩大，心功功能异常恢复复较慢。最终终可依据病原原学和血清学学检测进行鉴鉴别。重症病例早期期识别具有以下特征征，尤其3岁岁以下的患者者，有可能在在短期内发展展为危重病例例，应密切观观察病情变化化，进行必要要的辅助检查查，有针对性性地做好救治治工作。（一）持续高高热不退。（二）精神差差、呕吐、易易惊、肢体抖抖动、无力。。（三）呼吸、、心率增快。。（四）出冷汗汗、末梢循环环不良。（五）高血压压。（六）外周血血白细胞计数数明显增高。。（七）高血糖糖。处置流程门诊医师在接接诊中要仔细细询问病史，，着重询问周周边有无类似似病例以及接接触史、治疗疗经过；体检检时注意皮疹疹、生命体征征、神经系统统及肺部体征征。密切观察重症症患儿的前驱驱表现临床诊断病例例和确诊病例例按照《传染染病防治法》》中的丙类传传染病的要求求进行报告；；普通型病例可可门诊治疗，，并告知患者者及家属在病病情变化时随随诊；3岁以下患儿儿，持续发热热、精神差、、呕吐，病程程在5天以内内应密切观察察病情变化，，尤其是心、、肺、脑等重重要脏器功能能，根据病情情给予针对性性的治疗。重型病例应住住院治疗；危重型病例及及时收入ICU救治。分级诊断与处处置手足口病，无无发热等症状状，在门诊处处理或就地观观察治疗、隔隔离，但需严严密观察体温温。分级诊断与处处置3岁以下婴幼幼儿，具备以以下情况之一一者属于留观观病人，需转转至县级（二二级）医疗机机构住院诊治：1.发热伴伴手足口腔及及肛周（臀部部）皮疹，病病程在5天以以内2.发热，，精神差3.外周血血白细胞计数数增高住院病人诊断断与处置具备以下情况况之一者，应应立即将其转转至定点医疗疗机构（三级级）住院诊治：1.精神差、、嗜睡、易惊惊、烦燥不安安（易激惹））2.肢体抖动动或无力、瘫瘫痪3.面色苍白白、心率增快快、末梢循环环不良4.呼吸浅促促或胸片提示示肺水肿、肺肺炎具备上述第3、4条之一一者应收入ICU救治。治疗~~普通病例一般治疗：注注意隔离（2W），避免免交叉感染。。适当休息，，清淡饮食，，做好口腔和和皮肤护理；；对症治疗：发发热等症状采采用中西医结结合治疗。治疗~~重症病例神经系统受累累治疗（1）控制颅颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，，每次0.5～1.0g/kg，每每次4-8小小时一次，20-30分分钟快速静脉脉注射。根据据病情调整给给药间隔时间间及剂量。必必要时加用速速尿。（2）酌情应应用糖皮质激激素治疗，参考剂量：甲甲基泼尼松龙龙1mg～～2mg/kg·d；氢氢化可的松3mg～5mg/kg·d；地塞塞米松0.2mg～0.5mg/kg·d，，病情稳定后后，尽早减量量或停用。个个别病例进展展快、病情凶凶险可考虑加加大剂量，如如在2-3天天内给予甲基基泼尼松龙10mg～～20mg/kg·d（单次最大大剂量不超过过1g）或地地塞米松0.5mg～～1.0mg/kg·d。（3）应用静静脉注射免疫疫球蛋白，总量2g/kg，分2～～5天给予。。（4）其他对对症治疗：降温、镇静、、止惊。（5）严密观观察病情变化化，密切监护护。治疗~~~危重症病例呼吸、循环衰衰竭治疗（1）保持呼呼吸道通畅，，吸氧。（2）确保两两条静脉通道道通畅，监测测呼吸、心率率、血压和血血氧饱和度。。（3）呼吸功功能障碍时，，及时气管插管管使用正压机机械通气，建议呼吸机初初调参数：吸吸入氧浓度80%～100%，PIP20cmH2O～30cmH2O，PEEP4cmH2O～8cmH2O，，f20～～40次/分分，潮气量6ml～8ml/kg左右。根据据血气、X线线胸片结果随时调调整呼呼吸机机参数数。适当当给予予镇静静、镇镇痛。。如有肺水水肿、、肺出出血表表现，，相应应增加加PEEP，不不宜频频繁吸吸痰，，及减减轻呼呼吸道道压力力的护护理操操作。。（4））在维维持血血压稳稳定的的情况况下，，限制制液体体入量量（有有条件件者根根据中中心静静脉压压、心心功能能、有有创动动脉压压监测测调整整液量量）。。（5））头肩肩抬高高15～30度度，保保持中中立位位；留留置胃胃管、、导尿尿管。。（6））药物物应用用：根根据血血压、、循环环的变变化可可选用用米力农农、多巴胺胺、多多巴酚酚丁胺胺等药药物；；酌情情应用用利尿尿药物物治疗疗：血压高高、心心率快快者可可使用用米力力农：：负荷荷量50µµg/kg/min,缓缓慢静静脉注注射（（10min),然µµg/kg/min，，15~30分钟钟依血血压调调节剂剂量；；循环障障碍时时在容容量复复苏基基础上上使用用多巴巴胺、、去甲甲肾上上腺素素等缩缩血管管药；；（7））保护护重要要脏器器功能能，维维持内内环境境的稳稳定;（8））监测测血糖糖变化化，高高血糖糖时可可应用用胰岛岛素;（9））抑制制胃酸酸分泌泌：可可应用用胃粘粘膜保保护剂剂及抑抑酸剂剂等;（10）继继发感感染时时给予予抗生生素治治疗。。恢复期期治疗疗促进各各脏器器功能能恢复复；功能康康复治治疗；；中西医医结合合治疗疗。缺少症状出现症状警示性表现（出现1个或多个下列表现）高热38.5℃或以上发热持续>48h拒绝进食呕吐或头痛嗜睡或易激惹惊跳四肢无力肢体抖动呼吸急促面色苍白手足口病临床诊断：皮疹：手足疱疹/斑丘疹/丘疹水疱；口腔疱疹/溃疡普通型型病例例门诊留留观或或居家家隔离离评判标标准：：*皮疹*口腔溃溃疡实验室室检查查：*血常规规*血糖治疗：：*对症处处理*多饮水水监护：：*注意观观察警警示性性表现现*每1~2天天去医医院复复诊重型病病例：：涉及及中枢枢神经经系统统住院（（隔离离病房房）危重型型病例例PICU（（隔离离病房房）评判标标准：：下列列任何何一项项*意识识障碍碍*抽搐搐、抖抖动、、四肢肢无力力*共济济失调调、震震颤*脑症症或脑脑膜刺刺激症症实验室室检查查：*血常规规*血生生化、、血糖*CSF检检查*脑电电图或或核磁磁治疗：：*控制制颅高高压：：甘露露醇、、速尿尿、甘甘油氯氯化钠钠、白白蛋白白*IVIG*酌情情使用用糖皮皮质激激素*对症处处理：：降温温镇静静止痉痉*氧监护（（4~6小小时））：*生命命体征征（血血压、、脉搏搏、呼呼吸、、意识识评分分、氧氧饱和和度））*注意肺肺水肿肿危险险因素素：评判标标准：：下列列任何何一项项*呼吸吸异常常（频频率与与节律律）*心率率>170/min；*高血血压或或低血血压*冷汗汗实验室室检查查：*血气分分析；；*胸片片*超声声心动动图；；*心电电图治疗及早气气管插插管呼呼吸支支持合理的的静脉脉输液液血管活活性药药物高血糖糖处理理重要器器官的的支持持监护（（1~2小小时））生命体体征/血气气/液液体出出入量量（尿尿量））中心静静脉压压手足口病管理法则谢谢9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。02:32:4802:32:4802:3212/24/20222:32:48AM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。12月-2202:32:4802:32Dec-2224-Dec-2212、故人江海海别，几度度隔山川。。。02:32:4802:32:4802:32Saturday,December24,202213、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。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