呼吸内科原发性支气管肺癌诊疗常规

呼吸内科原发性支气管肺癌诊疗常规【临床表现】一、原发肿瘤引起的症状和体征1．咳嗽为最常见的症状。早期表现为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。有的肺腺癌（肺泡细胞癌）可有大量黏液痰，每天可达到2000ml。继发感染时，痰量增加，且呈黏液脓性。2．咯血多见于中央型肺癌。约21%以上患者可有间歇或持续性痰中带血。如侵蚀大血管可引起大咯血。3．气短或喘鸣可有呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。4．发热肿瘤组织坏死可引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治疗效果不佳，超过38.5℃考虑有肺部感染。5．体重下降消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。二、肺外胸内扩展引起的症状和体征1．胸痛若肿瘤位于胸膜附近，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时可有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。2．声音嘶哑3．咽下困难4．胸水约10%的患者有不同程度的胸水，通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。5．上腔静脉阻塞综合征表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，患者常主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。6．Horner综合征肺尖部肺癌又称肺上沟瘤(Pancoast瘤)，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。三、胸外转移引起的症状和体征胸腔外转移的症状、体征可见于3%-10%的患者。以小细胞肺癌居多，其次为腺癌，鳞癌。1．转移至中枢神经系统可引起颅内压增高，如头痛，恶心，呕吐，精神状态异常。少见的症状为癫痫发作，偏瘫，小脑功能障碍，定向力和语言障碍。此外还可有脑病，小脑皮质变性，外周神经病变，肌无力及精神症状。2．转移至骨骼可引起骨痛和病理性骨折。3．转移至腹部部分小细胞肺癌可转移到胰腺，表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸。其他细胞类型的肺癌也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结，多无临床症状。4．转移至淋巴结锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可毫无症状。四、胸外表现某些肺癌患者可出现一些少见症状或体征，这些表现不是肿瘤的直接作用或转移引起的，它可出现于肺癌发现之前后之后，也可同时出现。这类症状和体征表现于胸部以外的脏器，故称为肺癌的肺外表现。主要为以下几方面表现。1．肥大性肺性骨关节病多侵犯上、下肢长骨远端，发生杵状指(趾)和肥大性骨关节病。2．异位促性腺激素大部分是大细胞肺癌，主要为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。3．分泌促肾上腺皮质激素样物小细胞肺癌或支气管类癌是引起库欣综合征的最常见细胞类型，很多患者在瘤组织中甚至血中可测到促肾上腺皮质激素(ACTH)增高。4．分泌抗利尿激素可引起厌食，恶心，呕吐等水中毒症状，还可伴有逐渐加重的神经并发症。其特征是低钠，低渗。5．神经肌肉综合征包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。多见于小细胞未分化癌。6．高钙血症常见于鳞癌，表现为嗜睡，厌食，恶心，呕吐和体重减轻及精神变化。7．类癌综合征类癌综合征的典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。【影像学及其他检查】一、胸部影像学检查1．中央型肺癌向管腔内生长可引起支气管阻塞征象。阻塞不完全时呈现段、叶局限性气肿。完全阻塞时，表现为段、叶不张。肺不张伴有肺门淋巴结肿大时，下缘可表现为倒S状影像，是中央型肺癌，特别是右上叶中央型肺癌的典型征象。引流支气管被阻塞后可导致远端肺组织继发性感染，发生肺炎或肺脓肿。炎症常呈段、叶分布，近肺门部阴影较浓。抗生素治疗后吸收多不完全，易多次复发。若肿瘤向管腔外生长，可产生单侧性、不规则的肺门肿块。肿块亦可能由支气管肺癌与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成。CT可明显提高分辨率，CT支气管三维重建技术还可发现段支气管以上管腔内的肿瘤或狭窄。2．周围型肺癌早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，易误诊为炎症或结核。随着肿瘤增大，阴影渐增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘常呈分叶状，伴有脐凹或细毛刺。高分辨CT可清晰地显示肿瘤的分叶、边缘的毛刺、胸膜凹陷征，支气管充气征和空泡征，甚至钙质分布类型。如肿瘤向肺门淋巴结蔓延，可见其间引流淋巴管增粗形成条索状阴影伴肺门淋巴结增大。癌组织坏死与支气管相通后，表现为厚壁、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞，继发感染时，洞内可出现液平。二、磁共振显像(MRI)与CT相比，在明确肿瘤与大血管之间的关系上有优越性，而在发现小病灶(<5mm)方面则不如CT敏感。早期周围型肺癌适于CT检查，MRI更适于中晚期的中央型肺癌或手术后、放疗后的患者检查。MRI不作为排除无症状性脑转移的检查。II期（仅限T1-2N1的非鳞癌）、III期和IV期的患者如考虑积极的综合治疗，建议行MRI检查以排除脑转移。三、正电子发射计算机体层显像(PET)正电子发射计算机体层显像(PET)检查是20世纪90年代发展起来的一项检查技术，其机制是利用正常细胞和肺癌细胞对氟脱氧葡萄糖（FDG）的代谢不同而出现的显像差异。属于既能定位又能定性的检查，主要用于排除胸内淋巴结和远处转移，也十分适合放化疗后肿瘤未控和炎性或瘢痕组织的鉴别诊断。但有些假阳性或假阴性的结果。PET/CT是将形态学的CT和功能学的PET两项影像技术融合在一起的新的影像技术，在肺癌的诊断和分期上优于单独的PET或CT检查。四、痰脱落细胞检查临床怀疑肺癌病例，常规进行痰脱落细胞学检查。痰脱落细胞检查是目前诊断肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。无痰患者可使用5%高张盐水雾化诱痰送检。反复检查（4-6次），其阳性率可达到80%。20世纪90年代发展的液基细胞学与计算机辅助细胞学诊断系统应用，可使其阳性率达到97.1%。五、纤维支气管镜检查和电子支气管镜检查纤支镜可见的支气管内病变，刷检的诊断率可达92%，活检诊断率可达93%。对于直径大于4cm的病变，诊断率可达到50%-80%。但对于直径小于2cm的病变，诊断率仅20%左右。纤支镜检查时的灌洗物、刷检物的细胞学检查也可对诊断提供重要帮助。六、针吸细胞学检查可经皮或经纤支镜进行针吸细胞学检查。还可在超声波、X线或CT引导下进行，目前常用的主要为浅表淋巴结和经超声波引导针吸细胞学检查。1．浅表淋巴结针吸细胞学检查2．经纤支镜针吸细胞学检查3．经皮针吸细胞学检查七、纵隔镜检查CT扫描在评估肺癌累及纵膈淋巴结的范围上存在一定的局限性，纵膈镜检查在其方面被认为是初始评估的金标准。八、胸腔镜检查胸腔积液患者当使用常规方法无法确诊和胸膜粘连术时为适应症。九、其他细胞或病理检查十、开胸肺活检若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等项检查均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸肺活检，但必须根据患者的年龄、肺功能等仔细权衡利弊后决定。十一、肿瘤标志物检查肺癌的标志物很多，其中包括蛋白质、内分泌物质、肽类和各种抗原物质如癌胚抗原(CEA)及可溶性膜抗原如CA-50、CA-125、CA-199，某些酶如神经特异性烯醇酶(NSE)、CYFRA21-1等虽然对肺癌的诊断有一定帮助，但缺乏特异性。【肺癌临床分期】肺癌TNM分期（UICC2009版）原发肿瘤(T)Tx：原发肿瘤不能评价；或痰、支气管灌洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜无可视肿瘤T0：没有原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1a：肿瘤最大径≤2cm，局限于肺或脏层胸膜内，镜下肿瘤未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1a。T1b：原发肿瘤最大径>2cm，≤3cmT2a：肿瘤有以下任何情况者：肿瘤最大径>3cm，≤5cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm，累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎T2b：肿瘤有以下任何情况者：最大径5cm,≤7cmT3：任何大小的肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径>7cm，累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突<2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎；原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者，纵隔、心脏、大血管、食管、气管、椎体、隆突；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节区域淋巴结(N)Nx：区域淋巴结不能评价N0：没有区域淋巴结转移N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结N2：转移至同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结远处转移(M)Mx：远处转移不能评价M0：无远处转移M1a：胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）、原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；M1b：有远处转移（肺/胸膜外）TNM与临床分期的关系隐性癌TxN0M00期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2aN0M0Ⅱa期T1N1M0,T2bN0M0,T2aN1M0Ⅱb期T2bNlM0,T3N0M0Ⅲa期T1-2N2M0,T3N1-2M0,T4N0-1M0Ⅲb期T1-4N3M0,T4N2M0Ⅳ期T1-4N0-3M1【治疗】一、非小细胞肺癌(NSCLC)1．局限性病变(1)手术：对于可耐受手术的Ia、Ib、Ⅱa和Ⅱb期NSCLC，首选手术。Ⅲa期病变若患者的年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术。术前化疗(新辅助化疗)可使许多原先不能手术者降级而能够手术，胸腔镜电视辅助胸部手术(VATS)可用于肺功能欠佳的周围型病变的患者。(2)根治性放疗：Ⅲ期患者以及拒绝或不能耐受手术的I、Ⅱ期患者均可考虑根治性放疗。已有远处转移、恶性胸腔积液或累及心脏者一般不考虑根治性放疗。放疗射线可损伤肺实质和胸内其他器官，如脊髓、心脏和食管，对有严重肺部基础疾病的患者也应注意。(3)根治性综合治疗：对产生Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗。对于Ⅲa期患者，N2期病变可选择手术加术后放化疗，新辅助化疗加手术或新辅助放化疗加手术。对Ⅲb期和肿瘤体积大的Ⅲa病变，与单纯放疗相比，新辅助化疗(含顺铂的方案2-3个周期)加放疗(60Gy)中位生存期可从10个月提高至14个月，5年生存率可从7%提高至17%。2．播散性病变不能手术的NSCLC患者中70%预后差。可根据行动状态评分为O(无症状)、1(有症状，完全能走动)、2(<50%的时间卧床)、3(>50%时间卧床)和4(卧床不起)选择适当应用化疗和放疗，或支持治疗。(1)化学药物治疗(简称化疗)：联合化疗可增加生存率、缓解症状以及提高生活质量，可使30%-40%的患者部分缓解，近5%的患者完全缓解，中位生存期为9-10个月，1年生存率为40%。因此，若患者行为状态评分≤2分，且主要器官功能可耐受，可给予化疗。化疗应使用标准方案，如紫杉醇+卡铂、多西紫杉醇+顺铂或长春瑞滨+顺铂、吉西他滨+顺铂、培美曲塞+顺铂等以铂类为基础的化疗方案。适当的支持治疗(止吐药、用顺铂时补充体液和盐水、监测血细胞计数和血生化、监测出血或感染的征象以及在需要时给予红细胞生成素和粒细胞集落刺激因子以刺激血细胞增生)并且根据最低粒细胞计数调整化疗剂量都是必要的。(2)放射治疗(简称放疗)：如果患者的原发瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔静脉阻塞等症状，应考虑放疗。也可对无症状的患者给予预防性治疗，防止胸内病变进展。通常一个疗程为2-4周，剂量30-40Gy。心脏填塞可予心包穿刺术和放疗，颅脑、脊髓压迫和臂丛神经受累亦可通过放疗缓解。对于颅脑转移和脊髓压迫者，可给予地塞米松(25-75mg/d，分4次)并迅速减至缓解症状所需的最低剂量。(3)靶向治疗：对于晚期非鳞癌患者，必须做EGFR基因突变检查，如为突变型，建议行靶向治疗。代表药物为吉非替尼(gefitinib)，厄洛替尼(erlotinib)和单克隆抗体(MAb)cetlaximab。(4)转移灶治疗：伴颅脑转移时可考虑放疗。术后或放疗后出现的气管内肿瘤复发，经纤维支气管镜给予激光治疗，可使80%-90%的患者缓解。二、小细胞肺癌(SCLC)治疗原则（一）早期小细胞肺癌(SCLC)治疗原则1.T1-2N0I期手术为主，术后4-6期EP方案化疗。2．不宜手术T1-2N0I期，同期化放疗治疗模式。3．除T1-2N0I期以外的局部晚期小细胞肺癌，如果PS<或=2，同期化放疗治疗