疼痛诊断治疗的任务和范围

第三章疼痛诊断治疗的任务和范围有史以来人类就因各种原因而感受到了疼痛，同时又在不断寻找解除疼痛的有效方法。自20世纪以来，随着医学科学的发展和进步，通过解剖、生理学的观察和实验，对疼痛的认识逐步深入且趋全面，许多镇痛药物和治疗方法的发展与改进，使疼痛治疗取得了良好的效果，并积累了丰富的经验，这些知识经过归纳与研究发展。目前已逐渐成为现代临床医学中的一个重要分支学科—疼痛诊断治疗学。该学科涉及面广和整体性强，不仅以临床各科的诊断和治疗手段为基础，而且又与临床各科有着密切的关系。近年来，在生物学、化学、物理学、数学和基础医学的理论与技术蓬勃发展的基础上，临床医学的内容正在不断更新和深入，疼痛诊断治疗学亦相应进入了一个飞跃发展的阶段。第一节疼痛诊断和治疗的基本概念一、疼痛诊断的概念诊断（diagnosis）一词来自希腊文，是辨认去判断的意思，医学术语引用该词来表示通过病情学（nosography）、体征学及其他检查手段来判断疾病的本质和确定疾病的名称，也就是表示通过疾病的表现来认识疾病属性的一道程序。要实现这一程序必须掌握系统的医学知识和对病情、体征进行科学的、辩证的综合分析，才能得到符合疾病本质的结论，这一过程即是诊断。疼痛是许多疾病的主要症状，亦是医院就诊患者最常见的主诉，所以对其临床诊断的确定，无论对医生还是对患者均是十分重要和严肃的。因此，在疼痛的临床治疗过程中，应对诊断十分重视，一个确切的早期诊断能使疾病得到及时的合理处理，从而达到中断自然病程和早期康复的目的；相反，一个错误或拖延的诊断，势必使疾病由隐匿到彰著，甚至导致不可逆性的结果。疼痛诊断的基本方法类似于其他疾病，包括：询问病史、体格检查、实验室以及各种辅助检查措施，如心电图、超声波、中枢神经电生理、x线检查、CT、MR等。由于引起疼痛症状的疾病繁多，为区别其发病机制是交感性、躯体性、中枢性抑或是心理性，往往需采用鉴别性神经阻滞。鉴别性神经阻滞虽不能对疼痛的病因进行诊断，但它能为准确的诊断提供依据，并能对疼痛治疗的预后做出判断。二、疼痛治疗的概念疼痛治疗的含义是对临床各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能性障碍疾病或体征，采用药物治疗、神经阻滞、微创介入等各种综合治疗方法，以达到治疗的目的。因此疼痛治疗并不局限于镇痛，还包含有通过各种治疗措施，改善局部或全身的功能状态。疼痛治疗不仅是对症治疗，还应有对病因治疗的措施。疼痛治疗的范围也不仅限于病情治疗，而且还包括预后判断和预防治疗。一般疼痛治疗以慢性疼痛为主，但对某些急性疼痛如心绞痛、胆绞痛、分娩痛、诊疗操作相关疼痛等，亦可采用各种疼痛治疗方法，以达到减痛去痛的目的。由于疼痛的病理生理机制十分复杂，影响疼痛的因素很多，所以应针对患者的具体病情，采用有针对性的综合治疗方法。三、疼痛科医师在疼痛诊疗中的作用最早的疼痛门诊几乎是麻醉专家的专门领域，以周围神经阻滞法达到治疗疼痛的目的。麻醉专家的局部麻醉技术及其对神经解剖的认识使他们最早进入疼痛治疗领域，然而疼痛是一个复杂的问题，因而需要具备多学科的理论知识和丰富的临床诊断经验才能作出正确的诊断，然后方可进行针对性的治疗。因此，在疼痛诊疗工作中，疼痛科医师的作用不应只是神经阻滞专家或是麻醉操作专家，而应是全面的疼痛科医师。疼痛科医师必须懂得疼痛机制、内科、外科、病理科的基础知识，亦应掌握慢性疼痛的心理学等方面的知识，应有能力对大量的慢性疼痛患者进行全面系统的评价和实施有效的治疗，同时也应征求和全面听取其他学科对患者诊治的意见。由于疼痛科在建制上属于麻醉科的二级学科，许多疼痛科医师是从麻醉科转调而来，所以必须认识到其从事疼痛临床工作的优势和劣势，麻醉医师在疼痛治疗方面的优势在于了解镇静药和中枢抑制药的副作用及不良反应和具有处理各种意外和紧急情况的丰富经验等，劣势在于：由于长期从事麻醉工作，习惯于症状的处理而少判别病变的本质，以及长期脱离门诊工作，造成诊断思路常常不够清晰不够深入；临床麻醉工作比较繁重，从事基础研究的时间较少，长此以往造成科研能力的下降等。疼痛诊断治疗的任务和范围疼痛诊断治疗的任务和范围任务疼痛诊断治疗学是麻醉学的重要组成部分，是一门以研究疼痛和临床疼痛治疗为目的的学科，在研究疼痛病因、病理生理变化的基础上，不断改进各种治疗疼痛的方法和措施，一方面提高治疗的效果，减少各种并发症的发生，保证患者的安全，同时在有关疼痛的诊断、预后、预防等方面发挥作用。疼痛诊断治疗学的内容，基本上包括有关疼痛的基础医学和临床各科知识，以及麻醉学科中有关疼痛治疗的内容，还有心理学、康复医学、社会学等方面的基础知识。只有具备这些知识方能作出正确的诊断，决定出相应的治疗方针和采用合适的方法，达到安全、有效解除疼痛的目的，以提高诊断治疗水平。在教学方面疼痛诊断治疗学的任务是使学生了解有关疼痛的基本理论、基本知识和掌握基本技能，为临床疼痛治疗打下良好基础。范围疼痛治疗学并不包括所有疼痛，如急腹症的疼痛、“警告性头痛”就应列为单纯镇痛治疗的禁忌证。一般认为疼痛治疗的范围主要有以下几个方面：①慢性疼痛性疾病，如腰背痛、颈肩痛、颈椎病、腱鞘炎等；②神经痛与神经炎，如灼痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、周围神经炎等；③自主神经功能障碍引起的疼痛，如交感神经营养不良、雷诺病等；④血运不良引起的疼痛，如血栓闭塞性脉管炎、肌肉痉挛性疼痛；⑤创伤后疼痛，如交通事故后全身痛、手术后疼痛、骨折引起的疼痛等；⑥癌性疼痛，包括良、恶性肿瘤引起的疼痛；⑦内脏性疼痛，如急性胰腺炎、泌尿系与胆系结石、心绞痛等；⑧分娩痛、诊疗操作相关疼痛；⑨其它，如头痛和原因不明性疼痛等。近年来，随着疼痛临床的广泛和深入开展，疼痛科医师治疗许多传统疗法较为棘手的非疼痛性疾病亦收到了良好的效果，如神经炎、顽固性呃逆、神经衰弱、不定陈诉综合征和肢端感觉异常症等。疼痛临床诊断的任务疼痛临床诊断的分类一个完善的临床诊断除了能确切反映疾病性质、名称以外，还要反映患者机体的全面状态，临床诊断一般可分为4类，即：病因诊断、病理解剖学诊断、症状诊断和病理生理学诊断等。1.病因诊断（etiologicaldiagnosis）病因诊断是根据致病因素所提出的诊断，致病因素大体可分为内因和外因两方面，如骨质疏松症疼痛和外伤性疼痛。病因诊断是最理想的临床诊断。2.病理解剖学诊断（pathologicaldiagnosis）病理解剖学诊断又称病理形态学诊断，其内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。如右乳腺癌骨转移所致的骨痛综合征。病理形态诊断在临床诊断上并不意味着每个患者皆需进行病理形态检查，临床上的病理解剖诊断多是通过询问病史、体格检查、实验室检查以及特殊检查等间接方法提出的，如前列腺癌骨转移所致的疼痛，通过病史、体检和x线检查即可作出病理解剖学诊断。只有在以上方法不能肯定诊断时，才宜采取各种内窥镜、取活检标本作病理组织学检查，以作出诊断。3.病理生理学诊断（pathophysiologicaldiagnosis）病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的。由于检测手段的完善，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，因而使许多功能改变获得了进一步的认识，如慢性神经痛患者脑脊液中阿片肽浓度的改变，心肌梗塞患者早期血中LDH浓度的改变等。4.症状诊断（symptomaticdiagnosis）症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛、腹部绞痛、下肢麻木性痛和头项部暴裂样痛等。症状诊断由于原因未明，故临床上一般又称印象（impression）或初步诊断（initialdiagnosis）。此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。（二）疼痛临床诊断的分期与分型1.疾病分期与疼痛治疗任何一种疾病都有一个动态发展过程，在疾病的不同阶段中各有其需要及时处理的特殊问题。因此，在完善的综合诊断中还反映出疾病一定阶段的动态变化，此即称为疾病的分期。在疾病的不同阶段，疼痛的特征和治疗的方法亦有明显不同。如创伤性骨折患者，在创伤早期，机体对疼痛处于高敏状态，疼痛剧烈，一般镇痛药效果不佳，需强效镇痛药和神经阻滞才能达到满意治疗作用。在创伤愈合期，创口疼痛减轻，有内脏损伤患者可表现为明显的牵涉性疼痛，活动后加剧，联合应用小剂量强效镇痛药，镇静药或非甾体类抗炎药进行平衡镇痛，加上合适的体位和适当的组织固定常能达到满意的镇痛效果。在创伤后期的肌力恢复相，患者多表现为深部组织疼痛，来源于肌腱、韧带、骨膜、关节、神经断端、内脏、浆膜等组织损伤部位，性质一般为持续性钝痛，不局限。部分患者可表现为心理性疼痛，如幻肢痛，除镇痛治疗外，往往需要去除病因和心理治疗。2.疾病分型与疼痛治疗同一种疾病由于发病形式的不同再进行区分时，称为分型。如根据丛集性头痛的发作时间特征，可将其分为发作性和慢性丛集性头痛2型，对于发作性丛集性疼痛，治疗主要以药物治疗和局部神经阻滞为主；而对慢性丛集性疼痛，常需采用手术疗法。所以，疼痛性疾病的分类，分期和分型的目的是为了更确切地反映疾病的本质和进程，以求能够充分地发挥其对疼痛防治的指导作用疼痛治疗的原则和方法疼痛治疗的原则疼痛治疗是一个复杂的问题，不是几次简单地穿刺注药就能解决。欲取得良好效果，必须具有丰富广泛的基础与临床知识，具有多学科的诊断和治疗经验，通过对患者主诉与体征深入细致的分析以及利用多种工具和手段进行诊断和鉴别诊断，才能决定采用何种方法治疗效果最为理想。美国东南部疼痛研究所的Raj根据不同种类疼痛产生的机制，论述了疼痛治疗的基本原则（表3-1），可在临床工作中参考。表3-1疼痛治疗的基本原则急性疼痛晚期癌痛神经性疼痛慢性疼痛精神性疼痛神经阻滞有效有效有效有效禁忌全身应用阿片类药有效有效有争论有效禁忌椎管内应用阿片类药有效有效有争论有效禁忌抗炎类药物有效有效无效有效禁忌辅助药不确定有效不确定有效不确定常用的疼痛治疗方法及原理较早的疼痛治疗方法十分简单，仅有中药、针灸、冷冻、按摩等。以后随着各种化学药物的提炼或合成，出现了许多具有良好镇痛作用的药物，为临床疼痛治疗提供了极为有利的条件。随着各种微创技术操作的不断发展、完善和应用于疼痛治疗，大大充实了疼痛治疗的方法，提高了治疗效果，增强了安全性。根据疼痛的复杂性，迄今临床治疗的方法有微创手术、神经阻滞及毁损、药物治疗、物理疗法、针灸按摩、外科手术、神经刺激疗法、心理治疗、患者自控镇痛等。这些方法不仅包括对因和对症处理的措施，而且包含调节机体各方面平衡的综合疗法（表3-2）。表3-2疼痛治疗方法治疗的性质治疗方针治疗方法消除原因除掉致痛部位，治疗致痛疾病消除致痛的某一环节（如针对血管收缩、肌肉挛缩、致痛物质）外科手术切除、微创治疗、内科疗法物理疗法、镇痛药、手术治疗、微创治疗、神经阻滞疗法阻断其恶性循环阻断疼痛的神经传导途径化学性阻断物理性阻断用局麻药、神经破坏药的神经阻滞疗法射频热凝毁损、神经切断手术、脊髓电刺激提高痛阈，改善疼痛反应镇痛药、镇静药、神经安定药、心理疗法、针刺疗法疼痛治疗方法的选择和注意事项全身药物治疗全身用药治疗简易方便，可经口，直肠或静脉给药，是疼痛治疗最基本、最常用的方法。但由于是全身用药，因此其副作用也较多。1.用药原则根据疼痛的类型选择药物类型，严重疼痛选用中枢性镇痛药，轻、中度疼痛选用外周性镇痛药。预防性给药，临床上惯用的疼痛出现后再给镇痛药的方法并不理想，应该采取定时给药，即以预防疼痛为主，而不是疼痛发生后再控制。所用药物的作用时间应与疼痛周期相对应。选择适当的给药途径，确保起效迅速，患者安全、舒适。应详细了解所用药物的药理特性，治疗中不宜随便更换药物，可先试增加剂量，以达满意镇痛，但不要超过中毒剂量，确实无效再换另一药物。按符合药代动力学的固定时间间隔给药，以取得最好的镇痛效果，避免或减少用药间歇痛，但不要超过中毒剂量，确实无效再换另一药物。适当处理药物副作用或尽量选用副作用小的药物。长期疼痛治疗若出现耐药或时效缩短，可随时适当增加剂量。在慢性疼痛的长期全身用药治疗中，改变剂量应缓慢，以免发生不良撤药反应或药物过量并发症。在疼痛治疗中不应常规使用安慰剂。2.常用药物非甾体类消炎镇痛药：常用的有阿司匹林、对乙酸氨基酚、保泰松、羟布宗（羟保泰松）、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、酮洛芬、双氯芬酸等。这些药物对头痛、牙痛、肌肉痛或关节痛的效果较好，对神经痛、创伤性剧痛和内脏痛无效。除了对乙酸氨基酚外，它们不但镇痛，还有较强的消炎和抗风湿作用。麻醉性镇痛药：随着对疼痛及此类药物的深入研究，现在已经广泛用于慢性顽固性疼痛的治疗。常用的制剂有吗啡（针剂、缓释及控释片剂）、丁丙诺啡、哌替啶、芬太尼（针剂、透皮贴剂）、曲马多、可待因及其复方制剂、喷他佐辛等。催眠镇静药：以苯二氮卓类最常用，如地西泮、硝西泮、艾司唑仑、咪达唑仑等，也用巴比妥类药物。但应注意此类药物反复使用后，也可引起药物依赖性和耐药性。抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪（lamotrigine）、托吡酯（Topiramate）、加巴喷丁（gabapentin）等治疗神经源性疼痛有效。抗抑郁药：因长期受到疼痛的折磨，慢性疼痛患者可出现精神忧郁，情绪低落，言语减少，行动迟缓等，甚至有自杀倾向，需用抗抑郁药。在神经源性疼痛的综合治疗中，抗抑郁药因具有直接的镇痛效应而被用作一线药物。常用的有杂环类的丙米嗪、阿米替林、多塞平（多虑平）、马普替林，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀（fluoxetine，百优解）、帕罗西汀（paloxetine，塞乐特）、西酞普兰(citalopram,西普妙)，5-羟色胺和肾上腺素双重抑制剂文拉法辛（venlafaxine，怡诺思）等。神经阻滞疗法1.药物的选用常用的药物有局部麻醉药、糖皮质激素和神经破坏药。局麻药具有诊断和治疗作用，注射神经破坏药之前，先给少量局麻药可判断穿刺针的位置是否正确，治疗性神经阻滞则以用时效长的布比卡因和罗哌卡因为好。糖皮质激素对于炎症反应有明显的抑制作用，可改善病变组织的渗出和水肿，从而使疼痛症状减轻。局麻药中是否加入糖皮质激素的问题，一般认为在有慢性炎症的情况时适量应用激素有好处，否则无此必要。此类药物中，醋酸氢化考的松、强的松、强的松龙、去炎松都是较好的选择。局部注射用混悬液，每周1次。周围神经炎常局部注射维生素B1或B12，但其疗效很难确认。神经破坏药多用80%-100%酒精和5%-10%酚甘油溶液，可使神经产生退行性变、感觉消失，有时运动神经也受累，隔一定时间随着神经再生，疼痛可以重新出现。此外，5%酚水溶液、2%-2.5%氢甲酚甘油溶液、10%-20%硫酸钠水溶液也可用作神经破坏药。2.神经阻滞的方法及适应证（1）痛点阻滞用1%-2%普鲁卡因或0.5%-1%利多卡因等局麻药及醋酸氢化考的松或醋酸强的松龙12.5-25mg，施行局部压痛点阻滞，适用于腱鞘炎、肱骨外上髁炎、肩周炎及肋软骨炎等引起的局部疼痛，每周1-2次，4-6次为一疗程。（2）周围神经阻滞头颈部、躯干和四肢的疼痛可根据神经分布阻滞相应的神经干或其分支。头面部疼痛，如三叉神经痛应阻滞三叉神经；胸壁和上腹壁的疼痛可阻滞肋间神经；肩周炎作肩胛上神经阻滞；枕部神经痛用布比卡因施行枕神经阻滞；慢性腰背痛和腹壁神经痛可施行椎旁脊神经根阻滞。（3）蛛网膜下隙阻滞或神经破坏术主要适用于顽固性癌痛的治疗。根据脊神经根后根为感觉传入通路的解剖学特点，将比重不同的神经破坏药注入蛛网膜下隙，利用体位调节，阻断后根而不影响前根，从而达到解除疼痛但保留运动功能的目的。据报道，蛛网膜下隙注入7.5%-15%盐水20ml亦可使疼痛缓解。（4）硬膜外阻滞或神经破坏术硬膜外阻滞适用于治疗腰背痛或下肢的慢性疼痛。在腰部硬膜外穿刺后，采用单次注药法，也可采用置管分次注药，滴注给药或用微量泵控制持续慢速注药或使用硬膜外PCA。硬膜外PCA注药镇痛主要适用于术后镇痛治疗。（5）交感神经阻滞经椎旁或椎前在3个位置（星状神经节、腹腔神经节和腰交感神经节）注射局麻药能阻断全身交感神经网。交感神经阻滞的主要适应证有：①交感神经功能障碍引起的疼痛性疾病，如反射性交感神经营养不良、灼痛等。②由血管痉挛和血运障碍引起的疾病，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、血栓栓塞、肢体缺血性溃疡坏死等。③内脏原因引起的疼痛，如急性胰腺炎、内脏癌痛、肠痉挛、心绞痛等。④躯体疼痛兼有交感神经因素者，如乳癌疼痛，除躯体神经阻滞外，还应合并星状神经节阻滞，膀胱癌和支气管肺癌疼痛应同时阻滞躯体神经和交感神经才能取得良好的镇痛效果。1)星状神经节阻滞星状神经节支配头面、颈肩、上肢、心脏、大血管、气管、支气管、胸和胸壁。临床上取颈前径路阻滞星状神经节可基本概括上述范围。欲阻滞胸2~3交感神经节时，注药量需稍增多，注药后患者取半坐位，以使局麻药向下扩散。阻滞成功的标志是注药侧出现霍纳（Horner）综合征。一般不宜同时进行双侧星状神经节阻滞。2)腹腔神经丛阻滞腹腔神经丛支配肝、脾、胆囊、胃、胰腺、肾上腺、输尿管、肾、小肠、升结肠与横结肠等脏器。上述部位的疼痛常采用椎旁径路阻滞腹腔神经丛。阻滞后内脏血管扩张，常有不同程度的血压下降，尤其是老年人和血容量不足者，须特别注意血压的变化。3)腰交感神经阻滞腰交感神经支配膀胱、子宫、卵巢、睾丸、前列腺、横结肠和降结肠、直肠、下肢和脚等。经后背椎旁入路穿刺，注射局麻药15-20ml可得到满意的镇痛效果，出于穿刺径路与椎间孔和腹腔大血管靠近，所以阻滞中应注意防止误入蛛网膜下隙和血管的可能。（三）微创技术（minimallyinvasivetechnique）结合了介入技术的一系列微创治疗方法（minimallyinvasiveprocedures）显著提高了许多疼痛疾病的治疗效果，可作为外科手术之外的治疗选择。目前疼痛临床常用的微创技术主要包括：全植入式病人自控镇痛（PCA技术）；小针刀疗法（acupotomy）；射频技术（radiofrequency，RF）；胶原酶溶盘术（collagenasediscolysis）；经皮激光间盘减压术（percutaneouslaserdiscdecompression，PLDD）；脊髓刺激术（spinalcordstimulation）；鞘内药物输注（intrathecalinfusionsystem）等。（四）手术治疗包括周围神经切断术、脊神经根切断术、三叉神经分支切断术、脑白质切断术、丘脑切开术后以及交感神经部分切断术。手术治疗通过彻底切断痛觉传导通路，从而达到镇痛目的。主要适应证有2种：①顽固性癌性痛；②严重慢性疼痛，经非手术治疗无效，严重影响患者生活质量者。对疼痛治疗手术的理想要求包括：①只切断痛觉纤维，不损伤其他纤维或运动纤维；②手术对周围正常组织无损伤；③术后疼痛不复发。遗憾的是，目前尚无一种除痛手术能同时满足上述3条要求。因此，不断探索新的术式乃是疼痛科医师努力研究的课题。（五）物理疗法简称理疗。在疼痛治疗中应用很广，种类很多，常用的有电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等。电疗法有短波、超短波、微波等高频电疗，中频电疗，以及直流电离子导入、感应电、电兴奋和间动电疗法等，间动电疗法又包括经皮神经电刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS）、韩氏神经电刺激（Hannervestimulation,HANS）、点刺激镇痛（silverspikepointtherapy，SSP）等。光疗法常用近红外线（如超激光）和远红外线两种。其主要作用是消炎、镇痛、解痉、改善局部血液循环、软化瘢痕和兴奋神经肌肉等。（六）手法矫治与推拿疗法在治疗时医生根据病情在病人身体的特定部位或体表穴位，施用各种手法技巧，矫正骨与关节解剖位置异常，改善神经肌肉功能，调整脏器的功能状态，以达到治疗目的。常用于治疗颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰肌劳损等。（七）针灸疗法针灸疗法在我国具有悠久的历史，针刺法止痛确切，又较灸法常用。适用于各种急、慢性疼痛治疗。针刺方法分为体针和耳针两种，体针疗法较常用。可依据辨证施治原则进行诊断和治疗，如腰痛可分寒湿、湿热、瘀血和肾虚等型。（八）心理疗法心理因素在慢性疼痛治疗中起着重要作用。心理疗法中的支持疗法就是医务人员采用解释、鼓励、安慰和保证等手段，帮助病人消除焦虑、抑郁和恐惧等不良心理因素，从而调动病人主观能动性，增强机体抗病痛的能力，积极配合治疗。此外，还有催眠与暗示疗法。认知疗法以及生物反馈疗法等。第三节如何做好疼痛诊治工作如何做好疼痛的诊断工作临床镇痛的根本目的是消除疼痛，解除患者的疾苦，而有效的疼痛治疗则必须建立在明确诊断的基础上，即要先对疼痛的来源有一个准确的判断，然后再根据病情选择治疗方法，不能简单地把疼痛诊疗工作看作仅是应用镇痛药和神经阻滞等。建立临床诊断的步骤临床疼痛诊断的建立离不开正确、认真的病史采集和体格检查，虽然当前的临床辅助检查日趋增多与精确，但不论这些检查是如何精密与细致，毕竟只是诊断过程中的一个步骤，那种把获得诊断的希望完全寄托在检查项目的阳性结果上的想法，显然是不当的，这等于取消了一个更重要的诊断步骤——逻辑思维过程。疼痛诊断的建立需要一段认识过程，因为引起疼痛的疾病状态常常不是静止的，由于新的病情出现，可能否定原来的初步诊断，新的印象又需要作另一些检查来证实。即使初步证实了诊断，也需在病情变化的情况下再进一步检查或以治疗效果去检验，以至最后获得能够反映疾病本质的正确诊断。对于比较复杂的病情，必要时应组织有关科室共同会诊讨论，防止发生误诊，漏诊而贻误患者治疗。必要时也可以利用神经阻滞对某些疾病作出鉴别诊断，例如对上腹部疼痛的患者，行肋间或腹腔神经从阻滞，可以鉴别疼痛的部位究竟位于腹壁浅层还是腹腔内。临床疼痛诊断的思维方法疼痛是一个常见感觉症状，又常是患者就诊的主诉，人们对疼痛诊断也主要是根据这种主要症状来进行。因此，疼痛治疗医师必须将收集的全部临床资料（病史采集、体格检查及辅助检查）进行分析，去粗取精，去伪存真，弄清它们之间的关系。这样，就需要一个适合疼痛诊断特点的思考方法，并且始终贯穿于诊断的全过程中，在疼痛诊断时首先应明确以下几点：1.明确病变的组织或器官即明确病变存在于哪个系统，哪个脏器。如软组织、骨、关节、神经系统或内脏器官等。在软组织中还要明确在肌肉、筋膜、韧带或滑囊等。2.明确疼痛发病的特点检查者必须首先确定疼痛是怎样开始的，其发病是爆发、迅速还是渐进，疼痛有何具体特征，是否严重到药物也不能缓解，是持续性还是间歇性，与其他体征或症状有无典型的关联性等。3.明确病变的性质即明确引起疼痛的病变性质是属于损伤、炎症、畸形、肿瘤等，对炎症要分清是感染性还是无菌性；损伤要分清是急性外伤还是慢性劳损；肿瘤要分清是良性的还是恶性的。明确病变的性质非常重要，除直接关系疼痛的疗效外，还可以避免一些医疗意外的发生。4.明确病变的部位和深浅病变部位是指病变在皮肤表面的投影，深浅是指病变的组织层次。只有对病变作准确的平面定位和立体定位，才能使治疗措施真正在病变局部和病变组织发挥作用，取得好的疗效。5.明确发病的急缓和病程的长短发病的急缓、病程的长短，对治疗方法的选择有重要意义。如急性腰扭伤引起的后关节半脱位、滑膜嵌顿，用手法矫治可收到立竿见影的效果，但若已形成慢性病变，则需行神经阻滞、理疗和按摩等疗法。6.明确患者体质和重要生命器官的功能疼痛的诊断，始终是围绕临床镇痛的根本目的进行的。疼痛治疗的一些主要方法如神经阻滞疗法有一定危险性，NSAIDs类镇痛药具有一定的肝肾损害作用，阿片类药物可引起呼吸抑制等。因此，在疼痛的诊断过程中，应始终强调对全身状态的评估，年老、体弱、合并重要生命器官功能低下的患者，对各种疗法的耐受性差，应严格掌握适应证，并注意防止不良反应的发生。疼痛诊断的手段及注意事项疼痛的定位与病变诊断，须依靠详细的病史采集、体格检查、有关实验室检查与器械检查，有的疾病还需经过动态观察方能确定诊断。1.病史采集病史的采集是一个侦察性工作，取得患者信任十分重要，切忌先入为主、武断以及轻率地决定。诊视者必须首先确定事实，以后再寻找主要线索，并意识到患者可能隐瞒的某些症状，通过详细了解疾病的发生、发展情况，在全面、系统问诊的基础上，有重点地采集疼痛病史，然后进行归纳推理，这样做对疼痛的诊断很有价值，临床实践中分析疼痛病史需注意以下几点：（1）疼痛的部位疼痛最明显的部位往往是病变的所在。皮肤及皮下软组织的外伤、炎症或其他病变所致的疼痛，定位最为明确；深部器官或组织病变所致的疼痛，定位可较不明显，甚至在其他部位，需特别注意。另外，有时患者可同时有几处痛或者某一范围内痛，则应看其范围是否与神经支配的范围相一致。（2）疼痛的特点和伴随症状疼痛的特点对诊断具有重要意义，如酸痛多为肌肉组织的功能性疼痛；软组织内血肿、脓肿及外伤后水肿为局部胀痛或跳痛；风湿痛多为游走性；神经痛为阵发性剧痛。再者，了解疼痛的伴随症状在疼痛疾病的诊断中也有重要意义。如关节疼痛常伴有肿胀、晨僵者多为类风湿性关节炎；疼痛伴有发热者应考虑感染性疾病、风湿热等；头痛时伴头晕、恶心、呕吐、视物模糊，耳鸣等；颈痛伴手麻、腿软、眩晕、心慌等。（3）疼痛的诱发因素与起病情况许多疼痛性疾病有明显的诱发因素，如功能性疼痛在潮湿、凉的环境中易发病。许多疼痛的出现或加重也有明显的诱发条件及因素，如咳嗽、大便，憋气时出现肢体放射性疼痛的病变多来自椎管；韧带损伤及炎症所致的疼痛在某种体位时常明显加重，有时则有明显的压痛点或诱发点。疼痛在全身运动数分钟之后出现，而在休息后消失者提示病因大概为缺血性或神经性；动脉粥样硬化或血栓闭塞性脉管炎所致的间歇性跛行可使患者时走时歇；疼痛在皮肤受刺激时加剧或改变者，多起源于外周感觉通路或中枢神经系统的病变。应注意发病开始的时间，最初疼痛的情况，如有无外伤，外伤时的体位及部位等。（4）疼痛的性质与强度疼痛的性质多种多样，可为刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、绞痛、搏动性痛。疼痛强度可为隐隐作痛、钝痛乃至电击样锐痛。痛的经过可分为周期性、间歇性、阵发性、持续性痛或持续性伴阵发性加重等。一般来说，疼痛性疾病的预后取决于原发病本身，而往往不是疼痛的严重程度，但是疼痛程度逐渐加剧时应有所警惕，因为此常提示病情加重或恶化。（5）牵涉痛放射的部位了解牵涉痛的放射部位有助于疼痛性疾病的诊断。如肝脏、胆囊疾病时，除患部发生疼痛外，还可在右肩出现牵涉痛，这是由于痛觉冲动从右膈神经反射至臂丛神经所致。（6）疼痛反应的个体差异疼痛的一个最重要方面是患者对它的反应，由于个体差异，机体的反应状态或抗病能力亦有所不同，如同一种疾病所致的疼痛在不同患者身上会有明显不同的表现，如过度敏感患者对疼痛的描述往往是不准确的，同样，一个信口而出的或者轻松地说出的“难以忍受”的痛，也是不确切的。所以，疼痛治疗医师在进行诊断思维时，除应考虑一般病情规律外，还需要同时重视患者个体的全面反应状态和特殊的病理生理变化。2.体格检查在详细询问病史的基础上，应养成全面系统检查患者的习惯。临床体格检查应在望、触、叩及测量的基础上，重点突出运动功能与神经功能的检查，即感觉、肌力，反射以及自主神经功能的测定等。3.检验学诊断在疼痛的诊断中，检验是必不可少的。检验项目的选择应在认真询问病史和体格检查的基础上，从临床的实际需要出发，有目的、系统地选择一些检验项目，以明确诊断，如血、尿、便常规，红细胞沉降率，类风湿因子等。4.影像学诊断医学影像学诊断技术发展迅速，各种现代化的医学影像诊断设备不断推出并应用临床。在影像诊断中，由于各自的成像原理和方法的不同，也就有各自的特异性和不足之处。所以应用影像诊断技术应全面了解各种设备的特点，相互补充，配合使用，如此，既能对疾病作出正确的诊断，又可避免增加患者不必要的负担。最常用的影像诊断技术有X线透视、X线平片、电子计算机断层（CT）、磁共振、超声诊断、发射型计算机断层、造影检查等，在疼痛诊断中可酌情选用。5.鉴别诊断性神经阻滞此方法是根据神经纤维的直径不同，局麻药阻滞其传导所需浓度亦不同的理论而设计的。常用方法有：鉴别诊断性椎管内阻滞和局部阻滞。本法主要用来检查疼痛来源，确定疼痛部位，如疼痛是来自骨骼还是肌肉、筋膜、内脏，是血管性还是神经性痛，是深部病变还是浅部位引起的疼痛等。6.肌电图诊断本法通过描记神经肌肉单位活动的生物电流来判断所检查的神经肌肉功能状态，可检查神经和肌肉疾患。7.诱发电位诊断诱发电位是代表中枢神经系统在特定状态下产生的生物电活动，中枢神经及其传导通路的异常可导致诱发电位特性的改变。如躯体感觉诱发电位可用于三叉神经痛、臂丛神经病变、颈椎病、脊髓损伤、脊髓小脑变性及腓骨肌萎缩症等的诊断。视觉诱发电位可用于外伤性视神经萎缩、视神经不全萎缩、中毒性神经炎及视觉传导通路压迫性病变的诊断。脑干听觉诱发电位则主要用于脑干肿瘤、多发性硬化症及听神经纤维瘤等的诊断。二、如何做好疼痛的治疗工作如何开展疼痛治疗工作1.目的要明确一切都是为了解除患者的痛苦和治疗疾病。长期严重的疼痛给患者带来身体和精神上的痛苦，可以使患者丧失工作和生活能力，甚至使病人失去生活的信心产生轻生的念头，随之会给患者的亲人、家庭和社会带来沉重的负担和严重的影响。因此，千方百计地解除患者的痛苦，消除患者精神上的负担，使其重新扬起生活的风帆，是临床开展疼痛治疗工作的主要目的。在这种情况下，最要紧的是疼痛治疗医师必须把患者看作是需要帮助的人，向他表示关怀，而不仅仅是把他当作一个有待处理的“病例”。2.努力提高自身业务素质疼痛治疗业务开展易，进一步提高难，提高的关键是疼痛科医师自身素质的提高。良好的治疗效果建立于确切诊断的基础上，为防止误诊或漏诊所致的治疗失误，疼痛科医生不仅要掌握疼痛诊断的理论原则，也要求熟练地掌握诊断检查方法，包括各种物理诊断方法、实验室检查、X线、CT、磁共振、B超、核医学等检查项目的应用。在开展疼痛治疗前，疼痛科医师应到内科、外科、骨伤科、神经科及放射科等科室去转科，并努力发挥自己之所长，使自己成为精通全部疼痛学临床业务的专家，成为疼痛学专业的骨干。熟悉掌握疼痛治疗的各种方法，即使是自己比较熟悉和掌握的神经阻滞方法，也应结合疼痛治疗的特点重新学习。然而这些方法不是通过医生自己的感官体验而能掌握的，必须经过反复实践才能把书本知识变为自己的经验，提高业务水平。3.充分的物质准备为了开展治疗工作，在物质方面要充分准备，例如治疗的场所（门诊、接诊室、检查室、处置室、治疗后的留观室及观察室）、各种治疗用品、生理监测仪器、特殊诊疗设备等。4.建立疼痛治疗的机构疼痛治疗是麻醉科工作的重要组成部分，应积极创造条件，逐步建立疼痛治疗门诊和病室，条件具备时可以建立以麻醉科为主，联合神经内科、骨科、精神病科、神经外科及理疗科等设立多学科疼痛治疗中心。在体制方面应配备主治医师以上的人员专门从事于这一分支学科；规模较大时应有一名麻醉科副主任分管疼痛门诊或疼痛治疗中心的工作。应强调指出的是，疼痛治疗应以疼痛的发生、发展及诊治规律为基础，以麻醉学的理论与技术为特色，否则会缺乏生命力和竞争力。5.争取领导的支持上述人力、物力、场所的设置以及科室的建立等，都离不开领导的大力支持，在开展业务工作时协调临床各科的工作，开展疼痛学研究和人员的培养工作，也都离不开领导的指导和帮助。如何做好疼痛治疗工作1.做好开端工作在开展疼痛治疗的初期，要特别注意选择好病例，首先选用最熟悉掌握的神经阻滞方法，对估计会取得良好治疗效果的患者进行治疗，成功的治疗不仅能取得患者的信任，而且亦可增强疼痛科医师工作的信心。所以，选择治疗的患者应由简到繁，治疗方法由易到难，尽量避免一开始就选择病情复杂、治疗效果难以预料的患者，一定要循序渐进，逐步提高。2.严格掌握好疼痛治疗的适应证和禁忌证在疼痛治疗门诊或病室的患者中，一些是初诊直接来接受治疗的患者，有些是经过其他治疗效果不好而转来的患者。病因、病情、病期和所经过的治疗过程各不相同，再加上性别、年龄、家庭、职业、教育程度、心理状态等个体差异，因此对每个患者所采用的治疗药物和方法、治疗步骤和周期长短等应因人而异。3.效果与安全并重在疼