支气管扩张教案(内科学 五年制 第七版 大学授课教案 呼吸内科)

山东大学教案

编号：课程呼吸内科学 教师 职称副主任医师 学时 2学时专业年级授课题目

临床医学2009级支气管扩张

教材版本 《内科学》第七版 教学日期授课方式

2012-9理论讲授教学目的与要求

一、了解肺脓肿的临床表现、诊断与防治。二、熟悉支气管扩张的病因、发病机制与病理。主要内容

学时分配二、病理四、诊断和鉴别诊断五、治疗六、预后

152025302010支气管扩张的病因与发病机制重点难点教具准备（多媒体课件等）外语词汇

多媒体课件据6个随机对照临床实验的结果，认为长期应用抗生素有益于减少痰量与脓性，但对支气管扩张bronchiectasis参考资料备注

哪些疾病可以引起支扩？试述支扩的治疗原则？教研室意见：重点讲支扩的病因、诊断与鉴别诊断及治疗1］陆再英，钟南山．内科学M2008:91．2］察201，13(9):284山东大学教案纸

第1页支气管扩张症支气管扩张症多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的。部分患者以反复咯血为惟一症干性支气管扩张”。【病因和发病机制】。两者相互影响，促使支气管者，如囊性纤维化、纤毛运动障碍和严重的低免疫球蛋白血症和免疫缺陷和罕见的气道结构异常也可引起弥漫性疾病，如气管支气管扩张综合征软骨缺陷（Williams-Campbell综合征），以及变应性支气管肺曲菌病等常见疾病的少见并发切除后解剖移位。支气管扩张诱发因素见表。山东大学教案纸PAGE山东大学教案纸PAGE6张。周围间质组织和肺泡的破坏导致了纤维化、肺气肿，或二者兼有。【病理】支气管扩张既可以是双侧多个肺叶的弥漫性病灶，也可以是1～2处的局限性病灶，多位于双肺下叶。受损部位支气管的弹力组织、肌层和软骨等遭到破坏，管壁的正常张力丧失，管腔变形扩大，常合并存在纤毛细胞受损或消失，杯状细胞和黏液腺增生，常伴毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉终末支的扩张和吻合，形成血管瘤，导致反复出血。左下叶支气管细长，与主支气管的夹角大，且受心脏血管压迫引流不畅，容易发生感染，故左下叶支气管发生支气管扩张比右下叶多见；管扩张同时存在。【临床表现】（一）症状慢性咳嗽、大量脓痰与体位改变有关，这是由于支气管扩张部位分泌物积储，改变体。急性感染发作时，黄绿色脓痰量每日可达数百毫升。感染时引起感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。反复咯血50％-7O干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管。清除分泌物的功能丧失，引流差，易于反复发生感染。童可影响发育。（二）体征肿、肺心病等并发症时有相应体征。【实验检查及其他】X（图2-4-1）。囊腔内无气液平面时，很难与大疱性肺气肿或严重肺间质病变的蜂窝肺鉴别。支气管扩张的其他表现为气道壁增厚，主要由支气管周围的炎症所致。由于受累肺实质通气不足、萎陷，扩张的气道往往聚拢，纵切面可显示为“双轨征”，横切面显示“环形阴影”。这是由但是这一检查对判断有无支气管扩张缺乏特异性，病变轻时影像学检查可正常。CT（图进一步提高了CT诊断支气管扩张的敏感性。由于其无创、易重复、易被患者接受，现已成为支气管扩张的主要诊断方法。支气管扩张在ＨＲＣＴ上显示三种形状：柱状、曲张状、囊状；１双轨征”，垂直行走时呈厚壁的环形，扩张的环形支气印戒征”。２、曲张状支气管与柱状相似，扩张的管径更不规则，形似静脉曲张，扩张的程度也更严重，可能累及整个支气管。３、囊状扩张的支气管管壁厚，管腔远端呈囊状，合并感染时其内可见液平、管壁增厚和肺不张。【诊断和鉴别诊断】（一）诊断显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。纤支镜检查或局部支气管造影，可明确（二）鉴别诊断HRCT、纤维支气①慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多为②肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史。③肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。④先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断。⑤弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和胸部CT显示弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。⑥肺癌⑦支气管肺曲霉菌病【治疗】（一）治疗基础疾病治疗。（二）控制感染存在铜绿假单胞菌感染时，可选择β内酰胺类或β主要根据2（三）改善气流受限支气管舒张剂可改善气流受限，并帮助清除分泌物，伴有气道高反应及可逆性气流受限的患者常有明显疗效。（四）保持呼吸道引流通畅、清除气道分泌物DNA2-40.3-0.6m8-16mg30mg300mg3纤维气管镜吸痰解除支气管痉挛：可使用茶碱类、（五）咯血的治疗镇咳药。大咯血治疗：一般处理 绝对卧床休息，尽量减少搬动，保持头低足高45°患侧卧位，清除口鼻腔内血块，保持呼吸道畅通，防止窒息。开通静脉通路。消除患者紧张情绪，胸部放置冰袋，保持大便通畅，避免用力排便。配血。原则上不用镇咳药。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮针剂10mg肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服次/d；或依普拉酮40mg，口服次/d。必要时可给予可待因口服次/d但对年老体弱患者不宜服用镇咳药对肺功能不全者禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。吸氧。应用止血药物5～10U5%～2540ml（10～15620U10～40U加入5500ml便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用血管扩张剂：如酚妥拉明（α）、硝酸甘油等通过扩张肺血管，降低肺低，达到止血目的。适用于高血压和冠心病患者的咯血。但需同时应用抗结核药。（抑制纤溶酶原激活为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白溶解（增强血小板和毛细血管功能（为（增强毛细血管对损伤的抵抗力纤维蛋白原（在凝血酶作用下形成纤维蛋白单体，在凝血因子Ⅻ的作用下形成纤维蛋白，促进凝血）、巴曲酶、维生素K族、云南白药等，可以作为咯血的辅助治疗药物。用于凝血功能异40ml日，连续应用不超过3选择性支气管动脉栓塞X线胸片阴性、双侧均有病变或一侧病变不能解释出血来源时，选择性支气管动脉造影将无法进行。这时先行纤维支气管镜检查，常能帮助明确大咯血的原因及出血部位，从而为选择性支气管动脉造影和支气管动脉栓塞术创造条件。一旦出血部位明确以后，即可采用吸收性明胶海绵（明胶海绵）、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞材料，将可疑病变的动脉尽可能全部最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂。此时还应对肺动脉进行血管造影检查，一旦明确病变存在，主张同时做相应的肺动脉栓塞（六）外科治疗了所有治疗仍致残的病例，合适者可考虑肺移植。适应证为：①大咯血经内科保守治疗无止血趋势者；②反复大咯血，有发生窒息以及他器官功能状况可耐受手术者。手术禁忌证：①两肺广泛的弥漫性病变，（囊肿等）。②全身情况差，心、肺功能代偿不全。③非原发性肺