急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别

关于急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第一页，共四十六页，2022年，8月28日病例1男性，72岁，突发上腹痛1天入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗既往有胆囊炎，高血压病史体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征诊断？第二页，共四十六页，2022年，8月28日病例2男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热既往：高血压病史5年体检：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱诊断？第三页，共四十六页，2022年，8月28日女性，51岁阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天糖尿病史5年查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。大便RT：红色黏液血便，WBC2-3个，RBC10-20个病例3诊断？第四页，共四十六页，2022年，8月28日病例4男性，19岁，阵发性腹痛1周1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4℃。体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）诊断？第五页，共四十六页，2022年，8月28日概述急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费第六页，共四十六页，2022年，8月28日急性腹痛常见腹部原因第七页，共四十六页，2022年，8月28日急性腹痛常见腹部外原因第八页，共四十六页，2022年，8月28日诊断要点完备的病史采集仔细的全身体检良好的诊断思路合理的辅助检查必要的动态观察第九页，共四十六页，2022年，8月28日病史采集年龄、性别、婚否、职业、月经史（女）既往史和起病诱因症状发生的时间顺序腹痛的部位腹痛的性质与强度加重或减轻的因素伴随症状第十页，共四十六页，2022年，8月28日体格检查最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象注意病人姿势、表情注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等必要时，行直肠指检第十一页，共四十六页，2022年，8月28日高危征象（1）体温

体温升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重休克

休克的出现提示病情危重由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征发现愈早，预后愈好第十二页，共四十六页，2022年，8月28日高危征象（2）腹膜炎的征象

外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81％，特异性为50％;对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63％～76％，特异性为56％～69％第十三页，共四十六页，2022年，8月28日高危征象（3）腹胀

不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起第十四页，共四十六页，2022年，8月28日辅助检查三大常规，尤其是血常规肝功能血尿淀粉酶尿HCG（育龄女性）X线检查，尤其是腹部立位平片EKG(高危人群)B超CT、CTA诊断性腹腔穿刺内镜、腹腔镜等第十五页，共四十六页，2022年，8月28日诊断思路定性诊断是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？

定位诊断是哪个脏器病变引起的急性腹痛？

定因诊断是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？第十六页，共四十六页，2022年，8月28日定性诊断

第十七页，共四十六页，2022年，8月28日定位诊断第十八页，共四十六页，2022年，8月28日定因诊断

感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超声、X线和CT等检查，诊断可以确立第十九页，共四十六页，2022年，8月28日梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断第二十页，共四十六页，2022年，8月28日诊断时应注意的原则关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现

第二十一页，共四十六页，2022年，8月28日高危人群（1）老年患者对疼痛敏感性低，反应差容易发生心脏、血管相关的疾病

基础疾病较多，与腹痛相影响、相互混淆

妊娠期患者与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综合征等与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化第二十二页，共四十六页，2022年，8月28日高危人群（2）免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎第二十三页，共四十六页，2022年，8月28日病例1男性，72岁，突发上腹痛1天入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗既往有胆囊炎，高血压病史体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征第二十四页，共四十六页，2022年，8月28日辅助检查肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常尿常规、尿淀粉酶：正常全胸片及腹部立位平片未见异常第二十五页，共四十六页，2022年，8月28日诊断思路定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常--内科疾病定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常—腹外疾病？结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病心肌酶谱CK800U/L，AST210U/L，CKMB96U/L心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早诊断：急性下壁心肌梗死

第二十六页，共四十六页，2022年，8月28日诊断时应注意的原则关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症第二十七页，共四十六页，2022年，8月28日高危疾病急性心肌梗死急性重症胰腺炎急性梗阻性化脓性胆管炎脏器破裂/穿孔/出血腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血）第二十八页，共四十六页，2022年，8月28日病例2男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热既往：高血压病史5年体检：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱第二十九页，共四十六页，2022年，8月28日辅助检查血常规：WBC10.5×109/L,N%78.1%血清淀粉酶、心肌酶谱、电解质、血糖正常血BUN15umol/L,Cr189umol/L腹部立位平片肠管明显扩张，未见气液平心电图左室高电压，T波变化第三十页，共四十六页，2022年，8月28日诊断思路定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高--内科？外科？定位：中上腹—胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症征不符”—腹部血管性疾病？结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病第三十一页，共四十六页，2022年，8月28日CTA诊断：降主动脉夹层动脉瘤第三十二页，共四十六页，2022年，8月28日诊断时应注意的原则关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征第三十三页，共四十六页，2022年，8月28日女性，51岁阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天糖尿病史5年查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。大便RT：红色黏液血便，WBC2-3个，RBC10-20个病例3初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症急性肠炎(细菌性痢疾可能）第三十四页，共四十六页，2022年，8月28日予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解CT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞转入外科，急症剖腹探查术术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000mL墨绿色臭味脓液，Treitz韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！第三十五页，共四十六页，2022年，8月28日

诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐诊断思维缺陷：经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？

-内科惯性思维（×）糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？

-不能一元论解释（×）第三十六页，共四十六页，2022年，8月28日动态观察对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正第三十七页，共四十六页，2022年，8月28日病例4男性，19岁，阵发性腹痛1周1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4℃。体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）初步诊断：急性阑尾炎第三十八页，共四十六页，2022年，8月28日抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞CT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转腹痛3周后第三十九页，共四十六页，2022年，8月28日诊断：过敏性紫癜第四十页，共四十六页，2022年，8月28日急性腹痛的处理（1）对于病情危重的患者--“先救命后治病”保持呼吸通畅，吸氧同时建立静脉通道，快速补充血容量，在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等第四十一页，共四十六页，2022年，8月28日急性腹痛的处理（2）对于病情较重，但暂难明确诊断的患者--“边诊断边治疗”在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡伴感染者积极进行抗感染治疗，可经验性地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂若病情不见好转，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查或治疗问题第四十二页，共四十六页，2022年，8月28日急性腹痛的处理（3）对于病情较轻，生命体征平稳的患者--“观察加等待”按部就班完成