医院感染现患率调查个案登记表

医院感染现患率调查个案登记表医院名称____编号____病例汇总编号____病区____；床号____；住院号____；姓名____；性别：0女，1男；年龄___岁(婴幼儿要换算为岁)当前疾病诊断____________入住科室编号____________101呼吸，。102消化，103心血管，104内分泌，105肾病，106传染病，107血液，108神经内，109中医，110普内，111老年，112肿瘤内，113其他内科201普外科，202胸外科(含心血管)，203神经外科，204骨科，205泌尿外科，206烧伤科，207整形科，208肿瘤外科，209其他外科301妇科，302产科(成人组)，303产科(新生儿组)401儿科(新生儿组)，402儿科(非新生儿组)501耳鼻喉科，502口腔科，503眼科701其他科室(选此项，请注明具体名称：____)601CCU，602心胸ICU，603内科ICU，604综合ICU，605神经外科ICU，606儿科ICU，607外科ICU.608烧伤ICU.609呼吸ICU，610创伤ICU人院日期20____年____月____日；已经住院天数____天【感染情况(包括医院感染与社区感染)】正在患的“感染”属于：1医院感染，2社区感染，3医院感染+社区感染，4没有感染或感染已经痊愈第1种医院感染：部位编号___，标本编号____，病原体编号___，___，___第2种医院感染：部位编号___，标本编号___，病原体编号___，___，___第3种医院感染：部位编号___,标本编号___，病原体编号___，___，___感染部位编号：11上呼吸道(除外感冒)，12下呼吸道；21泌尿道；31感染性腹泻，32抗菌药物相关腹泻，33腹腔内组织，34腹水感染；41表浅切口，42深部切口，43器官腔隙；51导管相关血流感染，52其他BSI；60CNS感染；71烧伤部位，72皮肤软组织；81其他部位感染标本名称编号：0未采集微生物标本；11咽拭，12咳痰，13吸痰；21导尿管尿，22中段尿；31粪；41伤口拭子(脓液)，42脏器腔隙脓液，43皮肤烧伤标本；61血管导管，62血；71胆汁；81胸腔积液，82腹水，83脑脊液，84其他浆膜腔积液；91血清学标本，92组织病理标本；99其他病原体编号：0微生物检验阴性；101耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，102MSSA，103甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCoNS)，104MSCoNS；111草绿色链球菌，112肺炎链球菌，113溶血性链球菌，114其他链球菌；121粪肠球菌，122屎肠球菌，123其他肠球菌；141其他GPC；201大肠杆菌，211肺炎杆菌，212其他克雷伯菌，221肠杆菌属，231变形杆菌，241沙雷菌，251枸橼酸菌，261伤寒杆菌，271志贺菌；301铜绿假单胞菌，．302其他假单胞菌；311鲍曼不动杆菌，312其他不动杆菌；321嗜麦芽窄食单胞菌；331黄杆菌；341产碱杆菌；351洋葱博克菌；401流感嗜血杆菌，402副流感杆菌；411邻单胞菌；421气单胞菌；431弧菌；441嗜肺军团菌，442其他军团菌；499其他GNB；501革兰氏阳性杆菌(GPB)；511脑膜炎奈瑟菌，512淋病奈瑟菌，513卡他莫拉菌，514其他革兰氏阴性球菌(GNC)；521结核杆菌，522其他分枝杆菌；531放线菌；541奴卡菌；601衣原体；611支原体；701艰难梭菌，’702其他厌氧菌；801白念珠菌，802光滑，803热带，804近平滑，805克柔，806其他念珠菌；811隐球菌；821烟曲菌，822其他曲霉菌；831毛霉；841其他真菌【危险因素——手术】是否手术——1手术科室患者且已接受手术，2手术科室患者但尚未进行手术，3非手术科室患者手术部位1颅内，2胸部，3上腹部，4下腹部，5盆腔(泌尿生殖道)，6脊柱与四肢，7口腔与五官科，8颈部，9其他【抗菌药物使用(仅指调查前24h内抗菌药物使用情况)】抗菌药物使用目的：1治疗，2预防，3治疗+预防，4未使用治疗用药前微生物检验：1开始用药前送检，2开始用药后送检，O未送检联合使用情况：1单用，2二联，3三联，4四联及以上，O未使用(本项中“抗病毒、抗结核、局部用药”不统计)“治疗”用抗菌药物种类编号______,______,_______，_______“预防”用抗菌药物种类编号______,______,_______,抗菌药物编号：101青霉素，102苯唑西林，103氯唑西林，。104阿莫西林，105氨苄西林，106哌拉西林，107美洛西林，108阿洛西林；111阿莫西林／克拉维酸，112阿莫西林／舒巴坦，113替卡西林／克拉维酸，114哌拉西林／他唑巴坦；211头孢氨苄，212头孢羟氨苄，213头孢唑啉，214头孢拉定；221头孢克洛，222头孢丙烯，223头孢呋辛；231头孢噻肟，232头孢曲松，233头孢哌酮，234头孢他啶；241头孢吡肟；251头孢哌酮／舒巴坦；271头孢美唑；301亚胺培南／西司他丁，302美罗培南，303帕尼培南／倍他米隆，304厄他培南；401庆大霉紊，402阿米卡星，403奈替米星，404依替米星，405异帕米星，406妥布霉素，407新霉素；411多黏菌素；501红霉素，502阿奇霉素，503克拉霉素，504罗红霉素，506林可霉素，507克林霉素；511四环素，512多西环素，513米诺环素；531磷霉素；541万古霉素，542去甲万古霉素，543替考拉宁，544利奈唑胺，545夫西地酸；601吡哌酸，602诺氟沙星，603氧氟沙星，604依诺沙星，605环丙沙星，606左氧氟沙星，607莫西沙星，608加替沙星；631SMZCo，641甲硝唑，642替硝唑，643奥硝唑；651呋喃妥因；801异烟肼，802链霉素，803利福平，804