心源性卒中诊断与治疗

关于心源性卒中诊断与治疗第一页，共六十六页，2022年，8月28日卒中的分类和病因第二页，共六十六页，2022年，8月28日心源性卒中：栓塞的心脏原因主要危险来源房颤新近心肌梗死既往心肌梗死（左心室室壁瘤）心肌病心脏肿物心脏内血栓心脏内肿瘤风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄）心内膜炎机械瓣膜置换次要和不肯定危险来源二尖瓣脱垂二尖瓣钙化钙化性主动脉狭窄AtrialseptalaneurysmPFOGiantLambl’sexcrescences第三页，共六十六页，2022年，8月28日房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞左颈总动脉右颈总动脉血栓堵塞大脑血流栓子血栓（血凝块）左心房）右颈内动脉影响大脑血供第四页，共六十六页，2022年，8月28日IntJCardiol.2013;167(3):733-738WeiJW,etal.Stroke.2010;41(9):1877-83房颤患者的卒中约90%为缺血性卒中采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数据，对在1987年—2006年的321,276例首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行结局分析。缺血性卒中91.52%出血性卒中8.48%中国卒中管理的质量评定(ChinaQUEST)研究，其中有房颤病史的卒中患者495例。缺血性卒中89%出血性卒中11%第五页，共六十六页，2022年，8月28日Stroke.2010;41:2705-2713ExpertRevCardiovascTher.2010;8(10):1405-1415LancetNeurol.2012;11:1066-1081房颤相关缺血性卒中的特点致死率高致残率高复发率高致死率高致残率高复发率高第六页，共六十六页，2022年，8月28日房颤患者是关键人群房颤患者是预防心源性卒中的关键人群房颤患者卒中风险增加5倍房颤导致了全球约15~20%的卒中房颤所致卒中致死率、致残率升高亚太地区房颤患者数量庞大房颤患者的数量预计还会上升第七页，共六十六页，2022年，8月28日心源性卒中的临床和影像发现突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄≥70岁)。既往不同动脉分布区栓塞空间多发(前后循环同时梗死，双侧梗死)时间多发（不同年龄的梗死灶）其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、肢端末梢动脉栓塞)梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死急诊第一次CT显示MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476第八页，共六十六页，2022年，8月28日第九页，共六十六页，2022年，8月28日心脏检查心脏节律检查心脏结构检查第十页，共六十六页，2022年，8月28日心脏节律记录第十一页，共六十六页，2022年，8月28日治疗急性期溶栓，取栓，抗血小板恢复期抗凝抗血小板药物复律射频消融第十二页，共六十六页，2022年，8月28日病史女，49岁，因“左侧肢体活动障碍3+小时”于2月10日17：25入院入院前3+小时(下午14:00)，患者家属发现患者躺在床上，左侧肢体活动障碍，言语含糊不清，伴恶心呕吐患者家属最后一次看见患者完全正常为下午13:30

既往史：3年前诊断为风湿性心脏病，半年前在外院行二尖瓣狭窄换瓣术，是否服用华法林不详

病例1第十三页，共六十六页，2022年，8月28日体格检查P：108次/分，BP：176/114

mmHg，R：20次/分内科查体：心界扩大，心律不齐，心音强弱不等

神清，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧病理征阳性。第十四页，共六十六页，2022年，8月28日辅助检查血小板229*10^9/L，凝血酶原时间16.1秒，活化部分凝血活酶时间22.8秒，INR1.43血葡萄糖8.38mmol/L，尿素11.13mmol/L，肌酐98.0umol/L，低密度脂蛋白1.25mmol/L急诊行头颅CT：左侧苍白球见小片高密度影，较右侧钙化苍白球密度稍高，性质：钙化？

第十五页，共六十六页，2022年，8月28日急诊头颅CT（发病后2小时）右侧大脑中动脉致密征第十六页，共六十六页，2022年，8月28日诊断定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑中动脉主干）定性：缺血性脑血管病TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？诊断：右侧额、颞、顶叶梗死风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后心脏长大，心房纤颤，心功3级

第十七页，共六十六页，2022年，8月28日溶栓治疗NIHSS评分16分在溶栓时间窗4.5小时内，有溶栓指征，无溶栓绝对禁忌症，家属签字同意溶栓治疗18:00（发病后4.5h）阿替普酶61mg，先推6mg，后静滴55mg（体重68Kg）1小时后评估，NIHSS评分15分，溶栓效果欠佳

第十八页，共六十六页，2022年，8月28日复查头颅CT（当天21：48）右侧大脑半球大片低密度影第十九页，共六十六页，2022年，8月28日修正诊断定位：右侧颈内动脉定性：缺血性脑血管病TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？诊断：右侧额、颞、岛叶、顶叶梗死风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后心脏长大，心房纤颤，心功3级

第二十页，共六十六页，2022年，8月28日转归嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力1级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧巴氏征性脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意转脑外科手术治疗

第二十一页，共六十六页，2022年，8月28日复查头颅CT（次日19：08）右侧大脑半球大片低密度影，中线移位第二十二页，共六十六页，2022年，8月28日外科手术治疗2月12日2：10（发病后37小时），全麻下行右侧大脑半球去骨瓣减压术+颅内压探头植入术

第二十三页，共六十六页，2022年，8月28日术后第4日头颅CT第二十四页，共六十六页，2022年，8月28日下肢血管彩超术后第6日出现左下肢肿胀第二十五页，共六十六页，2022年，8月28日心脏彩超第二十六页，共六十六页，2022年，8月28日预后及二级预防浅昏迷，左下肢深静脉血栓

华法林2.5mg，qd抗凝，倍他乐克12.5mg，bid控制心率第二十七页，共六十六页，2022年，8月28日病史男，75岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不能2+小时”于2012年2月22日22：15入院

入院2+小时前在聊天时突发无法表达词句，右侧口角流涎，右侧肢体无力，遂入我院急诊后转入我科高血压病史7+年，长期服用厄贝沙坦150mg，qd；糖尿病病史7+年，服用拜糖平50mg，bid；格华止850mg，bid；房颤病史9+年，长期服用倍他乐克（具体用量不详），未服用华法林无吸烟及饮酒史病例2第二十八页，共六十六页，2022年，8月28日体格检查BP：143/103mmHg内科查体：心律不齐，心音强弱不等神经专科查体：嗜睡，运动性失语，双眼向右凝视麻痹，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，左侧肢体肌力V级，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性第二十九页，共六十六页，2022年，8月28日辅助检查血常规，术前凝血全套PLT125*10^9/L，PT16.3秒，APTT35.7秒，INR1.45血葡萄糖：13.12mmol/L，尿素6.92mmol/L，肌酐109.0umol/L低密度脂蛋白1.67mmol/LECG：心房颤动第三十页，共六十六页，2022年，8月28日急诊头颅CT（发病后2小时）颅内未见异常第三十一页，共六十六页，2022年，8月28日初步诊断定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下定性：缺血性脑血管病TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？诊断：左侧脑梗死高血压病2级，极高危

2型糖尿病心房纤颤

第三十二页，共六十六页，2022年，8月28日溶栓治疗追问病史患者既往无出血、手术及使用华法林等充分与患者家属沟通后家属签字同意溶栓治疗NIHSS评分19分，心率132次/分，血压143/103mmHg，氧饱和度97%，体重80Kg22:35（发病后3h）开始静脉推注阿替普酶7.2mg，随后给予阿替普酶64.8mg微量泵泵入第三十三页，共六十六页，2022年，8月28日转归时间NIHSSBPHRSO222:3519143/10313297%23:0015155/10014596%23:1514150/9616694%23:4513143/9913695%次日00:0011160/11015997%01:0011132/9616098%03:0011138/9013097%07:0010128/7014897%10:004122/7710198%第三十四页，共六十六页，2022年，8月28日进一步检查次日可见右侧上臂可见3*4cm大小瘀斑复查头颅CT、进一步血管评估检查第三十五页，共六十六页，2022年，8月28日复查头颅CT（溶栓后20小时）左侧颞叶片状低密度影，内见斑片状高密度影，脑梗死伴出血

第三十六页，共六十六页，2022年，8月28日头颅MRI左侧额颞岛叶长T2长T1信号，内见斑片状短T2信号，梗死伴出血第三十七页，共六十六页，2022年，8月28日MRA颅内血管未见明显狭窄第三十八页，共六十六页，2022年，8月28日颈部CTA双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变异可能

第三十九页，共六十六页，2022年，8月28日颈动脉彩超第四十页，共六十六页，2022年，8月28日心脏彩超第四十一页，共六十六页，2022年，8月28日诊断定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下定性：缺血性脑血管病TOAST分型：心源性脑栓塞诊断：左侧额叶、颞叶及岛叶梗死高血压病2级，极高危

2型糖尿病心房纤颤

第四十二页，共六十六页，2022年，8月28日随访一个半月后复查头颅CT左侧额叶、颞叶软化灶第四十三页，共六十六页，2022年，8月28日预后及二级预防轻度运动性失语，右侧肢体肌力V-级4月13日开始华法林抗凝治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗第四十四页，共六十六页，2022年，8月28日病例3女患，79岁，因“呼之不应4+小时”入院于4+小时前在家出现突然倒地、呼之不应，肌张力升高，口吐白沫，不伴呕吐、四肢抽搐、发热等T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：114/67mmHg。心律不齐，心音强弱不等

专科查体：浅昏迷，瞳孔3mm，光反射减弱，右巴氏征阳性，四肢肌张力增高

第四十五页，共六十六页，2022年，8月28日第四十六页，共六十六页，2022年，8月28日动脉和静脉血栓:不同的发病机制和特征静脉血栓房颤血栓（心源性）

动脉血栓血栓类型静脉的类似于静脉的动脉的组成纤维蛋白富足的纤维蛋白富足的血小板富足的大小大小－大小生长速度慢慢快*位置大静脉心房(通常是在左心耳)动脉

潜在的后果DVT,PE缺血性卒中ACS,MI,缺血性卒中，外周动脉栓塞是否采用血小板治疗无需不推荐是的，基于循证医学证据的药物治疗*Usuallyrapidresponsetoplaquerupture第四十七页，共六十六页，2022年，8月28日抗凝-推荐意见（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）（4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（III，B）（5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（III，B）第四十八页，共六十六页，2022年，8月28日深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE)（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐）（2）对于发生DVT及PE高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）（3）对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物治疗预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT及PE（I级推荐，A级证据）（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或PE的患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）

第四十九页，共六十六页，2022年，8月28日2014年中美两大卒中指南全面介绍

卒中伴房颤的治疗管理卒中患者房颤筛查华法林治疗抗血小板治疗新型口服抗凝药抗凝联合抗血小板治疗非药物治疗治疗启动时间药物失败管理抗凝治疗必须终止时的桥接治疗房颤导致卒中/TIA其他原因十个方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理2014

AHA/ASA卒中二级预防指南2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南卒中患者房颤筛查华法林治疗抗血小板治疗新型口服抗凝药治疗启动时间多方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理KernanWN,etal.Stroke.2014

Jul;45(7):2160-236.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.第五十页，共六十六页，2022年，8月28日2014年AHA/ASA卒中二级预防指南

推荐缺血性卒中患者注意筛查房颤2014年AHA/ASA卒中二级预防指南无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（Ⅱa类，C级证据）新推荐Ⅱa，C住院30天123456789101112131415161718192021222324252627282930入院时约10%的卒中/TIA患者被诊断出房颤接受持续心电监测的卒中患者出院时，诊断出伴发房颤的比例增加11%KernanWN,etal.Stroke.2014

Jul;45(7):2160-236.第五十一页，共六十六页，2022年，8月28日2014年AHA/ASA卒中二级预防指南

多数卒中伴AF患者应14天内启动抗凝治疗2014年AHA/ASA卒中二级预防指南多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗Ⅱa，B若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗Ⅱa，C缺血性卒中伴房颤患者14天内再发卒中风险高达8%EAFT研究提示发病14d内启动抗凝治疗有效KernanWN,etal.Stroke.2014

Jul;45(7):2160-236.推荐理由：第五十二页，共六十六页，2022年，8月28日2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南

在上述方面推荐意见与美国指南一致缺血性卒中/TIA伴房颤患者的治疗推荐推荐意见推荐级别/证据等级房颤筛查缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24h的动态心电图检查，对于原因不明的患者，建议延长心电图检测时间，以确定有无抗凝治疗指征。II，B抗栓治疗对伴有房颤（包括阵发性）的缺血性脑卒中或者TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0~3.0。I，A伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。I，AII，BNOAC新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。I，A抗凝时机伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机。II，B中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.第五十三页，共六十六页，2022年，8月28日抗凝治疗是房颤卒中二级预防的有效手段二级预防策略绝对风险减少%抗血小板治疗2.5抗凝治疗8.4降压治疗2.6Hypertension.2006;48:187-195HartRGetal.AnnInternMed2007;146:857–867第五十四页，共六十六页，2022年，8月28日我国抗凝治疗现状发展趋势抗凝患者比例(%)周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.2004;43(7);491-494.戴研、朱骏.心房颤动急诊患者的现状调查.中国循环杂志.2009;24(1);40-44.引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布引自2013年garfield房颤注册研究cohort1中国亚组数据.引自中国心房颤动登记研究第五十五页，共六十六页，2022年，8月28日不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/5的中高危房颤患者未接受任何抗栓治疗53.6%51.6%2013年，Garfield中国亚组数据显示，不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗引自2013年garfield房颤注册研究cohort1中国亚组数据.第五十六页，共六十六页，2022年，8月28日引自中国心房颤动登记研究仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗CHADS2≥22013年，CRAF研究数据显示，CHADS2≥2的房颤患者仅1/5接受抗凝治疗第五十七页，共六十六页，2022年，8月28日引自中国心房颤动登记研究仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗CHA2DS2-VASc≥2CHA2DS2-VASc≥2的房颤患者抗凝治疗情况第五十八页，共六十六页，2022年，8月28日接受华法林治疗的房颤患者单次INR达标率低单次INR达标率:31.8%访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测抗凝患者人数引自中国心房颤动登记研究INR值第五十九页，共六十六页，2022年，8月28日未抗凝治疗的原因共399例未抗凝治疗的缺血性脑卒中合并房颤患者第六十