如何处理疫苗接种不良反应危机

如何处理疫苗接种不良反应危机卫生部免疫规划专家咨询委员会委员刁连东主任医师二ＯＯ五年四月于珠海什么是疫苗接种不良事件(AEFI)?对不久前接种疫苗者的健康造成不良影响的事件。—包括并非由疫苗引起、但错误地与之联系起来的并发事件。—由于卫生工作者、父母或群众对某一疫苗接种后发生的事件，产生足够的关注以致必须进行报告，它就可被视为不良事件。疫苗反应–由疫苗固有的性质所引起 程序错误-在疫苗的准备、处理、接种过程中出现错误所引起的偶合-免疫接种后发生但不是免疫接种所引起的(偶合相关)注射反应-注射时导致的焦虑和痛苦，不是疫苗引起的原因不明

-原因难以确定

一起不良事件可能是由同一接种人员在同一早晨进行常规疫苗接种后引起的3名婴儿死亡。也可能因为接种疫苗群体性反应也可能由于发表一篇目的在于说明某种疫苗是如何有害的医学研究论文引发的。但在调查后，可能会发现这种事件并不是疫苗造成的。什么是疫苗不良事件危机？疫苗接种不良事件不可避免。不良事件“危机”是指在不良事件(真实的或推测的)报告的作用下，对疫苗或接种服务丧失信心的一种形式。2个及以上事件在时间、地点或疫苗有关的预防接种不良事件突如其来，不易预测；发生在公共卫生领域，具有公共卫生属性；对公众健康已经或可能造成严重损害。

疫苗接种不良事件的特征

疫苗接种危机是如何发生的?国家或医学界出版的研究报告媒体在你之前就获得了相关信息一位专业人员或政策发言人对有关规划错误报道由于缺乏计划、与媒体的不良关系、缺乏公众支持，或对免疫政策的传达不力。媒体突然间对这一问题产生极大兴趣疫苗接种危机是如何发生的?实施接种疫苗错误疫苗质量问题谣言的传播疫苗接种危机是如何发生的?谣言就是危机吗?取决于谣言的本质取决于谣言的传播速度取决于是否尽快采取行动可以引起和加速危机的发生可以被定义为闲话或者道听途说可能会有某些事实引起怀疑

谣言谣言的其他例子

阴谋理论口服脊髓灰质炎疫苗(OPV)被艾滋病病毒污染国家强化免疫活动日(NID)的目的是减少儿童数量与种族相关的计划消灭黑人儿童在服用口服脊髓灰质炎疫苗(OPV)之后会死亡谣言言的传传播播者者包包括括…医学学工工作作者者学识识不不足足/参参与与工工作作有有限限新闻闻界界信息息不不足足政客客存在在隐隐蔽蔽的的动动机机右翼翼反反动动分分子子组组织织抵抗抗疫疫苗苗论论谈谈(相相关关儿儿童童家家长长)有宗宗教教信信仰仰的的人人民族族领领袖袖或或者者社社区区领领导导那些些有有既既得得利利益益的的人人互联联网网上上反反对对疫疫苗苗接接种种组组织织声声称称Wolfeetal.JAMA287:3245;2002误解是怎样样被接受的的？描述传说中中的情况时间上的偶偶合把偶合现象象错误地认认为是因果果关系不全面的科科学信息错误地解释释科学数据据对预防接种种系统的不不信任在疫苗接种种危机中会会发生什么么?沟通受到严严峻考验高度的不信信任可能会做出出错误决策策在发展中国国家更容易易发生规划划错误，这这使疾病预预防控制机机构面临着着公众的信信任。承受为媒体体提供准确确、及时信息的压力力在疫苗接种种危机中会会发生什么么?若干年来一一直存在着着对免疫接接种，特别别是对婴儿儿免疫接种种怀有不安安的土壤。。造成这种种情况的原原因很多，，其中包括括在所有国国家中父母母的教育水水平有所提提高；随着着疫苗可预预防疾病病的减少，，父母亲可可能认为接接种疫苗对对其子女造造成的危危险要大于于患病的危危险。工业化国家家有较高的的教育水平平，父母们们对危机可可能有更好好了解。当当公众对来来自疾病的的威胁有着着较深认识识时，对疫疫苗信任程程度可能最最高。误解1#疫疫苗引起起不明原因因疾病：事实：没没有科学根据的的猜测脑神经伤害害DTPwScotland不明原因死死亡DTPwJapan慢性疲劳综综合症乙乙肝肝Canada婴儿猝死综综合症DTPwFrance多发性肌硬化化乙乙肝FranceCrohn’s病病MMRUK自闭症MMRUK糖尿病HibUSAIDSOPVHooper(reporter)智力迟钝柳柳硫汞US关节炎LymeUS免疫耗竭联联合疫苗USF.E.Andre.Vaccine21(2003)593-595伤害疫疫苗起起源经过科学认认证的与疫疫苗有关的的严重反应应疫苗反反应概概率过敏反应1:50,000-100万OPV疫疫苗苗相关疾病病1:750,000(首剂剂)麻疹血血小板板减少性紫紫癜1:22,300轮状病毒(RotaShield)肠肠套叠1:11,000腮腺炎(UrabeAm9)脑脑膜脑炎1:10,000F.E.Andre/Vaccine21(2003)593-595误解1#疫疫苗引起起不明原因因疾病：误解#2大多数得病病的人都是是接受疫苗苗接种这个矛盾的的现象可以以由以下来来解释:没有疫苗是是100%有效的的为了使疫苗苗安全，细细菌或病毒毒都被灭活活或减毒由于个体因因素，并不不是所有的的人都接种种成功大多数常规规使用的疫疫苗的保护护率在85%～95%左左右由于免疫覆覆盖率的增增加，接受受过接种的的人群中的的疫苗可预预防性疾病病的发病率率有所增加加绝大多数接接受疫苗的的人被保护护疫苗效率白喉84%(>87%发达国国家)1破伤风3剂>95%,2剂>80%百日咳80%(76-90%,针针对疾病)>90%（（预防严严重疾病)2脊灰 >90%(热带国家家略低)麻疹 >90%(12月月接种)85%(9月月接种)3乙肝 90-95%Hib95%41WeeklyEpidemRecord,68:134-38,19932GrecoD,etal.NewEnglandJMed.334(6):341-8,19963GellinB&KatzS.JInfectiousDis.170(sup1):s3-s14,19944ShapiroE&Ward.EpidReviews13:113-42,1991误解#3

疫苗苗造成许多多有害的副副反应甚至至死亡--还可能引起起现在无法法意料到的的长期后果果反疫苗组织织引用VAERS的数字，并并误导性地地提示这些些全部是由由疫苗导致致的副反应应绝大多数的的疫苗的不不良反应为为短暂而临临时性的，，如手臂酸酸痛，轻微微发烧等在90-92年之间只有有１例向VAERS报告死亡个个案被认为为可能与疫疫苗有关美国医学学学会在1994年报报告中指出出由疫苗造造成的死亡亡的可能性性“极其微微小”不能只看到到风险--必须同时评评估风险和和益处如果没有益益处的话，，即使有百百万分之一一的严重副副反应的可可能性也是不能被被接受的预防接种的的益处远大大于微小的的伤害危险险误解#3

疫苗苗造成许多多有害的副副反应甚至至死亡--还可能引起起现在无法法意料到的的长期后果果疾病相关风风险麻疹肺炎:1in20脑炎:1in2,000死亡:1in3,000腮腺炎脑炎:1in300风疹先天性风疹疹综合症:1in4(如果怀孕早早期受感染染)预防接种的的副反应MMR疫苗脑炎或严重重过敏反应应:1in100万误解#3

疫苗苗造成许多多有害的副副反应甚至至死亡--还可能引起起现在无法法意料到的的长期后果果疾病相关风风险白喉死亡:1in20破伤风死亡:3in100百日咳肺炎:1in8脑炎:1in20死亡:1in20预防接种的的副反应百白破疫疫苗可恢复的连连续性啼哭哭:1in100惊厥或休克克:1in1,750急性脑病:0-10.5in100万死亡:未未经证实误解#3

疫苗苗造成许多多有害的副副反应甚至至死亡--还可能引起起现在无法法意料到的的长期后果果预防接种的的益处远大大于微小的的伤害性危危险，如停停止接种的的话，将有有更多的伤伤害和死亡亡不使用已被被证实非常常有效的医医学手段预预防接种是是非常不明明智的误解#3

疫苗苗造成许多多有害的副副反应甚至至死亡--还可能引起起现在无法法意料到的的长期后果果误解#4

疫苗苗可预防的的疾病基本本上已经被被灭,所以我的小小孩不用再再打疫苗了了通过预防接接种我们已已将疫苗可可预防的疾疾病的发病病率降到了了很低的水水平但在世界某些些地区一些疾病还还是相当常常见--甚至流行脊灰在印度度白喉在俄罗罗斯误解#4

疫苗苗可预防的的疾病基本本上已经消消灭,所以我的小小孩不用再再打疫苗了了旅行者可以以不知不觉觉地携带疾疾病，如果果我们没有有预防接种种的保护，这些疾病病就会很快快地传播并并造成流行行如果没有疫疫苗的保护护，目前看看来发病率率很低的疾疾病，又会卷土土重来误解#4

疫苗苗可预防的的疾病基本本上已经消消灭,所以我的小小孩不用再再打疫苗了了我们必须接接种的二个个理由自我保护疾病还是存存在并随时时感染易感感者接受接种是是对我们周周围不能能接受接种种者提供保保护对疫苗成份份过敏者对疫苗不产产生抗体者者误解#5同时接种多多种疫苗会会增加副反反应的危险险

加重免免疫系统的的负担儿童每天会会接触很多多外来抗原原上呼吸道病病毒带给病病儿4-10种种抗原链球菌咽喉喉炎25-50多项研究已已证明联合合疫苗不仅仅有效而且且是安全实际操作中中联合疫苗苗的优点早期为婴儿儿提供更多多的全面保保护减少门诊访访问次数，，方便家家长，减减少费用并并减少婴儿儿的痛苦误解#5同时接种多多种疫苗会会增加副反反应的危险险

加重免免疫系统的的负担不良反应和和事故的处处理误区误区举举例例情况不明，，道听途说说打打电电话、听汇汇报，情况不明，，夸大事实实病例突然死死亡，贻误误诊断偶偶合各类类传染病（（流脑、菌菌痢、婴儿猝死、、“类中毒毒”）疑难杂症误误诊为反应应偶偶合合癫痫、癔癔病、维生生素K缺乏乏推理臆断处处理反应疾疾病和接种种时间的偶偶然巧合（小儿传染染病多见））单方面出具具证明引起起医疗纠纷纷医生生和医疗单单位在口头头或病史上上向病家承诺诺为反应推诿怕事不不承认反应应和事故纯纯属反应或或事故，推推诿怕事，，使反应加重重历史上重大大的疫苗接接种不良事事件卡介苗事故故1930年年在德国Liibdck城，，错将强毒毒结核菌当当卡介苗使使用，接种种249名名儿童，有有56%患患结核，27%死亡亡。鼠疫疫苗事事故1902年年使用一批批Haffkein研究所生生产的污染染了破伤风风杆菌的鼠鼠疫苗疫苗苗，在印度度的Mulkowal接种，，结果有19人死于于破伤风。。历史上重大大的疫苗接接种不良事事件伤寒疫苗事事故1916年年在哥伦比比亚接种伤伤寒疫苗，，因所用疫疫苗被葡萄萄球菌所污污染，322人接种种，舛人有有严重局部部和全身反反应，4人人死亡。黄热病疫苗苗事故1942年年在美军中中有250万人接种种了用健康康人血清作作稀释液的的黄热病疫疫苗，因血血清中混有有肝炎病人人血清未能能检出，使使28600余人人患黄疸型型肝炎。历史上重大大的疫苗接接种不良事事件脊髓灰质炎炎疫苗事故故1935年年美国制造造了一种脊脊灰灭活疫疫苗，由于于灭活不全全，接种11000人，发发生12名名注射后麻麻痹，6人人死亡。同同年Kolmor所所制造的疫疫苗又发生生一起10人接种后后患病的事事故。在1955年年4月8-27日在在美国用Cutter厂制造造的对40万左右儿儿童接种Salk灭灭活疫苗，，由于2个个批号混有有I型脊灰灰病毒，被被接种儿童童中有260人发病病。免疫球蛋白白事故1978年年7-9月月印度某医医院工作人人员及其家家属325人接受免免疫球蛋白白注射，其其中123人(38%)在注注射后78-172日发生黄黄疽，后证证实是HBsAg污污染免疫球球蛋白所致致的乙型肝肝炎感染。。历史上重大大的疫苗接接种不良事事件狂犬病疫苗苗事故1960年年11月巴巴西在一次次接种狂犬犬病疫苗事事故中，因因灭活不彻彻底造成189人死死于狂犬病病。乙型脑炎鼠鼠脑疫苗事事故1956年年我国某学学院接种乙乙型脑炎鼠鼠脑疫苗，，发生严重重的变态反反应脑脊髓髓炎，造成成死亡及严严重后遗症症。破伤风类毒毒素事故1945年年破伤风类类毒素污染染肝炎病毒毒，注射119人，，结果10人发病，，经追查系系注射器经经多次使用用造成。白喉抗毒素素事故1932年年法国注射射白喉抗毒毒素172人，因注注射器消毒毒不严，污污染了结核核菌，造成成8人发病病，1人死死亡。对预防接种种的影响更多的人:在接种前询询问更多的的消息勉强接受接接种不信任疫苗苗的提供者者积极地反对对接种对预防接接种的影影响卫生管理理机构:需提供更更多的信信息疫苗不再再很容易易地被推推广需要要说明公公众对错误消消息采取取行动对生产厂厂家提高高要求只提供好好的疫苗苗是不够够的如何面对对疫苗接接种不良危机机处理危机机事件应应遵循的的原则加强预测测分析卫生行政政部门和和公共卫卫生机构构平时要要对本地区可能能由疫苗苗接种所所引发的的危机做做出预测、分析析和判断断。预测内容容一般包包括:有有多少种种危机可可能发生，各类类危机的的性质、、规模，，危机发发生后产生的影影响与范范围等。。处理危机机事件应应遵循的的原则具备应变变能力—制定定解决危危机的方方案。制制定方案案时，要要准备适适应情况况变化的形形势而随随机应变变，应变变需要理智和机智。要求有整体和和全局观念，不不拘泥于于某一局部利益，而而忽略与整体目目标一致致，并在在最短的的时间内内权衡利利弊，制制定出最佳的的处置方方案，去去应对危危机、解解决危机机。—在制制定方案案时要多多作各种种假设，，不仅仅仅提出一一个方案，特别别是不能能局限于于制定一一个把一一切条件件都作理理想化估计的的方案，，而要多多拿出几几个方案案来，这这样，事事先可以经过过反复比比较，评评定出哪哪个最佳佳，又可可把其它它方案作为候候补方案案，以防防情况发发生变化化，即可可提出来来实施。处理危机机事件应应遵循的的原则确定发言言人危机事件件发生后后，首先先应指派派一名组组织的高高级负责责人，作作为组织织的发言言人，由由他讲述述事件发发生的原原因和经经过，以以及组织织所采取取的补救救措施。。－在公布布情况前前，组织织内部先先要就如如何公布布内容、、如何措辞等问问题进行行讨论，，统一认认识和口口径。－公布情情况真相相时，应应尽量简简明扼要要，避免免使用技技术术语和晦涩涩难懂的的词句．．－必要时时，可以以准备较较详细的的书面材材料发送送新闻媒媒体，以避免报报导失实实。－如果有有的情况况不宜于于公开，，则应诚诚恳地说说明理由由，求得公众的的同情和和理解。。处理危机机事件应应遵循的的原则加强与新新闻媒体体的联系系－与媒体体，特别别是卫生生方面的的记者建建立一种种关系。－通过向向媒体定定期提供供有关卫卫生信息息,向他他们提供供有关可能能出现的的不良事事件方面面的事实实背景材材料及其正常常情况下下的发生生率。－对一个个特定事事件进行行报道并并说明它它的发生生率，使记者们们具有可可进行对对比的材材料。－与善解解人意的的记者建建立一种种特殊关关系，以以便在今后发生生危机时时能够约约请他们们。传播疫苗苗接种风风险的信信息在即将进进行大规规模免疫疫接种时时，逐项项对照有有关可能能发生问问题的细细节。在在大规模模接种前前向新闻闻界发表表一项通通告，使使新闻界界了解不不良事件件(例如如口服OPV后后发生的的VAPP)可可能发生生的程度度。在广播中中或卫生生杂志中中开设规规范的信信息渠道道，例如如一档定定期卫生生节目的的栏目。。向优秀的的地方公公共关系系专家或或通过相相似的渠渠道征求求处理预预见到的的不良事事件的确保有预预算来源源，以支支持为危危机进行行的培训训、制定定计划和和作出反反应。接种疫苗苗的风险险信息原原则（1）接种效益益与风险险并存，，应将接种种疫苗的的风险信息向公公众传播播。在许多国国家，那那些认为为自己或或自己的的孩子受受到疫苗接接种损伤伤的人，，即便疫疫苗接种种的风险险极小，但如如果发生生在你身身上，其其风险就就是100%。。美国CDC汇编编的有关关免疫接接种的风风险和效效益信息，要求求提供给给疫苗接接种的全全部人群群接种疫苗苗的风险险信息原原则（2）免疫接种种与绝大大多数的的其他医医疗程序序不同（例如如，外科科），影影响免疫疫接种的的因素不仅仅仅是个体体，还取取决于社社会。由于这个个重要的的不同之之处，许许多国家家制定公共卫卫生法，，强制接接种疫苗苗。接种疫苗苗的风险险信息原原则（3）如不采取取强制接接种措施施，人们们可能会会试图避避免疫苗接种种的风险险，但同同时又希希望得到到由其他他人接受疫苗苗接种而而产生的的群体免免疫的保保护。如果过多多的人逃逃避疫苗苗接种，，那么，，这种群群体免疫保护护就会消消失，继继而导致致疾病爆爆发灾难难重演。强制接种种也引起起伦理学学上的争争论，是是否容许许豁免更为广广泛的强强制性的的免疫接接种；如如果容许许，要求豁免免的标准准是什么么。对各级接接种人员员进行培培训了解疫苗苗反应疫苗和其其它药品品间的相相似性疫苗也是是药品存在着潜潜在的副副反应多种成分分与疫苗相相关的特特殊问题题推广用于大规规模人群群使用也许许具有强强制性公共关系系:我们推广广了这种种产品!政府有收收益安全性问问题可能能与免疫疫规划项项目有冲冲突与疫苗生生产厂家家的密切切关系与疫苗相相关的特特殊问题题疫苗的采采购,储储存和管管理问题题有20000种左右右的药物物，却只只有30种左右右的疫苗苗产品只有为数数不多的的厂家却却有更多多的受种种者冷链状态态下保存存进口疫苗苗–长长距离离的运输输与疫苗相相关的特特殊问题题效力接种给健健康个体体很难发现现其失效效意识上的的需求依依赖于疾疾病负担担群体免疫疫目标：消灭疾病病需要疫苗苗分发数数据(批量)不同品牌牌的产品品拥有不不同的制制造技术术(每种产产品都存存在着差差别)与疫苗相相关的特特殊问题题安全性公众对不不良事件件的忍耐耐力较低低药物的不不良反应应更加常常见通过“推推广者”对安安全性进进行监测测因果关系系评估困困难需要特殊殊的专业业知识与与技能特殊事件件要求报报告需要逐批批进行监监测药物学不不容易理理解疫苗伤害害的赔偿偿计划疫苗反应应一般反应疫苗刺激激免疫系系统固有性质质少见的、、严重的的反应过敏反应应(严严重的变变态反应应)疫苗特有有的反应应过敏,不不适和和全身症状状一般反应应发热>38oC结核菌素素b型流感感嗜血杆菌菌乙肝疫苗苗麻疹/MMR脊髓灰质质炎(OPV)白百破DTP(百日咳咳)破伤风90-95%5-15%成人:15%;儿儿童:5%~10%-接近50%~10%*-2-10%-5-15%<1%接近50%~10%--1-6%5%出出疹<1%**接近55%~25%*局部反应应率可能能随着剂剂量增加加而增加加,接接近50-85%**症症状包括括腹泻,头痛,和/或或肌肌肉疼痛痛疫苗局部反应应(疼痛,肿胀,发红)少见的,严重重的反应应（1））0.76-1.3(第第一次时)0.17(再次接种)0.15(接触)4-30天天脊灰疫苗相关关病例对于第一次服服用、成人及及免疫抑制人人群危险度高高OPV333331-505-12天天15-35天天0-1小时时热性癫痫发作血小板减少过敏反应麻疹/MMR1-250-1小时时1-6个星星期过敏反应格林-巴利综综合征乙肝疫苗未知症状b型流感嗜血杆菌100-10001-70022-6个月月1-12个个月1-12个个月化脓性淋巴结结炎BCG骨炎炎播散性BCG感染BCG每百万剂量的的发病率发病开始时间间隔反应疫苗少见的,严严重的反应(2)1000-60000570570200-10-24小小时0-3天0-24小小时0-1小时时0-3天持续时间(>3小时时)尖叫癫痫发作低张力低应答答发作(HHE)过敏反应/休休克脑病DTP同破伤风反应应白破5-101-66-102-28天天0-1小时时1-6星期期臂丛神经炎过敏反应无菌脓肿破伤风每百万剂量发病率过敏反应开始时间反应疫苗少见的,严严重的反应(3)小于6个月的的婴儿500-4000例5-207-21天天0-1hours疫苗接种后脑脑炎变态反应/过过敏反应黄热病10-10001-2.3严重的变态反反应神经症状乙脑每百万剂量发病率发病开始间隔时间反应疫苗特殊群体的免免疫：孕妇安全性考虑:潜在的致畸性性以及诱导流流产按照需要给予予免疫接种通常不推荐使使用活病毒疫疫苗与疫苗无关的的先天缺陷也也许被错误的的归因于疫苗苗新型的疫苗可可能有未知的的作用–请小心使用妇女(尤其是青少年年)可能会没有意意识到或透露露自己已经怀怀孕特殊群体的免免疫：免疫缺陷者导致患者免疫疫缺陷的因素素有：HIV先天免疫机能能障碍免疫抑制例如：类固醇醇药,化学疗法等.对疫苗的应答答不充分存在减毒活疫疫苗感染的危危险性特殊群体免疫疫5次接种接种破伤风类毒素不接种(有待进一步研究)接种黄热病与未被感染儿童相同接种接种乙肝疫苗6and9周接种(视情况而定)接种麻疹0,6,10,14周接种(如果可行使用IPV)接种OPV6,10,14周接种接种DTP出生时不接种接种卡介苗BCG免疫的最佳时间

呈现HIV感染症状的无HIV感染症状的疫苗关于WHO/UNICEF受HIV感染的的儿童和的育育龄妇女免疫疫接种的建议议对普通的干酵母有过敏反应者乙型肝炎对鸡蛋有过敏反应,免疫缺陷者黄热病无Hib过敏反应,怀孕妇女,免疫缺陷*MMR禁忌症疫苗*对HIV阳性的个体免免疫接种时需需要进行风险险利益评估Plotkin采纳页数66-67与特殊疫苗有有关的副反应应这里使用世界界卫生组织WTO定义文献中缺乏标标准化定义例如.发热热Brighton合作作预防接种副反反应的定义促进全世界使使用统一定义义过敏反应Ⅰ型过敏性反反应循环衰竭支气管痉挛+/-喉喉痉挛/喉头头水肿呼吸窘迫可包括瘙痒,发红,血血管性水肿肿,癫痫发作作,呕吐,腹部痛性痉痉挛和失禁在原先致敏的的个体中发生生过敏反应发展中国家报报告较少因为致敏作用用较少发生么么?因为报告较少少?过敏反应很少少见(免疫疫接种发病率率为1/100万)晕厥很常见未经培训的人人员会误诊晕晕厥/头晕为为过敏反应惊厥尤其易发生在在麻疹和白百百破接种后(百日咳成成分)热性惊厥体体温>38℃无热惊厥体体温正常热性惊厥常见见包含百日咳咳成分的疫苗苗无热惊厥未见见报道卡介苗的不良良反应播散性卡介苗苗感染BCG接种后后1-12月月内出现广广泛的感染通常发生在具具有免疫缺陷陷的个体分离出BCG菌株可证实实使用利福平和和异烟肼等抗抗结核药进行行治疗骨炎/骨髓炎炎是由BCG菌菌株感染骨及及骨髓处理同上BCG的不不良反应化脓性淋巴巴结炎发生在BCG接种后后2-6个个月病例定义淋巴结直径径>1.5cm/引流流窦大小超超过淋巴结结通常发生在在腋下,与与接种位位置在同一一侧处理自然痊愈超超过数月只在皮肤发发生粘连或或者形成窦窦道需进行行处理手术引流和和局部使用用抗结核药药物全身用药是是无效的破伤风疫苗苗臂丛神经炎炎肩膀和上臂臂疼痛伴随着手臂臂和肩膀的的肌肉无力力+/-萎萎缩感觉缺失不不明显一般发生在在免疫接种种后2-28天可能出现免免疫复合物物相关疾病病的临床表表现对症处理脑病和脑炎炎可能与麻疹疹和百日咳咳疫苗相关关脑病的定义义符合以下3条中的2条惊厥意识改变持持续1天或或者更长时时间行为出现显显著改变持持续1天或或者更长时时间时间的关联联白百破疫苗苗接种后48小时内内麻疹或者麻麻风腮疫苗苗接种后7-12天天内脑炎和麻疹疹疫苗根据对在美美国接种麻麻疹疫苗后后发生脑炎炎的分析，，显示发病病集中在预预防接种后后8~9天天的时间(Wetbel1998,Duclos1998)这个现象支支持了接种种麻疹疫苗苗可能是导导致脑炎原原因,但是是还不能够够证明这点点。危险度小于于1/100万万低张力低应应答反应(HHE或或者休克克-虚脱)主要和DTP有关病例定义突发事件一一般开始于于预防接种种后的48小时内（（通常少于于12小时时）并且持持续时间为为一分钟到到几小时不不等多见儿童<10岁下面所有的的症状需同同时具备疲倦(肌肌张力减退退)低应答性苍白或者发发绀–意意识淡漠或或记忆力减减退具有一过性性,自限性性,并且对对其它疫苗苗无禁忌症症案例在1996年国家强强化免疫日日后,报报告了在接接种OPV之后发生生瘫痪的病病例。根据据实验室分分析,发发现了野病病毒,这这表明在免免疫接种之之前孩子已已经被脊髓髓灰质炎野野病毒感染染。这些病病例与接种种脊灰疫苗苗偶合发生生，但并不不是由于疫疫苗接种所所引起。脊髓灰质炎炎疫苗–急性弛缓性性麻痹脊髓灰质炎炎疫苗相关关病例VAPP一般发生在在接受OPV接种后4-30天内或者与与疫苗接种种者接触后后4-75天内乙型脑炎疫疫苗鼠脑灭活疫疫苗组织培养灭灭活疫苗组织培养活活疫苗可见产生过过敏性反应应,全身身性荨麻疹疹,面部部血管性水水肿和呼吸吸窘迫的报报道鼠脑来源的的灭活疫苗苗接种者的的发病率为为1~64/10000可能与明胶胶有关(其作为稳稳定剂用于于疫苗中)全部的，每每百万剂次次出现严重重的变态反反应大约有有10-1000例例每百万剂次次出现神经经系统反应应大约有1-2.3个病例例急性播散性性脑脊髓炎炎病例未证实的相相关和公众众的忧虑流行性感冒冒疫苗与格格林巴粒综综合征MMR和孤孤独症,Crohn’s病病脊髓灰质炎炎疫苗和HIV乙型肝炎疫疫苗和多发发性硬化症症DTP和永永久性大脑脑损伤DTP和死死亡率增加加铝佐剂和巨巨噬细胞性性肌筋膜炎炎疯牛病(BSE)低脂病同时接种多多种疫苗结论了解通常使使用的疫苗苗的安全性性是很重要要的疫苗的安全全性依赖于于受接种者者的危险因因素预防接种副副反应系统统要确认哪哪些是需要要优先报告告的事件对于免疫接接种反应，，了解可能能的发生机机制、治疗疗方法，以以及可能的的预防方法法都是非常常重要的禁忌症真正的禁忌忌症少有正在高热推迟疫苗接接种既往有过严严重的预防防接种后不不良反应史史的进行性神经经性疾病避免接种全全细胞百日日咳疫苗(例如.不可控制的的癫痫)对鸡蛋有Ⅰ型过敏反应应的患者–避免使用黄黄热病和流流感疫苗，，但是可以以使用鸡成纤维细细胞制成的疫苗苗呈现HIV症状的患者者避免接种卡卡介苗和黄黄热病疫苗苗WHO免疫法政策策1996禁忌症对新霉素、链霉素、多粘菌素B有过敏性反应IPV免疫缺陷,或者具有家族性免疫缺陷*OPV发生脑病七天内DTP对疫苗或疫苗成分发生过敏性反应严重的热性疾病所有疫苗禁忌症疫苗*对HIV阳性的个体体免疫接种种时需要进进行风险利利益评估摘自Plotkin页数66-67禁忌症对普通的干酵母有过敏反应者乙型肝炎对鸡蛋有过敏反应,免疫缺陷者黄热病无Hib过敏反应,怀孕妇女,免疫缺陷*MMR禁忌症疫苗*对HIV阳性的个体体免疫接种种时需要进进行风险利利益评估Plotkin采纳页数数66-67解决危机事事件应采取的步骤骤听取意见危机发生后后，公众或或其他组织织可能要投投诉、来访访，或通过过新闻媒体体向行政部部门和公共共卫生机构构提出质疑疑。不管这这种质疑采采取何种方方式，措辞辞如何尖锐锐，是否存存在偏见，，卫生行政政部门和公公共卫生机机构的有关关工作人员员要代表组组织认真地地加以听取取。在听取取过程中，，不要一味味地站在本本组织的立立场上，而而要站在公公众立场上上，设身处处地为公众众着想，以以缓和公众众的对立情情绪，也不不要贸然发发表意见或或轻易反驳驳，而是要要让他们尽尽量倾吐不不满，宣泄泄愤怒，以以起到“降降温”作用用。查清事件查清事实情情况。在报报道了一起起不良事件件之时必须须采取措施施查清发生生的真实情情况。应该该通过例如如打电话等等最快的方方式询问消消息来源处处。对二手手报告要采采取谨慎态态度。消息息来源是否否可靠?确定事件是是否“真””是一起不不良事件。。一些事件件是时间较较长现象的的一部分，，而突出一一个事件可可能不妥。。例如，一一个妇女抱抱怨乙肝疫疫苗使其患患有多发性性硬化症就就不是一个个危机———它需要较较长时间的的反应。然然而真正的的危机可能能是管理当当局要求暂暂停使用这这种疫苗。。能否对事件件作出简单单的科学性性答案，或或需要进行行更多的研研究?是否否在另一个个地区发生生类似事件件。免疫接种不不良事件（（AEFI）报告程序序循环1循环21初始报告2向主管单位位报告3调查查4提交交符符合合标标准准的的报报告告5进行行咨咨询询或或采采取取措措施施的的报报告告6做出出决决策策(监管管部部门门,公卫卫机机构构)7公众众意意见见/反应应8实施施信信息息UNICEF卫生生部部疫苗苗制制造造商商卫生生工工作作者者监督督者者NIP协调调者者NRA采购代理理医院(医疗机构构)公共卫生生机构病人公众11734566558523卫生工作作者识别AEFIs报告AEFIs治疗患者者/转院治疗疗监督者鼓励报告告调查筛查提供反馈馈信息整理数据据提出分类类方案NIP协调者接收报告告传达报告告患者分类类与外界沟沟通整理数据据作出响应应NRA接受报告告传达报告告共享数据据库评价报告告采取措施施检查产品品通报职能NIP:国家免疫疫计划;NRA:国家管理理局66621媒介进行调查查，掌握握危机的的性质分别制定定疫苗接接种不良良事件报报告要点点.事件件特点.调查方方式.调查内容容.鉴定定原因.查找动动因.处处理和救救治一般般程序及及措施.监测和预预防的基基本方法法。控制不良良事件进进一步蔓蔓延，阻阻止危害害进一步步延伸迅速采取取保护人人群免受受侵害的的措施,抢救.治疗病病人和受受侵害者通过流行行病学调调查分析析,结合合化学.物理检检验.检检测技术术,查清不良事事件原因因.动因因.环节节.危害害判定事件件的危害害程度,检查人人体损伤伤特征,预测事事件发生生与发展展，分出出受累人人群和高高危人群群,进行行留验.医学观观察和监监测提出消除除事件原原因.动动因的根根本措施施,切断断环节措措施,组组织实施施。提出同类类事件预预防控制制策略,包括制制度.设设施.预预测.生生物预防防和安全全与健康康教育等等确定群体体性预防防接种不不良事件件的原因因是是是是是是否否否否否否接种差错错、偶偶合或或疫苗苗问题/“未未知”生产者错错误,批批号问问题,或运运输贮存存问题接种差错错偶合症疫苗反应应群体性预预防接种种不良事事件所有病例例来源同同一机构构？（其其它地方方也使用用同批疫疫苗）偶合症接种差错错或者者疫苗问问题所有病例例使用同同一疫苗苗或同批批疫苗？？已知的疫疫苗反应应?未接种疫疫苗者有有相似的的疾病吗吗?未接种疫疫苗者有有相似的的疾病吗吗?反应的比比率在预预期的范范围内吗吗？个案及无无对照的的观察性性研究Meyboometal.:1992药理学效效应已有知识识临床特征征实验室发发现数据质量量可能/排除其他他原因因果关联联关联（时时间、地地点）合乎生物物学原理理时间关联联地点关联联局部反应应重复性可靠性诊断,危险因素素,易感性,接种差错错实验室的的确诊有有助于原原因的判判断85以人为本本：与患者、、父母和和卫生工工作者的的沟通危机公关关公共关系系学是研研究向特特定公众众疏导、、获取信信息的方方法、手手段和步步骤的科科学，是是一种为为本组织织树立良良好形象象的艺术术。它强强调的是是成功的的人际关关系、和和谐的人人事气氛氛、最佳佳的社会会舆论、、周密的的协调决决策、快快速的传传播沟通通、广泛泛的社会会交往、、正确的的咨询建建议，这这也是处处理公共共卫生突突发事件件危机工工作所需需要形成成的环境境和氛围围。贯彻公共共关系学学中的事事实性原原则和公公众利益益至上原原则：以客观现现实和社社会公众众的整体体利益为为出发点点，发挥挥公共关关系的信信息、决决策、宣宣传、外外交和协协调功能能，宣传传、督促促、引导导公众贯贯彻执行行国家的的有关卫卫生法规规。“三T””原则-主动动性原则则：以我我为主提提供情况况，坚持持“一个个声音、、一个观观点”-及时时性原则则-真实实性原则则在对内对对外工作作中，做做到真实实、客观观、公正正、全面面，以获获取社会会各界的的了解、、共识、、信任、、好感和和合作。。与父母沟沟通假使您是是计划免免疫管理理人员，，您被通通知某位位家长的的孩子发发生了脊脊髓灰质质炎疫苗苗相关病病例(已已证实)。您将将如何与与这位家家长进行行沟通？？告知这位位母亲调调查所发发现的结结果。与卫生工工作者进进行沟通通一位儿科科医生给给你打电电话，他他对你将将另一种种疫苗(乙型肝肝炎)纳纳入免疫疫程序反反应非常常激烈。。这位儿儿科医生生认为给给儿童同同时接种种6种以以上的疫疫苗会非非常危险险。你将如何何答复？？我们为什什么要提提高自己己的沟通通能力？？改进患者者的保健健并增进进理解。。提高免疫疫接种的的覆盖率率。即：消灭灭某种疾疾病/改改善某种种疾病的的控制。。提高透明明度和责责任感。。理解公公众众病人对于于到诊所所看病的的感受如如何？以前家长长带其他他孩子进进行预防防接种的的经验如如何?儿童对于于接受预预防接种种感受如如何？临床工作作人员是是怎样对对他们的的？当时公众众面对什什么样的的问题？？(例如：暴暴力，害害怕受到到攻击，，流行病病)结论论与家长、、卫生保保健提供供者以及及患者进进行交流流对于免免疫接种种不良事事件的处处理是一一个非常常重要的的部分。。在整理理信息息时，，要考考虑风风险可可接受受性的的直观观推断断和预预测情情况。。服务提提供者者的行行为极极其重重要!就风险险-利利益进进行沟沟通与与对其其评估估同样样重要要有计划划的反反应建立一一个吸吸收公公众作作为合合作伙伙伴的的危机机专题题小组组。讨讨论有有关法法律、、交流流和技技术方方面的的问题题。在几小小时之之内发发表一一项临临时声声明。。与具具有良良好关关系的的新闻闻媒体体联系系。迅速为为新闻闻界建建立一一个新新闻办办公室室或联联络点点。进行技技术上上合格格的调调查并并使新新闻界界能跟跟踪事事态的的进展展。指定负负责人人。重大事事件发发生时时每日日召开开记者者招待待会。。竭尽尽全力力为媒媒体提提供方方便。。有计划划的反反应如果接接受培培训已已有一一段时时间，，应扩扩大和和更新新有关关媒体体方面面的技技能。。宣布向向受害害者提提供支支持，，例如如提供供经费费，与与他们们直接接通话话，而而不承承认过过错或或接受受指摘摘。考虑请请求““第一一夫人人”、、足球球明星星或其其他愿愿意到到“群群众中中去””支持持免疫疫接种种的受受群众众欢迎迎人士士的支支持。。快速调调查公公众舆舆论。。对发生生的事事件进进行评评估并并研究究下次次如何何能将将事情情处理理得更更好。。就疫苗苗和不不良事事件进进行沟沟通的的挑战战VaccinesandBiologicals,1999如果我我们不不害怕怕疫苗苗而害害怕疾疾病，，那我我们就就会给给我们们的孩孩子接接种疫疫苗。。如果我我们不不害怕怕疫苗苗，但但也不不害怕怕疾病病，我我们就就无能能为力力了。。但如果果我们们不害害怕疾疾病，，但害害怕疫疫苗，，那我我们就就会拒拒绝免免疫。。Source:LWSullivan,PresidentMorehouseSchoolofMedicine,GeorgiaUS.AtUSNationalImmunizationConference,Atlanta,Georgia,July1998针对疾疾病正正在消消失应付危危机的的难度度逐渐渐增加加新的沟沟通方方式：：电视视和互互联网网坏消息息比好好消息息更易易引人人关注注技术性性很强强的学学科有有一些些概念念较难难解释释。沟通面面临的的挑战战疾病非非流行行期的的风险险疾病流流行期期的风风险即使对对专业业人士士来说说，有有些概概念也也不太太容易易理解解。例例如如““时间上上的””与““因果果关系系的””联联系,““相对对危险险度””、““风险险评估估”。。沟通面面临的的挑战战父母们们提出出诉讼讼这项服服务究究竟是是为了了个人人利益益还是是大众众利益益？是强制制性的的还是是可选选择的的?群体性性免疫疫活动动与选选择的的权力力赔偿问问题法律方方面0100200300400500I19401950197019801990疫苗接接种率率引入DTP81%31%93%病例\100000Year活跃的抗疫苗运动Source:Gangarosa.Lancet351,19981960百日咳咳在受受到活活跃的的反对对疫苗苗运动动影响响的国家的的发病病率（英国国）反对疫疫苗论论谈的的开展展降低低了百百日咳咳疫苗苗的覆覆盖率率在随后后的几几年里里，发发病和和死亡亡的人人数有有所增增长结论:反反疫苗苗宣传传损害害了疫疫苗接接种计计划和和孩子子的利利益。。这事关关紧要要吗?患者选选择的的权力力增加加了对透明明度的的要求求增加加了现代交交流方方式复杂的的科学学信息息疫苗可可预防防疾病病的发发病减减少交流过过程中中的想想象常常会会导致致一场场危机机………….小结对预防防接种种不良良反应应(AEFI)文文献进进行批批判性性的评评价案例:全全国性性儿童童脑病病研究究(1981)英国全全国范范围内内的病病例对对照研研究。。评价DTP与神经经系统统疾病病之间间的关关系。。导致国国际性性的争争论。。1182名2～～35月龄龄、患患有严严重急急性神神经系系统疾疾病的的儿童童病例例。每个病病例都都有２２个在在年龄龄、性性别和和居住住地方方面与与之相相匹配配的对对照。。在白百百破疫疫苗接接种后后7天天内，，患神神经系系统疾疾病的的风险险显著著增加加(相对危危险度度=2.3,95%可信区区间＝＝1.4-3.2)241例在在接种种白百百破疫疫苗后后7天天内患患病的的儿童童中，，有7例(2.9%)在疫苗苗接种种后１１年内内死亡亡或进进展为为发育育缺陷陷，而而在对对照组组的478例患患者中中只有有3例例(0.6%)发生了了类似似的情情况，，相对对危险险度＝＝4.7，(95%可信区区间1.1-28)全国儿儿童脑脑病病病例对对照研研究的的局限限性选择偏偏倚:在未进进行疫疫苗接接种的的对照照组，，可能能会包包括既既往有有神经经系统统病史史的儿儿童(例如热热性惊惊厥)。这将会会导致致相对对危险险度降降低。。参与研研究的的医生生知晓晓研究究的目目的，，所以以在接接种疫疫苗后后可能能会报报告更更多的的病例例。缺乏准准确的的疾病病定义义。病例中中可能能包括括难以以区别别的病病例，，例如如Reye’’s综合症症、病病毒性性脑病病。这些疾疾病在在进行行疫苗苗接种种前可可能就就已经经以亚亚临床床状态态存在在了。。信息偏偏倚:很难精精确的的确定定神经经系统统症状状发生生的确确切时时间。。调查人人员和和数据据采集集人员员对研研究的的目的的和受受试者者的临临床状状态都都非常常了解解危机处处理的的基本本方针针面对现现实，，深入入调查查掌握数据，，稳定公众众承担责任，，争取主动动积极发动社社会各方，，寻求帮助助科学分析，，正确对待待积极稳妥，，讲求策略略稳定情绪，，控制局面面平息风波，，挽回影响响危机处理的的基本原则则积极性原则则主动性原则则及时性原则则冷静性原则则真实性原则则责任性原则则善后性原则则灵活性原则则危机管理涉涉及五个主主要的方面面危机管理者者对危机情情境要防患患于未然，，并将危机机影响最小小化危机管理者者要未雨绸绸缪，在危危机发生前前就作出响响应和恢复复计划，对对员工进行行危机处理理的培训，，并为组织织或社区做做好准备以以反应未来来可能出现现的危机及及其冲击。。在危机情境