心衰规范治疗课件

慢性心力衰竭的规范化治疗心力衰竭的定义心脏任何结构和功能的改变导致心室充盈或射血能力受损所引起的一种复杂的临床综合征称为心力衰竭。心衰最常见的病因是心肌的病变。心肌的衰竭可分为收缩性和舒张性。心衰是一个有特殊症状和体征的临床综合征，主要表现为运动耐量受限和液体潴留，心衰也是一个逐渐发生发展的过程，在心脏病的易患期，虽然从心脏的形态和功能上未能发现异常，但是已经启动了心脏损伤的最初环节，因此，心衰的治疗和诊断应该从心脏病易患期或心衰易患期开始，早期干预心衰危险因素和心脏重构的始动过程。调查心衰诱因，常见的心衰诱因如下：1.感染以呼吸道感染最常见。2.药物慢性稳定性心衰患者忽然失代偿，常见于心衰治疗强度减弱，如药物减量、漏服、未服等。3.心律失常：房颤是诱发心衰最重要因素。4.心肌缺血：心绞痛或无痛性心肌缺血可触发心衰，乳头肌缺血伴发二尖瓣伴发二尖瓣关闭不全也可诱发。5.肺栓塞：将使右室后负荷增加，同时呼吸急促、低氧和心动过速姜进一步加重心衰。

6.应激状态和不良情绪：剧烈运动、极度疲劳、情感危机可诱发心衰发作，紧张、焦虑、恐惧、悲观。给以安慰，鼓励、复以适当药物。7.其他系统疾患：急性肾功能不全，手术输血或大量输液。8.酗酒、吸毒。9.高动力血状态：贫血、甲亢等高动力学状态可诱发心衰。10.两种病因心脏病：原有一种器质性心脏病、新近伴有另一种病因的心脏病时，可出现心衰。心衰的症状呼吸困难、无力、液体潴留。体格检查观察颈静脉压有无升高、肺部罗音、胸腔积液、肝颈回流征、下垂性水肿、心界有无扩大、心脏杂音、心音强弱、附加心音、奔马律、心率、心律等。影像学检查心电图提供心肌缺血、梗死、房室大小、心律失常、心室收缩失同步、电解质紊乱、起搏器及药物干预、心包疾病等信息。X线胸片：心脏大小轮廓，是否存在肺淤血、肺水肿、胸腔积液、肺动脉高压、大血管病变、肺部疾患。按照AHA/ACA慢性心衰可分为四个阶段A阶段心衰易患阶段B阶段无症状心衰阶段C阶段：有症状心衰阶段D阶段顽固性或终末期心衰阶段心功能评估A阶段：存在发生心脏病和心衰的高危因素，没有心衰的高危因素，没有明显的心脏结构和功能的异常，没有心衰的症状和体征。B阶段：有器质性心脏病，从无心衰的症状和体征。如左心室肥厚和纤维化；左室扩大和收缩力降低；无症状的瓣膜性心脏病；陈旧性心肌梗死等。C阶段：有器质性心脏病，近期或既往出现过心衰的症状和体征。D阶段：器质性心脏病严重，即使合理用药，静息时仍有心衰症状，需特殊干预。意义1.涵盖了整个心衰发生发展全过程。2.明确了心衰治疗从心衰易患期开始的观点。慢性心力衰竭的治疗－.心力衰竭易换阶段的治疗1.降压达标可使新发心衰危险性减低50％，一级目标血压<140/90mmHg,高危人群<130/80mmHg。利尿剂为基础，联合用药，ACEI和倍他受体阻滞剂可有效预防心衰发生。心力衰竭易换阶段的治疗3.糖尿病的防治。餐前血糖：5.0－7.2mmol/l.餐后血糖<10mmol/l.糖化血红蛋白<7％心力衰竭易换阶段的治疗4.防止动脉粥样硬化。5.防止代谢综合征。6.控制其他危险因素。二.逆转或延缓心室重构

左室射血分数下降的器质性心脏病患者，即使没有心衰症状，也必须使用ACEI和倍他受体阻滞剂。心梗患者无论EF是否下降，必须应用ACEI和倍他受体阻滞剂。防止发展为有症状心衰期有症状的心衰阶段的治疗LVEF下降，有症状心衰阶段治疗LVEF正常，有症状心衰阶段治疗LVEF下降，有症状心衰阶段

常规治疗

1.利尿剂

所有心衰有液体潴留时，均应选用，并尽可能与ACEI联用。注意低血压、电解质紊乱。2.血管紧张素转化酶抑制剂：①.对有液体潴留的心衰患者，应在利尿剂的基础上选用ACEI。

②.从小剂量开始，逐渐增加到中等剂量做为基础治疗。并长期坚持服用。③.与倍他受体阻滞剂的联合应用有协同效应。3.血管紧张素受体拮抗剂无论何种途径产生的血管紧张素2，ARB都能在受体水平阻断他对心脏重塑的影响。不主张与ACEI、醛固酮受体拮抗剂三药连用。增加高血压、肾损害。5.β－受体阻滞剂1.防治、延缓和逆转心肌重构；降低心室壁张力，减少心室破裂危险，延长心室充盈、抗心肌缺血。动脉粥样硬化、抗心率失常等效应。注意：关于β－受体阻滞剂

1.在利尿剂的基础上开始β－受体阻滞剂2.无类效应。（仅在比索、卡维地洛、控释缓释琥珀酸美托洛尔中选）3.双重实效。可能在初期引起病情加重，突然撤药引起病情恶化。监测体重有无液体潴留，若心衰变化，增加利尿剂，β－受体阻滞剂减量或暂停逐渐进行。6.地高辛经利尿剂、ACEI、ARB、β－受体阻滞剂、神经内分泌拮抗剂治疗仍有心衰症状。心衰合并快速房颤。7.室性心率失常与猝死的预防

β－受体阻滞剂作用突出。LVEF下降，有症状心衰期患者，既往有心脏骤停、室颤、或血流动力学不稳定的室速，安置ICD。