心血管急危重症诊断与处理课件

心血管急危重症诊断与处理心血管急危重症了解急诊、ICU心血管急危重症常见病、多发病掌握心血管急危重症和诊断与处理原则恶性心律失常的诊断与处理急性心功能不全的诊断与处理恶性高血压的诊断与处理急性冠脉综合症的诊断与处理主动脉夹层的识别与处理心血管急诊与危重症心血管急症:指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症，此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。加强急诊、ICU医护人员对重症患者心血管急症的诊断和处理能力，抓住主要矛盾，理顺轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率。心血管急诊与危重症诊断诊断治疗思维原则：边抢救、边治疗、边诊断诊断手段：临床表现：胸痛、气促、频死状态、休克、大汗、阿斯发作常规检查手段：心电图、心电监护、血压监测检验项目：肌钙白、肌红蛋白、CK-MB、心肌酶特殊检查：心超、胸部CT、冠脉造影、食道超声、DSA等等心律失常的定义心律失常：窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常恶性心律失常：（致命性心律失常）①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动严重心律失常的病因与诱因心脏器质性疾病：冠心病、ACS、心肌梗塞、主动脉夹层、心肌炎、瓣膜病、先心病、高心病、肺栓塞等等；缺血、缺氧性疾病：休克、失血、低氧、高原反应、心衰等等；非心源性疾病：COPD、哮喘、重症胰腺炎、AIDS、脑血管意外、外伤、中毒、电击、妊高症、高血压危象等等；电解质与酸碱失衡：低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症、酸中毒、代碱等等；医源性：心脏介入治疗、溶栓治疗、手术治疗、心血管活性药物使用、快速脱水、抗肿瘤药物使用、抗心律失常药物的使用等等心律失常分类

常见心律失常的分类对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓持续性室性心动过速持续性房性心动过速Ⅰ°房室传导阻滞尖端扭转型室性心动过速阵发性室上性心动过速Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞心室扑动心房扑动单源性房性期前收缩心室颤动心房颤动单源性室性期前收缩Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞多源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速Ⅲ°房室传导阻滞成对性室性期前收缩RonT型室性期前收缩电除颤①②③③恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下四种情况—房颤/房扑—窄QRS心动过速—稳定的宽QRS心动过速—室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，心电监护、食管心电图进行鉴别诊断有效使用抗心律失常药物室性心动过速常用药物及使用方法药物剂量推注时间重复给药时间总量维持量利多卡因（赛罗卡因）50-100mg1-2min5min＜200mg/30min＜300mg/h1-4mg/min普鲁卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴苄胺5-10mg/kg≥8min1-2h＜30mg/kg普罗帕酮(心律平)70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/min索他洛尔0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘酮(乙胺碘呋酮)5-10mg/kg≥10min（50mg/min）2－3次/24h800－1200mg10mg/kg·d莫雷西嗪（乙吗噻嗪）1.8mg/kg10min室上速的常用药物及使用方法药物剂量使用方法注射时间中止发作时间半衰期疗效腺苷6mg-12mg静推1-2s<40s20s90%ATP10mg-12mg静推1-2s≤20s20s90%维拉帕米（异搏定）5mg-10mg静推3-5min80s6h>80%普罗帕酮（心律平）1mg-1.5mg/kg静推3-5min5min5h85-90%硫氮唑酮10mg-20mg静推2-3min≤5min4-6h低于维拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg静推5-10min3-5min14h80%缓脉灵50mg静推3-5min90s5-10min美西律200mg静推3-5min8-12h70%心房颤动的常用药物药物剂量（首次）给药方法维持量转复率奎尼丁200mg1次/6小时，口服200mg40%氟卡因100mg-150mg1次/12小时，口服<400mg/日50-90%索他洛尔80mg-240mg2次/日60-120mg/日50-60%艾司洛尔0.5mg/（kg·min）首剂量1min推注，维持量滴入4min后判定效果0.05mg/（kg·min）胺碘酮(乙胺碘呋酮)200mg600mg/d200-400mg/d50-90%普罗帕酮（心律平）70mg150mg-300mg静推3次/日，口服280-350mg/d55-60%40-75%毛花甙丙（西地兰）0.4mg静推0.2mg/次急性心功能不全急性心力衰竭(急性心衰AcuteHeartFailure)是指由于某些突发性因素导致心脏泵功能超负荷或代偿失调，心排血量明显、急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注不足为主要临床表现的综合征候群。急性左心衰：心源性肺水肿、心源性休克急性右心衰：心源性休克心衰临床表现急性心力衰竭诱因感染剧烈的体力活动过度的情绪紧张或激动输血、输液过快或过量急性失血或严重贫血妊娠或分娩急性冠脉供血不足严重的心律失常（尤其是快速性心律失常）抵制心肌收缩力或血管扩张药物严重的水电解质失衡与酸碱平衡失调诱因的纠正和关注也是我们抢救治疗的关键!高血压危象[定义]

高血压急诊（hypertensiveemergency）血压急性升高而影响机体脏器功能，可伴或不伴有脏器功能损害的一组临床综合症。[分类]

第一类：高血压急诊（靶器官损害）；第二类：高血压亚急诊（无靶器官损害）。处理关注要点：1.血压升高的幅度；2.靶器官功能损害后果；3.降压治疗下降幅度；4.靶器官功能恢复情况。高血压危象高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症：血压严重升高（>180/120mmHg），并伴发进行性靶器官进行性损害的临床表现（高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层）。需静脉用药、在30～60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。《中国高血压防治指南2005》《中国急诊高血压诊疗专家共识2010》高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10µg/kg/min即刻起效硝酸甘油

Nitroglycerin静脉点滴5-100µg/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次2-5min起效静脉点滴100-400µg/min酚妥拉明

Phentolamine静脉点滴2-8µg/kg/min1-2min起效尼卡地平

Nicardipine静脉点滴0.5-6µg/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300µg/kg/min1-2min起效负荷量：500µg/kg/min维持量：300µg/kg/min硫酸镁

MagnesiumSulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁加5%glucose20mlivdrop速尿

Furosemide静脉注射20-80mg/次急诊高血压静脉用药配制硝普钠（50mg/支干粉）：50mg+NS50ml从0.6ml/h开始（10～200ug/min）硝酸甘油（5mg/1ml）：50mg+NS40ml从0.6ml/h开始（10～200ug/min）乌拉地尔（压宁定、利喜定50mg/10ml）：250mg(50ml)从1.2ml/h开始（100～400ug/min）酚妥拉明（10mg/2ml）:50mg+NS40ml从2ml/h开始（2～8mg/h）常用降压药物静脉制剂的特点药品特点依那普利静脉用ACEI，起效时间15分钟，持续12-24小时。缺点：不适用于妊娠尼卡地平起效时间5-15分，作用可持续4-6小时。优点：减轻心脑缺血；用药剂量不以体重来调整（使用方便）。艾司洛尔起效时间60秒，作用持续10-20分钟。缺点：作为β阻滞剂，受所有β阻滞剂的禁忌限制硝普钠起效时间1-2分钟，血浆半衰期3-4分钟，使用速率<2µg/kg/min。缺点：剂量依赖性降低脑血流量，增加颅内压。急性心肌梗塞早期使用时，增加死亡率。乌拉地尔降压作用明显，一般不引起心率加快。硝酸甘油主要扩张静脉，大剂量时扩张动脉。通过降低前负荷和心输出量降压，影响肾脑灌注；引起头痛较多见，可能增加颅内压。急性冠脉综合征（ACS）诊断临床表现：发作性胸痛；心电图：典型Q波，ST-T波改变；其它检查：心超、磁共振成像、CTA等等急性冠脉综合征药物治疗冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。一般认为在合并高血压时可以应用硝酸甘油降低血压。硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。急性冠脉综合征使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免24小时持续用药（避免耐药）。如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。急性冠脉综合征药物治疗推荐的策略硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30µg/min血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。合理使用钙拮抗剂——降压、解痉。早期开始使用ACEI和β受体阻滞剂配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使用镇静剂！急性冠脉综合征药物治疗乌拉地尔为肾上腺能α1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利。按指南要求早期使用β受体阻滞剂，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。按指南要求早期进行抗凝、抗血小板、抗栓治疗，使用ACEI。应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。主动脉夹层定义：血液通过主动脉的内膜的破口进入主动脉壁，造成主埃及壁分离。病因：遗传因素；先天性血管畸形；高血压；特发性主动脉中膜退行性变；主动脉粥样硬化；主动脉炎；损伤；主动脉夹层的处理原则病理分型：DeBakey法分型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）临床表现：临床特点：疼痛，出血症状，缺血症状，压迫症状，心功能不全症状临床表现不典型，多样性、复杂性