应激溃疡课件

应激性溃疡发生机制及防治对策研究进展Wenli_nmg何谓应激？1930s，Seyle:“stresssyndrome”机体对应激源（stressor）的全身性非特异性防御反应应激源化学物理社会文化心理生物毒物药物烟酒饮食咖啡工作压力生活压力政治经济变化文化道德与评价高低温度噪音、振动不良照明活动限制疲劳疼痛、疾病细菌病毒寄生虫的侵袭

亲人丧亡社会环境改变人际关系不和消极情绪（愤怒、敌意、抑郁等）应激源应激对胃肠道的影响运动、消化、吸收及分泌功能障碍上消化道黏膜的病变：应激性溃疡应激性溃疡的认识历史1842，Curlingulcer1932，Cushingulcer1936，Seyle：stressulcer（SU）应激性溃疡的现代概念机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理障碍等应激状态下发生的食管、胃或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡，临床主要表现为上消化道出血，少数可并发穿孔文献中尚无统一的名词：Stressulcer，acutegastricmucosallesion，stress-relatedmucosaldamage…急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤……应激性溃疡病因严重创伤颅脑创伤重度烧伤多发创伤大型手术药物、酒精心理应激危重疾病败血症等严重感染弥散性血管内凝血各类休克或持续低血压状态急性呼吸窘迫综合症MODS/MSOF心脑血管意外晚期肿瘤心肺脑复苏后其他：中毒、过度疲劳应激性溃疡病理部位：胃体、胃底等泌酸部位数目：多发形态：糜烂、表浅溃疡、点状或片状出血灶，烧伤和颅脑外伤等溃疡较深镜下：上皮缺损、固有膜充血渗出、淋巴与浆细胞浸润、无慢性炎症表现流行病学：烧伤作者例数SU(%)SUB(%)Czaja298622甘毓麟2910034.5Pruitt12Moucriel25Oncill12.5瑞金医院54311.67流行病学：ICU作者病种SUB(%)Schuster内科重症6Cook内科重症4.4严重败血症5-10曾伦剖胸手术2.3田锋剖胸手术1.23国外剖胸手术0.22-6.50创伤20郑树国重症胰腺炎11.6Karch(尸检352例)

严重非颅脑疾患6Spencer(尸检666例)严重非颅脑疾患26

应激性溃疡临床特征原发病愈重，发病率愈高发病时间相对集中：1~2周多无前驱症状，常被原发病掩盖：易被忽视主要表现：呕血、黑便（5~10%）大量出血（2~5%）

应激性溃疡内镜特点部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠形态：苍白缺血、充血水肿、多发糜烂、表浅溃疡、出血应激性溃疡发生机制神经内分泌失调胃粘膜保护机制削弱胃粘膜损伤因素作用增强多因素综合作用的结果！应激源神经中枢室旁核边缘系统神经介质TRH5-HTNE…交感肾上腺髓质儿茶酚胺肾上腺皮质外周神经体液副交感胆碱能神经血管收缩？？？平滑肌收缩胃酸分泌SU发生机制(1)：神经内分泌失调发生机制(3)：损伤因子作用增强胃酸损伤作用增强胆汁反流增加炎性介质产生增加局部酸碱失衡、缺氧等代谢紊乱胃酸在SU发生中的作用胃酸分泌亢进：Cushing溃疡抑制：休克等多数应激状态应激时胃酸逆流增加黏膜处理酸能力减弱清除或抑制胃酸分泌防治SU胃酸损伤作用增强！颅脑手术前后胃内24hpH变化

应激源神经中枢神经介质？？？HPA轴植物神经？？？损伤机制增强防御机制削弱SU发生机制：小结黏膜缺血是SU发生的基础胃酸是SU发生和进展的最主要因素之一美国ASHP推荐高危人群凝血机制障碍机械通气≥48h1年内胃肠出血史以下危险因素≥2个败血症ICU≥7dOB(+)≥6d大量皮质激素（≥250mg/d氢考）Glasgow昏迷积分≤10烧伤面积≥35%多发创伤脊髓损伤脏器移植肝衰或肝部分切除ASHP推荐1999应激性溃疡的预防积极处理原发病纠正休克，改善微循环补充血容量加强支持治疗保护重要脏器功能防治感染维持酸碱平衡有溃疡病史者术前内镜检查，判断溃疡期相慎用胃黏膜损害性药物高危人群：

胃管持续吸引或用24h

胃内pH监测仪早期进食维持胃液pH>4应用胃粘膜保护剂每日检查大便隐血粘膜内pH监测预防：早期肠道营养成份：要素饮食、牛奶……作用：中和胃酸改善粘液屏障促进上皮修复制酸剂对应激大鼠胃酸分泌量

及溃疡指数影响 剂量 6h胃酸分泌量(mol) 溃疡指数奥美拉唑 30mg/kg 0.02±0.01* 1±0.01*兰索拉唑 30mg/kg 0.02±0.01* 1±0.01*雷尼替丁 30mg/kg 0.08±0.05* 46.5±7.8*奥曲肽 125mg/kg 0.09±0.04* 20.3±5.17*米索前列醇100aeg/kg 0.23±0.07 59.5±6.1氢氧化铝800mg/kg 0.18±0.07 78.6±7.1硫糖铝800mg/kg 0.22±0.07 26.5±4.1*安慰剂 0.22±0.09 80.5±5.1*与安慰剂组相比p<0.05

Acta-GastroenterolLatinoam1995;25:145-152洛赛克对颅脑手术病人胃内pH影响

李兆申等，解放军医学1999;24(6)洛赛克对颅脑手术后胃内pH影响洛赛克预防颅脑手术后SUB李兆申等，解放军医学，1999洛赛克预防呼吸衰竭上消化道出血 例数疗效(%)作者 疾病 治疗组对照组上腹痛 反酸 因出血死亡 治疗对照 治疗对照治疗对照丁爱秀 肺心呼衰 38 220 40.9 059.10 18.2裘雨林 肺心 22 20*60 90.9 *西咪替丁对照组洛赛克预防脑血管疾病

并发上消化道出血作者 疾病 例数出血率(%)治疗组对照组治疗组对照组肖绪林等颅脑损伤 30 30 1086.6蒋健等 高血压脑病术后1948* 5 20 63 33张淑君等脑血管疾病133 865.3 30.2王昌华等高血压脑病 42 26 0 26.9金夙艳等脑出血或脑梗塞50 50 2 30

*西咪替丁对照组PPI预防急性脑出血患者经1周内SUB发生率及死亡率SUB发生率(%)病死率(%)死亡率(%)

PPI组 7.54 5.8 75.0对照组 36.0*26.0*72.2**两组比较：*p<0.01**p>0.05

林学壬，1997.10应激性溃疡出血的治疗治疗原发病，驱除诱因和应激原按急性上消化道大出血原则处理加强抑酸与抗酸、胃粘膜保护剂应用维持胃内pH≥6内镜治疗、放射介入或外科手术沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响不同pH下血小板的聚集率(GreenFW,etal,1978)pH与人胃蛋白酶活性pH1~4之间有两个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓pH4时活性明显降低pH6以上时活性完全丧失在酸性环境中

胃蛋白酶增强血小板解聚**胃蛋白酶对照

将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想！胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解PriebeHJetal.NEngJMed1980;302:426抑制胃酸胃内pH持续>6的意义部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效PriebeHJetal.NEngJMed1980;302:426BerstadAetal.ScandJGastroenterol1997;32:396PatchettSEetal.Gut1989;30:1704GreenFWetal.Gastroenterology1978;74:38ICU患者制酸治疗效果比较例数剂量SUB(%)肺炎(%)平均pHpH<4(%)奥美拉唑35150mg/dVD625.8±1.211.6雷尼替丁3240mg/dpo31145.2±1.028

奥美拉唑防治SUB较雷尼替丁：更加安全、有效LevyMJetal.DigDisSci1997;42:1255洛赛克治疗SUB出血的有效率疾病 治疗组对照组*脑出血 77.7% 40% 肺心呼衰 70% 28%

注：治疗组64例对照组42例*西咪替丁对照组洛赛克治疗脑血管疾病并发SUB作者 疾病 例数 有效率(%)治疗组对照组治疗组对照组肖绪林等颅脑损伤30 —78.9 —阎复兴等脑出血 20 17*60 41赵建国等卒中 86*—97.7 —宋健民等脑出血 21