恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症-王辰教授2013-3-23-北京课件

恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症

研究现状与指南推荐意见

北京市呼吸和肺循环重点实验室王辰肿瘤与静脉血栓栓塞症恶性肿瘤与VTE的发生密切相关恶性肿瘤并发VTE时预后不良恶性肿瘤并发VTE时识别困难恶性肿瘤合并VTE的治疗有其特点肿瘤患者VTE风险评估模型的建立新版指南恶性肿瘤合并VTE的推荐意见

约50%近端DVT并发PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombus全方位认识VTE观所有VTE患者约20%发生于肿瘤患者10%特发性VTE的患者2年内发现肿瘤肿瘤患者新发VTE风险高15%的肿瘤患者有症状的VTE肿瘤患者血栓形成的风险增加4.1倍接受化疗的患者风险增加6.5倍肿瘤手术患者VTE发生率高达40％肿瘤与VTE发生密切相关HillenAnnOncol2000GeertsWHetal.Chest2004;126(3Suppl):338S-400SPrandoniP.Blood1992;100:3484-8

恶性肿瘤合并VTE死亡风险高一旦合并VTE，病死率增加2-8倍9%的恶性肿瘤患者死于VTE肿瘤合并VTE死亡风险增加4倍猝死患者的尸检：PTE的检出率45-55%HillenAnnOncol2000GeertsWHetal.Chest2004;126(3Suppl):338S-400SPrandoniP.Blood1992;100:3484-8

肿瘤患者的VTE风险更高恶性肿瘤合并VTE死亡率大幅升高LevitanN,etal.Medicine1999;78:285入院后183天内的死亡几率

0 20 40 60 80 100 1201401601800.000.200.401.000.800.60DVT/PE和恶性肿瘤恶性肿瘤单纯DVT/PE非恶性肿瘤NumberofDaysProbabilityofDeath合并肿瘤的肺栓塞预后不良

——我们的观察结果肿瘤患者自然病程中VTE的发生风险00.511.522.533.544.5123456DiagnosisChemotherapyHospitalizationRemissionEndofLifeMetastasisAverageRiskTimeRelativeRiskRaoMV,etal.In:KhoranaandFrancis,eds.Cancer-AssociatedThrombosis;2007.VTE风险与肿瘤类型SteinPD,etal.AmJMed2006;119:60-68RelativeRiskofVTEinCancerPatientsPancreas BrainMyeloprolStomachLymphomaUterusLungEsophagusProstateRectalKidneyColonOvaryLiverLeukemiaBreastCervixBladder4.543.532.521.510.5VTE的相关风险范围从1.02到4.34恶性肿瘤患者处于高凝状态高凝状态TNF、IL-1血小板的黏着和聚集单核和内皮细胞产生TF活化凝血因子VIIa和Xa恶性肿瘤血栓形成——发生机制VTE形成的Virchow’s理论KyrlePA,EichingerSBlood2009;114:1138-1139发生机制：Virchow’s三要素Geertsetal.Chest.2004;126(suppl):338S-400S.凝血激活产生促凝血因子雌激素应用家族史肾病综合征输血易栓症肿瘤相关促凝因子细胞因子促凝反应手术DVT病史肿瘤放疗或化疗肿瘤直接相关直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮

C因子损伤内皮高龄>40years制动肿瘤压迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭瘫痪卧床血液高凝状态血管内皮损伤静脉血流淤滞危险因素：肿瘤易发VTE的三要素Geertsetal.Chest.2004;126(suppl):338S-400S.高龄、种族并存疾病肥胖、感染、肺部疾病肾脏疾病、动脉血栓既往VTE病史遗传致栓基因突变血小板增高原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）疾病分期（诊断后的最初3～6个月肿瘤近期转移）近期大手术化疗激素治疗靶向治疗促红细胞刺激因子治疗留置中心静脉置管患者因素肿瘤因素干预因素肿瘤患者VTE风险评估模型20Mandala，M.AnnalsofOncology.2011;22(Supplement6):vi85–vi92.可活动患者化疗相关VTE预测模型VTE风险模型评分及VTE发生率低度风险(score=0),0.5%;中度风险(score=1–2),2%;高度风险(score≥3),7%.21Mandala，M.AnnalsofOncology.2011;22(Supplement6):vi85–vi92.RISKSCORE: Low(0) Intermediate(1-2) High(>3)n=374n=842n=149RateofVTE(%)0%1%2%3%4%5%6%7%8%n=734n=1,627n=340Developmentcohort0.3%2.0%Validationcohort0%1%2%3%4%5%6%7%8%n=734n=1,627n=3400.8%1.8%7.1%Developmentcohort0.3%2.0%6.7%Validationcohortn=374n=842n=149VTE预测评分有效性检验KhoranaAAetal.Blood.2008;111:4902-490724提高预防意识，有效减少VTEFrancisCW,NEnglJMed2007;356:1438-44合并肿瘤的VTE患者的抗凝治疗

先给予3~6月LMWH治疗续以VKA或LMWH终生治疗或直至肿瘤被清除随机化后天数05101520250306090120150180210复发性VTE(%)风险下降52%p=0.0017低分子肝素VKALeeAYYetal.NEnglJMed.2003;349:146-153复发性VTE在肿瘤合并VTE治疗中，低分子肝素比VKA更有效结果达肝素

n=336VKA

n=336p值*主要出血19(5.6%)12(3.6%)0.27任何出血46(13.6%)62(18.5%)0.093*Fisher’sexacttest.LeeAYYetal.NEnglJMed.2003;349:146-153在肿瘤合并VTE治疗中，低分子肝素比VKA更安全ACCP9版指南对于肿瘤合并VTE的建议下肢DVT合并恶性肿瘤的患者出血风险为低~中度，推荐长期抗凝治疗（1B级）有高度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级）建议应用LMWH，而不是VKA长期抗凝治疗（2B级）；无法应用LMWH治疗的患者，建议使用VKA，而不是达比加群或利伐沙班进行长期治疗（2B级）30HolbrookA.Chest,2012,141(2Suppl):e152S-e184S.ACCP9版指南对于肿瘤合并VTE的建议急性PE合并恶性肿瘤患者的患者出血风险为低~中度，推荐长期抗凝治疗（1B级）有高度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级）建议应用LMWH，而不是VKA进行长期抗凝治疗（2B级）；无法应用LMWH治疗的患者，建议使用VKA，而不是达