循证医学检索与医生的的核心技能课件

循证医学文献检索与现代医生的核心能力中华医学会《西文生物医学期刊文献数据库/电子版》编辑部副总编

中华医学情报图书杂志编委

主要内容一、医生为什么需要循证医学检索技能？二、循证医学（EBM）文献概述三、循证医学文献主要资源简介四、如何检索循证医学文献证据五、如何评价检索到的循证医学文献证据六、信息检索技术的最新医学应用进展一、医生为什么需要循证医学检索技能？1.医学知识的网络化海量化趋势：信息已经成为创新的主要资源；互联网已成为更新知识的主要通道；医学知识占了网络信息资源的30%左右，集中了现代科技的大部分知识，现代电子期刊和数据库都通过互联网传送，同时医学知识近十年来增长加速；2.现代医生标准的变化：世界各国医学教育和临床实践对信息素养（信息意识和检索能力）的高度重视和要求；现代医师的使命：两大任务在美国心脏病学会第２５届年会（AHA2002）开幕式致辞中,AHA主席RobertO.Bonow教授指出:“现代医师的两大任务是:

探索新知识，并注重将新知识转化为临床实践，使大众受益。”（Todiscovernewknowledgeandtransferittoclinicalpracticeandtothecommunity.）信息时代知识更新加速

循证医学的创始人DavidSackett教授曾指出：“多数医生从离开培训教育体系那天起，其知识就开始停滞不前，技能也开始过时。”资源：›医学教育网信息爆炸与信息泛滥：美国Massey大学的MarkStevenson教授指出：全世界每天发表46篇RCT文献，每天进入Medline的医学文献就有1000篇，每天产生的生物医学文献高达6000篇；每年产生的医学文献高达300万篇，发表在近3万种期刊上；在1991年生物医学文献量翻番的时间为19年，而到了2001年，这个时间仅需20个月；发表的文献中并非都有用，只有不到1%的文献是缜密的临床相关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或者过于粗制滥造，或者与临床应用毫不相关；互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外，高质量的信息却往往不易找到。-[resourse:MarkStevenson.Criticalappraisaloftheliterature.EpiCentre,IVABS,MasseyUniversity,PalmerstonNorthM./Portals/0/.../227.../Stevenson_critical_appraisal.pdf]美国百森商学院（BabsonCollege）院长ThomasH.Davenport教授指出：美国医生要想保持知识更新，必须掌握10,000种疾病，3000种药物，1100种实验室测试和40万篇每年新增的生物医学文献。Doctorsneedtostaycurrenton10,000diseases,3,000medications,1,100labtestsand400,000articlesaddedtothebiomedicalliteratureeachyear.-byThomasH.DavenportandJohnGlaser

KnowledgeManagementJust-in-Time循证医学能力已经成为中国医标准-国家卫生部已将其纳入专科医师培训规定《3.掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力，可写出具有一定水平的文献综述或病例报道-第四条培训要求：国家卫生部专科医师培训暂行规定

（征求意见稿）

二零零六年二月十七日》美国排名第一的约翰霍普金斯大学医院（JohnsHopkinsUniversity）2001年医疗事故—源于不恰当的文献检索—著名的“霍普金斯悲剧”的警示

健康研究志愿者EllenRoche在JohnsHopkins大学2001年的死亡，已经很好地验证了卫生健康领域无效检索策略潜在的负面作用。作为该大学气喘与过敏中心的志愿者，她在2001年通过吸入途径被给予大约lg的六甲铵(hexamethonium)，几天后她死于进展性低血压合并多器官功能衰竭[RamsayS]。美国卫生与人类服务部人类研究保护办公室(OHRP)在承诺保证书中声明：关于JohnsHopkins的医疗事故，是对先前检索策略的不恰当引用；没有获得公开出版的有关六甲铵降压药与肺毒性的相关文献，而这样的资料很容易通过Medline数据库、互联网数据库等检索获得[KennedyD]。-RamsayS.JohnsHopikinstakesresponsibilityforvolunteer'sdeath.Lancet2001;358(9277):213-KennedyD.DeathatJohnsHopkins.Science10August2001:Vol.293.no.5532,p.1013DOI:10.1126医学大师与循证医学的感人故事中山医科大学叶任高教授，我国著名内科大师，因消化道大出血于2003年12月20日在广州不幸逝世。他在弥留之际，忽然询问他的治疗医生给他输液的药是否有EBM证据-当得知否定的答案后，先生激动地说，“没有就不要用，你不拔针我就自己拔”，然后用力去拔输液针头，叶老的举动使在场所有人都受到极大震撼。“-[最后一课]美国马利兰州Bethesda健康科学大学Schoenfeld教授认为：医生应坚持运用EBM原则，将最新临床研究结果应用到各自的专业领域中去。

Schoenfeld教授指出：医生们每天都在凭教科书、经验和病理生理学知识对病人的治疗作出重要判断，但他们可能会忽略对诊治病人具有重要影响的新临床研究结果。

-[王曾礼，刘鸣经验医学向循证医学转变的必然2001-09-21]我国医务人员信息素养与国际标准相比尚有较大差距，亟需努力改进：中国医务人员中绝大多数的医生还是按传统的医学模式行医；30%以上的医务人员对情报检索甚至科技查新一无所知；50%以上的医务人员对循证医学概念和理论的认识模糊不清；经常利用数据库或网络资源获取相关信息用于临床实践的仅限于少数具有高学历的人员-刘红军，梁颖医学图书馆如何发挥在循证医学实践中的作用首席医学网2006年04月24日小结：循证医学的重要意义:

--在医疗方面，循证医学运用医学情报学、临床流行病学和卫生统计学等科学方法和技术，为复杂的临床问题提供可靠的最新的答案，从而促进医疗决策的科学化，提高医疗质量；--在教育方面，循证医学为终身教育及继续教育提供不断更新的知识，使医务人员能够不断获得医疗实践的信息，从而实现自我学习和提高，跟上时代的步伐；--在科研方面，循证医学能够为临床科研提供导向作用，并且促进临床科研方法学规范化，从而提高临床研究的质量。--在医疗事业管理方面，循证医学能够为卫生决策，合理地利用卫生资源提供科学的依据，使新药开发、医疗保险等更加科学化-知证决策。--对临床医生而言，EBM能帮助临床医生随时保持知识更新，与科学和时代同步。二、循证医学（EBM）概述1.EBM的定义PatientConcerns患者愿望

ClinicalExpertise医生临床经验和技能BestresearchEvidence最好证据EBM-“Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues”-

Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone.循证医学(evidence-basemedicine,EBM)是从庞大医学数据库中，筛选出值得信赖的资料，进行严格的评析，获得最佳文献和证据，并与医护人员的专业、病人的价值和偏好以及病人的个别情况相结合，应用于临床工作中，做出最适当的医疗决策。--

王牧群医师

循证医学概论

台湾光田综合医院2009年，美国国立医学图书馆在确认《循证实践》为医学主题词的时候，为其定义为：“这是综合最好的可应用的科技知识和临床经验，提供医疗保健的一种方式，使医生能严格评价研究资料、临床指南和其他信息资源，以正确地认识临床问题，应用最好的干预手段，并且再次评价医疗结果，以进一步改善医疗决策。Awayofprovidinghealthcarethatisguidedbyathoughtfulintegrationofthebestavailablescientificknowledgewithclinicalexpertise.Thisapproachallowsthepractitionertocriticallyassessresearchdata,clinicalguidelines,andotherinformationresourcesinordertocorrectlyidentifytheclinicalproblem,applythemosthigh-qualityintervention,andre-evaluatetheoutcomeforfutureimprovement.Yearintroduced:2009

循证医学（EBM）的历史轨迹1996年，英国医学杂志《BritishMedicalJournal》首次指出循证医学为“临床实践的新模式”。SackettDL,etal.Evidence-basedmedicine:whatitisandwhatitisn't.BMJ,1996;312:71-2从1997年起Evidence-basedmedicine一词正式被美国国立医学图书馆列为医学主题词（MeSH）循证医学（EBM）的历史轨迹-我国1997年中国循证医学及Cochrane中心正式成立，1999年该中心正式注册为世界第15个Cochrane中心;2001年起开始公开发行我国首份循证医学杂志-《中国循证医学杂志》；-国家卫生部《卫生部专科医师培训暂行规定》颁布：从2007年起，要求中国的专科医师必须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力”;-2009年《卫生部临床路径管理指导原则（试行）》明确规定：“医疗机构”的“医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则”转变观念(ParadigmShift)医疗方案由DOE转移到POEMPOEM(Disease-OrientedEvidenceThatMatter)就是结合最佳证据、临床专业和病人偏好的实证医学(EBM)，使我们能够对病人做出最好的医疗保健。5.循证医学证据质量分级循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前GRADE标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。-《中国循证医学杂志》

2010年10期1128-1130

。

目前国际通常采用的EBM证据分类目前国际通常采用的EBM证据分类（美国布鲁克林医学研究图书馆）证据的质量金字塔（TRIPDATABASE）循证卫生保健决策的“5S”信息服务模式：加拿大McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授、结构式摘要与循证卫生保健的倡导者R.BrianHaynes医师提出了一种循证医学证据的结构——“5S”模型（Studies/研究、Syntheses/综述、Synopses/摘要、Summaries/总结、Systems/系统），这位杰出的循证医学大师认为循证卫生保健的提供者和用户可通过这种成熟的“5S”信息服务，为各自关心的问题找到当前最佳证据。OriginalarticlesSystematicReviewCochranereviewsEvidencebasedjournals

EBM,EBN,EBMH,ACPJclubComputerizedDecisionSupportSystem(CDSS)

计算机决策支持系统

“5S”循证医学信息资源BMJUpdates+PubMedClinicalQueriesEvidencebasedtextbooksUpToDate,DynaMed,ACPPIERBMJClinicalEvidence研究Studies综述Syntheses摘要Synopses总结Summaries系統SystemsHaynes,R.(2006,November).Ofstudies,syntheses,synopses,summaries,andsystems:the5Sevolutionofinformationservicesforevidence-basedhealthcaredecisions.ACPJournalClub,145(3),A8-A9.GRADE标准

Source:GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)WorkingGroup2007(modifiedbytheEBMGuidelinesEditorialTeam

证据质量及其定义：

高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变极低质量：任何疗效评估结果都很不确定6.循证医学文献主要类型ClinicalTrialMeta-AnalysisPracticeGuidelineRandomizedControlledTrialSystematicReviewCaseReportsComparativeStudyControlledClinicalTrialMulticenterStudyConsensusDevelopmentConferenceValidationStudiesEBM文献类型：欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组推荐的Medline数据库的EBM文献类型出版类型（Publicationtypes）临床试验（Clinicaltrial）随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial）多中心研究（Multicenterstudy）荟萃分析（Meta-analysis）临床对照试验（Controlledclinicaltrial）

欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组（EAHILWorkshopAlgheroJune7-9,2001）认为这些对限定文献的选定内容非常有用。ChristineWickman,MarieMonikKIB7.不同的临床问题需要不同的证据：一般来说，治疗问题需要主要查找随机对照试验，特别是有关RCT的系统评价，而有关诊断检验的准确性的证据，就需找横断面研究(cross-sectionalstudies)的证据，而不是随机对照试验；对于病因学的问题，则要对随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究进行评价；对于预后的问题，则要对队列研究、病例对照研究进行评价。

不同临床问题的文献证据级别牛津大学最新循证医学文献级别

8.注意证据的相关性：重视POEM，尽量避免DOEsPOEM：针对患者的证据(Patient-orientedevidenceThatMatters)/循证医学重视；死亡率/患病率/生活质量/有良好信、效度的诊断工具或检验手段等DOE：针对疾病的证据(Disease-orientedevidence)/循证医学避免病理学/药理学/病原学等POEM：针对患者有意义的证据POEM主要指死亡率、患病率和生活质量等针对患者的证据；而DOE文献主要指包括病理学、药理学和病原学等针对疾病的证据。例如:抗高血压治疗能降低血压是DOEs文献，而抗高血压治疗能降低患者的死亡率则是POEM文献。D.C.Slawason博士指出：13%的POEMs来自ACP杂志，每月仅仅有25-30篇，仅占2.6%的EBM文献，这就是POEM证实的金标准文献。我国的FEBM产品中涵盖ACPJournalClub（美国医师协会杂志俱乐部中97%的文献。）

POEs与DOEs的比较四川大学华西医院董碧蓉教授最近在北京一次讲座中提出过一个重要的问题。即在寻找最佳证据时应该寻求POEMs，避免DOEs。她提出一个观点：“DOEs充斥于医学文献，处处可见，但这类证据常引起误导，通常不成熟“

并举了一个例子：”氨力农等非洋地黄类正性肌力药，虽然可以明显改善心力衰竭患者的血流动力学指标，但是可以增加病死率（POEM与DOEs矛盾）”

9.临床路径与循证医学的关系：临床路径（CP）和EBM都是我国近年来适应现代医学发展、提高医院运营效率和医疗水平、减少卫生资源的浪费，维持优秀医疗质量的两种途径。二者的目的一致的。而且其过程密切相关：CP的制定与执行过程都离不开系统地和及时地查阅EBM文献，CP的医嘱部分必须遵循EBM的原则。《卫生部临床路径管理指导原则（试行）（征求意见稿）》(2009-08-02)

第九条临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。《卫生部临床路径管理指导原则（试行）（征求意见稿）》(2009-08-02)第十条医疗机构应根据本医院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识（Consensus）。制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。›全球医学新闻›五官皮肤-据卫生部统计，不少疾病在实行临床路径管理之后，缩短了平均住院日、明显降低了住院费用。例如老年性白内障，由原来平均5.74天的住院日下降至4.95天，平均住院费用下降了236.6元，由7063.7元下降至6827.1元。其中费用下降最明显的医院，降幅可达33.4%。计划性剖宫产平均住院费用降低了31.6%。以阑尾炎手术为例，其临床路径中没有设立核磁共振检查项目，一旦医生要患者做核磁共振，就必须在患者临床路径诊疗表格中注明理由，便于日后医疗质量管理部门追溯。（前沿医学资讯网）

10.循证医学开展步骤：本讲只牵涉前三步，第三步的评价仅仅涉及情报学情报，不涉及统计学和临床流行学评价三、循证医学文献主要资源简介（Pubmed\EMBASE\CochranceLibrary)1）循证医学文献的主要资源分为三类：

-原始研究证据-二次研究数据库-临床指南或会议共识-进行中研究和会议论文（灰色文献）2）EBM证据来源—原始研究证据：美国的PubMed数据库荷兰的Embase数据库(EmbaseDatabase)英国的国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)

3）EBM证据来源—二次研究数据库Cochrane图书馆(CochraneLibrary)Ovid循证医学数据库BMJ的BestPractice美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库4）EBM证据来源—指南或共识-临床指南（PracticeGuidline）：是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认，循证的指南最具权威性。[首席医学网循证医学（四）2007年10月16日]包括：美国的国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英国的指南（Guidelines）

都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。-共识研发会议（ConsensusDevelopmentConference）“所谓共识会议,就是针对存在争议的科学技术问题,由公众的代表组成团体向专家提出疑问,通过双方的交流和讨论,形成共识,把最终意见公开发表的会议形式。-

[SimonJoss&JohnDurant.TheUKNationalConsensusConferenceonPlantBiotechnologyPublicUnderstanding.Sci.4(1995)195-204.

国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）

由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。是最重要的循证临床实践指南数据库。/

美国卫生部及美国国立卫生院专家共识研发计划（NIHConsensusDevelopmentProgram）：NIH从1977年以来针对一些重大医疗卫生问题，组织专题讨论，形成代表医学界与公众的循证评价与科学最新进展文件，至2005年5月已有120多项，实际上是反映美国当代水平的一些专题指南（guideline）。

共识会议文献往往就是指南文献例1：

有关造血干细胞移植中预防感染性合并症的全球指南Guidelinesforpreventinginfectiouscomplicationsamonghematopoieticcelltransplantrecipients:aglobalperspective.CenterforInternationalBloodandMarrowTransplantResearch(CIBMTR);NationalMarrowDonorProgram(NMDP);EuropeanBloodandMarrowTransplantGroup(EBMT);AmericanSocietyofBloodandMarrowTransplantation(ASBMT);CanadianBloodandMarrowTransplantGroup(CBMTG);InfectiousDiseaseSocietyofAmerica(IDSA);SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica(SHEA);AssociationofMedicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesCanada(AMMI);CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).BoneMarrowTransplant.2009Oct;44(8):453-558.PublicationTypes:ConsensusDevelopmentConferencePracticeGuideline5）EBM证据来源—医学期刊:医学期刊是循证医学最重要的源泉-循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。-美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。-Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。-循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。-循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英国出版。ACPJournalclub是由美国内科医师学会出版的电子期刊，于1991年创办，为双月刊。定期筛选临床方面的100多种主要期刊，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细摘要Bandolier英国牛津大学于１９９４年创办的期刊，网络版始于１９９５年，月刊，可免费获取全文。Bandolier使用循证医学技术，对原始试验论文的综述进行系统综述，为医学专业人员或患者提供有关疾病，特别是治疗方面的科学依据。资源来源于York疗效分析公报，以及近年来Pubmed或CochranceLibrary收录的系统综述、Meta分析、随机对照试验、高质量的病例对照研究、队列研究等。Cochrane图书馆

6）其他循证医学重要网络资源

-正在进行中的临床试验——《ClinicalTrails》

美国临床试验注册数据库（ClinicalT）

英国国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)（）

CurrentControlledTrails是英国伦敦一个商用网站，该网站的mRCT是一个重要的医学各领域在研随机对照试验数据库

-Sumsearch网站(/searchform4.htm)

-TRIPDatabase网站

-DoctorsDesk(英国国家保健服务系统)-CRDDatabase(英国国家保健服务评价与传播中心数据库）SUMSearch（）该库由美国Texas大学卫生科学中心支持资助，该校临床信息学主任、内科副教授BobBadgett负责开发维护并提供免费服务的非赢利网站。为保证尽力限制因利益冲突产生的偏倚，Sumsearch主要从三个政府机构数据库检取医学证据，即美国的国家医学图书馆的Medline、NGC(NationalGuidelineClearinghouse)、和英国政府机构的DARE数据库取材。TRIP数据库（）建立于1997年，其目标是为医生提供“一站式”的信息服务，目前该网站收集了来源于75家期刊及网站的信息，其中包括Cochrane图书馆的系统评价摘要，Cochrane疗效评价数据库，BestBETS，Bandolier，BMJupdatas等，并与相关杂志和电子教科书进行链接。TRIP数据库（）CRDDatabase（）为英国国家卫生保健服务评价与传播中心所开发的检索循证医学信息的数据库，该数据库集成了疗效评价文摘库（DARE)、NHS经济评价数据库和卫生技术评估数据库（HTA)。CRDwebsitedatabase数据库由英国国家卫生服务系统“评价与传播中心（TheCentreforReviewsandDissemination，CRD）创建该数据库主要由DARE（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects），NHSEED（NHSEconomicEvaluationDatabase）和HealthTechnologyAssessment（HTA）Database3个数据库组成。是英国伦敦一个商用网站，该网站的mRCT是一个重要的医学各领域在研随机对照试验数据库

MRCT网站可以检索、注册和发表你的RCT试验BestEvidence

Thisdatabaseofsummariesofarticlesfromthemajormedicaljournals,togetherwithexpertcommentaries,istheCD-ROMequivalentofthecombinedACPJournalClubandEvidenceBasedMedicineoutput.DetailsofsubscriptionsarefoundattheBMJsite.

ClinicalEvidence

BestPractice（简称BP)是由英国医学杂志（BMJ）出版集团推出的循证医学数据库。

BP整合了BMJClinicalEvidence中全部的研究证据，收录一千多种临床病症，三千多项诊断性检测，四千多篇诊断和治疗指南，以及一万多种的诊断方法。此外还嵌入了国际权威的药物处方指南以及患者教育内容。BestPractice能满足医学院校的教师教学，学生学习和实践的需求，同时为临床医生一站式地解答临床诊、治过程中遇到各种问题和疑虑。PEDro由悉尼大学循证物理疗法中心研制，为理疗医生提供物理疗法方面可便于检索的随机控制试验的详细目录和摘要以及系统评述。PEDro是查找物理疗法方面高质量的循证研究最好的网站。

BestEvidence是美国医师学院(ACP)的出版物ACPJournalClub(《ACP期刊俱乐部》)以及ACP和BMJ出版集团合作出版的EvidenceBased利用这一资源，临床医生可以了解并将医学知识的重要变化应用到他们的实践中，无须再去亲自阅读和综合成千上万篇期刊论文康健临床决策循症数据库(ForeignEvidence-BasedMedicine,简称康健FEBM)的推出，解决了以上存在的现实问题，为临床医生带来了临床实践的福音。

作为自动快速抽取EBM文献的信息挖掘机，FEBM是我国目前最好的基于Pubmed和Open-Access医学资源的权威循证医学文献检索工具。康健FEBM开创了循证医学专业内的“第三代搜索引擎”的先河，同时实现了对药物的整合、PICO检索模式和国际疾病分类(ICD-10)检索等的引进。FEBM与pubmed及国际权威数据库的关联性FEBM是基于Pubmed的权威循证医学文献检索工具FEBM与美国Texas大学的SUMSearch、德国的GOPUBMED等工具一样，都是基于Pubmed数据进行二次开发的智能检索系统。FEBM是在国家卫生部、中华医学会相关领导关注和支持下开发的我国第二代医学专业搜索引擎，它以国际上最权威的生物医学文献数据库-PubMed1990年以来的文摘数据为基础，以每年60万条文献左右的速度递增，几乎涵盖了临床医学各领域的重要文献信息。74FEBM是基于PubMed的循证医学文献数据库，通过检索它不仅可以获得考克兰图书馆（CochraneLibrary）疗效评价文摘库（DARE)）中93%的文献，而且可以获得美国医师协会杂志俱乐部（ACPJournalClub）中97%的文献，内容全面丰富，可以说FEBM是国内临床路径知识更新的主要信息来源。FEBM的开发是在PUBMED数据中去整合、挖掘、分析、评价打造出适合国人使用的临床决策循证数据库，它拥有并超过了Pubmed的全部信息资源。FEBM拥有的循证医学核心功能1、FEBM能进行核心检索2、FEBM拥有PICO检索模式3、FEBM能迅速从检索结果找到高质量的证据文献4、FEBM拥有对文献客观评价功能5、FEBM强大的统计分析功能6、FEBM能对证据文献结论部分提取及翻译，系统检索导航76北京康健世讯公司的最新循证医学知识库-中国人自己打造的EBM整合库检索词自动转换功能，方便了不熟悉医学主题词（MeSH）的临床医生Livercaner—LiverNeoplasms自动过滤不同临床问题所需证据文献-例如：相关治疗方法ICD-10疾病分类导航检索：世界上首创的两种分类词语的自动转换检索系统，方便了临床路径在中国医院的积极推广卫生部：慢性阻塞性肺疾病临床路径规定中指出：第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。在FEBM中直接找到慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码（ICD-10：J44.001/J44.101）直接点击检索即可找到相关的治疗方法和诊断技术等新颖的药物分类导航，方便临床用药的科学性和权威性PICO检索：目前国际上最先进的EBM检索工具，Pubmed也仅仅推出了试用版同样基于加拿大循证医学权威海恩斯教授的学术思想，打造中国人自己的不同临床问题的循证检索通道可以直接阅读相关文献的摘要或结论部分四、如何进行循证医学检索？1)分析研究课题，形成检索要求2)选择合适的检索工具3)确定检索途径4)选定检索方法5)制定合适的检索策略，查找文献线索6)原始文献的获取（一）实施循证医学应具备的基本技能（1）能提出临床问题;能找到与之相应的信息资源；（2）能用计算机检索文献并作出情报评价;（3）能解释证据，特别是对证据的研究方法进行评价，批判性地阅读文献（严格评价）;（4）定量推理（quantitativelyreasoning）技能（统计学知识）;（5）能作临床决策分析。英国要求临床医生在实际医学决策实践中亲自检索证据文献，要求医生（医疗卫生决策者）的具备的检索能力包括:

-能够针对决策问题的性质，确定应该检索的证据性质和相关的数据库；-能够独立检索Medline或EMBASE（荷兰医学文摘），并至少可以检出专业文献检索员能够检出的相关综述和原始研究的60%；-在进行Medline检索时，能够正确使用AND和OR的功能，针对医疗卫生服务的两个重要方面，制定出简单的检索策略:干预的种类；干预的特征和结果等能将检索结果下载到文献管理软件里，以备未来使用。--资料来源：-MuirGray唐金陵合著《循证医学循证医疗卫生决策》北京大学医学出版社2004年11月第一版112-113页欧盟提出循证医学的核心技能：高效的文献检索加上严格的临床文献评估–DoigGSandSimpsonF.Efficientliteraturesearching:Acoreskillforthepracticeofevidence-basedmedicine.IntensiveCareMedicine2003;29:2119-2127.EpubSep3,2003.（二）EBM对文献检索有特殊的要求：(1)检索结果要全面，不能遗漏有价值的文献（敏感性，sensitivesearch）；(2)检索到的文献要是那些科学可信，能够作为EBM所谓的“证据”的临床研究（特异性，specificsearch）;(3)全文的及时获得及有效满足是医学科研及临床的重要基础。循证医学不仅要求临床医师应善于查证和独立评估原始文献，给患者提供最佳治疗，而且还应了解某些治疗的真实效果尚未定论。

(三)如何检索EBM文献（重要的是检索文献）1、提出问题(例子：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？)检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程，但这一过程非常重要且并不容易。一个好的问题可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列四个要素(PICO国际模式)：1）患者或人群(Population)-急性缺血性脑卒中病人（P)2）干预措施或暴露因素(Intervention)-抗凝剂(I)3）对比(Comparison)-不用抗凝剂(C)4）结局(Outcome)-改善临床预后(O)2.如何构建良好的问题？（例子：抗凝剂对脑卒中病人有效吗?）EBM检索策略的制定过程（例子：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？）3．确定检索策略（以PubMed检索为例）：①分解词汇:确定检索策略的第一步是对所提出的临床问题进行仔细分析，将其分解为几个独立的词汇-检索词(AnticoagulantAgents；therapeuticuse；acuteischemicstroke；drugtherapy；OutcomesAssessment)。②词汇转化:参考将要检索的数据库词典，选择与己分解的独立词汇最相适应的词汇进行转化，主要是转化为医学主题词，利用PubMed的自动转换功能（ATM）（MeSH词：acuteischemicstrokeBrainIschemiaORStroke/drugtherapy[Mesh]

；AnticoagulantAgents

Anticoagulants

）。

EBM检索策略的制定过程③词汇组合:根据需要采用AND，OR或NOT对词汇进行最佳组合，进行检索（("BrainIschemia/drugtherapy"[Mesh]AND"Anticoagulants/therapeuticuse"[Mesh])AND"OutcomeAssessment(HealthCare)"[Majr]）。④检索的限定:数据库为检索者提供了很多检索限定项目，可根据需要进行选择，如出版年限、出版类型等（Search(("Stroke/drugtherapy"[Mesh]

)OR"BrainIschemia/drugtherapy"[Mesh]

)AND"Anticoagulants/therapeuticuse"[Mesh]Limits:SystematicReviews,publishedinthelast10years44）。PubMed检索获得44篇EBM相关论文检索案例：《来自澳大利亚皇家北岸医院的一个循证医学典型案例》欧盟推荐EBM题目：全身性感染患者是否需要激素治疗？-资料来源:DoigGSandSimpsonF.Efficientliteraturesearching:Acoreskillforthepracticeofevidence-basedmedicine.IntensiveCareMedicine2003;29:2119-2127.EpubSep3,2003.

寻找互联网信息资源临床指南：PracticeGuideline（Consensus）系统综述：SystematicReviews（Metaanalysis）如何寻找证据？ƒ首先寻找可靠的系统评价或荟萃分析（SystematicReviews/Metaanalysis）ƒ其次寻找相关可靠的原始科学研究（RCT）ƒ目前正在进行的科学研究（Ongoingresearchprojects）步骤一提炼临床问题提炼临床问题临床问题的提炼最初检索词、备用检索词成功的文献检索进一步精炼检索词-Population：Adulthuman；Sepsis-septicshock/severesepsis（全身性感染患者）-Intervention:Steroids-methylprednisolone（激素/甲基强的松治疗）-Mortality（Outcome）（临床预后）-Comparsion（donotuseSteroids-methylprednisolone）（非激素/甲基强的松治疗）整合临床问题：临床问题的修改过程对于严重全身性感染/感染性休克患者，采用激素/甲基强的松治疗(与不用激素治疗对比)能否改善病死率？临床问题的进一步提炼确定2或3个关键词：Shock,Septic；Methylprednisolone；Steroids；drugtherapy；mortality由一般到特殊最初的检索词：sepsissteroids备用检索词：最初检索未得到有用结果或检索到过多结果检索式：("Shock,Septic/drugtherapy"[Mesh]OR"Shock,Septic/mortality"[Mesh])AND("Methylprednisolone/therapeuticuse"[Mesh]OR"Steroids/therapeuticuse"[Mesh])Limits:SystematicReviews,publishedinthelast10years9步骤二选用数据库-PubMed检索（系统综述过滤器和临床查询系统）利用PubMed的SR过滤器（Limits的Subsets栏目内），我们获得9篇重要的系统综述（SR）文献PubMed临床查询主要供原始文献检索时使用，因为：A完成较好的大样本RCT多于小样本研究的SR；B同时解决SR不能回答的临床问题检索方法：首先高特异性（specificsearch),然后，后高敏感性（sensitivesearch）高特异性检索（specificsearch)，获得7篇EBM文献高敏感性检索（sensitivesearch）获得54篇文献步骤三改进检索词：利用Pubmed的MeSH库选用适合的Mesh词来扩大或缩小检索范围

医学主题词（MeSH）-供不同文献之间的相互引用-错误使用造成检索失败Shock,septc-Sepsis(扩大检索)

Sepsis-Shock,septc（缩小检索）Shock,septic-Sepsis(扩大检索)改用检索式：((“sepsis”[MeSHTerms]OR“sepsis”[AllFields])AND(“steroids”[MeSHTerms]OR“steroids”[AllFields]))AND(systematic[sb]AND“2000/02/21”[PDat]:“2010/02/17”[PDat])67检索结果：67篇EBM文献Sepsis-Shock,septc（缩小检索）(("shock,septic"[MeSHTerms]OR("shock"[AllFields]AND"septic"[AllFields])OR"septicshock"[AllFields]OR("septic"[AllFields]AND"shock"[AllFields]))AND("steroids"[MeSHTerms]OR"steroids"[AllFields]))AND(systematic[sb]AND"2000/02/21"[PDat]:"2010/02/17"[PDat])34检索结果：34篇EBM文献扩展检索是在检索主要信息资源（主流数据库）的基础上，扩展检索其他的信息资源，但这些资源分散，检索时更费时，并且有些新检索出来的有意义的信息也许是已检出的资料。例如检索学术会议摘要和学术会议录，可检索：Medscape‘sConferenceCenter网站（）BioMedCentral网站（）NLMGateway网站（）等。（四）扩展检索其他的证据资源

SystemforInformationonGreyLiteratureinEurope:SIGLE国际卫生技术评估会（InternationalSocietyofTechnologyAssessmentinHealthCare，ISTAHC

)第16届年会（2000）曾举办了一个高级研讨会（AdvanceinInformationSession）对“证据的选择和检索策略的最优化——COSI检索方案”进行了研讨。该检索方案认为检索信息来源主要为3个层次：从检索已发表文献的范围扩大到灰色文献范围，进而扩大到未发表（未公开）信息的范围。COSI从检索的角度可分为以下3种检索：

国际最新EBM检索策略方案介绍

1.

TheCoresearch（核心检索）核心检索的信息资源应覆盖大型生物医学文献数据库，从中筛选出相关的和高质量的信息源。包括：PUBMED、EMBASE、CochraneLibrary、CRDwebsitedatabase、Pre-MEDLINE、CurrentContent&WebofScience（SCI）、CurrentControlledtrials、主要EBM网站（例如：TRIP和SUMsearch等），与检索领域密切相关的专业数据库，本国或其他国家和地区的专业数据库等。

2.TheStandardsearch（标准检索）

标准检索覆盖了核心检索的资源，并扩展到其他领域。需扩展检索的途径有包括：Citationsearching（引文检索），特别是在所需领域信息较少时有用，途径有ISI和GS。扩展检索的途径还有：Supplementarysubjectdatabases（补充检索与主题有关的数据库）、Majoronlinebookcatalogues（主要的在线书目）、Guidelinessites（指南网站）、Meetingabstractsandconferenceproceedings（会议摘要和学术会议录）、Greyliteratureindexes（灰色文献索引）、Government/officialwebsites（政府或官方的网站）、OtherHTAwebsites（其它的HTMLApplication网站）等，必要时手工检索等。

3.TheIdealsearch（理想检索）理想检索覆盖了核心检索和标准检索的范围，并试图对检索的领域有所开拓。理想检索的内容有：全国性学会/协会文献，书目数据库，对杂志题目进行手工检索；与专家取得联系，搜寻未发表的文献，包括E-maillists/discussiongroups（对E-mail列表/讨论组进行检索，对于进一步检索灰色文献和未发表的文献有帮助）；普通的Internet网搜索引擎；地区/国家的Internet网络搜索引擎等。国内研究者还应结合中文数据源及其他国内文献的具体情况来制定检索策略。如：进行核心检索（TheCoresearch），应将CBMdisc，CMCC数据库包括在内；进行标准检索（TheStandardsearch），还可考虑检索中国科技论文和引文数据库、中国科学引文数据库、中医药学方面的数据库等，对灰色文献的检索还应考虑检索万方数据库的学位论文、科技报告等；进行理想检索（TheIdealsearch），还应注意手工检索（特别是新发表文献、内部期刊、会议论文集等），浏览文后参考文献和加强与专家、作者的联系等。

五、如何评价检索到的循证医学文献证据（情报评价）

1.什么是EBM文献的情报评价？

即应用情报学的利用客观知识进行判断的科学方法来评价检索EBM文献的真实性、可靠性和实用性，鉴别其情报的应用价值、估价应用后可能产生的效益，从而决定进一步采用可靠的证据来修改医疗决策的过程。

2.参考欧盟提出的五个医疗信息资源评估标准1）Accuracy精确性（文章的目的和信息能清楚理解，统计数据可信）2）Authority权威性（作者是谁？资格如何？可连络吗？

出版社的资格？3）Objectivity客观性（文章数据详细，不受到利益冲突影响；

内容适合用户需求；网址的域名的客观性和权威性如何？；4）Currency新颖性（文章何时发表？

数据库更新时间？

文章信息数据是否过时？

全文链接畅通吗？全文链接何时更新？5）Coverage覆盖率（提供的数据系统完整

内容确凿；有无评论？

文章被引用过吗？

文章的链接是否相同主题？

文章是免费吗？下载文章是否需要特别的软件？）3.鉴别情报可靠性:鉴别情报可靠性的主要标准应为其内容的真实程度，但对情报内容真实程度的直接鉴别往往受到许多客观条件的限制，在多数情况下直接鉴别是不易实现的。在实践中，对情报内容真实程度的判断，大都通过对情报来源和载体的某些外部特征的分析来间接实现。例如：作者的声誉和权威性、出版社的级别、文献的出版类型、情报的被引频次等等。4.情报应用价值分析：对情报应用价值进行分析主要指对情报本身价值和使用价值的客观分析。常见的方法有：价值分析法、对比分析法、外推法、专家调查评价法等。对EBM文献的价值分析可以考虑：文章作者的知名度？是否被同行评议？文章图表的完整性？文章是否被引用过？引用频次多大？文章是否目的明确、条理清晰、证据充分、表达清楚等？文章的形式审查是否符合同行标准（例如摘要结构是否规范？摘要内容是否忠实于原文？）5.基于情报学文献评价标准和EBM医疗信息资源评估标准等最新信息，我们提出EBM文献情报评价的建议标准：1）根据文献类型和专家推荐的循证级别：根据临床问题的类型所需文献的类型是否SR、RCTs或者队列研究（CohortStudies）及横断面研究（Cross-sectionalStudies）等）？判断文献类型可参照Pubmed的相关提示；也可根据数据库提供的证据级别（例如DynaMed提供的level-1[likelyreliableevidence]和level-2[mid-levelevidence]）等来客观判断；

EBM文献情报评价建议标准：2）了解检索文献的出处：例如国外文献是否来自ISI、Pubmed、Embase或CochraneLibrary等重要循证库，其他专家推荐的数据库例如《ACPJournalClub》等？国内文献是否来自两大核心期刊（北大核心刊和科技部统计源刊等）；以及文章发表期刊的权威度、是否核心刊以及作者（或作者单位）的知名度等指标来判断等；EBM文献情报评价建议标准3）文献引用频次：（文献的引用率如何？可从SCI引用和中国科学引文数据库（CSCD）或者GoogleScholar的引用频次来客观判断。EBM文献情报评价建议标准4）文献的新颖度：（国外提出最新的证据是最好的证据的观点，应该尽量引用近3-5年的文献，因此新近的文献较老文献更有价值）；5）文献发表期刊的影响因子等量化指标排序（IF等）EBM文献情报评价建议标准6）文献被同行评议审议的结果，例如是否F1000推荐文章？7)作者无利益冲突(风险等级3)如何严格评价一篇系统评价（SR）

牛津大学EBM中心文献评价标准之一五、信息检索技术的医学应用进展（一）整合式检索方式和二代垂直搜索的网bm络文献检索工具逐步成为信息检索的主流--整合的一站式检索平台（NSTL，FMJS/FEBM）--权威的专业文摘数据库的智能化（Pubmed新的搜索功能等）--新兴的海量搜索引擎的专业化趋势（GoogleScholar，GoPubmed,SearchMedica,CureHunter等）美国医者DavidC.Slawason最近预测：要在信息时代立足：所有医生都将需要专业性和针对性猎取／搜集工具如何获得美国科学引文索引（SCI）文献、Pubmed&Embase引用文献、GoogleScholar引用、Faculty1000Biology&Medicine评价文献、循证医学文献和互联网公开获取（OpenAccess）期刊文献等信息资源呢？可以通过一些二代检索平台来轻松获得。例子：北京康健公司《外文医学期刊检索系统-FMJS&FEBM》美1500万美元打造“一站式”科研资源网络集中试剂、细胞与组织库等资源；减少科学家不必要的时间耗费

据《科学家》杂志报道，美国国立卫生研究院（NIH）下属国家科研资源中心，近日拨款1500万美元设立科研资源网络，通过集中试剂、细胞与组织库以及模式生物方法目录，使得科研人员不必花大量时间在网上搜索这些工具，或在不知情的情况下重建这些已有工具，从而可将更多的时间花在研究的实施和评估上。该项目名为雄鹰联盟，参与的大学包括哈佛医学院、达特默斯大学、密西西比杰克逊州立大学、莫尔豪斯医学院（MorehouseSchoolofMedicine）、蒙大拿州立大学、俄勒冈健康与科学大学、阿拉斯加大学、夏威夷大学以及波多黎各大学。学者许培扬发表于2009-11-1020:48:11

WhatYouGetisWhatYouWant所得即所需三分之二的美国人在线搜索健康相关话题时都会从通用的搜索引擎开始。搜索引擎在使用者和互联网资源这两者之间建立起一个联系，将用户真正想要的内容呈现给用户，同时用户不想要的内容不呈现给用户。这一要求被称为“所得即所需”。第一代搜索引擎的特征是目录搜索，代表产品是YAHOO;第二代搜索引擎提出了页面重要性分析技术和超链分析技术等，将最重要的页面优先呈现给用户。代表产品就是GOOGLE。

专业化的垂直搜索成为重要潮流对应于智能检索的垂直搜索引擎近年来不断涌现。垂直搜索引擎相对通用搜索引擎的信息量大、查询不准确、深度不够等提出来的新的搜索引擎服务模式，通过针对某一特定领域、某一特定人群或某一特定需求提供的有一定价值的信息和相关服务。其特点就是“专、精、深”，且具有行业色彩，特别是在医学领域。一些重要的二代搜索产品出现，引领着未来的方向。Gopubmed新一代知识检索工具GoPubMed是一款新近推出的由德国人创建的对PubMed进行智能检索、分类导航和深度开发的理想工具，也是一种对检索结果进行多角度统计分析的软件。通过它检索者可以很快了解检索到的文献的概貌和本研究领域的研究态势。例如年度分布、核心作者、核心期刊、合著者网络可视化、作者分布可视化地图（即四W分析-WhatWhoWhereWhen）GoPubmed是什么？GoPubmed的数据源跟美国国立医学图书馆的PubMed完全一样，其本身并没有数据库，其原理为将读者检索提问词提交给PubMed，接收PubMed的检索结果，利用GO（geneontology,GO-基因本体）词表和MESH（医学主题词表）对检索结果进行提炼，利用算法从中提取GO术语和MESH主题词，自动生成临时基因本体词表和医学主题词表，从而对检索检索进行分类，读者可以根据这些分类快速找到自己需要的文献，而不需要将检索到所有文献进行阅读，大大缩短了阅读捡得文献的时间！自称可节