肾病综合征诊疗常规

肾病综合征诊疗常规小儿肾病综合征(nephriticsyndrome；NS)是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床有以下四大特点：①大量蛋白尿；②低白蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。以上第①、②两项为必备条件【诊断要点】（一）临床表现1.原发性肾病综合征（1）单纯性肾病3-7岁男孩居多，全身凹陷性水肿，大量蛋白尿，血胆固醇高，总蛋白、白蛋白降低。（2）肾炎型肾病除以上4大症状外，再有血尿、高血压、C3降低或肾功能不全。2.先天性肾病。3.继发性肾病综合征继发于过敏性紫癜、红斑狼疮、乙型肝炎、疟疾、糖尿病、多发性骨髓瘤、药物中毒（青霉胺、汞）。（二）并发症1.感染肾病患儿极易罹患各种感染。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，细菌感染中以肺炎链球菌为主，结核杆菌感染亦应引起重视。另外肾病患儿的医院感染不容忽视，以呼吸道感染和泌尿道感染最多见，致病菌以条件致病菌为主。2.电解质紊乱和低血容量常见的电解质紊乱有低钠、低钾、低钙血症。患儿可因不恰当长期禁盐或长期食用不含钠的食盐代用品、过多使用利尿剂以及感染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症。临床表现可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐等。另外由于低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降、显著水肿、而常有血容量不足，尤在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克。3.血栓形成NS高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭。但临床以不同部位血管血栓形成的亚临床型则更多见。除肾静脉血栓形成外，可出现：①两侧肢体水肿程度差别固定，不随体位改变而变化。多见有下肢深静脉血栓形成；②皮肤突发紫斑并迅速扩大；③阴囊水肿呈紫色；④顽固性腹水；⑤下肢疼痛伴足背动脉搏动消失等症状体征时，应考虑下肢动脉血栓形成。股动脉血栓形成是小儿NS并发的急症之一，如不及时溶栓治疗可导致肢端坏死而需截肢；⑥不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓塞，其半数可无临床症状；⑦突发的偏瘫、面瘫、失语、或神志改变等神经系统症状在排除高血压脑病、颅内感染性疾病时要考虑脑栓塞。血栓缓慢形成者其临床症状多不明显。4.急性肾衰竭5%微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。5.肾小管功能障碍除原有肾小球的基础病可引起肾小管功能损害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可导致肾小管(主要是近曲小管)功能损害。可出现肾性糖尿或氨基酸尿，严重者呈Fanconi综合征。（三）实验室检查1.尿液分析(1)常规检查：尿蛋白定性多在+++，约15%有短暂镜下血尿，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体。(2)蛋白定量：24小时尿蛋白定量检查>50mg/(kg，d)为肾病范围的蛋白尿。尿蛋白/尿肌酐(mg/mg)，正常儿童上限为0.2，肾病>3.5。2.血清蛋白、胆固醇和肾功能测定血清白蛋白浓度为25g/L(或更少)可诊断为NS的低白蛋白血症。由于肝脏合成增加，a2、β球蛋白浓度增高，IgG减低，IgM、IgE可增加。胆固醇>5.7µmol/L和甘油三酯升高，LDL和VLDL增高，HDL多正常。BUN、Cr多正常，肾炎性肾病综合征可升高，晚期病儿可有肾小管功能损害。3.血清补体测定微小病变型NS或单纯性NS血清补体水平正常，肾炎性NS患儿补体可下降。肾炎、链球菌感染后及部分脂肪代谢障碍病人。4.感染依据的检查对新诊断病例应进行血清学检查寻找链球菌感染及其它病原学的检查，如乙肝病毒感染的证据等。5.系统性疾病的血清学检查对新诊断的肾病病人需检测抗核抗体(ANA)，抗-dsDNA抗体，Smith抗体等。对具有血尿、补体减少并有临床表现的病人尤其重要。6.高凝状态和血栓形成的检查多数原发性肾病患儿都存在不同程度的高凝状态，血小板增多，血小板聚集率增加，血浆纤维蛋白原增加，尿纤维蛋白裂解产物(FDP)增高。对疑及血栓形成者可行彩色多普勒B型超声检查以明确诊断，有条件者可行数字减影血管造影(DSA)。7.经皮肾穿刺组织病理学检查多数儿童NS不需要进行诊断性肾活检。NS肾活检指征：①对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；②对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或慢性肾小球肾炎者。【处理要点】（一）一般治疗1.休息除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量。2.3.防治感染。4.利尿对糖皮质激素耐药或未使用糖皮质激素，而水肿较重伴尿少者可配合使用利尿剂，但需密切观察出入水量、体重变化及电解质紊乱。5.（二）糖皮质激素1.初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗。(1)短程疗法：泼尼松2mg/(kg·d)(按身高标准体重，以下同)，最大量60mg/d，分次服用，共4周。4周后不管效应如何，均改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗法易于复发，国内少用。(2)中、长期疗法：可用于各种类型的NS。先以泼尼松2rng/(kg·d)，最大量60mg/d，分次服用。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固两周方始减量，以后改为隔日2rng/kg早餐后顿服，继用4周，以后每2-4周减总量2.5-5mg，直至停药。疗程必须达6个月(中程疗法)。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继服至尿蛋白阴转后二周，一般不超过8周。以后再改为隔日2mg/kg早餐后顿服，继用4周，以后每2-4周减量一次，直至停药，疗程9个月(长程疗法)。2.复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗(1)调整糖皮质激素的剂量和疗程：糖皮质激素治疗后或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量。或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，延长疗程。同时注意查找患儿有无感染或影响糖皮质激素疗效的其他因素存在。(2)更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的病例，可换用其它糖皮质激素制剂，如阿赛松(Triamcinolone，曲安西龙)、康宁克通A(KenacortA)等。(3)甲基泼尼松龙冲击治疗：慎用，宜在肾脏病理基础上，选择适应证。3.激素治疗的副作用长期超生理剂量使用糖皮质激素可见以下副作用：①代谢紊乱，可出现明显柯兴貌、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠潴留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松。②消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠甚至呈精神病、癫痫发作等；还可发生白内障、无菌性股骨头坏死，高凝状态，生长停滞等。③易发生感染或诱发结核灶的活动。④急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征。（三）免疫抑制剂主要用于NS频繁复发，糖皮质激素依赖、耐药或出现严重副作用者。在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用下列免疫抑制剂。1.环磷酰胺一般剂量2.0-2.5mg/(kg·d)，分三次口服，疗程8-12周，总量不超过200mg/kg。或用环磷酰胺冲击治疗，剂量10-12mg/(kg·d)，加入5%葡萄糖盐水100-200ml内静滴1-2小时，连续2天，为一疗程。用药日嘱多饮水，每两周重复一疗程，累积量<150mg-200mg/kg。副作用有：白细胞减少，秃发，肝功能损害，出血性膀胱炎等，少数可发生肺纤维化。最令人瞩目的是其远期性腺损害。病情需要者可小剂量、短疗程，间断用药，避免青春期前和青春期用药。2.其他免疫抑制剂可根据病例需要选用苯丁酸氯芥、环孢素A、硫唑嘌呤霉酚酸酯及雷公藤多甙片等。（四）抗凝及纤溶药物疗法由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓治疗。1.肝素钠1mg/(kg·d)，加入10%葡萄糖液50-100mL中静脉点滴，每日1次，2-4周为一疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药维持治疗。2.尿激酶有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量3万-6万U/d，加入10%葡萄糖液100-200mL中，静脉滴注，1-2周为一疗程。3.口服抗凝药双嘧达莫5-10mg/(kg·d)，分3次饭后服，6个月为一疗程。（五）免疫调节剂一般作为糖皮质激素辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者。左旋咪唑2.