小儿机械通气(深度讲解)课件

机械通气

1详细课资机械通气1详细课资机械通气的目的维持适当的通气量改善气体交换功能减少呼吸功2详细课资机械通气的目的维持适当的通气量2详细课资呼吸力学基础知识肺的顺应性(compliance,C)

C(L/cmH2O)=V/P

C：NRDS、ARDS

特点：FRC降低

气道阻力

(resistance,R)R(cmH2O/L·S)=P/流速

R：哮喘、毛细支气管炎特点：FRC增加3详细课资呼吸力学基础知识肺的顺应性(compliance,C)气道呼吸力学基础知识时间常数

时间常数(s)＝C(L/cmH2O)

R(cmH2O/L·S)

意义：

3个时间常数时，吸入或呼出VT的95％

5个时间常数时，吸入或呼出VT的99.9％

时间常数延长的疾病：哮喘、毛细支气管炎

时间常数缩短的疾病：NRDS、ARDS4详细课资呼吸力学基础知识时间常数4详细课资机械通气的适应证各种原因引起的呼吸衰竭

（1）PaCO2>70mmHg；或PaCO2>60mmHg，但上升速度>10mmHg/h

（2）FiO2>0.6，PaO2<50mmHg呼吸停止或呼吸暂停反复发作心肺复苏术后预防性机械通气5详细课资机械通气的适应证各种原因引起的呼吸衰竭5详细课资机械通气时机的选择上气道梗阻：

先解除梗阻，再视情况而定肺部病变所致急性呼衰：

FiO2>0.6,PaO2<60mmHg；或PaCO2>60mmHg脑水肿所致中枢性呼衰：应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停神经肌肉病变所致呼衰：

RR>正常2倍；吸气负压<25cmH2O；肺活量<15ml/kg6详细课资机械通气时机的选择上气道梗阻：6详细课资机械通气禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：大咯血气管异物肺大泡张力性气胸7详细课资机械通气禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：7详细课资呼吸机和病人的连接气管插管：最常用，可经口或经鼻

气管插管型号(ID)：

新生儿2.5～3.5mm；~1岁：3.5~4.0mm>2岁：ID(mm)=4＋年龄(岁)/4

气管插管深度（牙齿至气管中部）：

新生儿：7～10cm；6个月：11cm；1岁：12cm>1岁：深度(cm)=12＋年龄(岁)/2气管切开面罩、喉罩8详细课资呼吸机和病人的连接气管插管：最常用，可经口或经鼻8详细课资机械通气方式分类控制通气（controlledmechanicalventilation,CMV）：

定义：患儿的呼吸完全由呼吸机控制，RR、TI、PIP/VT均由呼吸机按预设值控制，如IPPV

适应证：呼吸停止或病情严重者辅助通气（assistedmechanicalventilation,AMV）：

定 义：呼吸机辅助患儿完成通气需要，如IMV、SIMV、CPAP

适应证：病情较轻、自主呼吸强和准备撤机的患儿辅助控制通气（assiste-controlledmechanicalventilation,A-CMVorACV）：

定义：由自主呼吸启动送气，但RR、TI、PIP/VT等由呼吸机控制，如SIPPV

适应证：同控制通气9详细课资机械通气方式分类控制通气（controlledmechan常用机械通气方式间歇正压通气(intermittentpositivepressureventilation,IPPV；CMV)

呼吸机按预设的参数为病人间歇正压通气属控制通气

可再分为两种类型：

压力控制（目前多用压力控制时间切换）

容量控制（目前多用容量控制时间切换）10详细课资常用机械通气方式间歇正压通气(intermittentpo常用机械通气方式压力控制容量控制VTPTPTTI1TI2TI3VTTI1TI2TI3000011详细课资常用机械通气方式压力控制容量控制VTPTPTTI1TI2常用机械通气方式压力控制时间切换特点

预设RR、TI/TE、PIP预设吸气流速

VT随PIP、气道阻力

和肺顺应性改变而变化VTPTTI1TI2TI3==PTFlowT000012详细课资常用机械通气方式压力控制时间切换特点VTPTTI1TI2TI常用机械通气方式容量控制时间切换特点

预设RR、TI/TE、VT可能需预设吸气流速或流速波形

PIP随VT、气道阻力

和肺顺应性不同而异PTVTTI1TI2TI3==FlowT00013详细课资常用机械通气方式容量控制时间切换特点PTVTTI1TI2TI常用机械通气方式压力控制通气参数容量控制通气参数TTIPPV周期

TITEPPIPFlow流速VTTTIPPV周期

TITEVVTFlow流速PTRRRR00000014详细课资常用机械通气方式压力控制通气参数容量控制通气参数TTIPPV常用机械通气方式同步间歇正压通气（synchronizedIPPV,SIPPV；A/CMV)：自主呼吸触发呼吸机送气，可减少人机对抗亦可分为容量控制和压力控制两种类型呼吸周期TITE触发窗PT015详细课资常用机械通气方式同步间歇正压通气（synchronized常用机械通气方式触发方式及触发敏感度：压力触发：

常用值：－1～－2cmH2O流速触发：触发水平依年龄、病情而异PT0FlowT0TITE触发水平基础流量触发水平16详细课资常用机械通气方式触发方式及触发敏感度：PT0FlowT0TI常用机械通气方式吸气末停顿(end-inspiratorypause，EIP)，也称吸气末平台。用于容量控制通气压力控制通气提高气体流速，可出现压力平台PTPIPPplatPPIPT0017详细课资常用机械通气方式吸气末停顿(end-inspiratory常用机械通气方式间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation，IMV）和同步间歇指令通气（synchronizedIMV，SIMV）：

IMV：自主呼吸＋“IPPV”（容量或压力控制）

SMIV：自主呼吸＋“SIPPV”PTIMVIMV周期触发窗PTSIMV0018详细课资常用机械通气方式间歇指令通气（intermittentma常用机械通气方式呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）：

定义：即在呼气末加一正压，使呼气末气道压高于大气压。须与其它间歇正压通气方式（IPPV、IMV）合用

作用：可使小气道保持开放，改善通气；增加功能残气量，改善氧和SIMV+PEEPPTPEEPPTIPPV+PEEPPEEP0019详细课资常用机械通气方式呼气末正压（positiveend-exp常用机械通气方式PEEPppp等压点p´p´p´p´+PEEPpRDS时PEEP对肺泡的扩张小气道梗阻时PEEP对小气道的扩张作用20详细课资常用机械通气方式PEEPppp等压点p´p´p´p´+常用机械通气方式压力支持通气(pressuresupportventilation，PSV)：

定义：自主呼吸期间，吸气相开始在气道加一预置的正压，当病人吸气停止，吸气流速降至一定值时呼吸机停止送气。特点：RR、I/E由病人决定，VT取决于PSV压力和自主呼吸强度。自主呼吸不稳定者禁用PTPEEPPSV＋PEEPPSV压力21详细课资常用机械通气方式压力支持通气(pressuresuppor常用机械通气方式持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)：

定义：持续给气道加一正压，正压气流>吸气气流，病人靠自主呼吸

作用：同PEEPPT0CPAP22详细课资常用机械通气方式持续气道正压(continuousposi机械通气对生理功能的影响对呼吸系统的影响

肺容积增加改善肺通气和换气、改善通气／血流比例气压伤对心血管系统的影响

回心血量减少、心输出量降低、肺循环阻力增加其它

颅内压增高或降低；肾血流恢复或减少；肝肿大；消化道应激性溃疡

23详细课资机械通气对生理功能的影响对呼吸系统的影响23详细课资机械通气参数的调节初步设置分钟通气量、潮气量和呼吸频率

MV＝VTRRVT：10～15ml/kg，目前主张6～9ml/kgRR：新生儿：40～50次/分；婴幼儿：30～40次/分年长儿：20～30次/分PIP：压力控制通气时是决定VT的主要因素

肺无病变：10～20cmH2O；轻度病变：20～25cmH2O中度病变：25～30cmH2O；重度病变：>30cmH2O吸/呼比值(I:E)：RDS1:1~1.5；哮喘1:1.5~224详细课资机械通气参数的调节初步设置24详细课资机械通气参数的调节PEEP：调节PEEP应同时调节PIP

无肺部病变：2～3cmH2O

一般肺部病变：3～5cmH2O

较重病变：>5cmH2O流速：容量控制时与吸气时间决定潮气量压力控制时至少为分钟通气量的2倍吸入气氧浓度(FiO2)：以最低FiO2维持PaO260～90mmHg100％氧不应>6h25详细课资机械通气参数的调节PEEP：调节PEEP应同时调节PIP25机械通气参数的调节复调：主要依据血气结果和病人情况提高PaO2的方法

1.提高FiO22.保证适当通气量：提高PEEP、PIP、VT、RR、TI降低PaCO2的方法

1.增加通气量：提高VT、PIP、RR，降低PEEP2.保证充分的呼气时间，但不应过长每次调节1～2个参数，上调先调节条件偏低者，下调时先调危险性最高者。调节幅度：

RR：5～10次/分；TI/TE：0.25~0.5s；FiO2：0.05~0.1；PIP：2～3cmH2O；PEEP：1～2cmH2O26详细课资机械通气参数的调节复调：主要依据血气结果和病人情况26详细课停用机械通气的指征

原发病已控制或消除肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸强心血管和中枢神经系统功能稳定FiO2<0.4时，PaO2>50~60mmHgIMV、PSV等辅助通气条件下，能以较低条件维持血气正常营养状况改善:新生儿和早产儿尤应注意27详细课资停用机械通气的指征原发病已控制或消除27详细课资撤机步骤先改用辅助通气，逐渐降低通气条件

可采用IMV/SIMV、PSV、CPAP撤机过程的长短依病情而定自主呼吸强、一般情况好者，约4～6小时神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出气管插管拔管后可给CPAP或鼻导管吸氧28详细课资撤机步骤先改用辅助通气，逐渐降低通气条件28详细课资机械通气的并发症与人工气道相关的并发症机械性损伤：鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损伤、气管疤痕形成和狭窄、堵管：痰堵、扭曲、咬闭、套囊脱落脱管肺不张：痰堵、插入过深感染：呼吸机相关性肺炎29详细课资机械通气的并发症与人工气道相关的并发症29详细课资机械通气的并发症与机械通气相关的并发症

呼吸机相关性肺损伤气压伤容量损伤闭合伤生物伤30详细课资机械通气的并发症与机械通气相关的并发症30详细课资机械通气患者的监护和护理体征：神志、肌张力、HR、BP、自主呼吸、肺部呼吸音等液体出入量呼吸监测：血气、经皮氧饱和度、呼气末CO2、气道压力、潮气量和分钟通气量呼吸机工作状况、温湿化（32～35C）气道管理：拍背吸痰、气道湿化31详细课资机械通气患者的监护和护理体征：神志、肌张力、HR、BP、自主呼吸机的分类按驱动方式：

气动、电动、气动电控按吸气向呼气转化方式：压力切换(定压)、容量切换(定容)、时间切换(定时)、多功能呼吸机按呼气向吸气转化方式：辅助、控制、混合多功能按通气频率：常频、高频按应用对象：成人、儿童、成人/儿童32详细课资呼吸机的分类按驱动方式：32详细课资新生儿和婴儿呼吸机性能要求压力控制时间切换、持续气流机械死腔量小，可压缩容积<0.3ml/cmH2ORR:0~200次/分;VT:10~200ml;流速：2～20L/minTI、TE单独可调，TI:0.2~1.5sPIP:10~80cmH2O;PEEP/CPAP:0~15cmH2OFiO2:0.21~1.0温、湿化好；报警灵敏度高；监测精确33详细课资新生儿和婴儿呼吸机性能要求压力控制时间切换、持续气流33详细总结机械通气的适应证：呼衰、呼吸暂停、心肺复苏后、预防性机械通气机械通气方式：IPPV、IMV、PSV、PEEP、CPAP机械通气参数的调节机械通气对生理功能的影响：呼吸、心血管机械通气的并发症撤机的指征和步骤机械通气的监护和护理新生儿和婴儿呼吸机性能要求34详细课资总结机械通气的适应证：呼衰、呼吸暂停、心肺复苏后机械通气

35详细课资机械通气1详细课资机械通气的目的维持适当的通气量改善气体交换功能减少呼吸功36详细课资机械通气的目的维持适当的通气量2详细课资呼吸力学基础知识肺的顺应性(compliance,C)

C(L/cmH2O)=V/P

C：NRDS、ARDS

特点：FRC降低

气道阻力

(resistance,R)R(cmH2O/L·S)=P/流速

R：哮喘、毛细支气管炎特点：FRC增加37详细课资呼吸力学基础知识肺的顺应性(compliance,C)气道呼吸力学基础知识时间常数

时间常数(s)＝C(L/cmH2O)

R(cmH2O/L·S)

意义：

3个时间常数时，吸入或呼出VT的95％

5个时间常数时，吸入或呼出VT的99.9％

时间常数延长的疾病：哮喘、毛细支气管炎

时间常数缩短的疾病：NRDS、ARDS38详细课资呼吸力学基础知识时间常数4详细课资机械通气的适应证各种原因引起的呼吸衰竭

（1）PaCO2>70mmHg；或PaCO2>60mmHg，但上升速度>10mmHg/h

（2）FiO2>0.6，PaO2<50mmHg呼吸停止或呼吸暂停反复发作心肺复苏术后预防性机械通气39详细课资机械通气的适应证各种原因引起的呼吸衰竭5详细课资机械通气时机的选择上气道梗阻：

先解除梗阻，再视情况而定肺部病变所致急性呼衰：

FiO2>0.6,PaO2<60mmHg；或PaCO2>60mmHg脑水肿所致中枢性呼衰：应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停神经肌肉病变所致呼衰：

RR>正常2倍；吸气负压<25cmH2O；肺活量<15ml/kg40详细课资机械通气时机的选择上气道梗阻：6详细课资机械通气禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：大咯血气管异物肺大泡张力性气胸41详细课资机械通气禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：7详细课资呼吸机和病人的连接气管插管：最常用，可经口或经鼻

气管插管型号(ID)：

新生儿2.5～3.5mm；~1岁：3.5~4.0mm>2岁：ID(mm)=4＋年龄(岁)/4

气管插管深度（牙齿至气管中部）：

新生儿：7～10cm；6个月：11cm；1岁：12cm>1岁：深度(cm)=12＋年龄(岁)/2气管切开面罩、喉罩42详细课资呼吸机和病人的连接气管插管：最常用，可经口或经鼻8详细课资机械通气方式分类控制通气（controlledmechanicalventilation,CMV）：

定义：患儿的呼吸完全由呼吸机控制，RR、TI、PIP/VT均由呼吸机按预设值控制，如IPPV

适应证：呼吸停止或病情严重者辅助通气（assistedmechanicalventilation,AMV）：

定 义：呼吸机辅助患儿完成通气需要，如IMV、SIMV、CPAP

适应证：病情较轻、自主呼吸强和准备撤机的患儿辅助控制通气（assiste-controlledmechanicalventilation,A-CMVorACV）：

定义：由自主呼吸启动送气，但RR、TI、PIP/VT等由呼吸机控制，如SIPPV

适应证：同控制通气43详细课资机械通气方式分类控制通气（controlledmechan常用机械通气方式间歇正压通气(intermittentpositivepressureventilation,IPPV；CMV)

呼吸机按预设的参数为病人间歇正压通气属控制通气

可再分为两种类型：

压力控制（目前多用压力控制时间切换）

容量控制（目前多用容量控制时间切换）44详细课资常用机械通气方式间歇正压通气(intermittentpo常用机械通气方式压力控制容量控制VTPTPTTI1TI2TI3VTTI1TI2TI3000045详细课资常用机械通气方式压力控制容量控制VTPTPTTI1TI2常用机械通气方式压力控制时间切换特点

预设RR、TI/TE、PIP预设吸气流速

VT随PIP、气道阻力

和肺顺应性改变而变化VTPTTI1TI2TI3==PTFlowT000046详细课资常用机械通气方式压力控制时间切换特点VTPTTI1TI2TI常用机械通气方式容量控制时间切换特点

预设RR、TI/TE、VT可能需预设吸气流速或流速波形

PIP随VT、气道阻力

和肺顺应性不同而异PTVTTI1TI2TI3==FlowT00047详细课资常用机械通气方式容量控制时间切换特点PTVTTI1TI2TI常用机械通气方式压力控制通气参数容量控制通气参数TTIPPV周期

TITEPPIPFlow流速VTTTIPPV周期

TITEVVTFlow流速PTRRRR00000048详细课资常用机械通气方式压力控制通气参数容量控制通气参数TTIPPV常用机械通气方式同步间歇正压通气（synchronizedIPPV,SIPPV；A/CMV)：自主呼吸触发呼吸机送气，可减少人机对抗亦可分为容量控制和压力控制两种类型呼吸周期TITE触发窗PT049详细课资常用机械通气方式同步间歇正压通气（synchronized常用机械通气方式触发方式及触发敏感度：压力触发：

常用值：－1～－2cmH2O流速触发：触发水平依年龄、病情而异PT0FlowT0TITE触发水平基础流量触发水平50详细课资常用机械通气方式触发方式及触发敏感度：PT0FlowT0TI常用机械通气方式吸气末停顿(end-inspiratorypause，EIP)，也称吸气末平台。用于容量控制通气压力控制通气提高气体流速，可出现压力平台PTPIPPplatPPIPT0051详细课资常用机械通气方式吸气末停顿(end-inspiratory常用机械通气方式间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation，IMV）和同步间歇指令通气（synchronizedIMV，SIMV）：

IMV：自主呼吸＋“IPPV”（容量或压力控制）

SMIV：自主呼吸＋“SIPPV”PTIMVIMV周期触发窗PTSIMV0052详细课资常用机械通气方式间歇指令通气（intermittentma常用机械通气方式呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）：

定义：即在呼气末加一正压，使呼气末气道压高于大气压。须与其它间歇正压通气方式（IPPV、IMV）合用

作用：可使小气道保持开放，改善通气；增加功能残气量，改善氧和SIMV+PEEPPTPEEPPTIPPV+PEEPPEEP0053详细课资常用机械通气方式呼气末正压（positiveend-exp常用机械通气方式PEEPppp等压点p´p´p´p´+PEEPpRDS时PEEP对肺泡的扩张小气道梗阻时PEEP对小气道的扩张作用54详细课资常用机械通气方式PEEPppp等压点p´p´p´p´+常用机械通气方式压力支持通气(pressuresupportventilation，PSV)：

定义：自主呼吸期间，吸气相开始在气道加一预置的正压，当病人吸气停止，吸气流速降至一定值时呼吸机停止送气。特点：RR、I/E由病人决定，VT取决于PSV压力和自主呼吸强度。自主呼吸不稳定者禁用PTPEEPPSV＋PEEPPSV压力55详细课资常用机械通气方式压力支持通气(pressuresuppor常用机械通气方式持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)：

定义：持续给气道加一正压，正压气流>吸气气流，病人靠自主呼吸

作用：同PEEPPT0CPAP56详细课资常用机械通气方式持续气道正压(continuousposi机械通气对生理功能的影响对呼吸系统的影响

肺容积增加改善肺通气和换气、改善通气／血流比例气压伤对心血管系统的影响

回心血量减少、心输出量降低、肺循环阻力增加其它

颅内压增高或降低；肾血流恢复或减少；肝肿大；消化道应激性溃疡

57详细课资机械通气对生理功能的影响对呼吸系统的影响23详细课资机械通气参数的调节初步设置分钟通气量、潮气量和呼吸频率

MV＝VTRRVT：10～15ml/kg，目前主张6～9ml/kgRR：新生儿：40～50次/分；婴幼儿：30～40次/分年长儿：20～30次/分PIP：压力控制通气时是决定VT的主要因素

肺无病变：10～20cmH2O；轻度病变：20～25cmH2O中度病变：25～30cmH2O；重度病变：>30cmH2O吸/呼比值(I:E)：RDS1:1~1.5；哮喘1:1.5~258详细课资机械通气参数的调节初步设置24详细课资机械通气参数的调节PEEP：调节PEEP应同时调节PIP

无肺部病变：2～3cmH2O

一般肺部病变：3～5cmH2O

较重病变：>5cmH2O流速：容量控制时与吸气时间决定潮气量压力控制时至少为分钟通气量的2倍吸入气氧浓度(FiO2)：以最低FiO2维持PaO260～90mmHg100％氧不应>6h59详细课资机械通气参数的调节PEEP：调节PEEP应同时调节PIP25机械通气参数的调节复调：主要依据血气结果和病人情况提高PaO2的方法

1.提高FiO22.保证适当通气量：提高PEEP、PIP、VT、RR、TI降低PaCO2的方法

1.增加通气量：提高VT、PIP、RR，降低PEEP2.保证充分的呼气时间，但不应过长每次调节1～2个参数，上调先调节条件偏低者，下调时先调危险性最高者。调节幅度：

RR：5～10次/分；TI/TE：0.25~0.5s；FiO2：0.05~0.1；PIP：2～3cmH2O；PEEP：1～2cmH2O60详细课资机械通气参数的调节复调：主要依据血气结果和病人情况26详细