乳类的选择早产儿配方奶湖北妇幼保健院课件

ABCD

早产儿喂养湖北省妇幼保健院新生儿科胡玉莲ABCD

早产儿喂养湖北省妇幼保健院新生儿科1主要内容一、早产儿消化系统的特点二、住院期间喂养开奶时机乳类的选择喂养方式三、出院后喂养主要内容一、早产儿消化系统的特点2早产儿消化系统的特点胎龄16~20周始有不协调吞咽，胎龄32~34周吞咽吸吮不完善，胎龄36周吞咽、吸吮较完善食管下端括约肌压力低下，27周约5mmHg(足月儿20~40mmHg）消化道肌层发育差，缺乏强有力的收缩；胃窦、十二指肠运动不协调，缺少消化间期移行性复合波胃肠激素水平低下，但其受体水平更低下早产儿消化系统的特点胎龄16~20周始有不协调吞咽，胎龄323胰淀粉酶水平相对较低，消化碳水化合物的能力有限乳糖酶出现在孕24周，但36周才达到足月儿水平,早产儿在功能上可有轻度乳糖不耐受新生儿胃内pH值较高，生后5～8天内胃蛋白酶无活性,十二指肠各种蛋白酶的活性也是低下的，因此消化不足80％的蛋白质早产儿消化系统的特点胰淀粉酶水平相对较低，消化碳水化合物的早产儿消化系统的特点4早产儿消化系统的特点新生儿脂肪的消化主要通过舌脂酶和胃脂酶，它们主要作用于中链甘油三酯(MCT)，不需胆盐长链甘油三酯（LCT）的消化有赖于胰脂酶和胆盐乳糜微粒化，早产儿胰脂酶活性较低，胆盐和胆酸的水平也较低早产儿对脂肪消化吸收能力有限,可通过母乳中的脂酶来补救早产儿消化系统的特点新生儿脂肪的消化主要通过舌脂酶和胃脂酶5开奶时机出生体重＞1500g的早产儿、病情相对稳定者可于出生后12小时内开始喂养有围产期窒息、休克、应用消炎痛、脐动脉插管或极低出生体重儿可适当延迟喂养开奶时必须确定肠鸣音存在无腹胀血压稳定呼吸稳定（可在呼吸机下）开奶时机出生体重＞1500g的早产儿、病情相对稳定者可于出生6乳类的选择：母乳营养母乳乳清蛋白与酪蛋白比例7:3；脂肪及乳糖含量较低；钠盐较高；钙磷比例恰当，易于吸收母乳蛋白质在质上优于牛乳，能更好的满足早产儿对氨基酸的需求，尤其对牛磺酸和半胱氨酸母乳中含脂酶，可增强肠的脂肪分解作用，促进脂肪吸收乳类的选择：母乳营养7乳类的选择：母乳免疫母乳中的核苷酸能有利的改变肠道菌群母乳中的活细胞（巨噬细胞、多核白细胞、T/B淋巴细胞）及母乳中的抗微生物因子（乳铁蛋白、溶菌酶、sIgA、干扰素和低聚糖）有助于早产儿防御感染，减少NEC的发生：肠道乳房通路母乳中的谷氨酰胺、牛磺酸、肌醇也起一定的保护作用母乳中的乙酰基水解酶、多不饱和脂肪酸可降低NEC的发生率乳类的选择：母乳免疫8乳类的选择：母乳胃肠道母乳中含许多核苷酸、激素和生长因子对胃肠道的发育和成熟起一定作用，促进胃排空，增加排便次数增加肠道乳糖酶的活性，降低肠道的通透性乳类的选择：母乳胃肠道9乳类的选择：母乳神经发育可以影响早产儿在儿童期及青春期的认知发育，IQ分，有量效关系降低ROP的发生率心理促进母子感情，增强母性和母亲的信心远期健康代谢“程序化”：母乳喂养时间越长，将来发生代谢综合征（肥胖、高血压、Ⅱ型糖尿病、心脑血管病）的几率越低乳类的选择：母乳神经发育10乳类的选择成分（L）早产过渡乳乳早产成熟乳足月成熟乳总蛋白（g）19±0.515±112±1.5IgA（mg/g)92±6364±7083±25非蛋白氮，%总氮量18±417±724脂肪（g）34±636±734±4糖类（g）63±567±467±5能量(kcal)660±60690±50640±80Na(mmol)11.6±6.08.8±2.09.0±4.1K(mmol)13.5±2.212.5±3.213.9±2.0Cl(mmol)21.3±3.514.8±2.113.9±2.0Ca(mmol)8.0±1.87.2±1.36.5±1.5P(mmol)4.9±1.43.0±0.84.8±0.8Mg(mmol)1.1±0.21.0±0.31.3±0.3Zn(μmol)58±1333±1415~46Cu(μmol)9.2±2.18.0±3.13.2~6.3Mn(μg)6±8.97.3±6.63~6乳类的选择成分（L）早产过渡乳乳早产成熟乳足月成熟乳总蛋白（11乳类的选择母乳的局限性早期含高浓度营养素的早产乳可满足早产儿的需要，但是对两周后快速生长的早产儿纯早产成熟乳喂养将导致营养素缺乏CMV阳性的母亲可通过乳汁将病毒传递给新生儿母亲可能因各种原因泌乳不足母亲患HIV、活动性TB、应用放化疗时禁忌哺乳乳类的选择母乳的局限性12在室温下，初乳保存24小时、成熟乳保存6小时不会发生显著的细菌生长新鲜乳汁可立即喂哺，或~4℃冷藏48小时热处理破坏白细胞、乳铁蛋白等抗微生物因子，短期低温（56℃,15分钟）或瞬时高温（72℃，5~15秒）可减轻此作用微波可破坏人乳中的大部分抗微生物因子母乳可降低早产儿发生感染的风险，但经巴氏消毒的母乳则不具有此作用母亲一天至少需要挤奶4次、累积挤奶时间＞100分，可保持充分的泌乳－20℃条件下冻存乳汁能降低CMV阳性的母亲经乳汁将病毒传给婴儿母乳喂养中应注意的问题在室温下，初乳保存24小时、成熟乳保存6小时不会发生显著的细13母乳强化剂目的：补充纯母乳喂养的极超低出生体重儿摄入营养素的不足来源：母乳和牛乳成分：蛋白质（乳清蛋白）、糖（多聚糖或麦芽糖糊精）、矿物质、维生素，部分强化乳中含脂肪及乳糖添加时间：耐受100ml/kg.d的母乳喂养之后母乳强化剂目的：补充纯母乳喂养的极超低出生体重14乳类的选择：早产儿配方奶适用范围出生体重＜2000g的早产儿（提供70kcal/100ml、80kcal/100ml的热卡）优点蛋白含量高，乳清蛋白与酪蛋白比例为60:40或70:30，供应足量的胱氨酸脂肪中中链脂肪酸占40%，易于消化吸收。亚油酸含量高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育乳类的选择：早产儿配方奶适用范围15优点：碳水化合物中60%为多聚葡萄糖，供给所需热量，不增加血渗透压钠含量增加，补充早产儿肾排钠量增加的需要钙含量为正常母乳含量的3倍，使Ca:P接近2:1维生素及微量元素的强化乳类的选择：早产儿配方奶优点：乳类的选择：早产儿配方奶16缺点：母乳喂养的优点即配方奶的缺点乳类的选择：早产儿配方奶缺点：母乳喂养的优点即配方奶的缺点乳类的选择：早产儿配方奶17乳类的选择：深度水解蛋白配方奶适用范围（提供71kcal/100ml的热卡）出生体重＜2000g的早产儿，特别是对牛奶蛋白过敏者有喂养不耐受者慢性腹泻者目前一项随访研究提示：长期深度水解蛋白配方奶喂养的早产儿6岁时其生长发育指标与早产儿配方奶喂养儿差异无显著意义乳类的选择：深度水解蛋白配方奶适用范围（提供71kcal/118吸吮对吞咽的影响吞咽对呼吸的影响呼吸对吸吮的影响喂养方式吸吮对吞咽对呼吸对喂养方式19喂养方式取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度管饲间歇推注持续输注直接喂哺喂养方式取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度管饲间20直接哺乳胎龄32-36+

周、呼吸频率＜60次/分、病情稳定的早产儿

(Mizuno2003)胎龄>37，呼吸、吸吮、吞咽协调(Bulocketal1990)直接哺乳胎龄32-36+周、呼吸频率＜60次/分、病情稳定21管饲胎龄＜32周的早产儿，或因疾病、治疗上的因素不能直接喂养者间歇管饲时奶应靠重力滴入而不是注射器推入，每次喂奶前应检查胃排空持续输注多用于严重胃食管返流患者或超低出生体重儿管饲胎龄＜32周的早产儿，或因疾病、治疗上的因素不能直接喂22喂养注意事项加奶速度：≤20ml/kg·day全天完成奶量＜1/2预计奶量，第二天不加奶最大奶量：母乳:≤190ml/kg·day，早产儿配方奶:≤170ml/kg·day喂养注意事项加奶速度：≤20ml/kg·day23喂养注意事项喂养中密切注意患儿的精神、肤色、TcSPO2、呕吐、腹胀、胃残留、大便等减量喂养：胃残留＜前次喂养的1/3暂停喂养：胃残留＞前次喂养的1/3禁食：24h内呕吐＞3次呕吐物或胃潴留物中含胆汁腹胀明显，腹围增加＞2cm腹肌紧张、腹壁红肿大便潜血（+）或便血，排除肛裂腹部x异常喂养注意事项喂养中密切注意患儿的精神、肤色、TcSPO2、呕24微量喂养奶量＜5~20ml/kg.d，持续数天至两周，适用于早产儿，尤其极、超低出生体重儿，最初病情不稳定时有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平促进胃肠蠕动和胆红素的排泄，较少胆红素肠-肝循环微量喂养奶量＜5~20ml/kg.d，持续数天至两25非营养性吸吮促进胃肠动力及胃肠功能的成熟：促进吸吮反射、加速胃排空和胎粪的排除，缩短管饲喂养至经口喂养的时间促进胃肠激素的分泌：胃动素、胃泌素等，促进胃酸分泌改善早产儿的生理行为：可较少激惹、减少能量消耗，促进临床症状的改善非营养性吸吮促进胃肠动力及胃肠功能的成熟：促进吸吮反射、加速26经幽门喂养

患有严重胃食管返流或胃排空极差的患儿也可常规在超低出生体重儿中应用需采用持续滴注法经幽门喂养患有严重胃食管返流或胃排空极差的患儿27出院后的喂养绝大多数的VLBWI、ELBWI出院时生长发育低于正常水平生长障碍：校正胎龄36周时，99%ELBWI、97%VLBWI的体重低于同胎龄儿平均出生体重第十百分位，神经精神发育受限矿物质含量低出院后的喂养绝大多数的VLBWI、ELBWI出院时生长发育低28出院后的喂养：母乳???纯母乳喂养：以未经强化的母乳经常出现生长缓慢及营养素的缺乏如低钠血症、低蛋白血症、、骨质软化症

、锌缺乏等???继续使用强化的母乳：当婴儿校正胎龄至36周时，母乳强化剂中营养素的浓度又过高???继续母乳喂养，必要时补充强化的早产儿配方奶（1～2次/天）目前没有最好的答案出院后的喂养：母乳???纯母乳喂养：以未经强化的母乳29出院后的喂养：出院后配方乳营养成分和能量通常介于早产儿与足月儿配方奶之间，蛋白质2.6g/100kcal，75Kcal/100ml包括促进早产儿线性生长的Ca、P、Zn额外的维生素及微量元素出院后的喂养：出院后配方乳营养成分和能量通常介于早产儿与30体重＜1800g，80kca/100ml强化的母乳或早产儿配方奶体重＞1800g，且所有生长参数均达到相当胎龄的第25百分位者，可转换为73kcal/100ml的过渡配方乳当校正月龄4~6月，且所有的生长参数均达到相当月龄的第25百分位者，可转67kcal/100ml标准配方奶或纯母乳出院后的喂养体重＜1800g，80kca/100ml强化的母乳或早出院后31出院后的喂养出院后的喂养32早产儿喂养满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏或过剩保证神经系统的发育有利于远期预后早产儿喂养满足生长发育的需求33Theneedforattentiontofeeding…G.F.Blacker.UniversityCollegeHospital,London.“Thecareandfeedingofprematureinfantsisamatterofgreatimportanceandofconsiderableinterest;andyetitisonlyinquiterecentyearsthatmuchattentionhasbeenpaidtothesubject”1898Theneedforattentiontofeed34谢谢！谢谢！35ABCD

早产儿喂养湖北省妇幼保健院新生儿科胡玉莲ABCD

早产儿喂养湖北省妇幼保健院新生儿科36主要内容一、早产儿消化系统的特点二、住院期间喂养开奶时机乳类的选择喂养方式三、出院后喂养主要内容一、早产儿消化系统的特点37早产儿消化系统的特点胎龄16~20周始有不协调吞咽，胎龄32~34周吞咽吸吮不完善，胎龄36周吞咽、吸吮较完善食管下端括约肌压力低下，27周约5mmHg(足月儿20~40mmHg）消化道肌层发育差，缺乏强有力的收缩；胃窦、十二指肠运动不协调，缺少消化间期移行性复合波胃肠激素水平低下，但其受体水平更低下早产儿消化系统的特点胎龄16~20周始有不协调吞咽，胎龄3238胰淀粉酶水平相对较低，消化碳水化合物的能力有限乳糖酶出现在孕24周，但36周才达到足月儿水平,早产儿在功能上可有轻度乳糖不耐受新生儿胃内pH值较高，生后5～8天内胃蛋白酶无活性,十二指肠各种蛋白酶的活性也是低下的，因此消化不足80％的蛋白质早产儿消化系统的特点胰淀粉酶水平相对较低，消化碳水化合物的早产儿消化系统的特点39早产儿消化系统的特点新生儿脂肪的消化主要通过舌脂酶和胃脂酶，它们主要作用于中链甘油三酯(MCT)，不需胆盐长链甘油三酯（LCT）的消化有赖于胰脂酶和胆盐乳糜微粒化，早产儿胰脂酶活性较低，胆盐和胆酸的水平也较低早产儿对脂肪消化吸收能力有限,可通过母乳中的脂酶来补救早产儿消化系统的特点新生儿脂肪的消化主要通过舌脂酶和胃脂酶40开奶时机出生体重＞1500g的早产儿、病情相对稳定者可于出生后12小时内开始喂养有围产期窒息、休克、应用消炎痛、脐动脉插管或极低出生体重儿可适当延迟喂养开奶时必须确定肠鸣音存在无腹胀血压稳定呼吸稳定（可在呼吸机下）开奶时机出生体重＞1500g的早产儿、病情相对稳定者可于出生41乳类的选择：母乳营养母乳乳清蛋白与酪蛋白比例7:3；脂肪及乳糖含量较低；钠盐较高；钙磷比例恰当，易于吸收母乳蛋白质在质上优于牛乳，能更好的满足早产儿对氨基酸的需求，尤其对牛磺酸和半胱氨酸母乳中含脂酶，可增强肠的脂肪分解作用，促进脂肪吸收乳类的选择：母乳营养42乳类的选择：母乳免疫母乳中的核苷酸能有利的改变肠道菌群母乳中的活细胞（巨噬细胞、多核白细胞、T/B淋巴细胞）及母乳中的抗微生物因子（乳铁蛋白、溶菌酶、sIgA、干扰素和低聚糖）有助于早产儿防御感染，减少NEC的发生：肠道乳房通路母乳中的谷氨酰胺、牛磺酸、肌醇也起一定的保护作用母乳中的乙酰基水解酶、多不饱和脂肪酸可降低NEC的发生率乳类的选择：母乳免疫43乳类的选择：母乳胃肠道母乳中含许多核苷酸、激素和生长因子对胃肠道的发育和成熟起一定作用，促进胃排空，增加排便次数增加肠道乳糖酶的活性，降低肠道的通透性乳类的选择：母乳胃肠道44乳类的选择：母乳神经发育可以影响早产儿在儿童期及青春期的认知发育，IQ分，有量效关系降低ROP的发生率心理促进母子感情，增强母性和母亲的信心远期健康代谢“程序化”：母乳喂养时间越长，将来发生代谢综合征（肥胖、高血压、Ⅱ型糖尿病、心脑血管病）的几率越低乳类的选择：母乳神经发育45乳类的选择成分（L）早产过渡乳乳早产成熟乳足月成熟乳总蛋白（g）19±0.515±112±1.5IgA（mg/g)92±6364±7083±25非蛋白氮，%总氮量18±417±724脂肪（g）34±636±734±4糖类（g）63±567±467±5能量(kcal)660±60690±50640±80Na(mmol)11.6±6.08.8±2.09.0±4.1K(mmol)13.5±2.212.5±3.213.9±2.0Cl(mmol)21.3±3.514.8±2.113.9±2.0Ca(mmol)8.0±1.87.2±1.36.5±1.5P(mmol)4.9±1.43.0±0.84.8±0.8Mg(mmol)1.1±0.21.0±0.31.3±0.3Zn(μmol)58±1333±1415~46Cu(μmol)9.2±2.18.0±3.13.2~6.3Mn(μg)6±8.97.3±6.63~6乳类的选择成分（L）早产过渡乳乳早产成熟乳足月成熟乳总蛋白（46乳类的选择母乳的局限性早期含高浓度营养素的早产乳可满足早产儿的需要，但是对两周后快速生长的早产儿纯早产成熟乳喂养将导致营养素缺乏CMV阳性的母亲可通过乳汁将病毒传递给新生儿母亲可能因各种原因泌乳不足母亲患HIV、活动性TB、应用放化疗时禁忌哺乳乳类的选择母乳的局限性47在室温下，初乳保存24小时、成熟乳保存6小时不会发生显著的细菌生长新鲜乳汁可立即喂哺，或~4℃冷藏48小时热处理破坏白细胞、乳铁蛋白等抗微生物因子，短期低温（56℃,15分钟）或瞬时高温（72℃，5~15秒）可减轻此作用微波可破坏人乳中的大部分抗微生物因子母乳可降低早产儿发生感染的风险，但经巴氏消毒的母乳则不具有此作用母亲一天至少需要挤奶4次、累积挤奶时间＞100分，可保持充分的泌乳－20℃条件下冻存乳汁能降低CMV阳性的母亲经乳汁将病毒传给婴儿母乳喂养中应注意的问题在室温下，初乳保存24小时、成熟乳保存6小时不会发生显著的细48母乳强化剂目的：补充纯母乳喂养的极超低出生体重儿摄入营养素的不足来源：母乳和牛乳成分：蛋白质（乳清蛋白）、糖（多聚糖或麦芽糖糊精）、矿物质、维生素，部分强化乳中含脂肪及乳糖添加时间：耐受100ml/kg.d的母乳喂养之后母乳强化剂目的：补充纯母乳喂养的极超低出生体重49乳类的选择：早产儿配方奶适用范围出生体重＜2000g的早产儿（提供70kcal/100ml、80kcal/100ml的热卡）优点蛋白含量高，乳清蛋白与酪蛋白比例为60:40或70:30，供应足量的胱氨酸脂肪中中链脂肪酸占40%，易于消化吸收。亚油酸含量高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育乳类的选择：早产儿配方奶适用范围50优点：碳水化合物中60%为多聚葡萄糖，供给所需热量，不增加血渗透压钠含量增加，补充早产儿肾排钠量增加的需要钙含量为正常母乳含量的3倍，使Ca:P接近2:1维生素及微量元素的强化乳类的选择：早产儿配方奶优点：乳类的选择：早产儿配方奶51缺点：母乳喂养的优点即配方奶的缺点乳类的选择：早产儿配方奶缺点：母乳喂养的优点即配方奶的缺点乳类的选择：早产儿配方奶52乳类的选择：深度水解蛋白配方奶适用范围（提供71kcal/100ml的热卡）出生体重＜2000g的早产儿，特别是对牛奶蛋白过敏者有喂养不耐受者慢性腹泻者目前一项随访研究提示：长期深度水解蛋白配方奶喂养的早产儿6岁时其生长发育指标与早产儿配方奶喂养儿差异无显著意义乳类的选择：深度水解蛋白配方奶适用范围（提供71kcal/153吸吮对吞咽的影响吞咽对呼吸的影响呼吸对吸吮的影响喂养方式吸吮对吞咽对呼吸对喂养方式54喂养方式取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度管饲间歇推注持续输注直接喂哺喂养方式取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度管饲间55直接哺乳胎龄32-36+

周、呼吸频率＜60次/分、病情稳定的早产儿

(Mizuno2003)胎龄>37，呼吸、吸吮、吞咽协调(Bulocketal1990)直接哺乳胎龄32-36+周、呼吸频率＜60次/分、病情稳定56管饲胎龄＜32周的早产儿，或因疾病、治疗上的因素不能直接喂养者间歇管饲时奶应靠重力滴入而不是注射器推入，每次喂奶前应检查胃排空持续输注多用于严重胃食管返流患者或超低出生体重儿管饲胎龄＜32周的早产儿，或因疾病、治疗上的因素不能直接喂57喂养注意事项加奶速度：≤20ml/kg·day全天完成奶量＜1/2预计奶量，第二天不加奶最大奶量：母乳:≤190ml/kg·day，早产儿配方奶:≤170ml/kg·day喂养注意事项加奶速度：≤20ml/kg·day58喂养注意事项喂养中密切注意患儿的精神、肤色、TcSPO2、呕吐、腹胀、胃残留、大便等减量喂养：胃残留＜前次喂养的1/3暂停喂养：胃残留＞前次喂养的1/3禁食：24h内呕吐＞3次呕吐物或胃潴留物中含胆汁腹胀明显，腹围增加＞2cm腹肌紧张、腹壁红肿大便潜血（+）或便血，排除肛裂腹部x异常喂养注意事项喂养中密切注意患儿的精神、肤色、TcSPO2、呕59微量喂养奶量＜5~20ml/kg.d，持续数天至两周，适用于早产儿，尤其极、超低出生体重儿，最初病情不稳定时有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平促进胃肠蠕动和胆红素的排泄，较少胆红素肠-肝循环微量喂养奶量＜5~20ml/kg.d，持续数天至两60非营养性吸吮促进胃肠动力及胃肠功能的成熟：促进吸吮反射、加速胃排空和胎粪的排除，缩短管饲喂养至经口喂养的时间促进胃肠激素的分泌：胃动素、胃泌素等，促进胃酸分泌改善早产儿的生理行为：可较少激惹、减少能量消耗，促进临床症状的改善非营养性吸吮促进胃肠动力及胃肠功能的成熟：促进吸吮反射、加速61经幽门喂养

患有严重胃食管返流或胃排空极差的患儿也可常规在超低出生体重儿中应用需采用持续滴注法经幽门喂养患有严重胃食管返流或胃排空极差的患儿62出院后的喂养绝大多数的VLBWI、ELBWI出院时生长发育低于正常水平生长